Takaisin

Luutuneen värttinäluun alaosan murtuman kallistuman vaikutus hoitotulokseen

Näytönastekatsaukset
Nina Lindfors
2.5.2016

Näytön aste: B

Värttinäluun alaosan murtuman aiheuttaman nivelpinnan kaltevuudella saattaa olla vaikutusta hoidon lopputulokseen alle 65-vuotiailla potilailla, mutta sen vaikutus on vähäisempi kuin lyhentymän.

Grewal ja työryhmä toteuttivat prospektiivisen 216 potilaan kohorttitutkimuksen «Grewal R, MacDermid JC. The risk of adverse outcom...»1, jossa selvitettiin nivelen ulkopuolisten distaalisten värttinäluun murtumien radiologisten parametrien vaikutusta potilaiden kokemaan kipuun sekä epämukavuuteen vuoden kohdalla murtumasta. Potilaat tutkittiin 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla, ja joka käynnin yhteydessä he täyttivät PRWE-sekä DASH-lomakkeet. Röntgenkuvista arvioitiin dorsaalinen kallistuma, radiaalinen inklinaatio, lyhentymä ja processus styloideus ulnan, ulnan pään tai DRUJ-nivelen murtuman läsnäolo. Murtuman asennon katsottiin olevan epätyydyttävä, mikäli dorsaalinen kallistuma oli yli 10 astetta, inklinaatio oli alle 15 astetta tai jos lyhentymää oli ≥ 3 mm.

Potilaiden keski-ikä oli 55,2 ± 17,6 vuotta (18–89 vuotta, mediaani 58 vuotta). 73 potilasta oli yli 65-vuotiaita, keski-ikä 74,4 ± 5,8, naisia 87,7 %. Suurin osa yli 65-vuotiaista hoidettiin konservatiivisesti (76,7 %). Vastaavasti alle 65-vuotiaista konservatiivisesti hoidettiin 56,4 %.

Molemmissa ryhmissä radiologiset lähtöparametrit olivat samaa luokkaa; dorsaalinen kallistuma 11,6° ± 18,2, inklinaatio 18,4° ± 7,7 ja lyhentymä 0,83 mm ± 2,1. Nuorilla potilailla (65 vuotta tai alle), joilla oli 3 tai sitä suuremman millimetrin positiivinen ulna varianssi, todettiin olevan kliinisesti ja tilastollisesti merkitsevästi korkeammat DASH- (p = 0,002) ja PREW- (p = 0,02) arvot. < 15° radiaali inklinaatio johti kliinisesti merkitsevästi huonompaan PRWE-arvoon (p = 0,04). Dorsaalisella kallistumalla ei todettu olevan merkitsevää vaikutusta PREW-arvoon (p = 0,17), mutta DASH-arvoon oli havaittavissa trendi (p = 0,06). Yli 65-vuotiailla mitkään radiologiset parametrit eivät vaikuttaneet PREW-tai DASH-tuloksiin. Tuloksia arvioitiin myös arvoilla > 5 mm lyhentymä sekä > 30 asteen kallistuma. Todettiin, että vanhemmat potilaat pystyivät kestämään myös nämä epätyydyttävät asennot (PREW p = 0,78; DASH p = 0,73), mutta nuoret eivät (PREW ja DASH, p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa «Földhazy Z, Ahrengart L. External fixation versus ...»2 selvitettiin värttinäluun alaosan matalaenergisten murtumien hoitoa 60–85-vuotiailla potilailla. Aineistoon valittiin potilaat, joilla oli matalaenergisessä tapaturmassa syntynyt niveleen ulottuva tai ulottumaton murtuma, jossa oli dorsaalista kallistumaa vähintään 40 astetta ja värttinäluun lyhentymää vähintään 5 mm. Tutkimuksen 59 potilasta arvottiin joko sulkeiseen murtuman paikalleen asettamiseen ja kipsihoitoon tai leikkaushoitoon ulkoisella kiinnityslaitteella. 51 potilasta seurattiin yhden vuoden ajan ja tuloksia arvioitiin ranteen hoidon tulosta kuvaavalla pisteytyksillä (Green & O’Brien/Cooney score (GOBC) ja VAS), puristusvoimamittauksella, ranteen liikelaajuudella, radiologisin tuloksin ja komplikaatioiden esiintyvyydellä.

Dorsaalinen kallistuman lähtötilanne oli kuvan arvion mukaan keskimäärin > 40 astetta, ja se saatiin hyvin korjattua leikkaushoidon tai reposition avulla. Seurannan aikana kallistuma lisääntyi selvästi kipsiryhmässä ja lopullinen dorsaalikallistuma oli seuraava: leikkausryhmässä 11 ± 9° ja kipsihoitoryhmässä 20 ± 14°.

Ryhmien välillä ei ollut eroa tuloskyselyssä (GOBC tyydyttävä tulos 17/22 ulkoisen kiinnittimen ryhmässä ja 23/29 kipsiryhmässä, p = 0,91; VAS-arvot vain kuvaajassa, absoluuttisia arvoja ei annettu), puristusvoimassa 2, 6 tai 12 kuukauden kohdalla (P = 0,58–0,94). Liikelaajuudessa dorsifleksioon ja radiaalideviaatioon oli tilastollisesti merkittävä (P = 0,036 ja P = 0,043), mutta ei kliinisesti merkitsevä ero (7,9 astetta ja 3,8 astetta) leikkaushoitoryhmän eduksi. Radiologinen lopputulos oli parempi leikkausryhmässä, mutta nivelrikon kehittymisessä ei ryhmien välillä ollut eroja. Komplikaatiot olivat yleisempiä leikkaushoidon (7/22) kuin kipsihoidon ryhmässä (3/29), mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä (P = 0,08).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

111 intra-artikulaarista distaalista murtumaa (ei avomurtumaa) 106 potilaalla seurattiin keskimäärin 18 kuukautta (6–60 kuukautta) «Leung F, Ozkan M, Chow SP. Conservative treatment ...»3. Potilaiden keski-ikä oli 40 (16–60 vuotta) vuotta. Hyväksyttävän asennon kriteerit olivat alle 10 asteen dorsaalinen kallistus, alle 20 asteen volaarinen kallistus, alle 2 mm rako tai pykälä nivelpinnalla, yli 10 asteen radiaalinen inklinaatio ja alle 2 mm:n lyhentymä terveeseen radiukseen verrattuna. Röntgenkuvista mitattiin nivelpinnan epätasaisuudet, radiaalinen inklinaatio, lyhentymä, dorsaalinen tai volaarinen kallistuma. Kliinisessä tutkimuksessa mitattiin kivun määrä, puristusvoima, avainotevoima, ranteen liikelaajuudet ja tunto. Lisäksi laskettiin modifioitu Greenin ja O’Brienin pisteytys (MGO). 91 murtumaa hoidettiin loppuun konservatiivisesti. Näistä 49 murtumaa seurattiin 2 vuotta. Uusintarepositio onnistui 35 %:lla. 22 potilaan murtuma jouduttiin epätyydyttävän reduktion vuoksi hoitamaan avoimella reduktiolla ja internillä fiksaatiolla. MGO-pisteytyksessä, liikelaajuuksissa ja voimissa merkitsevä ero oli p > 0,05.

Yli 15 asteen dorsaalinen kallistus nivelpinnalla alensi volaarifleksion määrää (Minimally displaced fracture ryhmä / dorsaalisen kallistuksen ryhmä 105,8 / 85,6, puristusvoimaa 89,9/60,2 ja MGO-pisteitä 91,1/74 tilastollisesti merkitsevästi kahden vuoden seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessa «Trumble TE, Schmitt SR, Vedder NB. Factors affecti...»4 oli 49 potilasta, joiden 52 dislokoitunutta intra-artikulaarista distaalista radiusmurtumaa hoidettiin leikkauksella. Potilaiden keski-ikä oli 37 vuotta (17–79 vuotta). Keskimääräinen seuranta-aika oli 38 kuukautta (22–69 kuukautta). Radiologisia tuloksia (lyhentymä, nivelpinnan kallistus, nivelpinnan pykälän ja raon suuruus) verrattiin toiminnalliseen tulokseen, jota mitattiin liikelaajuuksien summalla, puristusvoimalla ja kipupisteytyksellä. Näistä laskettiin keskiarvo (combined score).

Volaarisen ja radiaalisen kallistuksen palautumisen vaje ei korreloinut alentuneen toiminnallisen tuloksen kanssa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivinen tutkimus «Batra S, Gupta A. The effect of fracture-related f...»5, jossa 69 potilasta. Tutkimuksessa arvioitiin murtumaan liittyviä tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa lopputulokseen. Potilaat oli hoidettu sekä konservatiivisesti että operatiivisesti erilaisilla menetelmillä. Funktionaalista lopputulosta arvioitiin 1 vuosi murtumasta, mutta hyvää tai huonoa lopputulosta ei määritelty mitenkään. Radiologisesti arvioitiin radiaalista pituutta, rad angulaatiota, volaarista kallistumaa, skafolunaari- ja radiolunaarikulmaa. Effective radio-lunate flexion (ERLF), jossa kuvataan radiolunaarinivelen liikettä, mitattiin kaavalla ERLF= DT (dorsal tilt) + 11 – RLA (radiolunaarikulma).

Potilaat jaettiin kahteen ryhmään: ERLF > 25 astetta ja ERLF < 25 astetta. 34/58 potilaista oli erinomainen tai hyvä lopputulos omalla kivun ja toimintakyvyn yhdistävällä pisteytyksellä, jos ERLF oli alle 25 astetta ja vastaavasti vain 4 potilaalla, jos ERLF oli suurempi kuin 25 astetta. Volaarisen kallistuman korjaus korreloi positiivisesti lopputulokseen mutta vähemmän kuin radiaali pituus. Minkäänlaisia tilastollisia merkitsevyyksiä ei tässä artikkelissa ilmoitettu.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessa «Warwick D, Field J, Prothero D ym. Function ten ye...»6 oli 100 potilasta (keski-ikä 61,7 vuotta), joilla oli todettu dislokoitunut Colles`murtuma. 51 % murtumista olivat nivelensisäisiä. Murtumat reponoitiin ja hoidettiin konservatiivisesti 6 viikon kipsihoidolla. Röntgenkuvat otettiin molemmista ranteista. 3 kuukauden kohdalla ranteen toiminta arvioitiin modifioidulla Sarmienton Gartland ja Werleyn systeemillä.

10 vuoden seurantaan saatiin 55 potilasta. Seurannan yhteydessä tutkittiin ranteen toiminta, radiologinen anatomia (dorsaalinen kallistus, radiaalinen kallistus, lyhentymä), artroosi sekä CRPS:an esiintyvyys. 85 % potilailla todettiin hyvä lopputulos. Murtuman dorsaalinen kallistuma 1 ja 6 viikon kohdalla korreloi huonoon tulokseen 3 kuukauden kohdalla (p < 0,01). 10 vuoden kohdalla dorsaalinen kallistus ei korreloinut toiminnalliseen tulokseen. Kaavion perusteella dorsaalinen kallistuma oli reposition jälkeen 5 ja 15 asteen välillä, 10 vuoden kohdalla 15 ja 20 asteen välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessa «Baruah RK, Islam M, Haque R. Immobilisation of ext...»7 oli 54 potilasta, joiden ikä oli yli 19 vuotta ja joilla oli Fernandez-luokituksen mukaan tyypin I distaalinen värttinäluun murtuma, joka hoidettiin konservatiivisesti lastalla 15 asteen dorsifleksioasennossa. Potilaiden keski-ikää ei kerrottu, mutta eniten heitä oli artikkelin mukaan 35–55-vuotiaiden ryhmässä.

Lopullinen tulos mitattiin 24 viikon kohdalla käyttäen Demerit-luokitusta ja lääkärin subjektiivista arvioita. Lopputilanteessa 76 % potilailla oli Demerit-pisteytyksen mukaan erinomainen tai hyvä tulos. 6 kuukauden kohdalla 42/37 potilaalla, joilla oli < 10 asteen dorsaalinen kallistuma, oli erinomainen tai hyvä toiminnallinen lopputulos. 11–14 asteen dorsaalinen kallistuma johti tulokseen, jossa 3 potilaalla oli hyvä lopputulos ja 7 tyydyttävä. > 15 asteen dorsifleksio johti lopputulokseen, jossa 1 potilaalla oli hyvä lopputulos ja 1 tyydyttävä. Minkäänlaisia tilastollisia merkitsevyyksiä ei mainittu.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Tutkimuksessa «Villar RN, Marsh D, Rushton N ym. Three years afte...»8 oli 90 naispotilasta (keski-ikä 60,8 vuotta), joilla oli todettu Collesin murtuma, hoidettiin konservatiivisesti 5 viikon kipsihoidolla. 45 % murtumista olivat nivelen ulkopuolisia. Repositio tehtiin tarpeen mukaan. Viikon kontrollin kohdalla hyväksyttiin kaikki asennot, mitään uusintarepositiota ei tehty. Radiologiset arvioivat parametrit olivat ekstra- tai intra-artikulaarinen murtuma, liitännäismurtuma processus styloideus ulnan kohdalla, dorsaalinen ja radiaalinen kallistus sekä lyhentymä. Kliininen lopputulos arvioitiin puristusvoiman mittauksella.

3 vuoden kohdalla ranteen ojennus, abduktio ja adduktio eivät korreloineet radiologiseen lopputulokseen, minkä vuoksi vain fleksio, pronaatio ja supinaatio raportoitiin. Pearsonin korrelaatioarvo, joka laskettiin kaikkien parametrien suhteen suhteessa puristusvoimaan, osoitti, että lyhentymä on kaikkein merkityksellisin radiologinen parametri, joka vaikuttaa puristusvoiman suuruuteen (p < 0,001). Radiaalinen ja dorsaalinen kallistus ei missään vaiheessa seurantaa korreloinut 3 vuoden puristusvoiman suuruuteen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Edingburghilainen tutkimusryhmä «McQueen MM, Hajducka C, Court-Brown CM. Redisplace...»9 selvitti satunnaistetussa vertailevassa tutkimuksessa värttinäluun distaalisen murtuman hoitoa niillä potilailla, joilla alun perin hyväksi saatu murtuma-asento huononi seurantakäynneillä. Tutkimukseen, joka oli prospektiivinen satunnaistettu tutkimus, valittiin mukaan 120 potilasta, joilla oli viikon seurannassa tullut yli 10 astetta dorsaalista kallistumaa tai yli 3 mm lyhentymää. Potilaiden keski-ikä oli 63 vuotta ja vaihteluväli 16–86 vuotta. 60 % murtumista oli niveleen ulottuvia. Potilaat satunnaistettiin 4 hoitoryhmään: 1) uusittu suljettu paikalleen asettaminen ja kipsi 6 viikon ajaksi (n = 30), 2) avoin murtuman paikalleen asetus, luunsiirre ja metallipiikki (n = 30), 3) asennon jättäminen ennalleen tai 4) ulkoinen kiinnitinlaite ranteen yli lukittuna (n = 30) tai suljettu paikalleen asettaminen ja ulkoinen kiinnitinlaite ranteen yli liike mahdollistaen pallonivelellä (n = 30).

Seuranta-aika oli 1 vuosi. Tulokset arvioitiin puristusvoimamittauksella, subjektiivisella toimintakykykyselyllä, ranteen liikelaajuudella, kivulla, röntgenologisella löydöksellä ja komplikaatioilla. 11 potilasta menetettiin seurannasta.

Röntgenologiset löydökset olivat parhaat leikkaushoidon ryhmässä, jossa laitettiin luunsiirteet, toiseksi parhaat leikkausryhmässä ulkoisella kiinnittimellä ja huonoimmat konservatiivisen hoidon ryhmässä. Dorsaalinen kallistus oli vuoden kohdalla 1. ryhmässä 13 ± 11, 2. ryhmässä -3 ± 14, 3. ryhmässä 5 ± 14 ja 4. ryhmässä 8 ± 11. Puristusvoimassa tai liikelaajuudessa ryhmien välillä ei ollut eroa (68 vs 65 vs 64 vs 54), kipumittauksen tuloksia ei ilmoitettu. Liikelaajuuksissa ryhmien välillä ei ollut eroa (93 vs 93 vs 89 vs 89). Subjektiivisessa toimintakyvyssä ei ollut eroa, mutta numeraalisia tuloksia ei annettu. Piikin tyven tai leikkaushaavan infektio todettiin 12 potilaalla, CRPS 9 potilaalla (1 konservatiivisesti hoidetulla ja 8 leikatulla), rannekanavaoireyhtymä 6 potilaalla ja ekstensor pollicis longus jänteen repeämä 1 potilaalla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Grewal R, MacDermid JC. The risk of adverse outcom...»1: Tämän tutkimuksen perusteella tarkkoja raja-arvoja on hankala asettaa. Näyttää siltä, että dorsaalinen kallistuma oli paremmin siedetty kuin lyhentymä tai inklinaation pieneneminen alle 65-vuotiailla. Yli 65-vuotiailla virheasento ei korreloinut tulokseen.

«Földhazy Z, Ahrengart L. External fixation versus ...»2: Aineisto pienehkö, vain 51 potilasta saatiin seurattua 1 vuosi.

«Leung F, Ozkan M, Chow SP. Conservative treatment ...»3: Potilasmäärä oli dorsaalisen kallistuksen ryhmässä vain 5 potilasta.

«Trumble TE, Schmitt SR, Vedder NB. Factors affecti...»4: Vain leikattuja potilaita.

«Batra S, Gupta A. The effect of fracture-related f...»5: Tilastollista merkitsevyyttä ei ilmoitettu. Huonon tai hyvän lopputuloksen määritelmää ei annettu.

«Baruah RK, Islam M, Haque R. Immobilisation of ext...»7: Tämä on erittäin heikkotasoinen työ. Tulosten tilastollista tai kliinistä merkitsevyyttä ei arvioitu.

«Villar RN, Marsh D, Rushton N ym. Three years afte...»8: Lopputulosmuuttujana oli vain puristusvoima, ei potilaskohtaista toiminnallista ja tyytyväisyyttä kuvaavaa pisteytystä.

«McQueen MM, Hajducka C, Court-Brown CM. Redisplace...»9: Tulosta kivun mittauksesta ei ilmoitettu ollenkaan eikä annettu pisteitä subjektiivisesta toimintakykymittauksesta.

Kirjallisuutta

  1. Grewal R, MacDermid JC. The risk of adverse outcomes in extra-articular distal radius fractures is increased with malalignment in patients of all ages but mitigated in older patients. J Hand Surg Am 2007;32:962-70 «PMID: 17826547»PubMed
  2. Földhazy Z, Ahrengart L. External fixation versus closed treatment of displaced distal radial fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. Curr Orthopeadic Pract 2010;21:288-95
  3. Leung F, Ozkan M, Chow SP. Conservative treatment of intra-articular fractures of the distal radius--factors affecting functional outcome. Hand surgery: an international journal devoted to hand and upper limb surgery and related research. Asia-Pacific Fed Soc Surg Hand 2000;5:145-53
  4. Trumble TE, Schmitt SR, Vedder NB. Factors affecting functional outcome of displaced intra-articular distal radius fractures. J Hand Surg Am 1994;19:325-40 «PMID: 8201203»PubMed
  5. Batra S, Gupta A. The effect of fracture-related factors on the functional outcome at 1 year in distal radius fractures. Injury 2002;33:499-502 «PMID: 12098546»PubMed
  6. Warwick D, Field J, Prothero D ym. Function ten years after Colles' fracture. Clin Orthop Relat Res 1993;295:270-4 «PMID: 8403660»PubMed
  7. Baruah RK, Islam M, Haque R. Immobilisation of extra-articular distal radius fractures (Colles type) in dorsiflexion. The functional and anatomical outcome. J Clin Orthop Trauma 2015;6:167-72 «PMID: 26155052»PubMed
  8. Villar RN, Marsh D, Rushton N ym. Three years after Colles' fracture. A prospective review. J Bone Joint Surg Br 1987;69:635-8 «PMID: 3611172»PubMed
  9. McQueen MM, Hajducka C, Court-Brown CM. Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment. J Bone Joint Surg Br 1996;78:404-9 «PMID: 8636175»PubMed