Takaisin

Värttinäluun nivelpinnan epätasaisuuden vaikutus toiminnalliseen tulokseen

Näytönastekatsaukset
Jarkko Vasenius ja Värttinäluun alaosan murtuman työryhmä
2.5.2016

Näytön aste: C

Nivelpinnalle jäänyt yli 1 mm:n epätasaisuus saattaa heikentää lopputulosta nuorilla potilailla ja lisätä nivelrikon riskiä. Iäkkäämmillä potilailla (yli 65-vuotiaat) 1–2 mm nivelpinnan pykälän ei ole osoitettu aiheuttavan huonompaa lopputulosta.

35 peräkkäistä instabiilia distaalista (AO luokituksen A2–3 ja C1–2) radiusmurtumaa hoidettiin suljetulla reduktiolla ja perkutaanisella piikityksellä «Karnezis IA, Panagiotopoulos E, Tyllianakis M ym. ...»1. Piikit poistettiin 4 viikon kuluttua leikkauksesta ja ranteen liikeharjoitukset aloitettiin 6 viikon kuluttua leikkauksesta. Potilaita seurattiin prospektiivisesti vuoden mittaamalla ranteen liikelaajuudet (ekstensio-fleksio ja pronaatio-supinaatio), puristusvoima ja PRWE-arvo (Patient Ratew Wrist Evaluation). Radiologisesti arvioitiin murtumatyyppi (AO ja Frykman), intra-artikulaarisuus, radiuksen lyhentymä, nivelpinnan palmaarinen kallistus ja radiaalinen inklinaatio. 30 potilasta saatiin seurattua vuoden loppuun asti. Potilaiden keski-ikä oli 46,1 (18–76) vuotta. Naisia oli 19, miehiä 11.

Tulokset: Radiuksen lyhentymän ja kipuspesifisen PRWE-arvon välillä oli tilastollisesti mutta ei kliinisesti merkitsevä yhteys (p < 0,01). Kuviosta päätelty PRWE oli keskimäärin 5 heillä, jolla lyhentymää oli alle 3 mm ja noin 11 niillä, joilla oli yli 3 mm lyhentymää. Samoin palmaarikallistuksen ja kipuspesifisen PRWE-arvon välillä oli tilastollisesti mutta tuskin kliinisesti merkitsevä ero (p = 0,03, rs = -0,40). Postoperatiivinen yli 1 mm:n pykälä nivelpinnalla näytti aiheuttavan tilastollisesti mutta ei kliinisesti heikomman toimintakyvyn PRWE:llä mitattuna (kuviosta arvioitu 6 vs 11) sekä vuoden kohdalla todetun dorsifleksion vajauksen (78 vs 92 %) (p < 0,01).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tuoreessa Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa «Nelson GN, Stepan JG, Osei DA ym. The impact of pa...»2 etsittiin yhden keskuksen yli 60-vuotiaat rannemurtumapotilaat (sekä operatiivisesti että konservatiivisesti hoidetut). Tarkoituksena oli selvittää radiologisen virheasennon ja toiminnan yhteyttä aktiivisilla, käsiään paljon käyttävillä ns. ”high demand” ikäihmisillä. Yhteensä 423 potilaasta 108 saatiin tutkittavaksi. Radiologinen tulos määritettiin virheasennoksi, jos jokin seuraavista kriteereistä täyttyi: yli 20 astetta dorsaalikallistumaa, alle 15 astetta inklinaatiota, yli 4 mm lyhentymää tai yli 4 mm nivelpinnan pykälää. Keskimäärin 3,5 vuoden seurannan jälkeen potilaiden toimintakyky jaoteltiin käyttäen ikäihmisillä validoitua PASE-luokitusta pyrkien löytämään fyysisesti aktiiviset, käsiään käyttävät ikäihmiset.

Radiologinen virheasento aiheutti tilastollisesti merkitsevän 5 astetta pienemmän pro-supnaatioliikelaajuuden mutta sen kliininen merkitys jäi kirjoittajien mukaan epäselväksi. Huolellisten univariaatti- tai monimuuttujamallien jälkeenkään radiologisella lopputuloksella ja toimintakyvyllä Quick-Dashillä tai PASE:lla mitattuna ei ollut kliinistä tai tilastollista merkitsevyyttä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

49 potilaan 52 dislosoitunutta intra-artikulaarista distaalista radiusmurtumaa hoidettiin leikkauksella «Trumble TE, Schmitt SR, Vedder NB. Factors affecti...»3. Potilaiden keski-ikä oli 37 (17–79) vuotta. Keskimääräinen seuranta-aika oli 38 (22–69) kuukautta. Radiologisia tuloksia (lyhentymä, nivelpinnan kallistus, nivelpinnan pykälän ja raon suuruus) verrattiin toiminnalliseen tulokseen, jota mitattiin liikelaajuuksien summalla, puristusvoimalla ja kipupisteytyksellä. Näistä laskettiin keskiarvo (combined score).

Nivelpinnan rako oli voimakkain yksittäinen toiminnan tuloksen ennustaja (p < 0,0001). Toiminnallisen tuloksen huononeminen näkyi jo yli 1 mm:n raoissa. Nivelpinnan pykälän suuruus korreloi myös voimakkaasti (p < 0,0002) huonontuneeseen toiminnalliseen tulokseen, samoin radiuksen lyhentymä ulnaan nähden (p < 0,002). Volaarisen ja radiaalisen kallistuksen palautumisen vaje ei korreloinut alentuneen toiminnallisen tuloksen kanssa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

40 nuoren aikuispotilaan 43 intra-artikulaarista distaalista radiusmurtumaa hoidettiin kipsauksella (21 murtumaa) tai leikkauksella (22 murtumaa) «Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of...»4. Potilaiden keski-ikä oli 28 (19–39) vuotta, ja seuranta-aika keskimäärin 6,7 (2–11) vuotta. Toiminnallista lopputulosta arvioitiin Sarmienton modifikaatiolla Gartland–Werleyn asteikosta. Radiologinen arvio sisälsi radiuksen nivelpinnan lyhentymän, dorsaalisen kallistuksen, pykälän määrän ja posttraumaattisen nivelrikon arvion asteikolla 0–3.

Jos nivelpinnalle jäi 1 mm tai enemmän pykälää, posttraumaattiset artroosilöydökset löytyivät 91 %:lla potilaista ja jos pykälää jäi 2 mm tai enemmän, artroosilöydökset löytyivät kaikilta (100 %). Artroosimuutokset ja nivelpinnalle jäänyt dorsaalinen kallistus eivät korreloineet alentuneen puristusvoiman kanssa. Sen sijaan radiukseen jäänyt lyhentymä alensi puristusvoimaa. Potilaista, joilla ei ollut posttraumaattisia muutoksia, 93 %:lla lopputulos oli erinomainen tai hyvä. Jos artroosimuutoksia oli, lopputulos oli erinomainen tai hyvä vain 43 %:lla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

25 vähän liikkuvan ja käsiään kuormittavan vanhuksen dislosoituneet värttinäluun alaosan murtumat hoidettiin repositiolla ja 6–8 viikon kipsauksella «Young BT, Rayan GM. Outcome following nonoperative...»5. Potilaiden keski-ikä oli 72 (61–94) vuotta ja seuranta-aika keskimäärin 34 (13–76) kuukautta. Osalla potilaista murtuman asento oli 1–2 reposition jälkeen epätyydyttävä (ei määritelty epätyydyttävän asennon kriteerejä), ja heille tarjottiin mahdollisuutta leikkaushoitoon. Vain konservatiivisen hoidon valinneet hyväksyttiin tutkimukseen. Tutkimukseen valikoituneilla potilailla oli useita perussairauksia, ja he olisivat korkean komplikaatioriskin leikkauspotilaita. Murtumat luokiteltiin Frykmanin luokituksen mukaisesti. Radiologista tulosta (nivelpinnan dorsaalinen kallistus, radiaalinen lyhentymä ja inklinaatiokulma) verrattiin Stewartin modifikaatioon Gartland ja Werleyn pisteytyksen tuloksesta. Radiologiset löydökset luokiteltiin Sarmienton modifikaatiolla Lidströmin luokituksesta. Lisäksi mitattiin ranteiden liikelaajuudet ja puristusvoimat. Potilailta kysyttiin tyytyväisyyttä tai tyytymättömyyttä vamman hoitoon sekä mahdollisen ulkoisen virheasennosta koettua subjektiivista haittaa.

Tulokset: Radiologisen pisteytyksen mukaan 24 %:lla (6 potilasta) tulos oli erinomainen ja 44 %:lla (24) hyvä. Kohtalainen tulos oli 8 %:lla (2) ja huono 24 %:lla (6). Toiminnallinen tulos oli erinomainen tai hyvä 88 %:lla (22 potilasta) ja kohtalainen tai huono 12 %:lla (3). Kaikilla 3 huonon toiminnan tuloksen omanneilla potilailla nivelpinnalle oli jäänyt yli 2 mm:n pykälä. Yhdelläkään ekstra-artikulaarisen murtuman saaneella potilaalla ei ollut epätyydyttävää toiminnallista tulosta. Radiologisen ja toiminnallisen tuloksen välille ei saatu tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota. 92 % potilaista oli hoitoonsa tyytyväisiä. Toiminnallisen tuloksen ja tyytyväisyyden välillä oli merkitsevä korrelaatio (p = 0,003). Radiologisen tuloksen ja tyytyväisyyden välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

111 intra-artikulaarista distaalista murtumaa (ei avomurtumaa) 106 potilaalla seurattiin keskimäärin 18 (6–60) kuukautta «Leung F, Ozkan M, Chow SP. Conservative treatment ...»6. Potilaiden keski-ikä oli 40 (16–60) vuotta. Hyväksyttävän asennon kriteerit olivat alle 10 asteen dorsaalinen kallistus, alle 20 asteen volaarinen kallistus, alle 2 mm rako tai pykälä nivelpinnalla, yli 10 asteen radiaalinen inklinaatio ja alle 2 mm:n lyhentymä terveeseen radiukseen verrattuna. Mukana oli sekä konservatiivisesti että operatiivisesti hoidettuja murtumia. Röntgenkuvista mitattiin nivelpinnan epätasaisuudet, radiaalinen inklinaatio, lyhentymä ja dorsaalinen tai volaarinen kallistuma. Kliinisessä tutkimuksessa mitattiin kivun määrä, puristusvoima, avainotevoima, ranteen liikelaajuudet ja tunto. Lisäksi laskettiin modifioitu Greenin ja O’Brienin pisteytys (MGO). 91 murtumaa hoidettiin loppuun konservatiivisesti. Näistä 49 murtumaa seurattiin 2 vuotta. Uusintarepositio onnistui 35 %:lla. 22 potilaan murtuma jouduttiin epätyydyttävän reduktion vuoksi hoitamaan avoimella reduktiolla ja internillä fiksaatiolla. Eksaktiasentoisien rannemurtumien tuloksia verrattiin primääristi huonoasentoisiin ja todettiin, että ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero, jolle ei kuitenkaan annettu numeraalista arvoa. Artikkelissa myös mainittiin, että yli 2 mm lyhentymä alensi puristusvoimaa, MGO-pisteitä, supinaatiota, pronaatiota ja volaarifleksiota, mutta tälle ei annettu numeraalisia tuloksia, ei kerrottu, mistä ryhmästä tämä oli laskettu eikä annettu tilastollisia merkitsevyyksiä. Taulukon mukaan tällaisia potilaita oli vain 7 kappaletta.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit

«Karnezis IA, Panagiotopoulos E, Tyllianakis M ym. ...»1: Potilasmäärä oli pieni. Tilastolliset menetelmät olivat sellaiset, että kliinisesti merkitsevän eron joutui päättelemään kuvioista. Potilaat oli hoidettu samalla menetelmällä ja tutkittu prospektiivisesti, mikä parantaa vertailun luotettavuutta. Erot eivät vaikuta olevan dorsifleksiota lukuun ottamatta kliinisesti merkittäviä.

«Nelson GN, Stepan JG, Osei DA ym. The impact of pa...»2: Yhden keskuksen retrospektiivinen aineisto, vain 25 % potilaista saapui tutkimuskäynnille.

«Young BT, Rayan GM. Outcome following nonoperative...»5: Tutkimukseen otettujen potilaiden määrä (25) oli alhainen luotettavien tilastollisten analyysien tekemiseksi. Huono radiologinen tulos oli vain 6 potilaalla. Tutkimuksessa ei ollut kontrolliryhmää. Tulos on korkeintaan suuntaa antava. Huonon lopputuloksen ryhmässä oli 3 potilasta.

«Leung F, Ozkan M, Chow SP. Conservative treatment ...»6: Heikkotasoinen artikkeli. Retrospektiivinen heterogeeninen aineisto, jonka seuranta-aika oli vaihteleva ja tulokset ilmoitettu puutteellisesti. Yleisen tyytyväisyyden numeraalista arvoa ei ilmoitettu. Lyhentymäryhmässä oli vain 7 potilasta.

Kirjallisuutta

  1. Karnezis IA, Panagiotopoulos E, Tyllianakis M ym. Correlation between radiological parameters and patient-rated wrist dysfunction following fractures of the distal radius. Injury 2005;36:1435-9 «PMID: 16256994»PubMed
  2. Nelson GN, Stepan JG, Osei DA ym. The impact of patient activity level on wrist disability after distal radius malunion in older adults. J Orthop Trauma 2015;29:195-200 «PMID: 25233158»PubMed
  3. Trumble TE, Schmitt SR, Vedder NB. Factors affecting functional outcome of displaced intra-articular distal radius fractures. J Hand Surg Am 1994;19:325-40 «PMID: 8201203»PubMed
  4. Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg Am 1986;68:647-59 «PMID: 3722221»PubMed
  5. Young BT, Rayan GM. Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60 years. J Hand Surg Am 2000;25:19-28 «PMID: 10642469»PubMed
  6. Leung F, Ozkan M, Chow SP. Conservative treatment of intra-articular fractures of the distal radius--factors affecting functional outcome. Hand surgery: an international journal devoted to hand and upper limb surgery and related research. Asia-Pacific Fed Soc Surg Hand 2000;5:145-53