Takaisin

Korjaavan hoidon vaikutus periapikaalialueen terveyteen juurihoidetussa hampaassa

Näytönastekatsaukset
Anja Kotiranta
2.5.2016

Näytön aste: B

Adekvaatisti juurihoidettu hammas on periapikaalialueeltaan terve vähintään 1 vuoden seurannassa todennäköisimmin silloin, kun hampaan restauraatio on hyväkuntoinen.

Systemoitua katsausta ja meta-analyysiä varten «Gillen BM, Looney SW, Gu LS ym. Impact of the qual...»1 tehtiin kirjallisuushaku kliinisistä retrospektiivisistä juurihoitotutkimuksista, jotka tarkastelivat juuritäytteen ja hampaan restauraation laadun vaikutusta juurihoidon onnistumiseen. Haku tehtiin tietokannoista MEDLINE, Cochrane, Pubmed, EMBASE ja Wiley Online vuosilta 1966–2010. Tämän lisäksi manuaalisesti toteutettiin vielä kirjallisuushaku neljästä korkeatasoisimmasta endodonttisesta julkaisusarjasta ja käytiin läpi kaikki potentiaaliset lähdeluettelot.

Hakutulokseksi saatiin 132 julkaisua, joista tarkempaa arviointia varten seuloontui 31 artikkelia. Mukaan otettiin kliiniset tutkimukset, joissa seuranta-aika oli vähintään vuosi. Periapikaalialueen tilanteen piti olla tutkimushetkellä evaluoituna röntgenkuvalla, juurihoidon onnistumisen arvioituna radiologisin tai kliinisin kriteerein ja tutkimustuloksissa piti käydä ilmi myös juuritäytteen ja koronaalisen restauraation laatu.

Artikkeleista valikoitui meta-analyysiin 9 havainnoivaa poikittaistutkimusta. Tutkimuksiin oli valittu satunnaisesti aikuisia potilaita, joille oli suoritettu juurihoito, josta oli kulunut vähintään vuosi. Kaikissa tutkimuksissa tulokset oli arvioitu radiologisesti, ja kahdessa tutkimuksessa potilaille oli tehty myös kliininen tutkimus. Ensisijainen tulosmuuttuja oli terve periapikaalialue, joka oli määritelty joko 5-portaisen periapikaali-indeksin (PAI) «Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical ...»2 avulla tai sanallisesti. Juuritäytteen tiiviyttä kuvattiin sanallisesti röntgenkuvien perusteella. Juuritäytteen pituus katsottiin adekvaatiksi, jos juuritäyte ulottui ≤ 2–3 mm juuren radiologisesta apeksista. Hampaan restauraatio arvioitiin adekvaatiksi, jos siinä ei radiologisesti ollut havaittavissa saumavuotoa, kariesta tai ylimääriä. Yhteensä näissä 9 tutkimuksessa analysoitiin yli 7 000 hammasta.

Eri tutkimusten tutkimusasetelmien heterogeenisyyden huomioimiseksi määriteltiin 3 apumuuttujaa, joiden avulla tutkimukset pystyttiin jakamaan homogeenisiin ryhmiin tulosten tarkastelua varten:

  • Miten tilanne oli arvioitu (radiologisesti vai radiologisesti ja kliinisesti). 2 tutkimuksessa juurihoidetut hampaat oli tarkastettu tutkimusta varten myös kliinisesti radiologisen tarkastelun lisäksi.
  • Oliko tutkijoita kalibroitu (kyllä vai ei). 1 tutkimuksessa tukijoita ei kalibroitu etukäteen, mutta muissa 8 tutkimuksessa kalibraatio oli suoritettu.
  • Oliko periapikaali-indeksiä (PAI) käytetty arvioitaessa periapikaalialueen terveyttä (kyllä vai ei). 4 tutkimuksessa oli käytetty PAI-indeksiä.
  • Oliko juuritäytteen teknisen tason määrittämiseen käytetty vain juuritäytteen pituutta vai pituutta ja tiiviyttä (pituus vai pituus ja tiiviys). Vain 2 tutkimuksessa oli juuritäytteestä arvioitu sekä pituus että tiiviys. 7 tutkimuksessa arvioitiin vain pituus.

Periapikaalialueen terveyttä verrattiin 3 eri asetelmalla:

  1. AR/AE vs. AR/IE = adekvaatti restauraatio (AR)+ adekvaatti juuritäyte (AE) vs. adekvaatti restauraatio (AR) + epäadekvaatti juuritäyte (IE)
  2. AR/AE vs. IR/AE = adekvaatti restauraatio (AR) + adekvaatti juuritäyte (AE) vs. epäadekvaatti restauraatio (IR) + adekvaatti juuritäyte (AE)
  3. IR/AE vs. AR/IE = epäadekvaatti restauraatio (IR) + adekvaatti juuritäyte (AE) vs. adekvaatti restauraatio (AR) + epäadekvaatti juuritäyte (IE)

Meta-analyysin mukaan terve periapikaalialue juurihoidetussa hampaassa oli 2,8 kertaa todennäköisempää tilanteessa, jossa juuritäyte oli tiivis ja/tai oikeassa pituudessa ja hampaan restauraatio oli adekvaatti verrattuna tilanteeseen, jossa teknisesti hyvin juurihoidetun hampaan restauraatio oli puutteellinen (AR/AE vs. IR/AE, OR 2,8; 95 % luottamusväli 2,398–3,288). Vastaavasti hyvin juurihoidetun ja restauroidun hampaan ja hyvin restauroidun, mutta huonolaatuisen juuritäytteen omaavan hampaan välillä todettiin selvä ero apikaalisessa terveydessä (AR/AE vs. AR/IE, OR 2,7; 95 % luottamusväli 2,402–3,112). Hyvin juurihoidetun, mutta puutteellisen restauraation omaavan hampaan periapikaalialueen terveys ei eronnut tilastollisesti merkitsevästi tilanteesta, jossa juurihoito oli puutteellinen, mutta restauraatio tiivis ja hyvä (IR/AE vs. AR/IE, OR 1,0; 95 % luottamusväli 0,901–1,200).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kliinisessä, havainnoivassa poikittaistutkimuksessa «Gündüz K, Avsever H, Orhan K ym. Cross-sectional e...»3 tarkasteltiin retrospektiivisesti potilaista vuonna 2008 otettuja panoraama- ja periapikaaliröntgenkuvia ja niiden perusteella arvioitiin periapikaalialueen terveyttä sekä juuritäytteen ja restauraation laatua juurihoidetuissa hampaissa. Tähän kohorttitutkimukseen otettiin mukaan suun ja hampaiden rutiinitarkastukseen tutkimuksen järjestäneelle klinikalle ensimmäistä kertaa hakeutuneita armeijan alokkaita, jotka olivat kotoisin eri puolelta Turkin maaseutua.

Tutkimusaineisto koostui 552 miespuolisesta, iältään 18–32 vuotiasta potilaasta, joilla oli yhteensä 1 014 juurihoidettua hammasta. Periapikaalialueen terveyden arvioinnissa käytettiin periapikaali-indeksiä (PAI). Terveeksi katsottiin hammas, joka sai arvon PAI 1 (periapikaalialueen rakenne normaali). Juuritäytteen laatu luokiteltiin joko adekvaatiksi (kaikki juurikanavat täytetty, juuritäytteessä ei huokoisuutta ja se ulottui 0–2 mm päähän juuren radiologisesta apeksista) tai epäadekvaatiksi (juuritäyte vajaa ≥ 2 mm tai juurikanavassa oli reilu ylitäyttö, juuritäyte ei ollut tiivis tai hampaassa oli täyttämättömiä juurikanavia). Hampaan restauraation katsottiin olevan adekvaatin, jos se radiologisesti arvioituna vaikutti ehjältä, saumatiiviys oli hyvä eikä hampaassa ollut havaittavissa kariesta. Röntgenkuvat arvioivat endodontian ja radiologian erikoishammaslääkäri toisistaan riippumattomasti. Tutkijat oli kalibroitu.

Ensisijainen tulosmuuttuja oli apikaalisen parodontiitin esiintyminen juurihoidetussa hampaassa. Periapikaalialueen terveyttä verrattiin juuritäytteen ja koronaalisen restauraation laatuun. Tutkimushetkellä periapikaalialue oli 326 hampaassa (32,1 %) terve (PAI 1) ja 688 hampaassa (67,9 %) oli periapikaalinen muutos (PAI 2–5). Tiivis ja oikeassa pituudessa oleva juuritäyte oli yhteydessä periapikaalialueen terveyteen. Ryhmässä, jossa juuritäyte arvioitiin adekvaatiksi (425 hammasta), periapikaalialue oli terve 59,8 %:ssa (254 hammasta), kun taas epäadekvaatin juuritäytteen yhteydessä (589 hammasta) periapikaalialueeltaan terveiksi luokiteltiin vain 12,2 % hampaista (72 hammasta). Ero näiden ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001). Myös koronaalisen restauraation laatu oli yhteydessä periapikaalialueen terveyteen. Adekvaatin restauraation yhteydessä hampaan periapikaalialue oli merkitsevästi useammin terve kuin tilanteissa, joissa restauraatio oli epäadekvaatti (59 % vs 20,3 %, p < 0,001).

Tarkasteltaessa periapikaalialueen terveyttä sekä juuritäytteen ja restauraation laatua yhdessä havaittiin, että juurihoidetun hampaan periapikaalialue oli terve 76,2 %:ssa (231/303) silloin, kun sekä juuritäyte että koronaalinen restauraatio olivat adekvaatteja. Jos juurihoidetun hampaan juuritäyte oli hyvä, mutta koronaalinen restauraatio oli epäadekvaatti, periapikaalialueeltaan terveitä hampaista oli enää 45 % (55/122). Ryhmässä, jossa restauraatio oli adekvaatti mutta juuritäyte huonolaatuinen, terveitä hampaita oli 10,8 % (25/231). Kaikkein huonoin tilanne oli huonon juuritäytteen ja huonon restauraation ryhmässä, jossa terveitä hampaista oli vain 3,7 % (15/358).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Suun terveyttä koskevassa poikittaistutkimuksessa «Frisk F, Hugosson A, Kvist T. Is apical periodonti...»4 arvioitiin juurihoidettujen hampaiden terveyttä ja niiden restauraatioita sekä kliinisen että röntgenologisten tutkimusten avulla. Tutkimukset suorittivat kalibroidut tutkijat Ruotsissa vuosina 1983, 1993 ja 2003. Tutkimukseen seulottiin satunnaisesti Jönköpingin väestöstä eri ikäryhmien (20–70-vuotiaita) edustajia. Juurihoidettujen hampaiden periapikaalialueen terveyden lisäksi rekisteröitiin juurihoidetun hampaan restauraatiomateriaali ja restauraation laajuus sekä mahdollinen sekundaarikaries.

Apikaaliparodontiittia esiintyi juurihoidetussa hampaassa todennäköisemmin tilanteissa, joissa juuritäyte oli puutteellinen (yli 2 mm röntgenologisesta juurenkärjestä tai yli juurikanavan tai juuritäyte hatara), hammas oli restauroitu yhdistelmämuovilla tai 4–5 hammaspinnalle ulottuvalla yhdistelmämuovista ja amalgaamista koostuvalla restauraatiolla. Kun vertailukohtana käytettiin 1–3 pinnalta amalgaamilla paikattuja hampaita, apikaaliparodontiitin esiintyvyys oli todennäköisempää 1–3 pinnan yhdistelmämuovilla paikatuissa (OR 1,94; 95 % luottamusväli 1,17–3,23, p = 0,0106), 4–5 pinnan yhdistelmämuovilla paikatuissa (OR 2,20; 95 % luottamusväli 1,10–4,38, p = 0,0257) tai 4–5 pinnan amalgaami/yhdistelmämuovilla paikatuissa (OR 2,70; 95 % luottamusväli 1,44–5,06, p = 0,0019) hampaissa. Kruunutettujen hampaiden kohdalla ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (OR 1,39; 95 % luottamusväli 0,98–1,97, p = 0,0613).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Systemoitu artikkelikatsaus ja meta-analyysi «Gillen BM, Looney SW, Gu LS ym. Impact of the qual...»1, jossa aineisto oli suuri (yli 7 000 hammasta), viittaa vahvasti siihen, että juurihoidetun hampaan paranemiseen ja terveenä säilymiseen vaikuttavat tasavertaisesti sekä hyvä juuritäyte että tiivis koronaalinen restauraatio. Johtopäätöstä tukee aikaisempi havainnoiva kohorttitutkimus «Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontical...»5, jossa juurihoidetun hampaan periapikaalialue oli terve 80 %:ssa tapauksista, kun koronaalinen restauraatio oli adekvaatti, kun taas hyvän juuritäytteen yhteydessä vastaava luku oli 75,7 %. Useimmiten apikaaliparodontiittia esiintyi hampaassa, jossa oli huono koronaalinen restauraatio «Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontical...»5. Myös aikaisemmin julkaistussa systemoidussa katsausartikkelissa ja meta-analyysissä «Ng YL, Mann V, Rahbaran S ym. Outcome of primary r...»6, jossa tutkittiin kaikkiaan yli 20 eri kliinisen osatekijän vaikutuksia juurihoidon onnistumiseen, hyvä koronaalinen restauraatio edisti juurihoidon onnistumista 10–18 % (OR = 1,82; 95 % luottamusväli 1,48–2,25) verrattuna puutteelliseen restauraatioon.

Myös havainnoivan poikittaistutkimuksen «Gündüz K, Avsever H, Orhan K ym. Cross-sectional e...»3 mukaan paras tulos saavutettiin silloin, kun sekä juuritäyte että restauraatio olivat kelvollisia ja huonoin silloin, kun molemmat luokiteltiin epäadekvaateiksi. Toisin kuin muissa tutkimuksissa, hyvän juuritäytteen merkitys apikaalialueen terveyteen tuli korostetusti esille. Pohjoismainen poikittaistutkimus «Frisk F, Hugosson A, Kvist T. Is apical periodonti...»4 tukee käsitystä, että kunnollisella koronaalisella restauraatiolla on merkitystä juurihoidetun hampaan periapikaalialueen terveyteen. Tulosten tulkintaan on kuitenkin syytä suhtautua tietyllä varauksella. Ensinnäkin hoidon taso ja käytetyt materiaalit ovat voineet joidenkin potilaiden kohdalla poiketa huomattavastikin suomalaisesta tilanteesta. Lisäksi terveiksi luokiteltiin vain PAI 1 -luokituksen saaneet hampaat, joka poikkeaa alkuperäisestä ja useimmiten käytetystä luokittelusta (PAI 1–2) «Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical ...»2, «Huumonen S, Ørstavik D. Radiographic follow-up of ...»7.

Kirjallisuutta

  1. Gillen BM, Looney SW, Gu LS ym. Impact of the quality of coronal restoration versus the quality of root canal fillings on success of root canal treatment: a systematic review and meta-analysis. J Endod 2011;37:895-902 «PMID: 21689541»PubMed
  2. Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol 1986;2:20-34 «PMID: 3457698»PubMed
  3. Gündüz K, Avsever H, Orhan K ym. Cross-sectional evaluation of the periapical status as related to quality of root canal fillings and coronal restorations in a rural adult male population of Turkey. BMC Oral Health 2011;11:20 «PMID: 21689415»PubMed
  4. Frisk F, Hugosson A, Kvist T. Is apical periodontitis in root filled teeth associated with the type of restoration? Acta Odontol Scand 2015;73:169-75 «PMID: 25598235»PubMed
  5. Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J 1995;28:12-8 «PMID: 7642323»PubMed
  6. Ng YL, Mann V, Rahbaran S ym. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature -- Part 2. Influence of clinical factors. Int Endod J 2008;41:6-31 «PMID: 17931388»PubMed
  7. Huumonen S, Ørstavik D. Radiographic follow-up of periapical status after endodontic treatment of teeth with and without apical periodontitis. Clin Oral Investig 2013;17:2099-104 «PMID: 23385425»PubMed