Systemoitua katsausta ja meta-analyysiä varten «Gillen BM, Looney SW, Gu LS ym. Impact of the qual...»1 tehtiin kirjallisuushaku kliinisistä retrospektiivisista juurihoitotutkimuksista, jotka tarkastelivat juuritäytteen ja hampaan restauraation laadun vaikutusta juurihoidon onnistumiseen. Haku tehtiin tietokannoista MEDLINE, Cochrane, EMBASE ja Wiley Online vuosilta 1966–2010. Tämän lisäksi manuaalisesti toteutettiin vielä kirjallisuushaku neljästä korkeatasoisimmasta endodonttisesta julkaisusarjasta ja käytiin läpi kaikki potentiaaliset lähdeluettelot.
Hakutulokseksi saatiin 132 julkaisua, joista tarkempaa arviointia varten seuloontui 31 artikkelia. Mukaan otettiin kliiniset tutkimukset, joissa seuranta-aika oli vähintään vuosi. Periapikaalialueen tilanteen tuli olla tutkimushetkellä evaluoituna röntgenkuvalla, juurihoidon onnistumisen arvioituna radiologisin tai kliinisin kriteerein, ja tutkimustuloksista tuli käydä ilmi myös juuritäytteen ja koronaalisen restauraation laatu.
Artikkeleista valikoitui meta-analyysiin 9 havainnoivaa poikittaistutkimusta. Tutkimuksiin oli valittu satunnaisesti aikuisia potilaita, joille oli suoritettu juurihoito, josta oli kulunut vähintään vuosi. Kaikissa tutkimuksissa tulokset oli arvioitu radiologisesti, ja kahdessa tutkimuksessa potilaille oli tehty myös kliininen tutkimus. Ensisijainen tulosmuuttuja oli terve periapikaalialue, joka oli määritelty joko 5-portaisen periapikaali-indeksin (PAI) «Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical ...»2 avulla tai sanallisesti. Juuritäytteen tiiviyttä kuvattiin sanallisesti röntgenkuvien perusteella. Juuritäytteen pituus katsottiin adekvaatiksi, jos juuritäyte ulottui ≤ 2–3 millimetriä juuren radiologisesta apeksista. Hampaan restauraatio arvioitiin adekvaatiksi, jos siinä ei radiologisesti ollut havaittavissa saumavuotoa, kariesta tai ylimääriä. Yhteensä näissä 9 tutkimuksessa analysoitiin yli 7 000 hammasta.
Eri tutkimusten tutkimusasetelmien heterogeenisyyden huomioimiseksi määriteltiin 3 apumuuttujaa, joiden avulla tutkimukset pystyttiin jakamaan homogeenisiin ryhmiin tulosten tarkastelua varten:
Periapikaalialueen terveyttä verrattiin 3 eri asetelmalla:
Meta-analyysin mukaan terve periapikaalialue juurihoidetussa hampaassa oli 2,8 kertaa todennäköisempi tilanteessa, jossa juuritäyte oli tiivis ja/tai oikeassa pituudessa ja hampaan restauraatio oli adekvaatti verrattuna tilanteeseen, jossa teknisesti hyvin juurihoidetun hampaan restauraatio oli puutteellinen (AR/AE vs. IR/AE, OR 2,8; 95 % luottamusväli 2,398–3,288). Vastaavasti hyvin juurihoidetun ja restauroidun hampaan ja hyvin restauroidun, mutta huonolaatuisen juuritäytteen omaavan hampaan välillä todettiin selvä ero apikaalisessa terveydessä (AR/AE vs. AR/IE, OR 2,7; 95 % luottamusväli 2,402–3,112). Hyvin juurihoidetun, mutta puutteellisen restauraation omaavan hampaan periapikaalialueen terveys ei eronnut tilastollisesti merkitsevästi tilanteesta, jossa juurihoito oli puutteellinen, mutta restauraatio tiivis ja hyvä (IR/AE vs. AR/IE, OR 1,0; 95 % luottamusväli 0,901–1,200).
Havainnoivassa poikittaistutkimuksessa «Thampibul P, Jantarat J, Arayasantiparb R. Post-t...»3 tarkasteltiin thaimaalaiselle hammaslääketieteen klinikalle hakeutuneiden asiakkaiden periapikaaliröntgenkuvia, jotka oli otettu tulohetkellä koko hampaistoista. Tähän kohorttitutkimukseen otettiin mukaan tutkimuksen järjestäneelle klinikalle vuosina 2015–2016 hoitoon hakeutuneet thaimaalaiset, ja röntgenkuvien perusteella tarkastelu kohdistettiin juurihoidettuihin hampaisiin, joista arvioitiin periapikaalialueen terveys, juuritäytteen laatu pituuden ja tiiviyden perusteella sekä hampaan restauraatio ja sen tiiviys. Lisäksi arvioitiin juurikanava-ankkuroinnin toteutus. Tuloksien perusteella analysoitiin juurihoitoon ja hampaan restaurointiin liittyvien tekijöiden vaikutusta juurihoidettujen hampaiden periapikaalialueiden terveyteen.
Tutkimusajankohtana otettiin periapikaaliröntgenkuvat 1 586 potilaasta, joista 66 % oli naisia ja 34 % miehiä iältään 15–89-vuotiaita. Näistä 592 potilaalla (37,3 %) oli juurihoidettuja hampaita yhteensä 1 511 jakautuen melko tasaisesti kaikkiin hammasryhmiin (499 etuhammasta, 487 premolaaria ja 525 molaaria). Periapikaalialueen tilanteen arvioinnissa käytettiin periapikaali-indeksiä (PAI). Terveeksi katsottiin hammas, joka sai arvon PAI 1–2 (periapikaalialueen rakenne normaali) ja periapikaalinen muutos luokiteltiin arvoilla PAI 3–5 (periapikaalialueella juurikanavainfektioon viittaava muutos luussa).
Juuritäytteen pituuden ja tiiviyden perusteella juuritäyte arvioitiin adekvaatiksi (tiiviydeltään hyväksyttävä juuritäyte ulottui 0–2 mm päähän radiologisesta apeksista) tai epäadekvaatiksi (kun adekvaatin juuritäytteen vaatimukset eivät toteutuneet). Hampaan koronaaliset restauraatiot jaettiin kolmeen luokkaan (paikka, kruunu tai koronaalinen restauraatio puuttui kokonaan) ja restauraatio arvioitiin adekvaatiksi (röntgenologisesti ehjä, ei merkkejä saumavuodoista) tai epäadekvaatiksi (saumassa avonaisuutta, sekundaarikariesta tai ylimääriä). Juurikanava-ankkurointia arvioitiin röntgenkuvien perusteella sen toteutumisen mukaan (ei juurikanava-ankkurointia, metallinen juurikanavanasta tai kuitunasta), juurikanavaupotuksen ulottuvuuden mukaan (juuritäytettä apikaalisesti > 4 mm / < 4 mm) sekä nastan istuvuuden mukaan (tyhjä tila nastan ja juuritäytteen välillä 0–2 mm / yli 2 mm). Tutkija oli kalibroitu.
Ensisijainen tulosmuuttuja oli apikaalisen parodontiitin esiintyminen juurihoidetussa hampaassa. Tutkimuksen 1 511 juurihoidetun hampaan periapikaalialueen terveyttä verrattiin juuritäytteen ja koronaalisen restauraation laatuun. Tutkimushetkellä periapikaalialue oli 984 (65 %) juurihoidetussa hampaassa terve (PAI 1–2) ja periapikaalinen muutos (PAI 3–5) oli havaittavissa 527 (35 %) hampaassa. Juurihoidetun hampaan koronaalisen restauraation laatu vaikutti periapikaalialueen terveyteen. Adekvaatin restauraation yhteydessä periapikaalialue oli terve 74,3 %:ssa (828 hammasta), kun epäadekvaatin restauraation yhteydessä terveitä oli 39,3 % (156 hammasta). Monimuuttuja-analyysin (multivariate logistic regression analysis) mukaan todennäköisyys apikaaliparodontiitille oli 4,15-kertainen epäadekvaatin restauraation yhteydessä verrattuna adekvaattiin restauraatioon (OR 4,15; luottamusväli 95 % 3,11–5,55).
Verrattaessa yhdessä sekä juuritäytteen että koronaalisen restauraation laadun vaikutusta periapikaalialueen terveyteen, ero apikaaliparodontiitin esiintymisessä oli huomattava. Tilanteissa, joissa sekä hampaan juuritäyte että kruunun restauraatio olivat adekvaatteja, apikaaliparodontiittia esiintyi vain 9,9 %:ssa (63 hammasta). Kun sekä juuritäyte että koronaalinen restauraatio olivat epäadekvaatteja, apikaaliparodontiittia esiintyi 73,6 %:ssa (184 hammasta). Tilanteissa epäadekvaatti juuritäyte / adekvaatti restauraatio ja adekvaatti juuritäyte / epäadekvaatti restauraatio, apikaaliparodontiittia esiintyi 46,8 %:ssa (223 hammasta) ja 38,8 %:ssa (57 hammasta), eikä ero ollut tilastollisesti merkitsevä.
Juurikanava-ankkuroinnilla (nasta / ei nastaa, rako nastan ja guttaperkan välissä / ei rakoa) ei ollut merkitsevää vaikutusta periapikaalialueen terveyteen. Sen sijaan juurikanavaupotuksen ulottuvuus vaikutti apikaaliparodontiitin esiintymiseen. Kun guttaperkkaa oli jätetty juurikanavaan nastaupotuksen yhteydessä alle 4 millimetriä, oli apikaaliparodontiitti 1,66 kertaa todennäköisempi verrattuna tilanteeseen, jossa juuritäytettä oli jätetty > 4 millimetriä (OR 1,66; 95 % luottamusväli 1,16–2,39).
Kliinisessä poikittaistutkimuksessa «Dawson VS, Petersson K, Wolf E ym. Periapical Sta...»4 tarkasteltiin juurihoidettujen hampaiden periapikaalialueiden terveyttä suhteessa tehtyjen restauraatioiden materiaalivalintaan ja tiiviyteen. Tutkimukseen valittiin satunnaisotoksella 1 000 ruotsalaista aikuista, joista lopulta 451 osallistui kliiniseen ja röntgenologiseen tutkimukseen.
Kliinisen tutkimuksen jälkeen tutkimusaineistoon jäi 440 henkilöä, joista 49 % oli miehiä ja 51 % naisia iältään 20–89-vuotiaita. Kliinisessä tutkimuksessa rekisteröitiin kariesvauriot, restauraatioiden laajuus ja restauraatiomateriaalit sekä otettiin kliiniset valokuvat hampaistosta röntgenkuvien lisäksi (bitewing-kuvat ja ptg). Näillä 440 henkilöllä oli yhteensä 660 (5,6 %) juurihoidettua hammasta, joista 620 hampaan osalta oli mahdollista röntgenkuvista tarkastella periapikaalialuetta. Terveeksi luokiteltiin tilanne, jossa periapikaalialueen rakenteissa ei ollut muutoksia ja parodontaalirako oli apikaalisesti laajentunut korkeintaan kaksinkertaiseksi terveeseen verrattuna. Juuritäytteen laatua pystyttiin arvioimaan 618 hampaasta. Adekvaatiksi katsottiin juuritäyte, joka ulottui 0–2 millimetriä radiologisesta apeksista ja oli tiivis. Kolme kalibroitua tutkijaa analysoi röntgenkuvat.
Ensisijainen tulosmuuttuja oli periapikaalialueen terveys juurihoidetussa hampaassa. Apikaaliparodontiitin esiintymistä verrattiin eri restauraatiomateriaalien yhteydessä niiden saumatiiviys huomioiden. Juurihoidettujen hampaiden terveyttä tarkasteltiin erikseen tilanteessa, joissa hampaassa esiintyi sekundaarikariesvaurioita (74 hammasta) ja tilanteissa, joissa kariesvaurioita ei ollut (546 hammasta). Näiden 546 hampaan osalta verrattiin periapikaalialueen terveyttä käytettyjen restauraatiomateriaalien mukaan (5 luokkaa: laboratoriovalmisteinen kruunu, laboratoriovalmisteinen kruunu yhdistettynä paikka-aineeseen, amalgaamipaikka tai -kruunu, yhdistelmämuovipaikka tai -kruunu, yhdistelmämuovi- ja amalgaamipaikan yhdistelmä).
Apikaaliparodontiittia esiintyi enemmän juurihoidetuissa hampaissa, joissa oli kariesvaurio verrattuna kariesvaurioista vapaisiin tilanteisiin (45,8 % vs. 31,6 %, p < 0,05). Apikaaliparodontiittia esiintyi merkittävästi enemmän myös tilanteissa, joissa oli todettu restauraation koronaalinen vuotoriski (sekundaarikaries, puutteellinen tai pudonnut restauraatio, väliaikainen paikkamateriaali) verrattuna koronaalisesti tiiviiksi luokiteltuihin tilanteisiin (48,1 % vs. 29,7 %, p < 0,001). Apikaaliparodontiitin esiintymisessä ei ollut eroja erilaisten restauraatiomateriaalien välillä tilanteissa, joissa restauraatiot olivat moitteettomia tiiviydeltään.
Apikaaliparondontiitti oli yleisempää epäadekvaatin juuritäytteen yhteydessä verrattuna adekvaattiin juuritäytteeseen (42,8 % vs. 14,7 %, p < 0,001). Logistisen regressioanalyysin mukaan apikaaliparodontiitin todennäköisyys oli 4,02-kertainen epäadekvaatin juuritäytteen yhteydessä verrattuna adekvaattiin juuritäytteeseen (OR 4,02; 95 % luottamusväli 2,54–6,36). Kun sekä juuritäyte että koronaalinen restauraatio olivat adekvaatteja, apikaaliparodontiittia esiintyi huomattavasti vähemmän (AP 12,9 %:ssa) verrattuna tilanteeseen, jossa molemmat olivat epäadekvaatteja (AP 60 %:ssa, p < 0,001) tai juuritäyte oli epäadekvaatti, mutta restauraatio adekvaatti (AP 39,2 %:ssa, p < 0,001).
Kommentit
Systemoitu artikkelikatsaus ja meta-analyysi «Gillen BM, Looney SW, Gu LS ym. Impact of the qual...»1, jossa aineisto oli suuri (yli 7 000 hammasta), viittaa vahvasti siihen, että juurihoidetun hampaan paranemiseen ja terveenä säilymiseen vaikuttavat tasavertaisesti sekä hyvä juuritäyte että tiivis koronaalinen restauraatio. Johtopäätöstä tukee aikaisempi havainnoiva kohorttitutkimus «Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontical...»5, jossa juurihoidetun hampaan periapikaalialue oli terve 80 %:ssa tapauksista, kun koronaalinen restauraatio oli adekvaatti, kun taas hyvän juuritäytteen yhteydessä vastaava luku oli 75,7 %. Useimmiten apikaaliparodontiittia esiintyi hampaassa, jossa oli huono koronaalinen restauraatio «Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontical...»5. Myös aikaisemmin julkaistussa systemoidussa katsausartikkelissa ja meta-analyysissä «Ng YL, Mann V, Rahbaran S ym. Outcome of primary r...»6, jossa tutkittiin kaikkiaan yli 20:n eri kliinisen osatekijän vaikutuksia juurihoidon onnistumiseen, hyvä koronaalinen restauraatio edisti juurihoidon onnistumista 10–18 % (OR = 1,82; 95 % luottamusväli 1,48–2,25) verrattuna puutteelliseen restauraatioon. Tätä näkemystä tukee myös uusi systemoitu artikkelikatsaus ja meta-analyysi «Jakovljevic A, Nikolic N, Jacimovic J ym. Prevalen...»7, jonka mukaan apikaaliparodontiitin esiintyminen oli todennäköisempää tilanteissa, joissa koronaalinen restauraatio oli epätyydyttävä verrattuna adekvaattiin restauraatioon (OR = 1,54; 95 % luottamusväli 1,16–2,02; p = 0,003). Tässäkin mukaan valikoituneissa tutkimuksissa oli heterogeenisyyttä (I2 = 85 %).
Myös havainnoivan poikittaistutkimuksen «Thampibul P, Jantarat J, Arayasantiparb R. Post-t...»3 mukaan paras tulos saavutettiin silloin, kun sekä juuritäyte että restauraatio olivat kelvollisia ja huonoin silloin, kun molemmat luokiteltiin epäadekvaateiksi. Pohjoismaiset poikittaistutkimukset «Dawson VS, Petersson K, Wolf E ym. Periapical Sta...»4 ja «Frisk F, Hugosson A, Kvist T. Is apical periodonti...»9 tukevat käsitystä, että kunnollisella koronaalisella restauraatiolla on merkitystä juurihoidetun hampaan periapikaalialueen terveyteen.
Tulosten tulkintaan on kuitenkin syytä suhtautua tietyllä varauksella. Ensinnäkin hoidon taso ja käytetyt materiaalit ovat voineet joidenkin potilaiden kohdalla poiketa huomattavastikin suomalaisesta tilanteesta. Lisäksi osassa tutkimuksia terveiksi luokiteltiin vain PAI 1 -luokituksen saaneet hampaat, mikä poikkeaa alkuperäisestä ja useimmiten käytetystä luokittelusta (PAI 1–2) «Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical ...»2, «Huumonen S, Ørstavik D. Radiographic follow-up of ...»8.