Takaisin

Juurihoidon hoitokäyntien suunnittelu

Näytönastekatsaukset
Kirsi Mikkola
2.5.2016

Näytön aste: B

Juurihoidon hoitotuloksen kannalta ei ilmeisesti ole merkitystä, tehdäänkö juurihoito yhdellä tai useammalla hoitokäynnillä terveille aikuisille.

Meksikossa tehdyssä kliinisessä kontrolloidussa hoitotutkimuksessa (RCT) «Paredes-Vieyra J, Enriquez FJ. Success rate of sin...»1 verrattiin yhdellä tai kahdella hoitokäynnillä tehtyjen devitaalien hampaiden paranemista juurihoidon jälkeen. Tutkimukseen osallistui 287 tervettä aikuista, joilla oli 300 juurihoidettavaa hammasta. Hampaat juurihoidettiin joko yhdellä (n = 155) tai kahdella (n = 145) hoitokäynnillä. Tutkimukseen otettiin mukaan aiemmin juurihoitamattomia hampaita, joissa oli röntgenologisesti havaittava apikaalinen muutos fistelillä (avanteella) tai ilman, jotka lämpöherkkyystestien perusteella voitiin diagnosoida vitaaliksi tai devitaaliksi, ja hammas oli eristettävissä juurihoidon ajan kofferdam-kumilla. Tutkimuksesta suljettiin pois alle 16-vuotiaat, raskaana olevat ja potilaat, jotka sairastivat diabetesta tai olivat saaneet antibiootteja edellisen kuukauden aikana. Hampaista 55 oli etu-, 29 kulma-, 80 väli- ja 136 poskihampaita; 179 oli ylä- ja 121 alaleuassa.

Potilaat jaettiin ryhmiin satunnaisesti. Artikkelin kirjoittaja teki molempien ryhmien juurihoidot. Juurikanavien pituudet määritettiin apeksimittarin avulla. Etu-, kulma- ja välihampaiden kanavat laajennettiin koneellisella preparoinnilla kokoon 60 ja poskihampaiden kokoon 45–55. Huuhteluun käytettiin 5,25-prosenttista natriumhypokloriitti- ja 17-prosenttista EDTA-liuosta ja huuhtelu tehtiin negatiiviseen paineeseen perustuvalla menetelmällä. Jos juurihoito tehtiin kahdella hoitokäynnillä, kanava lääkittiin käyntien välillä kalsiumhydroksidilla. Kanavat täytettiin lateraalikondensaatiotekniikalla guttaperkkanastoilla ja tiivistysaineella.

Hoidon tuloksen arvioi kaksi kokenutta, kalibroitua ja sokkoutettua endodonttia kahden vuoden kuluttua käyttäen Periapical Index -luokittelua (PAI) «Orstavik D. Reliability of the periapical index sc...»2. Seurantaan tavoitettiin 282 hammasta (94 %). Molemmista ryhmistä jäi pois yhtä monta tapausta. Parantuneiksi luokiteltiin hampaat, jotka olivat oireettomia ja joissa voitiin todeta röntgenologinen paraneminen (PAI 1 eli normaali periapikaalinen rakenne). Röntgenologisesti havaittava jäännöspesäke tai hampaan oireilu luokiteltiin epäonnistuneeksi tulokseksi. Pienentynyt apikaalinen muutos oireettomassa hampaassa luokiteltiin epävarmaksi hoitotulokseksi.

Yhdellä käynnillä hoidetuista parani 141 (97 %) ja kahden kerran menetelmällä 121 (89 %). Ryhmien välinen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemoidussa Cochrane-katsausartikkelissa «Figini L, Lodi G, Gorni F ym. Single versus multip...»3 tutkittiin kliinisiä kontrolloituja hoitotutkimuksia (RCT), joissa oli verrattu yhdellä tai useammalla käynnillä tehtyjä juurihoitoja. Hoidettavat hampaat olivat pysyviä hampaita, joiden juuren kärki oli sulkeutunut. Kirjallisuushaku tehtiin käyttäen Central-, Medline- ja Embase-tietokantoja. Alun perin löydetyistä 54 tutkimuksesta mukaan otettiin 12 artikkelia. Osassa artikkeleista hoitotulosta oli arvioitu hoitojen aiheuttaman kivun ja osassa röntgenologisen paranemisen kannalta. Tutkimuksissa oli mukana yhteensä 1 890 potilasta ja 1 939 hammasta. Hampaista 91 % oli mukana seurannoissa. Osassa tutkimuksista kanava oli käyntien välillä tyhjänä, osassa kanavissa oli kalsiumhydroksidia ja osan lääkitys ei ollut tiedossa. Sisäänottokriteerinä oli useimmissa – mutta ei kaikissa tutkimuksissa – kuollut pulpa. Tulos arvioitiin röntgenologisen paranemisen ja postoperatiivisen kipulääkkeen käytön perusteella.

Viidestä tutkimuksesta, joissa oli mukana yhteensä 657 potilasta (1 hammas/potilas), tehtiin meta-analyysi röntgenologisesti havaittavan muutoksen paranemisesta. Sen perusteella yhden hoitokäynnin menetelmällä onnistuneiden hoitojen määrä oli hieman korkeampi (epäonnistumisia 13,9 %) kuin kahdella tai useammalla käynnillä hoidetuissa (epäonnistumisia 15,3 %). Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (RR 0,85; 95 % luottamusväli 0,59–1,23).

Juurihoidon jälkeistä kipua arvioitiin välittömästi (3 vuorokautta) hoidon jälkeen, viikon tai kuukauden kuluttua. Kivussa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa eri hoitomenetelmien välillä. Havaittiin, että kipua oli eniten 48 tunnin kuluttua täytöstä. Jos verrattiin oireita ennen juurihoitoa, todettiin kipua juurihoidon jälkeen merkitsevästi enemmän, jos hampaassa oli ollut oireita ennen juurihoitoa. Yhden juurihoitokäynnin menetelmällä tehtyjen juurihoitojen jälkeen potilaat kuitenkin käyttivät merkitsevästi enemmän kipulääkkeitä täytön jälkeen (RR 2,42; 95 % luottamusväli 1,62–3,62).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemoidussa katsausartikkelissa «Wong AW, Zhang C, Chu CH. A systematic review of n...»4 oli mukana 47 kliinistä tutkimusta vuosilta 1980–2014. Osassa tutkimuksista oli tutkittu yhden tai useamman hoitokerran juurihoidon jälkeistä kipua tai paranemista ja hoitojen onnistumista. Katsaus sisälsi meta-analyysit hoidon jälkeisistä komplikaatioista ja juurihoidon onnistumisesta. Seuranta-aika hoidon onnistumista arvioitaessa vaihteli yhdestä viiteen vuoteen. Hoitomenetelmien (yhdellä tai useammalla käynnillä tehty juurihoito) välille ei saatu merkitseviä eroja juurihoidon jälkeisten ongelmien (RR 1,02; 95 % luottamusväli 0,87–1,20) eikä juurihoidon onnistumisen (RR 0,99; 95 % luottamusväli 0,67–1,46) suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hoitomenetelmän valinnasta on tehty Pohjois-Carolinassa kliininen tutkimus «Waltimo T, Trope M, Haapasalo M ym. Clinical effic...»5. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää NaOCl-huuhtelun avulla tehdyn kemomekaanisen preparoinnin ja kalsiumhydroksidin (Ca(OH)2)merkitystä kanavalääkkeenä juurihoitokäyntien välillä. Tutkimukseen otettiin mukaan 50 hammasta, joissa oli apikaaliparodontiitti. Hampaat jaettiin satunnaisesti kolmeen ryhmään: yhden hoitokäynnin ryhmä (n = 20), ryhmä, jossa kanavissa oli Ca(OH)2-lääkitys viikon ajan (n = 18) ja ryhmä, jossa kanava jätettiin tyhjäksi käyntien välillä (n = 12). Hampaat juurihoidettiin muuten samalla tavalla. Juurikanavan mikrobi-infektion astetta arvioitiin hoidon aikana mikrobinäytteiden avulla. Näytteet otettiin sekä ensimmäisellä kerralla että toisella kerralla heti työalueen eristämisen ja kavumin avaamisen sekä huuhtelun jälkeen. Periapikaalialueen paranemista arvioitiin röntgenlöydöksen PAI-indeksin «Orstavik D. Reliability of the periapical index sc...»2 perusteella vuoden seurannan kuluttua.

Kaikissa kanavissa oli bakteerikasvua hoidon alussa. Ensimmäisellä käynnillä mekaanisen preparoinnin ja NaOCl-huuhtelun jälkeen ryhmissä oli havaittavissa bakteerikasvua seuraavasti: yhden käynnin ryhmässä 20 %, Ca(OH)2-ryhmässä 22 % ja tyhjän kanavan ryhmässä 33 %. Toisella käynnillä käynnin alussa otetussa näytteessä Ca(OH)2-ryhmässä oli bakteerikasvua 33 % tapauksista. Käyntien välillä tyhjillään olleissa kanavissa alkunäytteessä kasvua oli useammin (67 %). Toisella hoitokäynnillä tehdyn NaOCl-huuhtelun jälkeen kahdesta hampaasta (17 %) löytyi bakteereja. Käyntien määrä ei vaikuttanut tilastollisesti merkitsevästi periapikaalitulehduksen paranemiseen. Toisella hoitokäynnillä todettu bakteerikasvu huononsi periapikaalitulehduksen paranemista merkitsevästi (p < 0,01).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Paredes-Vieyra J, Enriquez FJ. Success rate of sin...»1: Tutkimuksen juurihoidoissa oli käytetty alipainehuuhtelua, jonka käyttö on Suomessa vähäistä. Sekä potilaan että hoidon antajan sokkouttaminen on koeasetelman puitteissa mahdotonta. Tutkimuksesta ei käy ilmi, mihin hammasryhmiin epäonnistuneet juurihoidot kuuluivat.

«Figini L, Lodi G, Gorni F ym. Single versus multip...»3: Tutkimusten hoitokäytännöt vaihtelivat muidenkin tekijöiden kuin käyntikertojen osalta (esimerkiksi kanavalääkityksen ja huuhteluaineiden suhteen), joten tulokset saattavat johtua muistakin tekijöistä kuin käyntien lukumäärästä. Myös seuranta-aika jäi useissa tutkimuksissa epäselväksi. Sisäänottokriteerinä monessa tutkimuksessa oli kuollut tai vitaali pulpa, ja kuitenkin paranemistulosta arvioitiin röntgenologisen apikaalimuutoksen paranemisella.

«Wong AW, Zhang C, Chu CH. A systematic review of n...»4: Suuressa osassa tutkimuksia otokset olivat hyvin pieniä. Lisäksi juurihoitojen muut menetelmät erosivat toisistaan.

«Waltimo T, Trope M, Haapasalo M ym. Clinical effic...»5: Tutkimus vahvistaa NaOCl-huuhtelun merkitystä juurikanavainfektion hallinnassa. Sen sijaan Ca(OH)2-lääkityksen merkitys ei osoittautunut kovin suureksi juurikanavasysteemin desinfioinnissa, eikä paranemistulosta arvioitaessa, mutta se kuitenkin vähensi kanavan mikrobimääriä verrattuna tyhjäksi jätettyyn kanavaan.

Kirjallisuutta

  1. Paredes-Vieyra J, Enriquez FJ. Success rate of single- versus two-visit root canal treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized controlled trial. J Endod 2012;38:1164-9 «PMID: 22892729»PubMed
  2. Orstavik D. Reliability of the periapical index scoring system. Scand J Dent Res 1988;96:108-11 «PMID: 3162597»PubMed
  3. Figini L, Lodi G, Gorni F ym. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth: a Cochrane systematic review. J Endod 2008;34:1041-7 «PMID: 18718362»PubMed
  4. Wong AW, Zhang C, Chu CH. A systematic review of nonsurgical single-visit versus multiple-visit endodontic treatment. Clin Cosmet Investig Dent 2014;6:45-56 «PMID: 24855389»PubMed
  5. Waltimo T, Trope M, Haapasalo M ym. Clinical efficacy of treatment procedures in endodontic infection control and one year follow-up of periapical healing. J Endod 2005;31:863-6 «PMID: 16306819»PubMed