Systemaattisessa katsauksessa «Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS ym. Transvagi...»1 arvioitiin transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen tarkkuutta ennustaa ennenaikaista synnytystä kaksosraskauksissa. Kirjallisuushaku ulottui vuosiin 1966–2009. Systemaattiseen katsaukseen hyväksyttiin 21 tutkimusta (16 käsitteli oireettomia naisia, n = 3 213; 5 oireisia, n = 310). Meta-analyysiin valittiin 15 tutkimusta (3 001 naista). Valitut tutkimukset olivat kohortti- tai poikkileikkaustutkimuksia, tapaus-verrokkitutkimuksia ei katsaukseen hyväksytty. Analyysiin pääsivät vain tutkimukset, joissa potilaille ei ollut tehty mitään terapeuttisia interventioita lyhyen kohdunkaulan takia. Analyysit tehtiin erikseen oireisille ja oireettomille potilaille. Tutkimuspotilaista 43 % oli Euroopasta ja 38 % Yhdysvalloista. 2 tutkimusta tehtiin Israelissa, 1 Egyptissä ja 1 Karibian saarilla.

ROC-analyysissä suurin käyrän alainen ala saatiin kohdunkaulan mitalle ≤ 25 mm ennustamaan ennenaikaista synnytystä < H28 (0,86). Seuraavaksi suurin ala saatiin kohdunkaulan mitoille ≤ 20 mm ja ≤ 25 mm ennustamaan ennenaikaista synnytystä < H32 (molemmille 0,80).

Oireettomilla odottajilla kohdunkaulan mittaamisen sensitiviteetti ennustamaan ennenaikaista synnytystä vaihteli 21–82 % ja spesifisiteetti 58–97 %. Oireisilla odottajilla sensitiviteetti vaihteli 49–79 % ja spesifiteetti 32–74 %. Parhaiten ennenaikaista synnytystä < H32 ja < H34 ennusti kohdunkaulan mitta ≤ 20 mm (positiivinen uskottavuusosamäärä 10,1 ja 9,0, negatiivinen uskottavuusosamäärä 0,64 ja 0,74). Oireisilla odottajilla kohdunkaulan pituuden mitta ennusti huonosti ennenaikaista synnytystä < H34 ja < H37 (LR+ 1,2–1,9, LR- 0,65–0,69). Oireettomilla naisilla kohdunkaulan mitta ≤ 20 mm raskausviikoilla 20–24 nosti riskin synnyttää ennenaikaisesti < H32 ja < H34 6,8 %:sta 42,4 %:iin ja 15,3 %:sta 61,9 %:iin. Kohdunkaulan mitta > 20 mm pienensi riskiä synnyttää ennenaikaisesti < H32 4,5 %:iin ja < H34 11,8 %:iin. Kohdunkaulan mitta ≤ 25 mm raskausviikoilla 20–24 nosti riskiä synnyttää ennenaikaisesti < H28 3,5 %:sta 25,8 %:iin ja < H37 41,2 %:sta 75,5 %:iin. Kohdunkaulan mittaaminen raskausviikon 24 jälkeen ei parantanut ennenaikaisuuden ennustettavuutta oireettomilla eikä oireisilla potilailla.

Tutkimuksen laatu: tasokas

Soveltuvuus suomalaiseen väestöön: hyvä. Tutkimuksessa oli mukana useita tutkimuksia eri maista ja tuloksen (kohdunkaulan fysiologian) voi olettaa olevan samankaltaisen myös suomalaisissa naisissa.

Kommentti: Tutkimuksen tavallisin heikkous oli, että kohdunkaulan ultraäänellä mitattua pituutta ei salattu hoitavalta lääkäriltä. 7 tutkimuksessa (33 %) kohdunkaulan mittaa ei salattu hoitohenkilökunnalta, 8 tutkimuksessa (38 %) oli epäselvää, saiko hoitava lääkäri tietää mittaustuloksen. Inkluusiokriteereissä kuitenkin mainitaan, että mitään interventioita havaitun lyhyen kohdunkaulan takia ei sallittu.

Lim ja työryhmä «Lim AC, Hegeman MA, Huis In 'T Veld MA ym. Cervica...»2 tekivät systemaattisen katsauksen artikkeleista, joissa raportoitiin, kuinka kohdunkaulakanavan ultraäänellä toisessa trimesterissä mitattu pituus ennustaa ennenaikaista synnytystä oireettomissa monisikiöraskauksissa. Kirjallisuushaku tehtiin vuosista 1966–2009. Katsaukseen valikoitui 21 tutkimusta (2 757 naista). Tutkimuksista 12 oli prospektiivisia ja 9 retrospektiivisia kohorttitutkimuksia. Vain 5 tutkimuksessa kliinikko ei saanut tietää kohdunkaulan mittaustulosta. 15 tutkimuksessa mittaustulosta ei salattu kliinikolta, mutta kohdunkaulakanavan tukilangan saaneet potilaat ja iatrogeeniset ennenaikaiset synnytykset suljettiin pois analyyseistä. 16 artikkelissa tutkittiin oireettomia kaksosraskauksia, 5 oireettomia kolmosraskauksia.

Tutkimuksissa kohdunkaulakanavan tutkimisen ajankohta vaihteli raskausviikkojen 15–28 välillä ja lyhyen kohdunkaulan raja-arvo 15–35 mm. Ennenaikaisen synnytyksen määritysraja vaihteli H28–37.

Meta-analyysissä sensitiiviteetiksi ja spesifisiteetiksi synnyttää ennen raskausviikkoa 34 saatiin 78 % ja 66 % kohdunkaulan mitalle 35 mm, 41 % ja 87 % 30 mm:lle, 36 % ja 94 % 25 mm:lle ja 30 % ja 94 % 20 mm:lle. Sensitiviteetti ja spesifiteetti eivät merkittävästi eronneet kaksos- ja kolmosraskauksissa.

Tutkimuksen laatu: tasokas

Soveltuvuus suomalaiseen väestöön: hyvä. Tuloksen (kohdunkaulan fysiologian) voi olettaa olevan samankaltaisen myös suomalaisissa naisissa.

Kommentti: Tutkimusten heterogeenisyys heikentää meta-analyysin tulosta.

Kindinger ym. «Kindinger LM, Poon LC, Cacciatore S ym. The effect...»3 selvittivät potilaskohtaisessa meta-analyysissä (individual patient data meta-analysis) transvaginaalisen seulontaultraäänen ajankohdan ja kohdunkaulan pituuden merkitystä arvioitaessa kaksosraskauden ennenaikaisuusriskiä. Kirjallisuushaku ylti joulukuuhun 2014. Tutkimuksissa kohdunkaulan pituuden raja-arvot, seulontahetken raskausviikot ja ennenaikaisen synnytyksen ajankohta vaihtelivat. Jotta tuloksista tulisi tarkemmat, selvitettiin alkuperäisartikkeleiden kirjoittajilta jokaisen tutkimuksiin osallistuneen naisen tarkat tiedot: tarkka seulonnan ajankohta (rvk + pv), kohdunkaulan pituus millimetreissä, tarkka synnytyksen ajankohta (rvk + pv). Jos näitä tietoja ei saatu, tutkimusta ei hyväksytty meta-analyysiin. Myös seuraavat tiedot kerättiin: odottajan ikä, etninen tausta, BMI, tupakointi, korioniteetti ja pariteetti. Inkluusiokriteerinä oli kaksosraskaus ja kohdunkaulan pituuden seulonta raskausviikkojen 15⁺⁰ – 28⁺⁶ välillä. Poissulkukriteereinä olivat sikiöanomaliat, iatrogeeninen ennenaikaisuus, TTTS, intrauteriininen kuolema, kohdunkaulan tukilanka tai pessaari ja aiempi kohdunkaulan leikkaushoito.

Kohdunkaulan pituuden seulonnan ajankohta luokiteltiin analyysiä varten seuraavasti: ≤ H18, H18⁺¹ – 20⁺⁰, H20⁺¹ – 22⁺⁰, H22⁺¹ – 24⁺⁰, ≥ H24⁺¹. Ensimmäisessä analyysissä sekä kohdunkaulan pituus että ennenaikaisen synnytyksen raskausviikot olivat jatkuvia muuttujia. Toisessa analyysissä synnytysajankohta luokiteltiin seuraavasti: ≤ H28, H28⁺¹ – 32⁺⁰, 32⁺¹ – 36⁺⁰, ≥ H36⁺¹.

Meta-analyysiin valikoitui 13 tutkimusta (12 kohorttitutkimusta ja yksi 420 potilaan julkaisematon aineisto) ja 4 409 potilasta. Keskimääräinen seulonta-ajankohta oli raskausviikolla 22⁺³ ja synnytys viikolla 35⁺⁵. Aineistossa 2,9 % synnytti ≤ H28⁺⁰, 9,3 % ≤ H32⁺⁰ ja 36,4 % ≤ H36⁺⁰.

Ensimmäisessä analyysissä sekä kohdunkaulan mitalla että seulonta-ajankohdalla oli merkittävä ei-lineaarinen vaikutus ennustettuun synnytysajankohtaan (p < 0,001). Tutkimuksen mukaan parhaiten ennenaikaista synnytystä ≤ H28 seuloi kohdunkaulan mittaus ≤ H18 (p < 0,001) riippumatta kohdunkaulan pituudesta. Parhaan ennusteen ennenaikaiselle synnytykselle raskausviikkojen 28⁺¹ ja 36⁺⁰ välillä antoi kohdunkaulan pituuden seulonta ≥ H24 (< 0,001). 100 % negatiivisen ennustearvon ennenaikaiselle synnytykselle ≤ H28 antoi kohdunkaulan mitta 65 mm ≤ H18⁺⁰, 55 mm H18⁺⁰ – 20⁺⁰, 48 mm H20⁺¹ – 22⁺⁰ ja 43 mm H22⁺¹ – 24⁺⁰. Tutkimuksen mukaan kohdunkaulan pituus ja seulonta-ajankohta ennustavat paremmin täysiaikaista kuin ennenaikaista synnytystä.

Tutkimusryhmä suosittaa kohdunkaulan pituuden mittaamista kaksosraskauksissa ≤ H18 alkaen.

Tutkimuksen laatu: tasokas

Soveltuvuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Vertaisarvioimattoman, julkaisemattoman aineiston lisääminen meta-analyysiin saattaa aiheuttaa harhaa.

Gordon ym. julkaisivat vuonna 2016 RCT-tutkimuksen «Gordon MC, McKenna DS, Stewart TL ym. Transvaginal...»4, jossa pyrittiin selvittämään, auttaako kohdunkaulan transvaginaalinen ultraäänitutkimus kaksosraskauksissa pidentämään raskauden kestoa. Kyseessä oli monikeskustutkimus, johon osallistui 125 odottajaa, joilla oli joko dikoriaalinen tai monokoriaalinen diamniaalinen kaksosraskaus. Tutkimusryhmän potilaille (n = 63) tehtiin transvaginaalinen kohdunkaulan ultraäänitutkimus ja manuaalinen kohdunkaulan tutkimus kuukausittain raskausviikoilta 16–28 lähtien. Kontrolliryhmän (n = 62) seuranta tapahtui kuukausittain manuaalisin tutkimuksin ilman rutiinimaista kohdunkaulan ultraäänitutkimusta. Ensisijainen lopputulos oli synnytysajankohta, toissijaisia olivat synnytykset < H35 ja äidin ja vastasyntyneen vointi. Tutkimus tehtiin 3 amerikkalaisessa sotilassairaalassa vuosina 2002–2006. Tutkittavat olivat joko sotilashenkilökuntaa tai heidän omaisiaan. Kun tutkimusryhmän potilailta löydettiin lyhyt kohdunkaulakanava, rajoitettiin heidän liikuntaansa ja harkittiin kohdunkaulan tukilankaa. Kontrolliryhmä potilaille tehtiin kohdunkaulan ultraääni kertaalleen H23–24 tutkimusryhmien vertailun vuoksi. Tätä tutkimustulosta ei kerrottu hoitavalle taholle.

Keskimäärin synnytys tapahtui tutkimusryhmässä raskausviikoilla 35,7 (95 % luottamusväli 35,2–36,2) ja kontrolliryhmässä raskausviikoilla 35,5 (95 % luottamusväli 34,7–36,4). Tutkimusryhmässä 27,4 % potilaista synnytti < H35, kontrolliryhmässä 28,6 % (relatiivinen riski 0,96; 95 % luottamusväli 0,60–1,54). Tutkimuksella oli 80 %:n voima havaita 12 päivän ero synnytysajankohdassa 95 %:n luottamuksella.

Tutkimuksen mukaan rutiinimainen kohdunkaulan ultraäänitutkimus ei parantanut kaksosraskauksien ennustetta.

Tutkimuksen laatu: tasokas

Soveltuvuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen. Tutkimuksessa oli valikoitunut väestö.

Kommentti: Tutkimusryhmät olivat liian pieniä, jotta ero olisi tullut merkittävästi esiin ennenaikaisissa synnytyksissä. 7 odottajaa (5,6 %) sai twin-to-twin transfuusiosyndrooman (2 tutkimus- ja 5 kontrolliryhmässä). Heidät olisi pitänyt sulkea pois tutkimuksesta. 4 odottajalla oli anamneesissa ennenaikainen synnytys ja 5:lle oli aiemmin tehty kohdunkaulakanavan kirurginen hoito. 2 tutkimusryhmän potilaalle laitettiin kohdunkaulan tukilanka. 1 sikiöllä tutkimusryhmässä oli Downin syndrooma ja hydrops. Anomaliat pitäisi tutkimuksesta sulkea pois. 1 tutkittava kontrolliryhmästä sai erehdyksessä kuulla raskausviikon 23 ultraäänitutkimuksessa, että hänellä on lyhyt kohdunkaulakanava, ja hän jäi vuodelepoon.