Takaisin

Kolmiomalli ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa perusterveydenhuollossa

Näytönastekatsaukset
Jarmo Lappalainen
7.1.2019

Näytön aste: B

Kolmiohoitomallilla toteutettu hoito on ilmeisesti tehokas paniikkihäiriön hoidossa.

Archer työtovereineen julkaisi Cochrane-katsauksen «Archer J, Bower P, Gilbody S ym. Collaborative car...»1, johon oli koottu depression ja ahdistuneisuushäiriön kolmiomallihoitoa ("collaborative care") koskevat satunnaistetut kliiniset tutkimukset. Kolmiomallilla toteutettua hoitoa verrattiin tavanomaiseen hoitoon tai vaihtoehtoisiin hoitomalleihin.

Mukaan otettavien tutkimusten tuli täyttää 4 kriteeriä kolmiomallin määrittelyn osalta:

  1. Perusterveydenhuollon lääkärin, case managerin (psykiatrinen sairaanhoitaja tai muu sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen) ja psykiatrin yhdessä toteuttama hoito
  2. Strukturoitu hoitosuunnitelma: näyttöön perustuva lääkkeellinen ja/tai ei-lääkkeellinen hoito (esim. psykoedukaatio, ohjaus, kognitiivinen käyttäytymisterapia)
  3. Aikataulutettu seurantaohjelma: suunnitelmallinen seurantaohjelma puhelimitse tai vastaanotolla. Terveydenhuollon ammattilainen muun muassa auttaa sitoutumaan hoitoon, seuraa potilaan edistymistä, antaa supportiota ja reagoi, jos hoito ei etene.
  4. Ammattilaisten tehostettu yhteistyö on kuvattu (konsultaatiot, yhteydenpitotapa, ohjaaminen, tiedonkulku ym.)

Kriteerit täyttäviä tutkimuksia löytyi 79 (90 vertailua), sisältäen 24 308 perusterveydenhuollon potilasta. 4:ssä (6 vertailua) tutkimuksessa oli pelkästään ahdistuneisuushäiriöpotilaita, näissä yhteensä 2 178 potilasta. Katsauksessa ei erikseen tutkittu kolmiomallin vaikutusta ahdistuneisuushäiriöpotilaisiin, joilla oli samanaikaisesti depressio.

Kolmiomallilla toteutettuna ahdistuneisuushäiriöiden hoidon tulokset olivat merkitsevästi tavanomaista hoitoa paremmat 6, 12 ja 24 kuukauden kohdalla. 24 kuukauden kohdalla tulosten paraneminen oli vähäisempää. Pidemmästä vaikutuksesta tutkimuksia ei ollut.

Tutkimukset, joissa tuloksia mitattiin oiremittareilla, raportoitiin SMD:llä (standardiced mean difference). Tutkimukset, joissa tuloksena oli jako parantuneisiin ja ei-parantuneisiin, raportoitiin RR:llä (risk ratio).

6 kuukauden seurannassa SMD -0,30, 95 % luottamusväli -0,44 – -0,17 (n = 876); RR 1,50, 95 % luottamusväli 1,21–1,87 (n = 1 248)

7–12 kuukauden seurannassa SMD -0,33, 95 % luottamusväli -0,47 – - 0,19 (n = 813); RR 1,41, 95 % luottamusväli 1,18–1,69 (n = 1 374)

13–24 kuukauden seurannassa SMD -0,20, 95 % luottamusväli -0,34 – -0,06 (n = 804); RR 1,26, 95 % luottamusväli 1,11–1,42 (n = 804)

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Kaikki 4 tutkimusta oli toteutettu Yhdysvalloissa.

Muntingh tutkimusryhmineen julkaisi vuonna 2016 systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin «Muntingh AD, van der Feltz-Cornelis CM, van Marwij...»2, jossa verrattiin ahdistuneisuushäiriöiden kolmiomallilla toteutettua hoitoa tavanomaiseen hoitoon. Tutkimukseen sisällytettiin satunnaistetut kliiniset tutkimukset, jotka oli tehty aikuisilla perusterveydenhuollossa. Tutkimuksissa tuli käyttää validoitua diagnostista haastattelua, diagnostisia kriteerejä tai validoituja seurantamittareita. Komorbiliteetti oli sallittua, kunhan fokus oli ahdistuneisuushäiriöissä.

Mukaan otettavien tutkimusten tuli täyttää 3 kriteeristä kriteeri 1 sekä kriteeri 2 ja/tai 3:

  1. Perusterveydenhuollon lääkäri saa tukea vähintään 1 asiantuntijalta (care manager, psykiatri) ja he hoitavat potilasta yhdessä
  2. Potilas saa näyttöön perustuvaa hoitoa
  3. Hoidonkulkua ja tuloksia seurataan ja arvioidaan

Kriteerit täyttäviä tutkimuksia löytyi 7, joissa oli potilaita yhteensä 2 105. Mukana oli 3 Euroopassa toteutettua tutkimusta. Kaikissa tutkimuksissa perusterveydenhuollon lääkäri oli hoitovastuussa ja sai tukea psykiatrilta. 5 tutkimuksessa hoitoa ja seurantaa koordinoi lisäksi care manager. 2 tutkimuksessa hoito toteutettiin porrastetusti (stepped care), yhdessä lääkityspainotteisesti. 1 tutkimuksessa perusterveydenhuollon lääkäri toteutti kognitiivisen terapian elementtejä, ja lopuissa hoitona oli lääkityksen ja terapian yhdistelmä.

Tämä meta-analyysi osoittaa, että kolmiomallilla toteutettu hoito on tavanomaista hoitoa tehokkaampi lievittämään ahdistuneisuushäiriön oireita 12 kuukauteen saakka, SMD (standardiced mean difference) 0,35; 95 % luottamusväli 0,14–0,56. 4 tutkimuksesta tehtiin lisäanalyysi, joka osoitti kolmiomallin tavanomaista hoitoa tehokkaammaksi paniikkihäiriön hoidossa, SMD 0,59; 95 % luottamusväli 0,41–0,78.

1 meta-analyysissä mukana olleessa Saksassa toteutetussa tutkimuksessa (potilaita 389) perusterveydenhuollon lääkäri oli saanut 10 tunnin koulutuksen, joka sisälsi kognitiivisen terapian perusteita. Lisäksi hänellä oli mahdollisuus konsultoida psykiatria matalalla kynnyksellä. Muita kolmiomallin elementtejä ei tutkimusasetelmassa ollut.

Lisäanalyysissä kolmiomallin vaikutus oli suurempi, jos hoitoa koordinoi care manager (SMD 0,42 vs. 0,13, p = 0,001) verrattuna tutkimuksiin, joissa care manageria ei ollut.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus Suomeen: kohtalainen

Kommentit

Oheisten meta-analyysien tulokset ovat samansuuntaisia. Kolmiohoitomallilla toteutettu hoito näyttää olevan tehokas ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa perusterveydenhuollossa. Lupaavin näyttö on paniikkihäiriöiden osalta. Muiden ahdistuneisuushäiriöiden osalta tarvitaan lisätutkimuksia. Samanaikaisesti esiintyvän masennuksen merkitystä kolmiohoitomallin tehoon ei myöskään ole erikseen tutkittu. Meta-analyyseihin mukaan otettujen tutkimusten asetelmissa on vaihtelua erityisesti sen suhteen, osallistuuko hoitoon case manager ja millaista ohjausta hän saa, miten kognitiivista terapiaa annetaan ja onko tutkimuksessa asteittainen protokolla (stepped care) vai ei. Suurin osa tutkimuksista oli tehty Yhdysvalloissa suurissa keskuksissa, joka voi heikentää tulosten soveltamista Suomen olosuhteisiin.

Kirjallisuutta

  1. Archer J, Bower P, Gilbody S ym. Collaborative care for depression and anxiety problems. Cochrane Database Syst Rev 2012;(10):CD006525 «PMID: 23076925»PubMed
  2. Muntingh AD, van der Feltz-Cornelis CM, van Marwijk HW ym. Collaborative care for anxiety disorders in primary care: a systematic review and meta-analysis. BMC Fam Pract 2016;17:62 «PMID: 27250527»PubMed