Takaisin

Fluoksetiini, paroksetiini ja venlafaksiini nuorten sosiaalisten tilanteiden pelon akuuttihoidossa

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
7.1.2019

Näytön aste: B

Fluoksetiini, paroksetiini ja venlafaksiini ovat ilmeisesti tehokkaita nuorten sosiaalisten tilanteiden pelon akuuttihoidossa.

Beidel ym. «Beidel DC, Turner SM, Sallee FR ym. SET-C versus f...»3 satunnaistivat 122 ADIS-haastattelulla diagnosoidun sosiaalisten tilanteiden pelon vuoksi avohoitoon tullutta 7–17-vuotiasta lasta ja nuorta, joiden ahdistuneisuusoireiden vakavuuden tuli olla ADIS-haastattelun vakavuusasteikolla vähintään keskivaikeita, 12 viikon ajaksi CBT-hoitoon (n = 57), fluoksetiinihoitoon (n = 33) tai lumelääkeryhmään (n = 32). Fluoksetiinin annostus aloitettiin annoksella 10 mg/vrk ja nostettiin 2 viikon välein 10 mg:lla vuorokaudessa annokseen 40 mg/vrk.

Ensisijaisina tulosmuuttujina olivat oireiden CGI-I-asteikolla (Clinical Global Impression-Improvement) arvioitu hoitovaste (CGI-I pistemäärä 1 "very much improved" tai 2 "much improved") hoidon päättyessä ja ADIS-haastatteluun perustuva diagnostinen remissio. 3. ensisijainen tulosmuuttuja oli hyvä toimintataso, joka määriteltiin siten, että SPAI-C-asteikon summapistemäärä oli alle 18 ja CGAS-arvio 8 tai 9.

Tässä näytönastekatsauksessa esitellään tästä tutkimuksesta vain fluoksetiini- ja lumeryhmää koskevat tulokset. Hoitovasteen saavuttaminen oli tilastollisesti merkitsevästi yleisempää fluoksetiini- kuin lumeryhmässä (36,4 vs. 6,3 %; x2(df = 1) = 8,72; p < 0,005). Myös diagnostinen remissio oli tilastollisesti merkitsevästi yleisempää fluoksetiini- kuin lumeryhmässä (21,2 vs. 3,1 %; (x2 (df = 1) = 4,92); p < 0,05) samoin hyvä toimintataso (21,2 vs. 3,1 %; (x2 (df = 1) = 4,92); p < 0,05).

Toissijaisissa tulosmuuttujissa hoidon aikana SPAI-C-asteikon summapistemäärä oli matalampi fluoksetiiniryhmässä (15,6, keskihajonta 11,0) kuin lumeryhmässä (19,5, keskihajonta 11,0; t(df = 64) = 2,10, p < 0,05). Myös tutkittavien toimintakyky hoidon päättyessä CGAS-asteikolla arvioituna oli parempi fluoksetiini- kuin lumeryhmässä (keskiarvo fluoksetiiniryhmässä 6,8, keskihajonta 0,8, lumeryhmässä 6,2, keskihajonta 0,7).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Wagner ym. «Wagner KD, Berard R, Stein MB ym. A multicenter, r...»1 satunnaistivat 322 ADIS-haastattelulla diagnosoidun sosiaalisten tilanteiden pelon vuoksi avohoitoon tullutta 8–17-vuotiasta lasta (91 iältään 8–11-vuotiasta) ja nuorta (228 iältään 12–17-vuotiasta) 16 viikon ajaksi paroksetiini- ja lumelääkeryhmään. Paroksetiinin annostus oli joustava välillä 10–50 mg/vrk.

Ensisijaisena tulosmuuttujana oli CGI-I-asteikolla (Clinical Global Impression-Improvement) arvioitu hoitovaste (CGI-I pistemäärä 1 "very much improved" tai 2 "much improved") hoidon päättyessä. Toissijaisina tulosmuuttujina olivat LSAS-CA (Liebowitz Social Anxiety Scale for Children and Adolescents), lapsille SPAI-C (Social Phobia and Anxiety Inventory for Children), nuorille SPAI-A (Social Phobia and Anxiety Inventory for Adolescents), K-GSADS-A (Kutcher Generalized Social Anxiety Disorder Scale for Adolescents) ja GAF (Global Assessment of Functioning scale). Post hoc -analyysissa arvioitiin remission saavuttamista, joka määriteltiin 70 % vähenemisenä LSAS-CA-asteikolla arvioiduista sosiaalisista ahdistusoireista. Toisena remissiokriteerinä käytetiin CGI-I-asteikon pistemäärää 1.

16 viikon hoitoaikana hoitovasteen saavuttaminen oli tilastollisesti merkitsevästi yleisempää paroksetiiniryhmässä kuin lumelääkettä saaneilla (77,6 vs. 38,3 %, AOR 5,44; 95 % luottamusväli 4,07–12,11; P 0,001).

Kaikilla toissijaisilla tulosmuuttujilla arvioituna oirevähenemä oli suurempi paroksetiiniryhmässä lumeryhmään verrattuna (summapistemäärien keskiarvojen ero LSAS-CA -23,75; 95 % luottamusväli -29,77 – -17,74, p < 0,001; SPAI-C/A -9,44; 95 % luottamusväli -13,19 – -5,69 p < 0,001; K-GSADS-A -21,86; 95 % luottamusväli -28,56 – 15,16, p < 0,001, GAF 8,74; 95 % luottamusväli 6,15–11,34, p < 0,001).

Post hoc -analyyseissa remission saavuttaminen LSAS-CA-asteikolla oli tilastollisesti merkitsevästi yleisempää paroksetiiniryhmässä kuin lumelääkettä saaneilla (47,2 vs. 13,3 %, AOR 6,05; 95 % luottamusväli 3,38–10,82; P < 0,001), samoin CGI-I-asteikolla arvioitu remissio (AOR 7,02; 95 % luottamusväli 3,09–9,57; P < 0,001).

Myös erikseen nuorten ryhmässä post hoc -analyyseissa remission saavuttaminen LSAS-CA-asteikolla oli tilastollisesti merkitsevästi yleisempää paroksetiiniryhmässä kuin lumelääkettä saaneilla (42,6 vs. 12,4 %, AOR 4,95; 95 % luottamusväli 2,43–10,10; P < 0,001), samoin CGI-I-asteikolla arvioitu remissio (47,8 vs. 14,9, AOR 4,31; 95 % luottamusväli 2,21–8,43; P < 0,001).

Akuuttihoidon aikana suurella osalla molemmissa ryhmissä oli jokin haittavaikutus (paroksetiini 88 %, lume 80,1 %). Haittavaikutuksia, joita esiintyi vähintään 5 %:lla paroksetiiniryhmässä ja jotka olivat ainakin 2 kertaa yleisempiä paroksetiini- kuin lumeryhmässä, olivat unettomuus (paroksetiini 14,1 vs. lume 5,8 %; p = 0,02), ruokahalun heikkeneminen (8,0 vs. 3,2 %; P = 0,11) ja oksentelu (6,7 vs. 1,9 %; P = 0,07). Haittavaikutusten vuoksi hoidon keskeyttäneitä oli suurempi osuus paroksetiini- kuin lumelääkeryhmässä (5,5 % paroksetiiiniryhmässä, 1,3 % lumelääkeryhmässä). Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (RR = 3,09; 95 % luottamusväli 0,19–50,43). Itsemurha-ajatuksia tai -uhkauksia oli 4 potilaalla paroksetiiniryhmässä, ei yhdelläkään lumeryhmässä (Fisherin testi p = 0,12).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

March ym. «March JS, Entusah AR, Rynn M ym. A Randomized cont...»2 satunnaistivat 293 ADIS-haastattelulla diagnosoidun sosiaalisten tilanteiden pelon vuoksi avohoitoon tullutta 8–17-vuotiasta lasta (91 iältään 8–11-vuotiasta) ja nuorta (228 iältään 12–17-vuotiasta), joiden ahdistuneisuusoireiden vakavuuden tuli olla SAS-CA-asteikolla (Social Anxiety Scale, child or adolescent version) arvioituna > 50, CGI-S-asteikolla (Clinical Global Impression – Severity) > 4, 16 viikon ajaksi venlafaksiini- tai lumelääkeryhmään. Venlafaksiinin annostus oli joustava ollen välillä 37,5–225 mg/vrk.

Ensisijaisena tulosmuuttujina olivat oireiden muutos SAS-CA-asteikolla ja CGI-I-asteikolla (Clinical Global Impression-Improvement) arvioitu hoitovaste (CGI-I pistemäärä 1 "very much improved" tai 2 "much improved") hoidon päättyessä.

Hoidon aikana oireet vähenivät SAS-CA-asteikolla arvioituina enemmän venlafaksiiniryhmässä (summapistemäärä viikolla 1: 59,5 (keskihajonta 0,67), viikolla 16: 40,6 (keskihajonta 1,25) kuin lumeryhmässä (summapistemäärä viikolla 1: 61,3 (0,65) (keskihajonta 0,65), viikolla 16: 47,7 (keskihajonta 1,25); p = 0,001). SAS-CA-asteikolla arvioitu efektikoko (Hedgen g) oli 0,46.

Hoitovasteen saavuttaminen oli tilastollisesti merkitsevästi yleisempää venlafaksiiniryhmässä (56,0 %; 95 % luottamusväli 47–64 %) kuin lumeryhmässä (37,0 %; 95 % luottamusväli 29–45 %). GCI-I-asteikolla arvioitu NNT = 5 (95 % luottamusväli 3–13).

Akuuttihoidon aikana suurella osalla molemmissa ryhmissä oli jokin haittavaikutus (venlafaksiini 90 %, lume 81 %). Haittavaikutuksia esiintyi vähintään 2 %:lla venlafaksiiniryhmässä, ja ne olivat ainakin 2 kertaa yleisempiä venlafaksiini- kuin lumeryhmässä. Venlafaksiiniryhmässä tilastollisesti merkitsevästi yleisempiä olivat heikotuksen tunne, ruokahalun heikkeneminen, painon lasku, pahoinvointi, käyttäytymisen muutokset, faryngiitti ja mydriaasi.

Itsemurha-ajatuksia oli 3:lla venlafaksiiniryhmässä, ei yhdelläkään lumeryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:

Alkuperäistutkimukset olivat iän suhteen heterogeenisia, joskin 2 tutkimuksessa valtaosa tutkituista oli nuoria. Vain 1 tutkimuksessa oli tehty nuoria koskevat ikäryhmittäiset analyysit. Nuorten hoitoa koskevat päätelmät on tehtävä nämä seikat huomioon ottaen.

Kirjallisuutta

  1. Wagner KD, Berard R, Stein MB ym. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of paroxetine in children and adolescents with social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1153-62 «PMID: 15520363»PubMed
  2. March JS, Entusah AR, Rynn M ym. A Randomized controlled trial of venlafaxine ER versus placebo in pediatric social anxiety disorder. Biol Psychiatry 2007;62:1149-54 «PMID: 17553467»PubMed
  3. Beidel DC, Turner SM, Sallee FR ym. SET-C versus fluoxetine in the treatment of childhood social phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:1622-32 «PMID: 18030084»PubMed