Takaisin

Kognitiivisen käyttäytymisterapian ja fluoksetiinin yhdistelmä nuorten ahdistuneisuushäiriöiden akuuttihoidossa

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
7.1.2019

Näytön aste: C

Fluoksetiinin yhdistäminen kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan ei ilmeisesti ole kognitiivista käyttäytymisterapiaa tehokkaampaa nuorten ahdistuneisuushäiriöiden akuuttihoidossa.

Melvin ym. «Melvin GA, Dudley AL, Gordon MS ym. Augmenting Cog...»1 tutkivat, parantaako fluoksetiinin lisääminen CBT:n tehoa koulusta pois jäämisen hoidossa. He satunnaistivat 62 koulusta pois jäänyttä (school refusal) ADIS-C-haastattelulla diagnosoidusta ahdistuneisuushäiriöstä kärsivää (sosiaalisten tilanteiden pelko, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, spesifi fobia, paniikkihäiriö tai eroahdistushäiriö) hoitoon ohjattua 11–16,5-vuotiasta nuorta 12 terapiatapaamista sisältäneisiin 3 hoitoryhmään: CBT (n = 20), CBT + fluoksetiini (n = 21) tai CBT + lumelääke (n = 21). CBT sisälsi 2 viikoittaista tapaamista 2 viikon ajan, sen jälkeen viikoittaiset tapaamiset 8 viikon ajan. Potilaiden piti osallistua vähintään 8 tapaamiseen (67 % suunnitellusta), jotta hoito katsottiin toteutuneeksi. Akuuttihoidon jälkeen tarjottiin 3 kerran kuukaudessa toteutettua jatkohoitotapaamista. CBT-hoito-ohjelma sisälsi myös vanhempien psykoedukatiivisia tapaamisia ja vähintään 1 tapaamisen koulun työntekijän kanssa. Fluoksetiinin annostus oli joustava: se aloitettiin annoksella 10 mg/vrk ja se saattoi vaihdella lapsilla välillä 10 mg ja 20 mg ja nuorilla välillä 10 mg ja 60 mg.

Hoidon loppuarvio tapahtui keskimäärin 136,8 päivää (keskihajonta = 30,1 päivää) hoidon aloittamisen jälkeen. Toteutuneiden terapiatapaamisten keskiarvot (11,3 CBT-ryhmässä, 12,2 CBT + lume -ryhmässä, 12,2 CBT + fluoksetiini -ryhmässä tai jatkohoitotapaamisten keskiarvot (1,8 CBT-ryhmässä, 2,5 CBT + lume -ryhmässä, 2,5 CBT + fluoksetiini ryhmässä) eivät poikenneet tilastollisesti merkitsevästi toisistaan. Seuranta-arviot tehtiin noin 6 ja 12 kuukautta hoidon alkamisesta.

Ensisijainen tulosmuuttuja oli koulun rekisteristä koottu koulunkäynti edeltävien 4 viikon aikana arvioituna osallistumisena lukujärjestyksen mukaisille oppitunneille. Osallistuminen 80 % tai suuremmalle osalle tunneista määriteltiin hyväksyttäväksi määräksi ja kliinisesti merkittäväksi muutokseksi alkutilanteesta. Muina tulosmuuttujina raportoitiin CGI-I-asteikolla arvioitu hoitovaste (CGI-I < 2) hoidon päättyessä ja seurannoissa, oiremuutos RCMAS-asteikolla (Revised Children's Manifest Anxiety Scale) ja muutos toimintakyvyssä GAS-asteikolla.

Kaikissa hoitoryhmissä tapahtui merkittävää paranemista koulunkäynnissä, erot ryhmien välillä eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Keskimääräinen efektikoko oli 0,59 (95 % luottamusväli 0,46–0,72). Hoitotulos säilyi 6 kuukauden ja 12 kuukauden seurannoissa. Myöskään hoitovasteessa (CGI-I < 2), ahdistusoireiden vähenemässä RCMAS-asteikolla tai GAS-arvioissa erot ryhmien välillä eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

Yleisimmät haittavaikutukset olivat kaikissa hoitoryhmissä nukahtamisvaikeudet, vaikeus herätä aamulla, kiukkuisuus, CBT + fluoksetiini- ja CBT + lumeryhmissä päänsärky, ärtyneisyys CBT- ja CBT + lumeryhmissä ka väsyneisyys ja apaattisuus CBT + fluoksetiiniryhmässä. Itsemurha-ajatukset ja NSSI (no-suicidal self-injury = ei-itsemurhatarkoituksessa tapahtunut itsensä vahingoittaminen) olivat harvinaisempia CBT + fluoksetiiniryhmässä kuin CBT-ryhmässä, ja NSSI-ajatukset olivat harvinaisempia CBT + fluoksetiiniryhmässä kuin CBT- ja CBT + lumeryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:

Potilasmäärät eri hoitoryhmissä olivat pieniä. CBT:n perustalle rakennettu hoitointerventio oli laaja-alainen, ja se sisälsi 3 kuukauden jatkohoitovaiheen. Nämä lienevät osaltaan vaikuttaneet siihen, että hoitoryhmien välillä ei todettu tehoeroja.

Kirjallisuutta

  1. Melvin GA, Dudley AL, Gordon MS ym. Augmenting Cognitive Behavior Therapy for School Refusal with Fluoxetine: A Randomized Controlled Trial. Child Psychiatry Hum Dev 2017;48:485-97 «PMID: 27485100»PubMed