Pompolin ja kumppaneiden Cochrane-katsauksessa «Pompoli A, Furukawa TA, Imai H ym. Psychological t...»1 vertailtiin 8 psykologista hoitoa paniikkihäiriön hoitoon käyttämällä verkkometa-analyysia (a network meta-analysis, NMA). Katsaukseen otettiin mukaan kaikki aikuisikäisillä paniikkihäiriöpotilailla mukaan lukien agorafobia 16.3.2015 mennessä julkaistut satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset. Lopulliseen raporttiin hyväksyttiin 60 tutkimusta, joista 2 tutkimuksessa oli tutkittu psykodynaamisia psykoterapioita. Hoidon tehokkuutta arvioitiin lyhyen aikavälin toipumisen (remission), vasteen (response), poisjääntien (drop-out) ja paranemisen (improvement) kannalta sekä pitemmän aikavälin vasteen/toipumisen kannalta (remission/response). Vaste määriteltiin alkuperäisjulkaisijoiden määritelmän mukaisena merkittävänä toipumisena lähtötilanteeseen verrattuna, esimerkiksi CGI:n muutosasteikolla arvioituna erittäin paljon tai paljon parantunut, 40 % tai suurempi oirevähenemä PDSS:ssä ja/tai yli 50 % oirevähenemä pelkokyselyn agorafobia osiossa (FQ-ag).
Tutkimuksissa todettiin runsaasti laadullisia puutteita: puolessa tutkimuksista arveltiin olevan korkea riski hiertymis- tai tunnistamisharhaan. Tutkijat löysivät myös selektiivistä tulosten raportointia ja julkaisuharhaan viittaavia tuloksia. He totesivat, että puolessa tutkimuksista oli korkea riski tutkijoiden uskollisuusharhaan (researcher allegiance bias).
Kaikki psykologiset hoidot olivat odotuslistaa tehokkaampia lyhyen aikavälin remission ja hoitovasteen saavuttamisessa. Toipumisessa voitiin osoittaa toistettavasti kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian muita psykologisia hoitomuotoja parempi tehokkuus. Myös psykodynaamiset psykoterapiat ja supportiivinen psykoterapia olivat tehokkaampia kuin muut tutkitut psykologiset hoitomuodot (fysiologinen terapia, psykoedukaatio, behavioraalinen terapia, kognitiivinen terapia, kolmannen aallon CBT). Hoidon keskeytymisiä tapahtui psykodynaamisissa psykoterapioissa ja kolmannen aallon CBT:ssä vähiten, ja tutkijat pitivät niitä parhaiten siedettyinä. Pitemmän aikavälin seurannassa CBT ja psykodynaamiset psykoterapiat olivat tehokkaimpia remissio/hoitovaste-mittarilla arvioituna.
Johtopäätöksenä tutkijat toteavat, ettei ole olemassa korkeatasoista yksiselitteistä tutkimusnäyttöä yhdenkään psykologisen hoitomuodon paremmuudesta aikuisikäisten paniikkihäiriöpotiladen hoidossa. CBT:n tehosta odotuslistaan tai käyttäytymisterapiaan verrattuna ei tarvita lisänäyttöä. Sen sijaan tarvitaan suurien aineistojen ja pitkien seurantojen monikeskustutkimuksia, joissa vertaillaan CBT:tä muihin aktiivihoitoihin ja varsinkin psykodynaamiseen ja supportiiviseen psykoterapiaan.
Milrodin RCT:hen «Milrod B, Leon AC, Busch F ym. A randomized contro...»2 osallistui 49 aikuisikäistä DSM-IV-kriteerein primaaria paniikkihäiriötä sairastavaa potilasta (mukaan lukien agorafobia). Lisäkriteerinä oli vähintään 5 pistettä ahdistuneisuushäiriöasteikolla (Anxiety Disorder Interview Schedule fo DSM-IV). Paniikkikohtauksia oli potilailla vähintään 1 viikossa tutkimukseen tulovaiheessa. Hoitointerventiona (n = 26, kato 2 (7,7 %)) käytettiin 12-viikkoista paniikkifokusoitua psykodynaamista psykoterapiaa frekvenssillä 2 kertaa viikossa. Kontrolliryhmä (n = 23, kato 8 (34,8 %)) osallistui 12 viikon ajan samalla frekvenssillä rentoutusharjoituksiin. Kontrolliryhmässä keskeyttäneiden määrä erosi merkitsevästi psykodynaamisen hoidon ryhmästä (χ2 = 5,51, df = 1, p = 0,03).
Ensisijaisena tulosmuuttujana oli paniikkihäiriöoireiden muutos, jota arvioitiin sokkoasetelmassa strukturoidusti (The Panic Disorder Severity Scale). Nämä pisteet olivat psykodynaamisen hoidon ryhmässä alkutilanteessa 13, (SD = 4,0) ja hoidon päättyessä 5,1 (SD = 4,0). Rentoutusryhmässä vastaavat pisteet olivat 12,2 (SD = 4,0) ja 9,0 (SD = 4,6). Ero oli ryhmien välillä merkitsevä (t = 3,30, df = 47, p = 0,002, efektikoko Cohenin d = 0,95). HAM-A-pistemäärät olivat psykodynaamisen hoidon ryhmässä alussa 16,0 (SD = 6,9) ja hoidon päättyessä 8,9 (SD = 5,7) verrattuna rentoutusryhmään alussa 16,0 (6,0) ja 11,1 (6,4). Ero ei ollut ryhmien välillä merkitsevä (t = 0,54, df = 47, p = 0,588, d = 0,16).
Psykodynaaminen psykoterapia vähensi merkitsevästi enemmän paniikkihäiriön oireita kuin rentoutusharjoittelu. Psykoterapiaryhmä saavutti hoitovasteen hoitojakson päättyessä todennäköisemmin kuin kontrolliryhmä (n = 19, 73 % vs. n = 9, 39 %; t = 5,74, df = 1, p = 0,016).
Wiborgin RCT:ssä «Wiborg IM, Dahl AA. Does brief dynamic psychothera...»3 satunnaistettiin 40 paniikkihäiriöpotilasta (DSM-III-R, mukaan lukien agorafobia) joko 9 kuukautta kestävään klomipramiinihoitoon (n = 20) tai samanpituiseen klomipramiinin ja psykodynaamisen lyhytpsykoterapian yhdistelmähoitoon (n = 20). Oirepisteitä arvioitiin ja vointia seurattiin 18 kuukauden seurannassa hoidon aloituksesta sokkoasetelmassa. Molemmissa ryhmissä 2 potilasta lopetti lääkkeen käytön hoitojakson aikana haittavaikutusten takia.
Kaikki potilaat molemmissa ryhmissä toipuivat paniikkikohtauksettomiksi 26 viikon kuluessa tutkimuksen aloituksesta. Seurannassa yhdistelmähoidon ryhmässä ilmeni merkitsevästi vähemmän relapseja sekä ahdistuneisuus- ja masennusoireita. Yhdistelmähoidon ryhmässä hoidon päättyessä kaikki potilaat olivat kohtauksettomia vs. lääkeryhmän 75 % potilaista, mutta lääkeryhmäläisetkin olivat kaikki kohtauksettomia 6 kuukauden seurannassa. Yhdistelmähoidon ryhmässä oli vähemmän relapseja 18 kuukauden kuluessa: 10 lääkeryhmäläistä ja 1 yhdistelmähoidon ryhmän potilas sai relapsin.
PAAS-pistemäärät (Panic Attack and Anxiety Scale) eivät hoidon alussa eronneet yhdistelmähoidon ryhmän 6,1 (± 2,7) ja lääkeryhmän 6,4 (± 3,2) välillä. Hoidon päättyessä vastaavat luvut olivat 0,0 (± 0,0) vs. 0,8 (± 2,1), ero ryhmien välillä oli merkitsevä (p = 0,02). 18 kuukauden seurannassa ryhmät erosivat myös merkitsevästi (p = 0,02): yhdistelmäryhmän pistemäärä oli 0,6 (± 1,6) vs. lääkeryhmä 2,1 (± 2,4). HAM-A-pisteet olivat yhdistelmähoidon ryhmässä alkutilanteessa 21,8 (± 9,2), hoidon päättyessä 5,5 (± 4,7) ja seurannassa 7,7 (± 5,8) ja lääkeryhmässä vastaavasti 30,3 (± 10,9), 16,0 (± 10,0) ja 15,6 (± 12,0). Lääkehoito kesti 36 viikkoa tutkimuksen alusta, ja sen jälkeen lääkitys purettiin hitaasti asteittain viimeisten 6 viikon aikana ennen tutkimuksen päättymistä. Lääkehoitoryhmäläiset tapasivat yleislääkäriä viikottain tutkimuksen ajan. Psykoterapiaryhmä tapasi koulutettua psykologiterapeuttia kerran viikossa 15 viikon ajan.
Beutelin RCT:ssä «Beutel ME, Scheurich V, Knebel A ym. Implementing ...»4 satunnaistettiin 54 avohoidon paniikkihäiriöpotilasta (SCID-I ja II: DSM-IV-diagnoosi, agorafobia mukaan lukien, vähintään 1 paniikkikohtaus kuukaudessa) samaan joko paniikkifokusoitua psykodynaamista psykoterapiaa (PFPP) tai kognitiivis-behavioraalista (CBT) psykoterapiaa ja altistusta. Päätulosmuuttuja oli PDSS-pistemäärä (Panic Disorder Severity Scale). Hoitovaste määriteltiin > 40 % vähenemänä oirepistemäärässä ja toipuminen < 5 pisteen pistemäärä paniikkihäiriöpotilailla ilman agorafobiaa ja < 7 potilailla, joilla on agorafobia. Lisäksi käytettiin CGI-asteikkoa toipumisen arviointiin (1 = normaali, 7 = erittäin sairas) ja HAM-A-asteikkoa arvioimaan yleistä ahdistuneisuutta. Oirearvioinnit tehtiin ennen ja jälkeen hoitojakson ja puolen vuoden kuluttua hoidon päättymisestä. Potilaista yli puolella oli psykiatrista komorbiditeettia ja aiempaa hoitohistoriaa. Psykodynaaminen psykoterapia toteutettiin erillisen manuaalin mukaisesti 2 kertaa viikossa 12 viikon ajan (24 istuntoa kestoltaan 50 minuuttia). CBT-altistuksen kestoajat vaihtelivat pituudeltaan 2 tuntiin saakka, ja niihin liittyi – toisin kuin psykodynaamiseen psykoterapiaan – yksilöllisesti suunniteltuja kotitehtäviä ja harjoittelua käyntien välillä.
Psykodynaamisen psykoterapian ryhmässä 44,4 % saavutti remission hoidon päättyessä (d = 1,28, alkutilanne vs. hoidon lopetus) ja puolen vuoden seurannassa 50 % (d = 1,03, alkutilanne vs. seuranta) (CBT-ryhmässä vastaavat luvut olivat 61,1 %; d = 1,81 ja 55,6 %; d = 1,28). Ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa remission saavuttamisessa. Hoitovasteen osalta vastaavat luvut olivat psykodynaamisen psykoterapian ryhmässä 47,2 vs. CBT 72,2 % (χ2 = 3,04, df = 1, p = 0,015) hoidon päättyesssä ja seurannassa 50,0 % vs. CBT 55,6 % (χ2 = 0,15, df = 1, p = 0,78), eli hoidon päättyessä CBT:llä saavutettiin enemmän hoitovasteita, mutta ero hävisi seurannassa. Pistemäärien muutokset verrattiin ensin hoidon jälkeisen pistemäärän erotuksena hoitoa ennen olleesta pistemäärästä ja sitten 6 kuukauden seurannan pistemäärän erotuksena ennen hoitoa olleesta pistemäärästä: PDSS; PFPP hoitojakson kuluessa 5,91 (SD = 4,63, Cohenin d = 1,28), seurannassa 6,45 (SD = 6,29, d = 1,03), CBT hoitojakson kuluessa 8,55 (SD = 4,73, d = 1,81), seurannassa 8,11 (SD = 6,36, d = 1,28), CGI; PFPP hoitojakson kuluessa 1,78 (SD = 1,08, d = 1,65), seurannassa 1,83 (SD = 1,38, d = 1,33), CBT hoitojakson kuluessa 1,70 (SD = 1,10, d = 1,55), seurannassa 2,39 (SD = 1,38, d = 1,73), HAM-A; PFPP hoitojakson kuluessa 7,05 (SD = 7,7, d = 0,92), seurannassa 8,14 (SD = 10,15, d = 0,80), CBT hoitojakson kuluessa 11,46 (SD = 7,86, d = 1,46) ja seurannassa 8,99 (SD = 10,29, d = 0,87).
Milrodin työryhmän toisessa RCTssa «Milrod B, Chambless DL, Gallop R ym. Psychotherapi...»5 verrattiin CBT:aa, rentoutusharjoittelua ja paniikkifokusoitunutta psykodynaamista psykoterapiaa 2 eri keskuksessa toteutettuna (Weill Cornell Medical Collegessa New Yorkissa ja Pennsylvanian yliopistossa). Tutkimukseen osallistui yhteensä 30 terapeuttia. Kaikkiaan 201 aikuisikäistä DSM-IV-kriteerein primaaria paniikkihäiriötä sairastavaa potilasta (mukaan lukien agorafobia) satunnaistettiin 3 tutkimusryhmään. Paniikkikohtauksia oli potilailla vähintään 1 viikossa tutkimusta edeltäneen kuukauden aikana. Ensimmäinen ryhmä (n = 81, kato 18 (22 %)) sai 12 viikkoa paniikkifokusoitua psykodynaamista psykoterapiaa frekvenssillä 2 kertaa viikossa, toinen ryhmä (n = 81, kato 20 (25 %)) sai CBT:tä ja kontrolliryhmä (n = 39, kato 23 (59 %)) osallistui 12 viikon ajan samalla frekvenssillä rentoutusharjoituksiin. Keskeyttäneiden määrä ei eronnut merkitsevästi psykoterapiaryhmien välillä, mutta rentoutusryhmässä keskeyttäneitä oli merkitsevästi enemmän. Paniikkihäiriöoireilu väheni merkitsevästi kaikissa hoitoryhmissä. Potilaiden sosiodemografia, kliininen tila ja lääkkeiden käyttö vaihtelivat 2 keskuksen välillä, mikä vaikutti tuloksiin keskusten välillä. Hoitovasteluvut olivat psykodynaamisen hoidon ryhmässä 59 %, CBT:ssä 63 % ja kontrolliryhmässä 46 %. Pennsylvaniassa CBT- (p = 0,026) ja rentoutusryhmä (p = 0,036) toipuivat paremmin kuin psykodynaamista psykoterapiaa saanut ryhmä, mutta Cornellin aineistossa ryhmien välillä ei ollut eroa toipumisessa (p = 0,41). Tutkijat eivät raportoi oirepistemäärien eroja johtuen ilmeisesti keskusten välisistä suurista eroista tuloksissa.
Kommentti:
Monikeskustutkimuksen ongelmana on annetun hoidon vakioiminen, kun terapeutteja on paljon, ja olosuhteet eri paikkakunnilla vaihtelevat. Toisaalta silloin yksilölliset terapeutin henkilökohtaisiin ominaisuuksiin liittyvät erot eivät vaikuta niin paljon. Tässä tutkimuksessa menetelmän hallinta epäonnistui.