Takaisin

Paniikkihäiriön psykososiaalinen hoito henkilöllä, jolla on samanaikainen alkoholin käyttöhäiriö

Näytönastekatsaukset
Solja Niemelä
7.1.2019

Näytön aste: C

Kognitiivis-behavioraalinen terapia liitettynä on saattaa olla tehokas paniikkihäiriön hoidossa henkilöillä, joilla on samanaikainen alkoholin käyttöhäiriö.

Kushner ym. «Kushner MG, Sletten S, Donahue C ym. Cognitive-beh...»1 tutkimuksessa kognitiivis-behavioraalista terapiaa (KKT) (n = 43) annettiin laitoksessa toteutetun päihdekuntoutusjakson yhteydessä, vertailukohteena oli pelkkä päihdekuntoutus (n = 23). Osallistujat rekrytoitiin Minneapolisissa samasta hoitoyksiköstä. Sisäänottokriteereinä oli ajankohtainen paniikkihäiriö ja alkoholiriippuvuus. Poissulkukriteereinä oli aiempi itsetuhoinen käyttäytyminen tai psykoosijakso.

Tutkimusasetelma oli kvasieksperimentaalinen. Kaikki tutkittavat osallistuivat 28 vuorokautta kestävään laitoksessa toteutettuun Minnesota-mallin mukaiseen abstinenssiorientoituneeseen päihdehoitoon (12 askeleen hoito-ohjelma). Interventiona oli tutkimusryhmän kehittämä H-CBT-interventio (Hybrid Cognitive Behavioral Therapy). Kontrolliryhmä ei saanut KKT-interventiota.

Osallistujia ei satunnaistettu, vaan heidät rekrytoitiin ohjelmaan eri ajankohtina. Kontrolliryhmän tiedonkeruun päättymisen jälkeen oli noin 1 vuoden väli ennen kuin interventioryhmän tiedonkeruu alkoi. KKT-ryhmän keski-ikä oli 41,4 vuotta, tutkittavista 51,6 % oli naisia. Kontrolliryhmän keski-ikä oli 41,2 vuotta, ja 41,2 % heistä oli miehiä. Kontrolliryhmän alkutilanteen yleinen oireiden vaikeusaste GSI-mittarilla arvioituna oli hieman korkeampi kuin interventioryhmässä.

Kaikilta tutkittavilta kerättiin lähtötilanteen tiedot 3 vuorokauden sisällä sisäänkirjoituksesta, diagnostinen arvio tehtiin noin 1 viikon kuluttua sisäänkirjoituksesta. Hoidon tuloksellisuutta arvioitiin 90 vuorokauden kuluttua hoidon päättymisestä (korkeintaan 120 päivään hoidon alkamisesta). Seurantaan tavoitettiin 78 % (n = 31) KKT-hoitoa saaneista ja 74 % (n = 17) tavanomaista hoitoa saaneista.

Hoitovastetta arvioitiin kysymällä tutkittavilta paniikkikohtausten frekvenssiä (määrä/viikko), ahdistuksen lääkehoitoa sekä täyttämällä BSI-kysely (Brief Symptom Inventory), josta laskettiin GSI-pisteet (General Severity Index). Alkoholin osalta kartoitettiin juomapäivien määrä sekä humalajuomiskerrat (binge). Lisäksi tehtiin diagnostinen arvio paniikkihäiriön ja alkoholiriippuvuuden osalta.

Seuranta-aika oli 90–120 vuorokautta hoidon päättymisen jälkeen. Interventioryhmässä paniikkikohtausten määrä väheni 85 % (7,8 kohtausta/viikko), kun kontrolliryhmässä paniikkikohtaukset vähenivät 23 % (2,6 kohtausta/viikko) (p = 0,02). Paniikkihäiriön diagnostiset kriteerit täytti interventioryhmässä 16 % ja kontrolliryhmässä 41 % (p = 0,05) intervention jälkeen. Intervention saaneet käyttivät myös vähemmän alkoholia, kun arvioitiin raittiutta, juomapäiviä ja humalajuomiskertoja oman ilmoituksen mukaan edeltävän kuukauden aikana. Seurantaa edeltävän kuukauden aikana interventioryhmästä 77,8% ja kontrolliryhmästä 52,9% oli raittiina oman ilmoituksen mukaan.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Intervention toteutus laitosolosuhteissa rajoittaa sen käytettävyyden arviointia laajemmassa mittakaavassa. Tutkittavien lukumäärä oli hyvin pieni altistaen tyypin 2 virheelle. Tutkittavia ei ollut satunnaistettu, ja tiedonkeruun ajankohta oli eri. Alkoholin käyttöä seuranta-aikana arvioitiin ainoastaan oman ilmoituksen mukaan, joten sillä voi olla vaikutusta tutkimustuloksiin. Soveltunee käytettäväksi myös suomalaisessa hoitojärjestelmässä.

Bowen ym. «Bowen RC, D'Arcy C, Keegan D ym. A controlled tria...»2 tutkivat, parantaako kognitiivis-behavioraalinenterapia päihdekuntoutusjakson yhteydessä alkoholiriippuvuuden tai paniikkihäiriön hoidon tuloksellisuutta. Tutkittavat valittiin alkoholiriippuvuuden takia laitoshoitoon tulleista henkilöistä. Kaikkiaan 243/455 hoitoon tulleesta kärsi ahdistusoireista, näistä yhteensä 235 henkilölle tehtiin diagnostinen DIS-haastattelu (Diagnostic Interview Schedule). Paniikkihäiriön diagnostiset kriteerit täyttäneet henkilöt (n = 146) satunnaistettiin interventio- ja kontrolliryhmiin. Tutkittavien keski-ikä oli 32,8 vuotta, 64 % tutkittavista oli miehiä.

Interventiona oli ryhmämuotoinen paniikin hallintaan keskittyvä kognitiivinen käyttäytymisterapia (6 kertaa, yhteensä 12 tuntia), jota tarjottiin 4 viikkoa kestävän alkoholiriippuvuuden laitoshoidon aikana. Kontrolliryhmä läpikävi tavanomaisen laitoshoitojakson ilman paniikkihäiriöinterventiota.

Arvioinnit tehtiin ennen hoitoa ja välittömästi hoidon jälkeen sekä 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä. Käytetyt arviointikyselyt olivat Fear of Negative Evaluation (FNE) and Social Anxiety and Distress Scales, the Beck Depression Inventory (BDI) ja the Marks-Mathews Fear Questionnaire (MM). Alkoholin käytön osalta kartoitettiin juomispäivät ja annokset juomakertaa kohden. Lisäksi arvioitiin osallistumista AA-kokouksiin.

Sekä interventio- että kontrolliryhmissä ahdistuneisuus FNE- ja MM-mittarein arvioituna väheni 1 vuoden seuranta-aikana. Intervention saaneet osallistuivat hieman useammin AA-ryhmiin, mutta muutoin tilastollisesti merkittävää eroa ryhmien välillä ei ollut ahdistusoireiden tai alkoholin käytön suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Interventio toteutettiin laitosolosuhteissa, mikä rajoittaa käytettävyyden arviointia laajemmassa mittakaavassa. soveltuu käytettäväksi myös suomalaisessa hoitojärjestelmässä.

Toneatto «Toneatto T. Cognitive versus behavioral treatment ...»3 vertasi kognitiivista terapiaa käyttäytymisterapiaan avohoitopotilailla. Tutkittavat (n = 19) rekrytoitiin sanomalehti-ilmoituksin. Sisäänottokriteereinä oli SCID-haastattelulla diagnosoitu paniikkihäiriö, johon liittyi julkisten paikkojen pelko sekä alkoholiriippuvuus. Satunnaistamisesta ei annettu tietoja.

Kaikkiaan 14/19 jatkoi tutkimuksen loppuun asti. Näistä 8/14 (57 %) oli naisia. Kognitiivista terapiaa saaneiden keski-ikä oli 44,4 vuotta, käyttäytymisterapiaryhmän keski-ikä oli 38 vuotta. Alkoholin käytön ja ahdistuneisuusoireiden osalta ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja tutkimuksen alkaessa. Yhteensä 12 tutkittavaa tavoitettiin 1 vuoden seurantaan.

Manualisoiduissa interventioissa oli 10 yksilösessiota kotitehtävineen. Kognitiivinen terapiassa tavoitteena oli tutkia integroidusti sekä ahdistusoireiluun että alkoholin käyttöön liittyviä ajatusketjuja ja ennakko-oletuksia. Juomista ja paniikkioireisiin liittyvää välttämiskäyttäytymistä käsiteltiin maladaptiivisina toimintastrategioina hallita ahdistusta, juomiseen ja ahdistukseen liittyviä ajatusmalleja pyrittiin muuttamaan. Käyttäytymisterapiassa ensimmäiset 5 kertaa keskittyi alkoholin käyttöön (riskitilanteiden tunnistus ja hallinta), loput 5 kertaa paniikkihäiriöön liittyvään välttämiskäyttäytymiseen (altistus ahdistusta tuottaville tilanteille).

Julkisten paikkojen pelkoon liittyvää välttämiskäyttäytymistä arvioitiin Mobility Inventory kyselyllä (MI) sekä Agoraphobic Cognitions Questionnaire -menetelmällä (ACQ). Paniikkikohtauksiin liittyviä ruumiillisia tuntemuksia arvioitiin Body Sensations Questionnaire -kyselyllä (BSQ). Lisäksi yleistä ahdistuneisuusoireilua arvioitiin Beck Anxiety Index (BAI) - ja muuta psyykkistä oireilua SCL-90-kyselyllä. Alkoholin käytön osalta käytössä oli Alcohol Dependece Scale (ADS) sekä Timeline Followback Interview (TLFB). Kyselyt tehtiin toistetusti 5 kertaa intervention aikana sekä 90 päivän ja 12 kuukauden kuluttua hoidon päättymisen jälkeen.

Seurannassa tutkittavien ahdistusoireet ja paniikkikohtausten määrä vähenivät alkutilanteeseen nähden. Bonferronikorjauksen jälkeen ainoastaan BAI-mittarilla arvioitu ahdistuneisuuden lasku pysyi tilastollisesti merkittävänä: kognitiivista terapiaa saaneilla hoidon alussa 33,7 pistettä (SD 13) ja 1 vuoden seurannassa 18,4 pistettä (SD 9,4); käyttäytymisterapiaa saaneilla 20,5 pistettä (SD 8,9) ja 1 vuoden seurannassa 10 pistettä (SD 7,6). Seurannassa käyttäytymisterapiaa saaneiden GSI-pisteet arvioituna sekä välttämiskäyttäytyminen vähenivät enemmän kuin kognitiivista terapiaa saaneilla.

Vuoden seurannassa jommankumman intervention läpikäyneiden (n = 14) annosmäärät juomapäivää kohden laskivat, mutta muutosta ei tapahtunut raittiiden päivien määrässä alkutilanteeseen nähden.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Avohoitotutkimus, jossa huomattavan pieni osallistujajoukko. Satunnaistamista ei ollut kuvattu.

Kushner ym. «Kushner MG, Maurer EW, Thuras P ym. Hybrid cogniti...»4 vertasivat satunnaistetussa kokeessaan kognitiivista käyttäytymisterapiaa (KKT) rentoutukseen. Alkoholiriippuvuuden takia laitoshoitoon tulleilla tutkittavilla oli alkoholiriippuvuuden rinnalla joko yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (38–39 %), sosiaalisten tilanteiden pelko (44–45 %) tai paniikkihäiriö (17 %). Tutkittavat seulottiin alkoholiriippuvuuden takia 1. kertaa hoitoa hakeneiden joukosta (n = 4 084).

Sisäänottokriteereinä oli yli 18 vuoden ikä, hoidon hakeminen alkoholiriippuvuuden takia, SCID-haastattelun perusteella DSM-IV:n diagnostiset kriteerit täyttävä alkoholiriippuvuus sekä sen rinnalla yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, sosiaalisten tilanteiden pelko tai paniikkihäiriö edeltävän 30 vuorokauden aikana. Poissulkukriteereinä oli kaksisuuntainen mielialahäiriö ja skitsofrenia, itsetuhoisuus tai jokin muu tutkimuksen osallistumista haittaava tekijä. Lisäksi poissulkukriteerinä mainittiin kyvyttömyys ymmärtää englantia. Interventioryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja ahdistuneisuushäiriöiden ja -oireilun tai sosiodemografisten tekijöiden suhteen.

Kaikki tutkittavat osallistuivat 21 vuorokautta kestävään laitoksessa toteutettuun Minnesota-mallin mukaiseen abstinenssiorientoituneeseen päihdehoitoon (12 askeleen hoito-ohjelma). Interventioryhmiin satunnaistettiin yhteensä 344 henkilöä. Sekä kognitiivinen käyttäytymisterapia että rentoutus käsittivät 6 kestoltaan 1 tunnin sessiota tavanomaisen hoitopäivän päätteeksi. Kognitiivinen käyttäytymisterapia piti sisällään psykoedukaatiota, ajattelua muokkaavia harjoitteita ja altistusterapiaa. Rentoutusryhmässä käytiin läpi lihasten rentouttamista lihasryhmittäin ja viimeisellä kerralla koko kehon rentouttaminen. Molemmat interventiot toteutettiin hoitomanuaaleja seuraten. Lisäksi tutkittavia kehoitettiin tekemään harjoitteita sessioiden välillä.

KKT:n keskeytti 19,9% hoitoon satunnaistetuista, vastaava luku rentoutumisryhmässä oli 10,5%.

Interventioiden vaikuttavuutta arvioitiin 4 kuukauden kuluttua laitoshoidon päättymisestä. Seurantatiedot saatiin 72,0 % kognitiivista käyttäytymisterapiaa saaneista (n = 116) ja 78,9 % rentoutumisryhmästä (n = 131). Ahdistuneisuutta arvioitiin State-Trait Anxiety Inventory -kyselyllä (STAI). Ahdistuneisuus väheni molemmissa interventioryhmissä, mutta yleinen ahdistuneisuus (trait anxiety) väheni enemmän kognitiivista käyttäytymisterapiaa saaneilla (15,17 pistettä vs. 13,20 pistettä; p = 0,04), kun myös lähtötilanteen ahdistuneisuustaso kontrolloitiin. Myös retkahduksia (41,4 vs. 54,2 %, p = 0,04) ja juomapäiviä (2,03 vs. 3,30, p = 0,001) oli vähemmän KKT-ryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Intervention toteutus Minnesota-hoitoa toteuttavassa laitoshoidossa rajoittaa sen käytettävyyttä.
  • Kommentti: Paniikkihäiriötä sairastavia oli ainoastaan 17 % tutkittavista. Alkoholin käytön arviointi perustui ainoastaan tutkittavien omaan ilmoitukseen.

Kirjallisuutta

  1. Kushner MG, Sletten S, Donahue C ym. Cognitive-behavioral therapy for panic disorder in patients being treated for alcohol dependence: Moderating effects of alcohol outcome expectancies. Addict Behav 2009;34:554-60 «PMID: 19349122»PubMed
  2. Bowen RC, D'Arcy C, Keegan D ym. A controlled trial of cognitive behavioral treatment of panic in alcoholic inpatients with comorbid panic disorder. Addict Behav 2000;25:593-7 «PMID: 10972451»PubMed
  3. Toneatto T. Cognitive versus behavioral treatment of concurrent alcohol dependence and agoraphobia: a pilot study. Addict Behav 2005;30:115-25 «PMID: 15561453»PubMed
  4. Kushner MG, Maurer EW, Thuras P ym. Hybrid cognitive behavioral therapy versus relaxation training for co-occurring anxiety and alcohol disorder: a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2013;81:429-42 «PMID: 23276124»PubMed