Kunnarin ym. «Kunnari S, Sanduvete-Chaves S, Chacon-Moscoso S, y...»1 systemaattisen kirjallisuuskatsauksen ja meta-analyysin tavoitteena oli tarkastella järjestelmällisesti erilaisten interventiomenetelmien vaikutuksia sellaisten lasten puheen tuottamisen tarkkuuteen ja fonologiseen representaatioon, joilla on puhe- ja kielihäiriöitä. Tutkimus oli etukäteen rekisteröity noudattaen PRISMA-ohjeistusta (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Seitsemästä sähköisestä tietokannasta (PubMed, Web of Science, ERIC, PsychINFO, Cochrane Library, SCOPUS ja Linguistics & Language Behavior Abstracts) haettiin tutkimuksia, jotka käsittelivät sellaisten lasten oraalisia kieli-interventioita, joilla oli kehityksellinen puhe- tai kielihäiriö (keski-ikä 3–18 vuotta). Tutkimukset oli julkaistu tammikuussa 2006 – elokuussa 2022, ja tutkimuksista 43 % oli tehty Yhdysvalloissa tai Kanadassa.
Katsaukseen sisältyi 23 tutkimusta, 12 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, 7 kohorttitutkimusta ja 4 kvasikokeellista tutkimusta, joissa oli yhteensä 925 lasta. Tutkimusten laatua arvioitiin Cochranen RoB-työkalulla, ja kaikkien tutkimusten harhan riskin arvioitiin olevan pieni tai kohtalainen. Katsaukseen sisällytetyissä artikkeleissa raportoitiin ryhmäasetelmaa käyttäneitä interventiotutkimuksia, joissa tulosmittarina oli puheen tuottamisen tarkkuus (precentage of consonants correct, PCC). Interventiot toteutettiin joko opetuksellisessa (n = 12; 52,2 %) kliinisessä (n = 9; 39,1 %) tai kotiympäristössä. Meta-analyysiin sisältyneistä 7 RCT-tutkimuksesta 2 (28,6 %) käytti kognitiivis-kielellistä lähestymistapaa, 1 (14,3 %) auditiivis-havainnollista lähestymistapaa ja 4 (57,1 %) yhdisti eri lähestymistapoja. Analyysiin sisällytettiin tutkimukset, joissa oli sekä hoitoryhmä että vertailuryhmä ja mittaukset kahdessa ajankohdassa (ennen ja jälkeen intervention).
Yksittäiset vaikutuskoot laskettiin käyttäen standardoituja keskiarvojen eroja silloin, kun riittävästi dataa oli saatavilla. Meta-analyysiin otettiin mukaan seitsemän tutkimusta, joiden pohjalta saatiin yhdeksän piste-estimaattia. Meta-analyysissä laskettiin keskimääräinen standardoitu keskiarvojen ero, Cohenin d. Fonologisessa tarkkuudessa havaittiin keskisuuri tai suuri vaikutus. Cohenin d = 0,784 (95 % luottamusväli 0,055–1,513), p = 0,035. Yksittäisten piste-estimaattien välillä oli heterogeenisyyttä, tutkimukset erosivat suuresti sekä käytettyjen interventiomenetelmien että tulosten mittaamisen osalta (I² > 83,8 %). Merkittäviä moderaattorimuuttujia tai julkaisuharhaa ei havaittu.
Tutkimuksen tekijät toteavat, että interventioilla on myönteisiä vaikutuksia puheen tuottamisen tarkkuuteen. Katsauksen perusteella suositellaan jatkossa parannuksia interventiotutkimusten raportoinnin laatuun, jotta näyttö on luotettavampaa ja interventiot voitaisiin ottaa kliiniseen käyttöön.
Rinaldi ym. «Rinaldi S, Caselli MC, Cofelice V, ym. Efficacy of...»2 kirjoittivat systemaattisen katsauksen, jonka tavoitteena oli systemaattisesti näyttöön perustuen analysoida interventioiden vaikuttavuutta lapsilla, joilla on kehityksellinen kielihäiriö.
Kirjallisuushaku tehtiin käyttäen AMSTAR 2 -tarkistuslistaa. Jokaisen tarkastellun tutkimuksen mahdolliset harhan riskit arvioitiin. Meta-analyysiä ei voitu tehdä tulosten heterogeenisyyden vuoksi. Mukana olivat systemaattiset katsaukset, satunnaistettujen kontrolloitujen kokeiden (RCT) meta-analyysit sekä vertailuryhmälliset kohorttitutkimukset, joissa tarkasteltiin minkä tahansa tyyppistä interventiota, joka pyrki parantamaan lasten taitoja puheen äännejärjestelmän hallinnan ja fonologian (phono-articulatory), semanttis-kielellisten taitojen ja sanavaraston (semantic-lexical) tai sanojen taivutusmuotojen ja kieliopin (morpho-syntactic) sekä puheen ymmärtämisen ja tuottamisen (comprehension/production) osalta. Mukaan otetuissa tutkimuksissa interventio toteutettiin yksilö- tai ryhmämuodossa, eri ammattihenkilöiden (opettajat, terveydenhuollon ammattilaiset, vanhemmat, puheterapeutit, muut terveydenhuollon ammattilaiset) toimesta, eri kestoin ja tiheyksin sekä eri ympäristöissä (koti, klinikat, yhteisö, koulu). Vertailuryhminä tutkimuksissa oli joko odotuslista, ei interventiota tai tavanomainen hoito.
Lopputulosmuuttujina tarkasteltiin: 1) parannusta kielen ilmaisussa ja ymmärtämisessä semantiikan, syntaksin ja fonologian alueilla, 2) sosiaalista käyttäytymistä, 3) haittoja (kuten vanhempien ahdistus) ja 4) keskeyttämistä. Katsaukseen ei sisällytetty tutkimuksia pragmaattisten taitojen kuntoutuksen interventioista. Tutkimuksen kohteena olivat esikoulu- ja alakouluikäiset (korkeintaan 8-vuotiaat) lapset, joilla oli diagnosoitu kehityksellinen kielihäiriö (developmental language disorder, DLD). Mukaan otettiin 27 tutkimusta, joista 26 oli RCT-tutkimuksia ja 1 oli katsaus. Lähes kaikki RCT:t (21/26) tehtiin englantia puhuvilla lapsilla, ja 16 tutkimuksessa hoito toteutettiin kouluympäristössä.
Tulokset:
Varhainen intensiivinen interventio parantaa 3–4-vuotiaiden lasten fonologisia ilmaisutaitoja (expressive phonological skills) ja ymmärtämisen taitoja (receptive phonological skills), ja saavutukset säilyvät keskipitkällä aikavälillä. Neljä tutkimusta arvioi eri interventioiden vaikuttavuutta DLD-lasten ilmaisutaidon osalta ja raportoi parannuksia tuloksissa verrattuna hoitamatta jääneisiin vertailuryhmiin (n = 264; SMD = 0,44; 95 % luottamusväli 0,01–0,86). Vaikutus oli suurempi, kun vanhempien antamat interventiot otettiin analyysistä pois (n = 214; SMD = 0,67; 95 % luottamusväli 0,19–1,16). Lisäksi vaikutus oli suurempi, kun mukaan analyyseihin otettiin vain interventiot, jotka kestivät vähintään kahdeksan viikkoa (n = 213; SMD = 0,74; 95 % luottamusväli 0,14–1,33). Katsauksessa todettiin, että on näyttöä siitä, että fonologisiin ilmaisutaitoihin tähtäävät interventiot tuottavat merkittäviä tuloksia, vaikka ei ole mahdollista määrittää, mikä interventiotyyppi on kaikkein tehokkain. Näyttö interventioiden vaikutuksesta fonologisiin ymmärtämisen taitoihin on liian vähäistä, jotta sen vaikuttavuudesta voitaisiin tehdä johtopäätöksiä.
Vähemmän näyttöä on saatavilla lapsen ilmaisuissaan käyttämän eli aktiivisen sanavaraston (expressive vocabulary) kuntoutuksesta eikä lainkaan lapsen ymmärtämän muttei käyttämän eli passiivisen sanavaraston (receptive vocabulary) kuntoutuksesta.
Tutkimuksissa, joissa tarkasteltiin erilaisten interventioiden vaikuttavuutta DLD-lasten morfologisten ja syntaktisten ilmaisutaitojen (morphological and syntactic skills) osalta, interventiot osoittautuivat tehokkaiksi verrattuna ei-interventioihin tai muihin kognitiivisiin terapioihin, mutta vaikutus oli selvä vain, kun analyyseistä jätettiin pois lapset, joilla oli vakavia kielen ymmärtämisvaikeuksia (n = 233; SMD = 1,02; 95 % luottamusväli 0,04–2,01). Morfologisten ja syntaktisten taitojen kuntoutus parantaa ilmaisua, mutta ei ymmärtämistä. Tulokset ovat osittain ristiriitaisia, ja tarvitaan lisää kielikohtaisia RCT-tutkimuksia aiheesta.
Narratiivisten päättelytaitojen (narrative skills) osalta saatavilla oleva tieto on edelleen vähäistä. Kahdessa tätä tarkastelleessa tutkimuksessa raportoitiin selvää kohenemista syy- ja aikayhteyksien ymmärtämisessä interventioiden jälkeen.
Metafonologisten taitojen (meta-phonological skills) kuntoutuksesta on saatavilla vain rajallisesti näyttöä. Kahdessa tutkimuksessa parempitasoiset DLD-lapset hyötyivät interventiosta, mutta heikommat eivät, vaikka interventio toteutettiin intensiivisesti.
Yleisten kielitaitojen (general language skills) kuntoutuksesta on tehty paljon tutkimuksia, ja vaikka tulokset eivät ole täysin yhteneväisiä, se vaikuttaa lupaavalta tutkimusalueelta.
Tutkimusten harhan riskiä oli arvioitu systemaattisesti, ja tekijöiden mielestä luotettavuutta heikensi suuri valintaharhan (selection bias) riski, sillä useimmat tutkimukset eivät raportoineet satunnaistamismenetelmiä. Lisäksi useimmissa tutkimuksissa oli tekijöiden mielestä epäselvä havaintoharhan (detection bias) riski, koska osallistujien ja henkilökunnan sokkoutus oli epäselvä (24 tutkimuksessa 26:sta). Lisäksi julkaisuharhan riski todettiin mahdolliseksi 19:ssä 26 tutkimuksesta.
Johtopäätökset:
DLD:stä saatu näyttö osoittaa, että 3–4-vuotiaiden lasten varhaiset intensiiviset interventiot ovat tehokkaita fonologisen ilmaisutaidon parantamisessa, ja saavutukset säilyvät keskipitkällä aikavälillä. Myös jonkin verran paranemista havaittiin morfologisissa ja syntaktisissa taidoissa sekä osittain metafonologisissa ja kertomustaidoissa. Sen sijaan näyttö fonologisista ymmärtämisen taidoista tai passiivisesta sanavarastosta on vähäisempää. Useita kielellisiin taitoihin liittyviä interventioita on tutkittu, mutta tulokset ovat vaihtelevia, mikä vaikeuttaa lopullisten johtopäätösten tekemistä. Tällä hetkellä saatavilla oleva tieto korostaa kielellisten taitojen oikea-aikaisten arviointien ja tarvittaessa kohdennettujen hoitojen toteuttamisen tärkeyttä.
Yleiskommentti:
Kunnarin ym. «Kunnari S, Sanduvete-Chaves S, Chacon-Moscoso S, y...»1 ja Rinaldin ym. «Rinaldi S, Caselli MC, Cofelice V, ym. Efficacy of...»2 tutkimuksissa oli neljä samaa tutkimusta eli jonkin verran päällekkäisyyttä. Tämän kaltaisissa tutkimuksissa on useimmiten mahdotonta sokkouttaa potilaita, mikä aiheuttaa harhan riskin. Otoskoot ovat usein pieniä ja interventiot sekä lopputulosmuuttujat heterogeenisiä, mikä aiheuttaa tulosten epätarkkuutta. Huolimatta siitä, että näihin tekijöihin on vaikea vaikuttaa, ne saattavat heikentää luottamusta tuloksiin.