Takaisin

Lapsen toistuvan virtsatieinfektion ehkäisy mikrobilääkkeillä

Näytönastekatsaukset
Terhi Tapiainen
18.6.2019

Näytön aste: A

Jatkuva mikrobilääkehoito vähentää lapsen oireisten virtsatieinfektioiden uusiutumista, muttei ehkäise munuaiskudoksen kuvantamisella todettuja muutoksia.

Yhteensä 576 alle 18-vuotiaan lapsen tutkimuksessa «Craig JC, Simpson JM, Williams GJ ym. Antibiotic p...»1 satunnaistettiin lapset vähintään yhden sairastetun virtsatieinfektion jälkeen saamaan päivittäin sulfa-trimetopriimi (päivittäinen annos TMP 2 mg/kg, sulfametoksatsoli 10 mg/kg) tai lumelääkettä 12 kuukauden ajan. Tutkittavien välillä verrattiin mikrobiologisesti varmennetun virtsatieinfektion esiintymistä päävastemuuttujana. Tutkittavien mediaani-ikä oli 14 kuukautta, ja heistä 64 % oli tyttöjä.

Mikrobilääkeryhmässä virtsatieinfektio kehittyi seuranta-aikana 13 % lapsista (36/288) ja lumelääkeryhmässä 19 % lapsista (55/288), HR 0,61 (95 % luottamusväli 0,4–0,93), P = 0,02. Tutkimuksessa absoluuttinen virtsatieinfektioiden vähenemä oli 6 % ja NNT 16,7. Tähän tutkimukseen lapset otettiin riippumatta virtsan vesikoureteraalisen takaisinvirtauksen eli refluksin (VUR) löydöksestä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysin keinoin on selvitetty pitkäaikaisen mikrobilääke-estohoidon tehoa oireisen virtsatieinfektion ehkäisyssä lapsilla. Meta-analyysiin «Williams G, Craig JC. Long-term antibiotics for pr...»2 otettiin mukaan tutkimukset, joissa oli tutkittu satunnaistetussa kliinisessä kokeessa pitkäaikaista mikrobilääkehoitoa ja verrattu sitä ei-hoitoa saaneeseen ryhmään, lumelääkettä saaneeseen ryhmään tai toiseen mikrobilääkkeeseen. Mukaan otettiin tutkimukset, joissa mikrobilääke-estohoidosta annettiin päivittäin vähintään 2 kuukauden ajan virtsatieinfektioiden ehkäisemiseksi. Tutkimukseen otettiin kaikki alle 18-vuotiaat potilaat, joilla katsottiin olevan virtsatieinfektion uusimisen riski. Tutkimukset otettiin mukaan, jos yli 50 % tutkittavista ei ollut selvää altistavaa syytä virtsatieinfektioille, kuten merkittävää virtsateiden poikkeavuutta tai neurologista sairautta. Mukaan otettiin myös lapset, joilla oli todettu VUR, mutta myös lapset, joilla ei todettu VUR:a. Kirjallisuushaku meta-analyysia varten tehtiin seuraavista tietokannoista: Cochrane-tietokannat (tammikuuhun 2001), MEDLINE (1966 – tammikuu 2001), EMBASE (1980 – tammikuu 2001). Lisäksi kirjoittajat tarkistivat löydettyjen artikkelien kirjallisuusluetteloiden julkaisut, ottivat yhteyttä lääketeollisuuden edustajiin ja alan tutkijoihin.

Sisäänottokriteerit täytti 6 satunnaistettua kliinisiä tutkimusta, joissa oli mukana yhteensä 1 069 lasta. Tutkimuksissa, joissa systemaattisessa katsauksessa arvioitiin olevan asetelmassa pieni harhan mahdollisuus, säännöllinen mikorbilääke-estohoito vähensi oireisen virtsatieinfektion esiintymistä meta-analyysissä, RR 0,68 (95 % luottamusväli 0,48–0,95). Tulos ei eronnut VUR-positiivisten ja VUR-negatiivisten lasten välillä meta-analyysin alaryhmäanalyysissä (VUR:n sisällä RR 0,65 ja ilman VUR:a ryhmässä RR 0,56).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattinen katsaus «Hewitt IK, Pennesi M, Morello W ym. Antibiotic Pro...»3 arvioi mikrobilääke-estohoidon käyttöä kuvantamisella havaittavien munuaisten parenkyymismuutosten synnyn estossa. 7 RCT-tutkimusta hyväksyttiin meta-analyysiin. Kaikissa tutkimuksissa oli mukana sekä tyttöjä että poikia. Tutkittavien ikä oli kahdessa tutkimuksessa alle 2–2,5 vuotta, kahdessa alle 6–7 vuotta, yhdessä alle 12 vuotta ja kahdessa alle 18 vuotta. Potilaiden VUR vaihteli tasolta 0 tasolle V. Lääkityksenä käytettiin 5 tutkimuksessa sulfa-trimetopriimiä, 1 tutkimuksessa trimeopriimiä ja 1 tutkimuksessa joko sulfa-trimetopriimiä tai amoksisilliini-klavulaanihappoa. 3 oli avointa satunnaistettua tutkimusta ja 4 satunnaistettua lumekontrolloitua tutkimusta. Seuranta-aika oli 1–2 vuotta kaikissa tutkimuksissa.

Mikrobilääkehoito oli tehoton estämään munuaisparenkyymimuutosten syntyä, RR 0,83; 95 % luottamusväli 0,55–1,26. Kun erikseen tehtiin alaryhmäanalyysi niiden potilaiden osalta, joilla oli todettu VUR, tulos ei muuttunut, RR 0,79; 95 % luottamusväli 0,51–1,24.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Mikrobilääke-estohoito vähentää oireisen virtsatieinfektion ilmaantumista noin 30 % eikä se vähennä munuaisparenkyymin mahdollista vaurioitumista. Lapsi pitää siis edelleen viiveettä arvioida kuumeisen virtsatieinfektion epäilyn herätessä, vaikka hänellä olisi mikrobilääke-estohoito. VUR-tutkiminen ei erottele tai tunnista niitä lapsia, jotka hyötyvät merkittävästi VTI:n mikrobilääke-estohoidosta.

Kirjallisuutta

  1. Craig JC, Simpson JM, Williams GJ ym. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children. N Engl J Med 2009;361:1748-59 «PMID: 19864673»PubMed
  2. Williams G, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD001534 «PMID: 21412872»PubMed
  3. Hewitt IK, Pennesi M, Morello W ym. Antibiotic Prophylaxis for Urinary Tract Infection-Related Renal Scarring: A Systematic Review. Pediatrics 2017;139: «PMID: 28557737»PubMed