Takaisin

Psykologiset ja käyttäytymisteorioihin perustuvat interventiot lihavuuden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Anna-Maria Teeriniemi, Susanna Anglé ja Jukka Marttila
3.3.2020

Näytön aste: A

Psykologiset ja käyttäytymisteorioihin perustuvat interventiot tehostavat lihavuuden hoitoa ja parantavat hoitoon sitoutumista.

Kognitiivisen käyttäytymisterapian (cognitive behavioral therapy, CBT) vaikutusta laihtumiseen ja syömiskäyttäymiseen ylipainoisilla ja lihavilla selvitettiin kanadalaisessa meta-analyysissa «Jacob A, Moullec G, Lavoie KL ym. Impact of cognit...»1. Meta-analyysiin otettiin mukaan satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset (RCT), joiden interventio sisälsi kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmiä joko itseohjautuvasti käytettyinä tai ohjaajan ohjaamina. Ohjaus sai olla joko yksilöohjausta tai ryhmäohjausta. Hyväksyttäviä CBT-menetelmiä olivat tunteiden ja syömiskäyttäytymisen yhdistäminen, tilanteen kognitiivinen uudelleen rakentaminen, ongelmanratkaisumenetelmät, syömistottumusten tunnistaminen, painonhallinnan suunnittelu ja repsahdusten ehkäisy. Verrokkiryhmän ohjaus ei saanut sisältää mitään kognitiivista tekniikkaa tai sisältöä, ainoastaan liikunnan tai ruokailutottumusten muutokseen tähtääviä CBT-tekniikoita (itsehavainnointi (esim. ruokapäiväkirjat, tavoitteen asettelu) tai ei mitään ohjausta. Lisäksi meta-analyysiin hyväksyttävien tutkimusten tutkimuskohteena laihtumistuloksen lisäsi tuli olla myös syömiskäyttäytymisen muutokset (muun muassa syömisen tietoinen hillintä, tunnesyöminen, syömisen kontrolloimattomuus jne.).

Tutkijat tekivät meta-analyysn käyttämällä ohjetta “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Statement (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman & the PRISMA Group, 2009). Artikkelit valittiin PsycINFO, Cochrane, Embase ja Medline tietokannoista alkaen vuodesta 2003 haun tekohetkeen asti, 26.5. 2016. Lopulta meta-analyysiin valittiin 12 RCT-tutkimusta, joissa oli yhteensä 6805 henkilöä, ja ne oli toteutettu vuosien 2005-2015 välillä. Tutkimushenkilöt olivat 22-59 vuotiaita. Interventioiden kesto vaihteli 4 viikkoa - 48 kuukautta, käyntimäärien keskiarvo oli 27. Interventioryhmien ohjaus sisälsi CBT-tekniikoiden lisäksi useimmiten myös Tiedollista ohjausta -ravintoaineista, energiarajoituksesta ja liikunnasta. Verrokkiryhmien sisältö oli pääasiassa muutostavoitteiden, ravitsemuksen ja/tai liikunnan lisäämiseen tähtäävää ohjausta.

Meta-analyysin tuloksena oli, että CBT paransi jonkin verran tutkittavien laihtumistulosta verrokkeihin verrattuna -1,70 kg (95% CI -2,52; -0,86, I2 = 1%). Päähavainto kuitenkin oli, että kognitiivista käyttäytymisterapiaa saaneiden potilaiden syömisen hallinta parani merkittävästi verrokkiryhmiin verrattuna siten, että keskimärin tietoinen syöminen parani ja tunnesyöminen väheni.

Meta-analyysin tehneet tutkijat ehdottavatkin, että CBT-perustainen lihavuuden hoito olisi mahdollista ottaa osaksi tavanomaista lihavuuden hoitoa, jolloin pystyttäisiin vaikuttamaan syömisen psykologisiin tekijöihin, esim. syömiskäyttäytymiseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti: Vaikka meta-analyysin interventionryhmän sisältövaatimukset oli etukäteen hyvin määritelty, tutkijat havaitsivat, että interventiot saattoivat olla sisällöltään ja toteutukseltaan hyvin vaihtelevia, eikä kaikissa julkaisuissa sisältöjä kerrottu.

Fyysisen aktiivisuuden lisäämiseen ja terveellisen syömisen edistämiseen tähtäävistä interventioista tehtyyn meta-analyysiin (MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, Cochrane, AMED, HMIC ja yhteydenottoja) «Michie S, Abraham C, Whittington C ym. Effective t...»2 löytyi 101 kriteerit (osallistujat vähintään 18-vuotiaita, tutkimukset kvasikokeellisia, tulosmuuttuja objektiivinen, standardisoitu tai validoitu oma ilmoitus) täyttävää artikkelia 122:sta tutkimuksesta (kohdekäyttäytyminen fyysinen aktiivisuus 51 tutkimusta, ja terveellinen syöminen ja molemmat 18 tutkimusta, N = 44 747). Tutkimuksissa oli laaja kirjo erilaisia ja tilastollisilta ominaisuuksiltaan toisistaan poikkeavia tulosmuuttujia, ja intervention kesto vaihteli 1–2 tapaamisesta aina puoleen vuoteen; keskimääräinen kesto oli 24,9 viikkoa (SD 29,1). Tutkimuksista koodattiin 26:n teoriaperusteisen käyttäytymisenmuutostekniikan mukanaolo. Interventioissa sovellettiin keskimäärin useampaa muutostekniikkaa (keskimäärin 6,0:a, SD 3,1) kuin kontrolliryhmissä (keskimäärin 0,8:aa, SD 1,3).

Interventiot tuottivat merkitsevästi paremman tuloksen (efektikoko 0,31, 95 % luottamusväli 0,26–0,36) kuin verrokit. Metaregressiolla selvitettiin 10 interventioiden ominaisuuden ja 26 muutostekniikan yhteyttä saavutettuun tuloksen heterogeenisyyteen. Oman käyttäytymisen tietoinen seuraaminen selitti heterogeenisyyttä selvimmin (selitysosuus 13 %). 46 interventiota (N = 11 019), joissa oman käyttäytymisen tietoinen seuraaminen oli mukana, tuotti efektikoon 0,41 (95 % luottamusväli 0,29–0,52), kun muissa 76:ssa interventiossa (N = 33 728) efektikoko oli 0,26 (95 % luottamusväli 0,21–0,30). Kun tietoinen oman käyttäytymisenseuraaminen yhdistettiin mihin tahansa muuhun muista 4 itsesäätelytekniikasta (intention muodostamien, tavoitteen asettamien, käyttäytymistavoitteiden arvioiminen ja palautteen antaminen suoriutumisesta), yhdistelmä selitti 17 % interventioiden tulosten vaihtelusta. 42 interventiota (N = 10 572) tuotti efektikoon 0,42 (95 % luottamusväli 0,30–0,54), kun muiden 80:n intervention (N = 34175) vastaava arvo oli 0,26 (95 % luottamusväli 0,21–0,30).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Erittäin laaja systemoitu katsaus, joka sisälsi hyvin erilaisia interventio- ja kontrolliryhmiä.

Burgess ym «Burgess E, Hassmén P, Welvaert M ym. Behavioural t...»3 katsauksessa selvitettiin, parantaako psykologisten menetelmien käyttäminen osana lihavuuden hoitoa hoitoon sitoutumista. Katsaukseen otettiin mukaan tutkimukset (12 kpl), jotka olivat vertaisarvioituja RCT-tutkimuksia ja joissa käytettiin käyttäytymisteorioihin perustuvia menetelmiä osana lihavuuden hoitoa. Haku tehtiin käyttäen Medline-, PsycINFO-, CINAHL-, SPORTDiscus- ja Web of Science -tietokantoja. Päätetapahtumana oli hoitoon sitoutuminen. Tutkimushenkilöiden BMI oli > 30 kg/m2. Koska meta-analyysin tavoite oli tutkia hoitoon sitoutumista, käytettiin ITT-lähestymistapaa. Niissä tutkimuksissa, joissa sitä ei ollut alun perin käytetty, aineisto käsiteltiin uudelleen.

Psykologisiksi menetelmiksi määritettiin ammattilaisen käyttämänä motivoiva haastattelu ja sopimukset sekä ammattilaisen ohjaamana mutta potilaan itse käyttämänä tavoitteiden asettaminen, käyttäytymisen havainnointi, vaikutehallinta, haitallisten ajatusten muuttaminen, huomion uudelleen suuntaaminen, kannustimien käyttö, repsahdusten ehkäisy ja ongelmanratkaisu. Näiden käyttäminen lihavuuden ohjauksessa paransi lihavuuden hoitoon sitoutumista laajan systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen perustuvan meta-analyysin mukaan «Burgess E, Hassmén P, Welvaert M ym. Behavioural t...»3. Verrokkiryhmissä käytettiin muun muassa terveysneuvontaa ja yleistä liikuntaohjausta.

Tutkimuksessa selvitettiin käyntikertojen määrää, keskeyttämistä, ravintoaineiden saantia (E%), fyysisen aktiivisuuden määrää ja omaseurannan toteutumista. Näistä tämän tutkimuksen meta-analyysin päätetapahtumiksi valittiin käyntikertojen prosenttiosuus ja fyysisen aktiivisuuden määrä (min/viikko). Hoitoon sitoutumisen määritelmä vaihteli eri tutkimuksissa. Yleisimmin käytössä oli käyntikertojen määrä tai prosenttiosuus käydyistä kerroista.

Psykologisten menetelmien käyttämisellä oli positiivinen vaikutus interventioiden osallistumisprosenttiin ja fyysisen aktiivisuuden lisääntymiseen (min/viikko) (M = 17,63 (95 % luottamusväli 10,77–24,50), z = 5,0337, P < 0,0001 ja M = 105,98 (95 % luottamusväli 58,64–153,32), z = 4,3878, P < 0,0001).

Tutkijat katsovat, että psykologisten menetelmien avulla hoito voidaan räätälöidä kunkin potilaan tarpeiden mukaiseksi. Tämä potilaslähtöisyys on olennaista hoitoon sitoutumisen ja käyttäytymismuutosten pysyvyyden kannalta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Kirjallisuutta

  1. Jacob A, Moullec G, Lavoie KL ym. Impact of cognitive-behavioral interventions on weight loss and psychological outcomes: A meta-analysis. Health Psychol 2018;37:417-432 «PMID: 29698017»PubMed
  2. Michie S, Abraham C, Whittington C ym. Effective techniques in healthy eating and physical activity interventions: a meta-regression. Health Psychol 2009;28:690-701 «PMID: 19916637»PubMed
  3. Burgess E, Hassmén P, Welvaert M ym. Behavioural treatment strategies improve adherence to lifestyle intervention programmes in adults with obesity: a systematic review and meta-analysis. Clin Obes 2017;7:105-114 «PMID: 28199047»PubMed