Takaisin

Tietotekniikka-avusteiset kognitiivis-behavioraalisiin terapioihin pohjautuvat omahoidot

Näytönastekatsaukset
Jan-Henry Stenberg ja Tom Rosenström
8.1.2020

Näytön aste: A

Potilaan itsensä tai terveydenhuollon ammattilaisen ohjaamat tietotekniikka-avusteiset kognitiivis-behavioraalisiin terapioihin pohjautuvat omahoidot ovat hyödyllisiä masennusoireiden hoidossa.

Karyotakin ym. (2017, 2018) tutkimusten «Karyotaki E, Riper H, Twisk J ym. Efficacy of Self...»1, «Karyotaki E, Ebert DD, Donkin L ym. Do guided inte...»2 perusteella osa tietotekniikka-avusteisista ja internetin välityksellä tarjottavista kognitiivis-behavioraalisiin terapioihin (jäljempänä nettiterapioihin) perustuvista perustuvista omahoidoista (iCBT) soveltuu valtaosalle masennusoireista kärsivistä, riippumatta heidän sosiodemografisesta taustastaan tai masennusoireiden vakavuudesta (individual-participant meta-analyysi 13:sta iCBT:tä tavanomaiseen hoitoon, odotuslistaan tai huomiokontrolliin vertailevalle satunnaistetulle kokeelle pohjaten PubMed-, Embase-, PsycINFO- ja Cochrane Library hakuun tietokantojen alusta ajankohtaan 1.1.2016; n = 3 876, Hedge's g = 0,27, hoitovasteen OR = 1,95; 95 % luottamusväli 1,52–2,50 «Karyotaki E, Riper H, Twisk J ym. Efficacy of Self...»1. Hoitoon kiinnittyminen vaikutti merkittävästi hoitotulokseen.

Käyttäen sellaisia tietotekniikka-avusteisia ja internetin välityksellä tarjottavia kognitiivis-behavioraalisiin terapioihin perustuvia omahoitoja, joita potilas itse ohjaa, täytyy keskimäärin hoitaa 8 potilasta (95 % luottamusväli 6–12), jotta havaitaan 1 hoidetulla 50 % lasku oireiden määrässä. Terveydenhuollon ammattilaisen ohjaaman vastaavan kaltaisen hoidon vastaava NNT (number needed to treat) luku oli 4,16 (95 % luottamusväli 3,41–5,26) (vastaavaan hakuun pohjannut individual-participant meta-analyysi 24:lle satunnaistetulle kokeelle, n = 4 889, hoitovasteen OR = 2,49; 95 % luottamusväli 2,17–2,85 «Karyotaki E, Ebert DD, Donkin L ym. Do guided inte...»2). Tutkimusten otokset sisälsivät henkilöitä Australiasta, Saksasta, Espanjasta, Sveitsistä, Alankomaista, Iso-Britanniasta, Ruotsista, Yhdysvalloista ja Japanista. Keski-ikä oli 41 vuotta (kh = 12 vuotta), 60–66 % naisia, ~72–79 % työelämässä. Tutkimukset arvioitiin laadukkaiksi ja harhan riski matalaksi, joskaan kaksoissokkoasetelmaa ei terapiatutkimuksessa kyetä toteuttamaan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Baumeister, Reichler, Munzinger & Lin (2014) totesivat systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa «Baumeister H, Reichler L, Munzinger M, Lin J. The ...»3, että terapeutin ohjaus on hyödyllinen ominaisuus internet-pohjaisille hoidoille. Tutkijat kuitenkin totesivat ohjauksen ja ohjaajien koulutuksen merkityksen aiemmin luultua vähäisemmäksi: standardoitu keskiarvoero -0,27 (95 % luottamusväli -0,45 – -0,10; n = 8 koetta) kliinikon ohjaamalle vs. itseohjatulle internet-pohjaiselle terapialle kokonaisuutena.

Masennuksen hoidossa ohjatut terapiat eivät hoitoteholtaan eronneet itseohjatuista, joskin tutkimuksia oli vain muutama (g = -0,15; 95 % luottamusväli -0,46–0,16, n = 3). Ohjattuihin terapioihin osallistuneet todennäköisemmin suorittavat hoito-ohjelman loppuun (OR = 2,76; 95 % luottamusväli 1,68–4,53; n = 6). Tutkimukset haettiin tietokannoista MEDLINE, CENTRAL ja PsycINFO, PsycARTICLES and Psyndex 4.6.2019 ja koeasetelmarekistereistä sekä sisällytettyjen artikkeleiden viiteluetteloista.

Yhteensä 14 satunnaistettua koetta sisällytettiin katsaukseen, joista 8 testasi ohjatun ja ohjaamattoman nettiterapian tuloksellisuuden eroa (3 masennuksen, 3 sosiaalisen fobian, 1 insomnian ja 1 syömishäiriöiden hoidon koe). Loputkaan, ohjauksen määrää, tiheyttä ja ohjaajien koulutusta tutkineet kokeet, eivät havainneet kyseisten tekijöiden vaikutusta hoitotulokseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Sisällytettyjen yksittäisten tutkimusten tarkkoja otoskokoja ja kansallisuuksia ei tuotu esiin.

Australialaisten eCentreClinicissä on kehitetty potilaan itseohjaamia iCBT-hoitoja, jossa hoitomyöntyvyyttä ja sitoutuneisuutta kannustetaan mm. automaattisin sähköpostiviestein, terapeutin alkukeskustelulla ja oireiden ja hoitoturvallisuuden monitoroinnilla. Tällaisia "toisen polven" itseohjattuja hoitoja verrattiin ohjattuun iCBT-hoitoon, jossa terapeutti tukee potilasta viikoittain, kuitenkaan opettamatta uusia terapeuttisia taitoja.

Vanhuksilla (60-vuotiaat tai vanhemmat) tehdyssä satunnaistetussa kokeessa sekä masennus- että ahdistuneisuusoireet laskivat kaikissa hoitoryhmissä: haastattelu + kliinikon ohjaama iCBT, haastattelu + itseohjattu iCBT ja pelkkä itseohjattu iCBT (d ≥ 1,00; n = 433). Ryhmäeroja ei havaittu hoitotehon tai -tyytyväisyyden suhteen, ikä ei vaikuttanut tuloksiin, ja hoitotulokset pysyivät yllä tehdyssä 3 kuukauden seurannassa «Titov N, Fogliati VJ, Staples LG ym. Treating anxi...»4.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Koeasetelman heikkoutena voidaan pitää mainosten perusteella omaehtoisesti hoitoon hakeutuneiden potilaiden populaatiota, jolle ei tehty kliinisiä haastatteluja ja joka ei välttämättä vastaa hoitoa tarvitsevien kokonaispopulaatiota.

Myös eCentreClinicin nuoret australialaiset aikuiset (n = 191, ikäryhmät 18–24 vuotta, 82 % naisia) hyötyivät heille kohdennetusta iCBT-hoidosta. Itseohjattu hoito oli yhtä tehokasta kuin kliinikon ohjaamakin, joskin asiakkaat olivat hivenen tyytyväisempiä kliinikon ohjaamaan iCBT-hoitoon ja suorittivat ohjatusti keskimäärin 0,3 istuntoa enemmän kuin itsenäisesti «Dear BF, Fogliati VJ, Fogliati R ym. Treating anxi...»5.

Sekä masennusoireet (d ≥ 0,92) että ahdistuneisuuden oireet (d ≥ 1,15) laskivat merkittävästi hoidon aikana, ja hoitotulos pysyi yllä 3 ja 12 kuukauden seurannoissa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Koeasetelman heikkoutena voidaan pitää mainosten perusteella omaehtoisesti hoitoon hakeutuneiden potilaiden populaatiota, jolle ei tehty kliinisiä haastatteluja ja joka ei välttämättä vastaa hoitoa tarvitsevien kokonaispopulaatiota. Vahvuutena taas sitä, että sama tutkimusryhmä on yleistänyt tulosta myös kivun hoitoon (n = 490, d ≥ 0,67, ei ryhmäeroja ohjauksen suhteen) «Dear BF, Gandy M, Karin E ym. The Pain Course: 12-...»6 sekä paniikkihäiriön ja sen yhteisesiintyvien häiriöiden hoitoon (n = 145, d ≥ 0,71, ei ryhmäeroja ohjauksen suhteen) «Fogliati VJ, Dear BF, Staples LG ym. Disorder-spec...»7. Vaikka hoidon tuloksellisuudessa ei havaittu eroja, kysyttäessä 78 % potilaista (n = 401) valitsi mieluummin viikoittaisen terapeutin tuen kuin pyydettäessä annettavan tuen «Hadjistavropoulos HD, Schneider LH, Mehta S ym. Pr...»8.

Twomey ym. (2017) «Twomey C, O'Reilly G, Meyer B. Effectiveness of an...»9 meta-analyysissa arvioitiin satunnaistettuja koeasetelmia (k = 8, n = 2 402) koskien saksalaisen e-terveysyrityksen potilaiskohtaisesti räätälöityvää "Deprexis" iCBT-masennushoitoa, joka sisältää myös elementtejä hyväksymis-, mindfulness-, kiintymyssuhde-, ravitsemus- ja interpersoonallisista hoidoista ja positiivisesta psykologiasta sekä uni- ja liikuntatyöskentelystä.

Hoito oli tehokasta odotuslistalla oloon (k = 6) tai tavanmukaiseen (k = 2) hoitoon verrattuna (g = 0,54; 95 % luottamusväli 0,39–0,69) ja keskeyttäminen vähäistä (26,5 %), eikä hoitoteho merkitsevästi eronnut ohjatusti annetun ja itsenäisesti suoritetun hoito-ohjelman välillä (g = 0,65; 95 % luottamusväli 0,29–1,00; ntutkimukset = 3 vs. g = 0,50; 95 % luottamusväli 0,34–0,66, ntutkimukset = 5). Näyttöä julkaisuharhasta ei löytynyt, ja tutkimukset todettiin enimmäkseen laadukkaiksi, joskaan seuranta-aineistoa ei ollut saatavilla. Potilaat rekrytoitiin vaihtelevasti klinikoilta ja/tai väestöstä, ja he olivat valtaosin naisia ja kansalaisuuksiltaan Yhdysvalloista, Sveitsistä, ja valtaosa Saksasta. Tutkimusten potilaiden keski-iät vaihtelivat välillä 32–45 vuotta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Ohjatun ja ohjaamattoman hoidon vertailun suhteen taso korkeintaan kohtalainen.

Terapeutin ohjaamin iCBT-hoidoin voidaan saavuttaa hyviä hoitotuloksia masennusoireiden hoidossa. On myös olemassa melko vahvaa näyttöä siitä, että potilaan itseohjaamat iCBT-hoidot voivat saavuttaa ohjattuihin hoitoihin verrattavissa olevia hoitotehoja ilman säännöllistä hoitokontaktia, kun hyödynnetään hoitomyöntyvyyttä edesauttavia tekniikoita. Tutkimus tällä sektorilla on vielä nuorta, ja lisää tutkimusta tullaan varmasti näkemään erityisesti hoidon kustannustehokkuuden ja potilasryhmäkohdentamisen optimoinnin saralla.

Kirjallisuutta

  1. Karyotaki E, Riper H, Twisk J ym. Efficacy of Self-guided Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy in the Treatment of Depressive Symptoms: A Meta-analysis of Individual Participant Data. JAMA Psychiatry 2017;74:351-359 «PMID: 28241179»PubMed
  2. Karyotaki E, Ebert DD, Donkin L ym. Do guided internet-based interventions result in clinically relevant changes for patients with depression? An individual participant data meta-analysis. Clin Psychol Rev 2018;63:80-92 «PMID: 29940401»PubMed
  3. Baumeister H, Reichler L, Munzinger M, Lin J. The impact of guidance on Internet-based mental health interventions - A systematic review. Internet Interventions 2014;1:205–15.https://doi.org/10.1016/j.invent.2014.08.003
  4. Titov N, Fogliati VJ, Staples LG ym. Treating anxiety and depression in older adults: randomised controlled trial comparing guided v. self-guided internet-delivered cognitive-behavioural therapy. BJPsych Open 2016;2:50-58 «PMID: 27703754»PubMed
  5. Dear BF, Fogliati VJ, Fogliati R ym. Treating anxiety and depression in young adults: A randomised controlled trial comparing clinician-guided versus self-guided Internet-delivered cognitive behavioural therapy. Aust N Z J Psychiatry 2018;52:668-679 «PMID: 29064283»PubMed
  6. Dear BF, Gandy M, Karin E ym. The Pain Course: 12- and 24-Month Outcomes From a Randomized Controlled Trial of an Internet-Delivered Pain Management Program Provided With Different Levels of Clinician Support. J Pain 2018;19:1491-1503 «PMID: 30099209»PubMed
  7. Fogliati VJ, Dear BF, Staples LG ym. Disorder-specific versus transdiagnostic and clinician-guided versus self-guided internet-delivered treatment for panic disorder and comorbid disorders: A randomized controlled trial. J Anxiety Disord 2016;39:88-102 «PMID: 27003376»PubMed
  8. Hadjistavropoulos HD, Schneider LH, Mehta S ym. Preference trial of internet-delivered cognitive behaviour therapy comparing standard weekly versus optional weekly therapist support. J Anxiety Disord 2019;63:51-60 «PMID: 30844613»PubMed
  9. Twomey C, O'Reilly G, Meyer B. Effectiveness of an individually-tailored computerised CBT programme (Deprexis) for depression: A meta-analysis. Psychiatry Res 2017;256:371-377 «PMID: 28686935»PubMed