Masennuslääkkeen käyttö ei aina tuota toivottua hoitovastetta, joten on tärkeää tietää ajankohta, jolloin vastetta voi luotettavasti arvioida ja tehottoman hoidon lopettaa.
Meta-analyysit:
Hollantilaisessa meta-analyysissä «de Vries YA, Roest AM, Bos EH ym. Predicting antid...»1 selvitettiin masennuslääkevasteen ennustettavuutta 2 ensimmäisen viikon aikana havaitun hoitovasteen pohjalta. Meta-analyysin koottiin yksittäisten potilaiden oirepisteitä koskevat tiedot kaikkiaan 30 satunnaistetusta, lumekontrolloidusta depression hoidon masennuslääketutkimuksesta (Ntot = 10,365). Aineisto sisälsi 6 viikon analyysin mahdollistavat tiedot 8 242:sta ja 12 viikon tiedot 3 103 potilaasta. Tutkittavia masennuslääkkeitä olivat duloksetiini (15 RCT:tä), paroksetiini (13 RCT:tä) ja osassa tutkimuksia vertailulääkkeinä essitalopraami, fluoksetiini tai venlafaksiini, 2 tuntemattomaksi jäävää kokeellista lääkehoitoa sekä lumeryhmiä (Ntot = 2 184).
Tutkijat selvittivät, ennustavatko (area under curve, AUC) Hamiltonin depressioasteikon (HAMD) yksittäisiä oireita ja niiden yhdysvaikutuksia sisältävät tilastolliset mallit hoitovastetta paremmin kuin pelkän kokonaispistemäärän sisältävät mallit sekä 2 ensimmäisen hoitoviikon oirepisteiden muutoksen ennustavuutta 6 ja 12 viikon hoitotuloksen kannalta. Primaarinen päätetapahtuma oli hoitovaste (HAMD:n ≥ 50 % lasku oirepisteissä) 6 viikon aikapisteessä, sekundaarisia hoitovaste 12 viikon ja remissio (HAMD ≤ 7) 6 sekä 12 viikon aikapisteissä.
Kaikkiaan lääkehoidetuista potilaista noin puolet saavutti remission ja 2/3 hoitovasteen 12 viikon aikana. Erilaisia oiretietoja sisältävät ennustemallit eivät olennaisesti eronneet ennustamiskykynsä suhteen (AUC 0,73–0,77); yksinkertainen kokonaispistemäärä toimi siis yhtä hyvin kuin detaljoidumpaa tietoa sisältävät mallit. 6 viikon hoitovasteen positiivinen ennustearvo (PPV) vaihteli välillä 0,67–0,70, 12 viikon oli kaikissa malleissa 0,73. Negatiivinen ennustearvo (NPV) vaihteli 6 viikon osalta 0,70–0,74 ja 12 viikon 0,56–0,62 välillä; parhaan mallin ennusteen ei hoidosta hyötyviksi luokiteltujen potilaiden joukossa siis 38 % silti saavuttivat hoitovasteen. Post hoc -analyyseissa tutkijat osoittivat, että hyvän hoitovasteen saavuttaminen ensimmäisen 2 hoitoviikon aikana on luotettava myöhemmän hoitovasteen indikaattori, mutta heikko alkuvaiheen vaste ei: niistä potilaista, joiden oiretila paheni 2 ensimmäisen hoitoviikon aikana, 39 % silti saavutti hoitovasteen 12 viikkoon mennessä.
2 ensimmäisen hoitoviikon viikon oirekuvan muutokseen perustuva ennustaminen on siis liian epätarkkaa kliinisten hoitopäätösten tekemisen kannalta.
Saksalaisessa meta-analyysissa «Henssler J, Kurschus M, Franklin J ym. Long-Term A...»2 selvitettiin akuuttivaiheen masennuslääkehoidon tehoa ja siedettävyyttä 8 ensimmäisen hoitoviikon jälkeen. Meta-analyysi sisälsi 104 satunnaistettua, lumekontrolloitua hoitotutkimusta, joissa oli yhteensä 35 052 potilasta.
Masennuslääkehoito todettiin johdonmukaisesti lumetta tehokkaammaksi kaikissa tutkituissa myöhäisissä aikapisteissä, ja efektikoko vastasi hoidon alkuvaiheissa todettua (Standardized mean differencen (SMD) estimaatit 8, 12, 16, 20 ja 24 viikon kohdalla olivat yhdenmukaisia: 0,27 (95 % luottamusväli 0,24–0,30), 0,34 (95 % luottamusväli 0,25–0,43), 0,24 (95 % luottamusväli 0,09–0,40), 0,31 (95 % luottamusväli 0,12–0,51), ja 0,34 (95 % luottamusväli 0,18–0,50). Löydökset sekundaarisista päätetapahtumista (hoitovaste, remissio) vastasivat päälöydöstä. Monoterapiana toteutetun akuuttivaiheen masennuslääkehoidon teho siis säilyy tutkitun ensimmäisen puolen vuoden ajan. Hoidon keskeyttämisen todennäköisyydellä perusteella arvioituna masennuslääkehoito on alkuvaiheessa ensimmäisen 8 viikon aikana lumetta heikommin (OR keskeyttämiselle 1,09; 95 % luottamusväli 1,01–1,19), mutta myöhemmissä 12–24 viikon vaiheissa osin paremmin siedetty (OR:t 0,53–0,81; 2 aikapisteessä ero tilastollisesti merkitsevä).
Saman tutkimusryhmän toisessa meta-analyysissa «Henssler J, Kurschus M, Franklin J ym. Trajectorie...»3 selvitettiin masennuslääkkeen hoitovasteen ilmaantumisen todennäköisyyttä 12 ensimmäisen hoitoviikon aikana sekä pienen aineiston osalta 24 viikon ajan. Meta-analyysi sisälsi 9 satunnaistettua, lumekontrolloitua masennuslääketutkimusta, joissa oli yhteensä 3 466 potilasta. Tutkimuksessa tutkittiin kuhunkin aikapisteeseen mennessä toistaiseksi hoitovastetta vaille jääneitä potilaita ja todettiin, että hoitoviikkojen 5–8 välillä masennuslääkeryhmässä 21,6 % ja lumeryhmässä 13,0 % sai hoitovasteen, hoitoviikkojen 9–12 välillä 9,9 % ja 2,4 %.
Hoitovasteen ilmaantuminen oli siis aktiivisen lääkehoidon ryhmässä selvästi yleisempää kuin lumeryhmässä 12 viikon ajan ja jatkui myös 8–12 viikon välillä (Odds ratio 1,97; 95 % luottamusväli 1,60–2,43). 8 hoitoviikon jälkeen toipuvien osuus oli kuitenkin jo pienehkö.
Kahteen 24 viikkoon asti ulottuvaan kliiniseen kokeeseen perustuen tutkijat päättelivät, että hoitovasteen saaneiden osuus ei enää kasva 12 ensimmäisen lääkehoitoviikon jälkeen.
Kommentti: Masennuslääkkeen hoitovasteen ilmaantumista koskevien tutkimusten löydökset voidaan tiivistää 2 keskeiseen johtopäätökseen:
(1) Masennuslääkkeen teho on lopullisesti arvioivissa noin 3 kuukauden kuluttua. Suurimmaksi osaksi hoitovasteet ilmaantuvat jo 2 ensimmäisen kuukauden aikana, ja hoitoon vastaamattoman potilaan hoitovasteen todennäköisyys 3. kuukauden aikana on enää noin 10 % luokkaa.
(2) Tulevaa hoitovastetta ei ole mahdollista luotettavasti ennustaa 2 ensimmäisen viikon oirekuvan kehityksen perusteella.
Päivitetyssä hoitosuositustekstissä pitäydytään ohjeessa arvioida hoitovastetta kriittisesti noin 6–12 viikon kohdalla, ja suositetaan lopettamaan lääkehoito jo 4 viikon kohdalla, jos hoitovasteesta (tavanomaisella lääkeannoksella) ei ole mitään viitettä. Muutoksena aiempaan suositukseen nyt ohjeistetaan kuitenkin seuraamaan vastetta tarvittaessa aina 3 kuukauteen saakka. Tämä on perusteltua, mikäli osittaista vastetta 6–8 viikon aikapisteessä on havaittavissa tai potilas kuuluu ryhmään, jossa hoitovasteen voi olettaa kehittyvän tavanomaista hitaammin (psykiatrinen monihäiriöisyys, krooninen depressio, lääkeresistentti depressio tai iäkäs potilas).