Takaisin

Epilepsian kirurginen hoito lasten vaikeassa epilepsiassa

Näytönastekatsaukset
Liisa Metsähonkala
27.2.2020

Näytön aste: B

Epilepsian kirurginen hoito ilmeisesti on tehokkaampi kuin lääkehoito lapsipotilailla, joilla on leikkaushoitoon soveltuva vaikea epilepsia.

Intialaisessa 1 keskuksen tutkimuksessa «Dwivedi R, Ramanujam B, Chandra PS ym. Surgery for...»1 lapsipotilaat satunnaistettiin epilepsiakirurgisten selvitysten ja kirurgiapäätöksen jälkeen joko välittömään (1 kuukauden sisään) leikkaukseen tai leikkausjonoon, jossa kyseisessä keskuksessa jonotusaika on vähintään 1 vuosi. Jonotuslistalla olevien potilaiden lääkitystä voitiin muuttaa tarpeen mukaan jonotusaikana. Tutkimukseen ei otettu potilaita, joilla oli sairastamishistorian aikana ollut pitkittynyt epilepsiakohtaus, joilla oli todettu metabolinen häiriö tai systeemisairaus. 2 potilasta kieltäytyi osallistumasta tutkimukseen.

Ensisijainen päätemuuttuja oli kohtauksettomien osuus 6–12 kuukauden aikana satunnaistamisen jälkeen. 6 ja 12 kuukauden satunnaistamisen jälkeen tehtiin puhelinhaastattelut, joissa kirjattiin ylös potilaiden omaisten pitämien kohtauspäiväkirjojen kohtausmäärät. Sokkoutettu arvioija määritti näiden kirjallisesti dokumentoitujen puhelinhaastattelujen perusteella kohtausten määrän 6–12 kuukauden aikana.

Toissijaisina päätemuuttujina olivat kohtausten voimakkuus, lapsen käyttäytymishäiriöt ja kognitiivinen kehitys, joiden selvittämiseksi potilaille tehtiin seuraavia standardoituja kyselyjä ja testejä potilaan hoitavan lääkärin ja psykologin toimesta (eivät sokkoutettuja): Hague Seizure Severity Scale, Child Behaviour Check list, Pediatric Quality of Life Inventory ja Binet–Kamatin kognitiivinen testi (30 leikkausryhmäläiselle ja 33 lääkehoitoryhmäläiselle) tai Vineland Social Maturity Scale (niille lapsille, jotka olivat alle 2-vuotiaita tai eivät pystyneet suorittamaan Binet–Kamatin testiä, 27 leikkausryhmästä ja 26 lääkehoitoryhmästä) tutkimuksen alussa ja 12 kuukauden seurannan kuluttua.

Satunnaistamiseen päätyi 116 potilasta: leikkausryhmässä oli 57 potilasta ja lääkehoitoryhmässä 59 potilasta. Tutkimuksen alussa ryhmät eivät eronneet toisistaan tutkittujen muuttujien suhteen. Tehdyt leikkaustoimenpiteet olivat 14 ohimolohkoleikkausta, 15 hemisferotomiaa, 10 aivokurkiaisen halkaisuleikkausta, 6 hypotalamus hamartoman diskonnektiota tai resektiota ja 12 ohimolohkon ulkopuolista leesion poistoa.

12 kuukauden kuluttua 77 % leikkausryhmästä ja 7 % lääkehoitoryhmästä oli täysin kohtauksettomia (ero 70,4 %; 95 % luottamusväli 57,8–83,1, p < 0,001). Ohimolohkoleikatuista ja hypotalamushamartomapotilaista kaikki olivat kohtauksettomia. Ohimolohkon ulkopuolelta leikatuista 92 % ja hemisferotomoiduista potilaista 87 % oli kohtauksettomia. Lääkehoitoryhmässä 13 % niistä, jotka odottivat ohimolohkoleikkausta, 5 % niistä, jotka odottivat ohimolohkon ulkopuolista leikkausta ja 0 % niistä, joka odottivat hemisferotomiaa, oli kohtauksettomia 12 kuukauden kuluttua.

Kaplan–Meierin analyysissä todennäköisyysestimaatti kohtauksettomuudelle 12 kuukauden kohdalla oli leikattujen ryhmässä 36,7 % ja 0 % lääkehoitoryhmässä (riskitiheyssuhde leikattujen ryhmässä 6,2; 95 % luottamusväli 4,6–8,2; P < 0,001). Tässä analyysissä olivat mukana myös ne kohtaukset, jotka olivat esiintyneet 0–6 kuukauden aikana satunnaistamisen jälkeen.

Kohtaukset olivat voimakkuudeltaan vähentyneet Hague Seizure Severity Scalen perusteella merkittävästi enemmän leikkausryhmässä (muutos lähtötilanteeseen verrattuna, ryhmien välinen ero 19,4, 95 % luottamusväli 15,8–23,1, p < 0,001).

Child Behaviour Check List -testin tuloksissa oli merkittävä muutos (käytösoireiden vähentyminen) ainoastaan leikkausryhmässä verrattuna lähtötilanteeseen, joten ryhmien välinen ero oli merkitsevä (ero 13,1; 95 % luottamusväli 10,7–15,6; P < 0,001).

Pediatric Quality of Life Inventory -kyselyssä keskimääräinen totaalipistemäärä kasvoi (eli elämänlaatu parani) merkittävästi vain leikkaushoitoryhmässä (22,7 ± 14,3; 95 % luottamusväli 18,9–26,5; P < 0,001), joten ryhmien välinen ero oli merkitsevä (ero 21,9; 95 % luottamusväli 16,4–27,6; P < 0,001).

Binet–Kamatin testissä leikkaushoitoryhmässä muutos ei ollut lähtötilanteen ja 12 kuukauden seurannan välillä merkittävä (-1,3 ± 6,5, P = 0,29) mutta lääkehoitoryhmässä muutos, testipisteiden väheneminen, oli merkitsevä (-3,8 ± 3,6, P < 0,001). Ryhmien välinen ero ei ollut merkitsevä.

Vineland Social Maturity Scale tuloksissa ei ollut eroa ryhmien välillä 12 kuukauden seuranta-ajan jälkeen verrattuna lähtötilanteeseen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Yksittäisten leikkaustyyppien mukaiset ryhmät jäivät pieniksi. Mukana oli myös aivokurkiaisen halkaisuleikkaukset, jotka ovat lähtökohtaisesti palliatiivisia toimenpiteitä. Näiden toimenpiteiden mukanaolo heikentää saatua leikkaushoidon vastetta. Muiden kuin ensisijaisen päätemuuttujan osalta arvioijat eivät olleet sokkoutettuja, mutta arviot perustuivat kuitenkin standardisoituihin kyselylomakkeisiin.

Kirjallisuutta

  1. Dwivedi R, Ramanujam B, Chandra PS ym. Surgery for Drug-Resistant Epilepsy in Children. N Engl J Med 2017;377:1639-1647 «PMID: 29069568»PubMed