Takaisin

Kognitiivinen remediaatio skitsofreniapotilaiden integroidussa hoidossa

Näytönastekatsaukset
Jorma Oksanen
26.3.2020

Näytön aste: A

Kognitiivinen remediaatio lievittää muihin kuntoutustoimiin yhdistettynä skitsofreniapotilaiden negatiivisia oireita ja parantaa toimintakykyä.

Kognitiivinen remediaatio tarkoittaa interventiota, jossa pyritään harjoittelemalla parantamaan kognitiivisia prosesseja (tarkkaavaisuutta, muistia, toiminnanohjausta, sosiaalista kognitiota tai metakognitiota) siten, että tulokset jäävät mahdollisimman pitkäaikaisiksi ja mahdollisimman suuressa määrin yleistyvät toimintaan. Kognitiivisen remediaation toteuttamiseksi on kehitetty useita toisistaan osittain poikkeavia hoito-ohjelmia, joista osa perustuu tietokoneohjelmien hyväksikäyttöön.

Sanchezin ym. «Sánchez P, Peña J, Bengoetxea E ym. Improvements i...»1 tutkimuksessa 84 kroonista skitsofreniaa sairastanutta potilasta satunnaistettiin pian sairaalahoidon alkamisen jälkeen saamaan joko tavanomaista hoitoa tai Espanjassa kehitettyyn REHACOP-kuntoutukseen. Potilaat olivat melko vaikeaoireisia, ja heillä oli tyypillisesti useita aikaisempia sairaalahoitoja. 1,5 tunnin mittaisia REHACOP-istuntoja oli ainakin 3 viikossa, ja ne sisälsivät kognitiivista remediaatiota, psykoedukaatiota yhdessä omaisten kanssa ja sosiaalisten taitojen harjoittelua. Remediaatio sisälsi sekä neurokognitiivisten perustaitojen harjoittelua tietokoneella että toimintastrategioiden harjoittelua; opittua sovellettiin kotitehtävissä. Kontrolliryhmän potilaat osallistuivat yhtä intensiiviseen toimintaterapiaan, joka sisälsi askartelua, kuvantekemistä ja keskustelua uutisista. Ensisijaiset seuratut lopputulemat olivat negatiiviset oireet ja sosiaalinen toimintakyky (mm. itsestä huolehtiminen, kontakti perheeseen, työllisyys ja sosiaalinen kykenevyys). Potilaiden kognitiivista tilaa, toimintakykyä ja oireita arvioitiin sokkoutetusti lähtötilanteessa ja 3 kuukauden kuluttua.

REHACOP-ryhmä oli intervention jälkeen merkitsevästi parempi kuin kontrolliryhmä neurokognition, negatiivisten oireiden ja emotionaalisen kärsimyksen suhteen (vaikutuskoot kohtalaisia). Kohtalainen vaikutuskoko saatiin myös GAF:n ja DAS-WHO:n mittaamassa toimintakyvyssä. Erityisesti saatiin merkitsevä parannus työllistymisessä (d = 0,47), perhekontaktissa (d = 0,50) ja sosiaalisessa kykenevyydessä (d = 0,56). Pidemmän ajan seurantaa ei ole käytettävissä, tulosten pysyvyyttä ei ole tutkittu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: suomalaiset sairaalahoidot ovat yleensä lyhyempiä, mutta vastaava hoito voitaisiin toteuttaa avohoidossa

Saman ryhmän myöhemmässä tutkimuksessa Pena ym. «Peña J, Ibarretxe-Bilbao N, Sánchez P ym. Combinin...»2 toistettiin sama tutkimusasetelma satunnaistamalla 110 skitsofreniapotilasta REHACOP-kuntoutukseen tai toiminnallisiin ryhmiin 4 kuukauden ajaksi. Kumpikin ryhmä sai 3 istuntoa viikossa. Kolmasosa potilaista oli avohoidosta, loput sairaalasta. Tässä tutkimuksessa REHACOP-kuntoutukseen oli liitetty sosiaalista kognitiota parantamaan tarkoitettu osuus, ja ensisijaisena seurattuna lopputulemana oli yleisen ja sosiaalisen kognition muutos. Toissijaisina olivat kliiniset oireet ja sosiaalinen toimintakyky.

REHACOP-ryhmä oli intervention lopulla merkitsevästi vertailuryhmää parempi sekä neurokognitiossa ή2p = 0,138 että attribuutiotyyliä lukuun ottamatta kaikilla sosiaalisen kognition osa-alueilla. Merkittävin tulos on suuri vaikutuskoko toimintakykyyn ή2p = 0,154, joka tässä tutkimuksessa mitattiin vaativammalla, roolileikkimenetelmällä mittaavalla UPSA-skaalalla.

Käytetyn vaikutuskokomittarin (partiaalinen eeta toiseen) tulkinta: ή2p = 0,01 pieni, 0,06 kohtalainen, 0,14 suuri vaikutuskoko.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: suomalaiset sairaalahoidot ovat yleensä lyhyempiä, mutta vastaava hoito voitaisiin toteuttaa avohoidossa

Bowien ym. tutkimuksessa «Bowie CR, McGurk SR, Mausbach B ym. Combined cogni...»3 107 avohoidon skitsofreniapotilasta satunnaistettiin saamaan tavanomaisen hoidon lisäksi joko kognitiivista remediaatiota, funktionaalista sosiaalisten taitojen harjoittelua tai kumpaakin (ensin remediaatiota, sitten taitoharjoittelua). Kliinisiä oireita, neurokognitiota, sosiaalista ja toiminnallista kompetenssia ja kuntoutusohjaajan arvioimaa tosielämän toimintakykyä arvioitiin lähtötilanteessa, intervention päätyttyä ja 12 viikon seuranta-ajan jälkeen.

Kognitiivinen remediaatio sisälsi sekä tietokoneavusteista neurokognitiivisten perustaitojen harjoittelua, strategioiden käytön harjoittelua ja opittujen taitojen yleistämistä ns. bridging-ryhmässä. Funktionaalinen sosiaalisten taitojen harjoittelu sisälsi sekä tavanomaista roolileikkien ym. avulla suoritettua sosiaalisten vuorovaikutustilanteiden harjoittelua että itsenäisessä elämässä tarvittavien arkitaitojen harjoittelua: eri paikoissa liikkumisen ja lääkehoidosta huolehtimisen taitoja, vapaa-ajan toiminnan suunnittelua, rahan käytön taitoja ym.

Sosiaalista kompetenssia mitattiin erilaisia vuorovaikutustilanteita (esim. uuden naapurin tervehtiminen) esittävissä roolileikeissä. Toiminnallinen kompetenssi mitattiin UPSA-tutkimukseen kuuluvien arkitaitoja (esim. laskun maksaminen) esittävien roolileikkien avulla. Arviointien sokkoutus oli toteutettu huolellisesti. Intent-to-treat-analyysi suoritettiin.

Neurokognitio parani kognitiivista remediaatiota saaneilla ryhmillä, mutta ei pelkkää taitoharjoittelua saaneilla. Sosiaalinen kompetenssi parani funktionaalista sosiaalisten taitojen harjoittelua saaneilla ryhmillä, mutta ei pelkkää kognitiivista remediaatiota saaneilla. Parannus toiminnallisessa kompetenssissa oli suurempi ja pysyvämpi yhdistelmähoitoa saaneessa ryhmässä. Pelkkä kognitiivinen remediaatio ei parantanut tosielämän toimintakykyä, mutta yhdistettynä taitojen harjoitteluun saavutettiin tilastollisesti merkitsevä parannus yhteisössä toimimisen, kodinpidon ja työn taidoissa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Vesteragerin ym. tutkimuksessa «Vesterager L, Christensen T, Olsen B, Melau M, Kra...»4 117 iältään 19–35-vuotiasta integroidun tanskalaisen OPUS-kuntoutusohjelman piirissä olevaa skitsofreniaryhmän ensipsykoosipotilasta satunnaistettiin saamaan joko 16 viikkoa kognitiivista remediaatiota 2–3 tuntia viikossa tai pelkkää OPUS-kuntoutusta. OPUS sisälsi tehostettua kotihoitoa (Assertive community treatment), 18 kuukautta kestävää psykoedukatiivista intensiivistä perheinterventiota ja sosiaalisten taitojen harjoittelua.

Intervention jälkeen remediaatioryhmä oli tilastollisesti merkitsevästi parantunut verbaalisen oppimisen, itsetunnon ja kliinisten oireiden osalta. Kognition parannukset säilyivät seurannassa. Kokonaisuudessaan toimintakyvyn paranemista ei voitu osoittaa; kuitenkin, kun ns. kattoefekti otettiin huomioon jo alkutilanteessa hyvin toimineiden osalta, todettiin trendi remediaation hyväksi. Enemmän remediaatioistuntoja käyttäneiden itsetunto, psykopatologia ja kognitio paranivat merkitsevästi enemmän kuin vähän istuntoja käyttäneillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti:

«Bowie CR, McGurk SR, Mausbach B ym. Combined cogni...»3: Heikompi tulos saattaa liittyä huonommin toimineeseen eri kuntoutustoimien yhdistämiseen. Järjestyksellä saattaa olla merkitystä.

Kaikissa näissä tutkimuksissa oli käytetty modernia ns. hybridityyppistä, sekä perustaitoharjoitteita toistavaa että strategioiden käyttöä opettavaa kognitiivista remediaatiota. Esimerkki tällaisista ohjelmista on HYKS psykiatriassa käytetty CIRCuiTS.

Kirjallisuutta

  1. Sánchez P, Peña J, Bengoetxea E ym. Improvements in negative symptoms and functional outcome after a new generation cognitive remediation program: a randomized controlled trial. Schizophr Bull 2014;40:707-15 «PMID: 23686130»PubMed
  2. Peña J, Ibarretxe-Bilbao N, Sánchez P ym. Combining social cognitive treatment, cognitive remediation, and functional skills training in schizophrenia: a randomized controlled trial. NPJ Schizophr 2016;2:16037 «PMID: 27868083»PubMed
  3. Bowie CR, McGurk SR, Mausbach B ym. Combined cognitive remediation and functional skills training for schizophrenia: effects on cognition, functional competence, and real-world behavior. Am J Psychiatry 2012;169:710-8 «PMID: 22581070»PubMed
  4. Vesterager L, Christensen T, Olsen B, Melau M, Krarup G, Nordentoft M. Cognitive remediation combined with a comprehensive psychosocial program for patients with first episode schizophrenia: the neuro com trial. Schizophrenia Bullet 2013;39:S356