Takaisin

KKTT-tutkimus ja viisaudenhampaan hermovaurioriski

Näytönastekatsaukset
Anniina Sipola
12.3.2020

Näytön aste: B

KKTT-tutkimus ei ilmeisesti vähennä hermovaurion riskiä, eikä sitä tulisi käyttää rutiininomaisesti ennen viisaudenhampaan poistoa.

Vuonna 2015 julkaistussa monikeskustutkimuksessa «Ghaeminia H, Gerlach NL, Hoppenreijs TJ ym. Clinic...»1 tavoitteena oli satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen avulla verrata panoraamatomografian (PTG-) ja kartiokeilatietokonetomografiakuvauksen (KKTT-) kykyä vähentää alemman hammaskuoppahermon vaurioita alaleuan viisaudenhampaan leikkauksen yhteydessä ja sekä tunnistaa hermovauriolle altistavia tekijöitä.

Tutkimus toteutettiin 3 hollantilaisessa suu- ja leukakirurgian keskuksessa. Inkluusiokriteerinä oli vähintään 18-vuotiaat potilaat, joilla vähintään toinen alaleuan viisaudenhammas oli hermokanavan välittömässä läheisyydessä. Välittömän läheisyyden kriteerinä oli hampaan juurten projisoituminen hermokanavan päälle vähintään puolen kanavan korkeuden mitalta. Potilaat satunnaistettiin pelkkään panoraamatomografiakuvausryhmään tai ryhmään, joille tehtiin lisäksi KKTT-kuvaus. Huulen ja leuankärjen tuntoaistin mahdollinen vääristymä rekisteröitiin 7 vuorokautta, 3 viikkoa, 6 viikkoa sekä 3 ja 6 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Lopulliseen analyysiin sisällytettiin 268 aikuista potilasta (naisia 66,6 %, ikähajonta 18–65 vuotta), joilla oli yhteensä 320 analysoitavaa hammasta. Eteenpäin kallistuneita oli 46,1 %, pystysuorassa 32,8 %, poikittain 11,7 %, taaksepäin kallistuneita 8,5 % ja poikittain 0,9 %.

Tuntohäiriö todettiin viikon kuluttua 20 poistetun hampaan hermossa (6,3 %). 6 kuukauden seurannassa tuntohäiriö todettiin 7 hermossa (2,2 %). Näin ollen leikkauksen aikana vaurioituneista hermoista 35 % jäi 6 kuukauden aikana toipumatta.

KKTT ei vähentänyt hermovaurioita. Regressioanalyysin perusteella havaittiin PTG-kuvasta arvioidun mandibulaarikanavan ja juurten vertikaalisen etäisyyden ennustavan väliaikaisen hermovaurion riskiä (p < 0,0001). Kun juuret kuvautuivat päällekkäin koko mandibulaarikanavan vertikaalisen korkeuden kanssa, tai kuvautuivat tummuneina tai jos mandibulaarikanavan korteksi ei kuvautunut yhtenäisenä, lisääntyi väliaikainen hermovaurioriski merkittävästi (p < 0,0001).

KKTT-kuvassa havaittu hermokanavan kaventuminen ja juurten kontakti sen kanssa lisäsivät väliaikaista hermovaurioriskiä merkittävästi (p < 0,0001). KKTT-tutkimuksessa havaittu hermokanavan linguaalinen sijainti lisäsi väliaikaisen hermovaurion riskiä noin 16-kertaiseksi verrattuna kanavan bukkaaliseen sijaintiin (vetosuhde OR = 16, 95 % luottamusväli 1,94–132, p < 0,009).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Tanskalaisessa tutkimuksessa «Matzen LH, Petersen LB, Schropp L ym. Mandibular c...»2 vuodelta 2019 pyrittiin selvittämään, parantaako KKTT-tutkimus riskinarviointia hermovaurion suhteen verrattaessa panoraamatomografiakuvaukseen (PTG).

RCT-tutkimuksessa oli mukana 106 alaviisaudenhammasta, jotka tutkittiin PTG- ja KKTT- tutkimuksilla ennen poistoa. Inkluusiokriteereinä olivat viisaudenhampaan juurten ja hermokanavan päällekkäin kuvautuminen PTG-kuvassa, ja potilaalle ennen hampaanpoistoa suoritettu neurosensitiivinen testi.

Kolme sokkoutettua arvioitsijaa määritti PTG-kuvista radiologisesti viisaudenhampaan juurten ja hermokanavan kranio-kaudaalisen suhteen, hermokanavan vaalean reunan katkokset, kanavan sijainnin juurten päällä, juurten kuvautumisen tummuneena, kanavan kuvautumisen kaventuneena tai kanavan kulussa olevan kaarroksen. Samat edellä mainitut kriteerit arvioitiin KKTT-tutkimuksesta lukuun ottamatta juurten kuvautumista tummuneena tai hermokanavan vaalean reunan katkoksia. KKTT-tutkimuksesta arvioitiin lisäksi hermokanavan sijaintia juuriin nähden bukkaali-linguaalisuunnassa, kanavan mahdollista sijaintia juurten välissä tai juurten muodostamassa kaarroksessa ja luisen seinämän erottuminen juurten ja kanavan välissä.

21 tapauksessa (19,8 %) havaittiin hermovaurio, joka oli yhdessä tapauksessa pysyvä (kesto yli 6 kuukautta).

Positiivinen ennustearvo (PPV) ja positiivisen testin uskottavuusosamäärä (LR) olivat samat PTG- ja KKTT-tutkimuksissa. Tutkijoiden välinen toistettavuus oli hyvä.

PTG-kuvassa korkein positiivinen ennustearvo ja LR-testin uskottavuusosamäärä havaittiin tapauksissa, joissa viisaudenhampaan juurenkärjet kuvautuivat hermokanavan kaudaaliselle puolelle (PPV 0,31–0,33 arvioitsijoiden keskuudessa). Tämä tarkoittaa sitä, että noin kolmannekselle potilaista, jotka oli arvioitu korkean riskin luokkaan tuntohäiriön suhteen, tuli tuntohäiriö. LR+ 1,8–2,1 tarkoittaa sitä, että suhteellinen riski hermovauriolle on 2-kertainen, kun viisaudenhampaan juuret sijaitsevat PTG-kuvassa hermokanavan kaudaalipuolella.

PTG-kuvassa hermokanavan vaalean reunan katkokset, juurten kuvautuminen tummuneena, kanavan kulussa havaittava mutka ja kanavan kuvautuminen kaventuneena oli PPV 0,2 ja LR+ 1. NPV 0,79–0,87 tarkoittaa sitä, että kun PTG-kuvassa ei ollut havaittavissa näitä vaaranmerkkejä, neljä viidestä ei saanut hermovaurioita.

KKTT-tutkimuksessa, kun hermokanava sijaitsi juurten välissä, saavutettiin korkein PPV (0,44–0,5). Tämä tarkoittaa sitä, että noin puolelle potilaista, joilla oli arvioitu hermovaurion riski kanavan sijaitessa juurten välissä, tuli hermovaurio. LR (3–4,1) tarkoittaa sitä, että kun KKTT:ssä hermokanavan havaittiin sijaitsevan juurten välissä, oli potilaalla 3–4,1-kertainen riski hermovaurioon verrattuna tilanteeseen, jossa kanava sijaitsee muualla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Japanilaisessa tutkimuksessa «Harada N, Beloor Vasudeva S, Matsuda Y ym. Charact...»3 vuodelta 2015 pyrittiin havaitsemaan tuntohäiriöitä ennustavia radiologisia merkkejä panoraamatomografia (PTG-) ja KKTT-tutkimuksista. Tutkimuksessa oli mukana 460 potilasta, joille suoritettiin sekä PTG- ja KKTT-tutkimukset. 280 potilaalle, joilla PTG-kuvan perusteella alaviisaudenhampaan juuret ja hermokanava kuvautuivat päällekkäin, suoritettiin viisaudenhampaan kirurgista poistoa edeltävästi KKTT-tutkimus. PTG-kuvien löydöksissä ei havaittu merkittäviä löydöseroja viisaudenhampaan poistoon päätyneiden ja niiden välillä, joille lopulta ei poistoa tehty, joten poistoryhmään valikoitumisessa ei ollut harhaa.

PTG-kuvasta radiologiset merkit jaoteltiin Rood ja Shehabin 1990 kriteerien mukaisesti. KKTT-tutkimuksesta määriteltiin hermokanavan sijainti suhteessa juuriin (linguaalinen, bukkaalinen, juurten välissä, juurten alapuolella tai näiden yhdistelmä). Lisäksi määritettiin, oliko hermokanavan ja juurten välissä havaittavissa luista seinämää. Radiologiset tutkimukset arvioi itsenäisesti 3 arvioitsijaa.

Tilapäisten tuntohäiriöiden esiintyvyys 1 viikon jälkeen operaatiosta oli 5,4 % (15/280) potilasta).

Mikäli PTG-kuvassa juuret kuvautuivat tummina ja kanavan korteksiin kuvautui katkoksia, positiivinen ennustearvo (PPV) oli 0,53 (p < 0,001). Kun KKTT-tutkimuksessa hermokanava sijaitsi juurten välissä tai juurten ja hermokanavan välissä eikä havaittu luista seinämää, oli PPV 0,47.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

JADAssa julkaistussa meta-analyysissä «Clé-Ovejero A, Sánchez-Torres A, Camps-Font O ym. ...»4 vuodelta 2017 vertailtiin alemman hammaskuoppahermon vaurioiden määrää ryhmissä, joissa osalle oli tehty preoperatiivinen kartiokeilatietokonetomografiatutkimus (KKTT) panoraamatomografiatutkimuksen (PTG) perusteella ja toiselle ryhmälle ainoastaan panoraamatomografia.

Poisjättökriteerit olivat seuraavat: hermovaurioiden lukumäärää ei oltu ilmoitettu tarkasti eri ryhmissä, KKTT-tutkimus oli tehty kaikille vertailuryhmille, tutkimusasetelma ei noudattanut valintakriteerejä (tapausselostus, ekologinen tutkimus) tai tutkimuksessa ei ollut vertailtu KKTT- ja panoraamatomografiaryhmiä keskenään.

Kaksi tutkijaa arvio itsenäisesti tietokannoista MEDLINE (PubMed), Cochrane Library, Scopus ja Ovid haettuja satunnaistettuja ja satunnaistamattomia, sokkoutettuja ja ei-sokkoutettuja pitkittäistutkimuksia, joissa oli verrattu hermovaurioiden ilmentymistä viisaudenhampaan poiston jälkeen potilailla, joista osalle oli operaatiota edeltävästi tehty KKTT (mukaan otetuista tutkimuksista 5:ssä oli tehty KKTT ja 1:ssä tietokonetomografiatutkimus), ja osalle PTG-tutkimus. Lopulta 6 eurooppalaista tutkimusta oli valittu mukaan 745 artikkelin joukosta. Artikkelit arvioi 2 tutkijaa itsenäisesti, ja 3. tutkija ratkaisi mahdolliset ristiriitatilanteet. Tulosten yhteneväisyys tutkijoiden välillä oli hyvä ĸ 0,909.

Hermovaurion määritelmänä pidettiin ilmennyttä tuntopuutosta alahuulessa tai posken alueella, joko potilaan ilmoittamana tai kliinisesti todennettuna. Pysyväksi vaurioksi oli määritetty vähintään 6 kuukauden kestoa.

Riski hermovauriolle on tutkimuksessa määritetty radiologisesti kohtalaiseksi, kun viisaudenhampaan juuret PTG-kuvassa kuvautuivat päällekkäin mandibulaarikanavan kanssa ja mahdollisesti todettiin lisäksi 1 seuraavista vaaranmerkeistä: juurten tummuminen, kaartuminen, kaventuminen, juurenkärjen haarautuminen, mandibulaarikanavan kaartuminen, kaventuminen tai kanavan korteksin vaalean reunan katkos «Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of...»5.

Mikäli vaaranmerkkejä oli 2 tai useampi, riski hermovauriolle oli määritetty korkeaksi.

Harhan riskin (risk of bias) arvioitiin olevan korkea 4 RCT-artikkelissa viidestä liittyen puutoksiin ryhmien sokkouttamisessa ja epätäydelliseen tulosten julkaisemiseen.

Tuntohäiriöiden esiintyvyys oli 9,3 % (52/560) KKTT-ryhmässä ja 8,3 % (44/532) PTG-ryhmässä. Pysyviä hermovaurioita todettiin 1,5 % (7/477) KKTT-ryhmässä ja 0,9 % (4/445) PTG-ryhmässä. Tilastollisesti merkitsevää eroa ei havaittu KKTT- ja PTG-ryhmien välillä (RR 0,96; 95 % luottamusväli 0,50–1,85; P = 0,91) tai tutkimusten välillä, joissa tutkijat arvioivat potilailla olevan kohtalainen riski (RR 1,02; 95 % luottamusväli 0,27–3,86; P = 0,97) tai korkea riski (RR 0,85; 95 % luottamusväli 0,33–2,23; P = 0,75) hermovaurioon.

Tilastollisesti merkitsevää eroa pysyviin hermovaurioihin ei havaittu (RR 1,64; 95 % luottamusväli 0,50–5,41; P = 0,42).

KKTT-tutkimuksesta voi olla hyötyä kliinikolle ennen viisaudenhampaan poistoa, mutta se ei vähennä hermovaurion riskiä, eikä sitä siten tulisi käyttää rutiininomaisesti ennen viisaudenhampaan poistoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Matzen LH, Petersen LB, Schropp L ym. Mandibular c...»2: KKTT ei parantanut merkittävästi riskinarviointia hermovaurion synnyn suhteen PTG-tutkimukseen verrattuna.

«Clé-Ovejero A, Sánchez-Torres A, Camps-Font O ym. ...»4: Näytönastetta laskee se, että mukaan otetuissa tutkimuksissa sokkoutus puuttui. Alaryhmissä kohtalaisen tai korkean riskin luottamusväli on laaja, mikä heikentää luottamusta, ja heterogeenisyys on kohtalainen.

Kirjallisuutta

  1. Ghaeminia H, Gerlach NL, Hoppenreijs TJ ym. Clinical relevance of cone beam computed tomography in mandibular third molar removal: A multicentre, randomised, controlled trial. J Craniomaxillofac Surg 2015;43:2158-67 «PMID: 26596360»PubMed
  2. Matzen LH, Petersen LB, Schropp L ym. Mandibular canal-related parameters interpreted in panoramic images and CBCT of mandibular third molars as risk factors to predict sensory disturbances of the inferior alveolar nerve. Int J Oral Maxillofac Surg 2019;48:1094-1101 «PMID: 30975577»PubMed
  3. Harada N, Beloor Vasudeva S, Matsuda Y ym. Characteristic findings on panoramic radiography and cone-beam CT to predict paresthesia after extraction of impacted third molar. Bull Tokyo Dent Coll 2015;56:1-8 «PMID: 25765570»PubMed
  4. Clé-Ovejero A, Sánchez-Torres A, Camps-Font O ym. Does 3-dimensional imaging of the third molar reduce the risk of experiencing inferior alveolar nerve injury owing to extraction?: A meta-analysis. J Am Dent Assoc 2017;148:575-583 «PMID: 28532570»PubMed
  5. Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5 «PMID: 2322523»PubMed