Takaisin

Hoitojen yhdistäminen aikuisten traumaperäisen stressihäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Tanja Laukkala
9.1.2020

Näytön aste: C

Psykologisten interventioiden ja lääkehoidon yhdistäminen saattaa olla tehokasta traumaperäisen stressihäiriön pidempiaikaisessa hoidossa.

Verkostometa-analyysin «Merz J, Schwarzer G, Gerger H. Comparative Efficac...»1 tarkoituksena oli selvittää psykologisten ja lääkehoitojen tehoa ja hyväksyttävyyttä aikuisten PTSD:n hoidossa. Tutkimukset haettiin tietokannoista Embase, MEDLINE, PsycINFO, Cochrane Controlled Trials Register, ja PSYNDEX ajanjaksolta 1.1.1980 – 28.2.2018. 11 417 hakutuloksesta löytyi 12 julkaistua satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCTs) joissa oli 922 potilasta, ja jotka mahdollistivat 23 vertailua psykoterapeuttisten ja lääkehoitojen ja niiden yhdistelmien välillä. Psykologisista interventioista mukana olivat KBT, altistaminen, Seeking Safety, EMDR, MDMA-psykoterapia ja tarkemmin määrittelemätön psykoterapia. Lääkkeistä mukana olivat paroksetiini, fluoksetiini ja sertraliini. Pidempiaikaista seurantatietoa oli seuraavista hoidon yhdistelmistä: Seeking Safety ja sertraliini, MDMA-psykoterapia, pitkäaikainen altistus ja paroksetiini, sekä altistus ja fluoksetiini. Päätulosmuuttuja oli PTSD:n oireiden lievittyminen ja toinen tulosmuuttuja hoidon hyväksyttävyys, jota arvioitiin tutkimusten keskeyttämisen kautta (dropout rates).

Hoitojen suorissa vertailuissa mikään hoito ei ollut tilastollisesti muita parempi, 95 % luottamusväli käsitti 0:n. Viimeisessä seurantapisteessä psykologiset hoidot olivat sekä verkosto- että suorissa vertailuissa tehokkaampia kuin lääkehoidot (SMD 0,83; 95 % luottamusväli -1,59 – -0,07), (SMD -0,63; 95 % luottamusväli -1,18 – -0,09, 3 RCT:tä). Yhdistelmähoidoissa ja psykoterapeuttisissa hoidoissa ei ollut eroa pitkäaikaisessa seurannassa. Yhdistelmähoidot olivat tehokkaampia kuin lääkehoito verkostometa-analyysissä (SMD -0,96; 95 % luottamusväli -1,87 – -0,04), mutta eivät suorassa vertailussa, 2 RCT:tä (SMD -1,02; 95 % luottamusväli -2,77–0,72). Hoitojen hyväksyttävyydessä ei ollut eroja.

Yhdysvaltalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Rauch SAM, Kim HM, Powell C ym. Efficacy of Prolon...»2 223 sotaveteraania, joilla oli sodassa syntyneen trauman (Irak/Afganistan) pohjalta kehittynyt merkittävää toimintakykyvajetta (Caps-pistemäärä 50 p tai yli) aiheuttava yli 3 kuukautta kestänyt traumaperäinen stressihäiriö, saivat sertraliinia, altistusta tai niiden yhdistelmää 24 viikon monikeskustutkimuksessa, jonka seuranta kesti 52 viikkoon. Tutkimuksen tarkoituksena oli verrata hoitojen tehoa PTSD:ssä, ja päätulosmuuttuja oli edellisen kuukauden Caps-pistemäärä 24 viikon kohdalla, tutkimuksen voima oli laskettu. Sertraliini titrattiin 10 viikon aikana hoitotasolle 50–200 mg/vrk ja lääkeryhmä sai 30 minuutin, 15 minuuttia altistusryhmää pidemmän, lääkeohjaustapaamisen tarkoituksena tasapainottaa altistusryhmän saamaa huomiota kliinikon aktiivisella kuuntelemisella ja psykoedukaatiolla. Altistus toteutettiin 90 minuutin sessioina 13 kertaan asti 24 viikon aikana, osa sessioista videoitiin, ja niiden lisäksi oli kotitehtäviä. 149 potilasta osallistui loppuun asti ja 207 oli mukana modifioiduissa ITT-analyyseissä.

Kaikki hoitoryhmät, sertraliini, altistus ja yhdistelmäryhmä hyötyivät hoidosta tilastollisesti ja kliinisesti. sertraliiniryhmä sai 33,8 Caps-pistettä, yhdistelmäryhmä 32,7 pistettä, altistusryhmä 29,4 pistettä (β -9,39; 95 % luottamusväli -11,62 – -7,16; P < 0,001), mutta ryhmien välillä ei ollut tilastollista eroa 24 viikon kohdalla (altistusryhmä, -9,39; sertraliiniryhmä -10,37; ja yhdistelmäryhmä -9,99; P = 0,81).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Puolalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Popiel A, Zawadzki B, Praglowska E ym. Prolonged e...»3 228 liikenneonnettomuuden jälkeen PTSD:n saanutta aikuispotilasta sai 12 viikon ajan altistushoitoa (N = 114) paroksetiinia (N = 57) tai näiden yhdistelmää (N = 57). Tutkimuksen tarkoitus oli vertailla hoitojen tehoa. Potilaita rekrytoitiin kirjeitse 2 vuoden aikana liikenneonnettomuudessa olleista, ja diagnoosi asetettiin psykiatrin tekemän SCID-haastattelun perusteella DSM-IV TR:n mukaan. Mukana oli autonajajia, matkustajia, pyöräilijöitä, jalankulkijoita ja heidän läheisiään. Liikenneonnettomuuden aiheuttajiksi epäiltyjen määrän välillä ei ollut eroa ryhmissä. Seurannassa käytettiin myös itsearviointilomakkeita, kuten Posttraumatic diagnostic Scale PDS ja Beckin depressiokysely BDI.

Poissulkukriteereitä olivat 1. mahdollisesti henkeä uhkaavat haitat suhteessa osallistumiseen (lisääntynyt itsemurhariski, epävakaa terveydentila joka on SSRI-lääkityksen vasta-aihe, raskaus), 2. samanaikaissairaus, joka edellytti muuta kuin tutkimuksessa käytettyä psykotrooppista lääkehoitoa, 3. ei sitoutunut tutkimukseen tai 4. aiempi PTSD:n hoitojakso paroksetiinilla tai altistuksella. Tutkimuksen voima oli laskettu. Päätulosmuuttuja oli PTSD:n remissio. Paroksetiini titrattiin 3–7 päivässä 20 mg/vrk tasolle. Altistus toteutettiin 10–12 viikoittaisena 90 minuutin terapiana.

Altistuksen jälkeen ITT-analyysin mukaan toipui 72/110 (65,4 %), paroksetiiniryhmästä 13/30 (43,3 %) ja yhdistelmähoitoryhmästä 20/39 (51,2 %). Altistus oli tehokkaampi kuin paroksetiini remission saavuttamisessa (X2 = 4,83 DF = -1 P = 0,027), mutta tilastollista eroa ei ollut altistus- ja yhdistelmäryhmien (X2 = 2,44, df = 1, p = 0,11) tai paroksetiini- ja yhdistelmäryhmien (X2 = 0,42, df = 1, p = 0,51) välillä remission saavuttamisessa. Seuranta jatkui 1 vuoteen asti, hoidon tehon säilymisessä ei ollut tilastollisesti merkittäviä ryhmien välisiä eroja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaistutkimuksessa «Schneier FR, Neria Y, Pavlicova M ym. Combined pro...»4 37 iältään 18–70-vuotiasta aikuista, joista naisia oli 20, joille oli 9.11.2001 World Trade Centerin iskuille altistumisen seurauksena kehittynyt DSM-IV:n mukainen PTSD vähintään 3 kuukauden ajan keskivaikeana tai vaikeana (Caps-pisteet 45 tai enemmän), satunnaistettiin saamaan 10 viikon 10 kerran altistushoito paroksetiiniin yhdistettynä (N = 19) tai altistushoito (N = 18). 68 % osallistujista oli aiemmin saanut jotain hoitoa tämän traumatapahtuman vuoksi.

Poissulkukriteereinä oli merkittävät itsetuhopyrkimykset, psykoosisairaus, epävakaa terveydentila, raskaus tai imetys, päihdehäiriö 3 kuukauden aikana, kohtausoirehistoria, kieltäytyminen ehkäisystä tutkimusaikana (naiset) tai muu sairaus, joka oli vasta-aiheinen tutkitulle hoidolle: paroksetiini ei aiemmin ole sopinut, 3 aiempaa SSRI-hoitokokeilua, aiempi altistushoito, psykotrooppinen lääkehoito 2 (muut) – 4 (fluoksetiini, MAOI) viikkoa ennen satunnaistamista, paitsi tsolpideemi univaikeuksiin. Paroksetiini titrattiin asteittain maksimissaan 50 mg/vrk tasolle, altistuksen toteuttivat psykiatrit tai psykologit, joilla oli lisäkoulutus menetelmään, 10–90 minuutin terapiakertoina.

Molemmat ryhmät hyötyivät hoidosta. Remissio oli tilastollisesti merkitsevästi yleisempää yhdistelmäryhmässä (p = 0,03). Caps-pisteiden keskiarvo oli 10 viikon kohdalla yhdistelmäryhmässä oli 21,5 ja altistusryhmässä 35,6. ITT-ryhmässä remissio oli 10 viikon kohdalla 8/19 (42,1 %) yhdistelmäryhmässä vs. 3/18 (16,7 %) altistusryhmässä. Tämän jälkeen altistusterapia loppui, ja haluttaessa oli mahdollista jatkaa 12 viikkoa aloitettua lääkehoitoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Pieni potilasmäärä.

Cochrane-katsauksen «Hetrick SE, Purcell R, Garner B ym. Combined pharm...»5 tarkoituksena oli selvittää, onko lääke- ja psykologisten hoitojen yhdistäminen tehokkaampaa kuin kumpikaan hoitolinja erikseen, ja toisena päätuloksena selvittää yhdistelmähoitojen siedettävyyttä PTSD-potilaille. Mukaan löytyi 4 vuosina 2003–2008 julkaistua RCT-tutkimusta (N = 124). PTSD-diagnoosi oli asetettu DSM-IV:n mukaan strukturoidulla kliinisellä tai 1 tutkimuksessa M.I.N.I-haastattelulla, lapsilla ja nuorilla K-SADS:lla. Tutkimusten potilasmäärä vaihteli 10 ja 65 välillä, 3 tutkimusta 4 tutkimuksesta käsitti aikuisia (N = 100). Tutkimukset oli tehty Yhdysvalloissa ja Kamputseassa. Traumat oli kuvattu fyysisinä/seksuaalisina pahoinpitelyinä tai Pol Potin hallinnon alla elämisenä (sisältäen edellä mainitun lisäksi nälkiintymistä, kidutusta, kuolemanuhkaa ja teloitusten todistamista). Lasten ja nuorten tutkimuksessa traumana oli seksuaalinen hyväksikäyttö. Psykologiset hoidot olivat KBT-pohjaisia ja psykoedukaatiota tai altistusta sisältäviä. Lääkehoidot olivat sertraliini ja paroksetiini, 1 tutkimuksessa lisänä oli klonatsepaami. Hoitoa seurattiin strukturoiduin lomakkein: Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) alaskaalat, Structured Interview for PTSD (SIP) severity score, clinician rated Short PTSD Rating Interview (SPRINT), the Clinical Global Impression-Severity of Illness scale (CGI-S). Lapsilla K-SADS-PL–PTSD section, the Children's PTSD Symptoms Scale (CPSS), toimintakykyä, haittoja tai kustannuksia ei kuvattu.

Yhdistelmähoito ei näissä tutkimuksissa ollut tehokkaampaa kuin lääke- tai psykologinen hoito erikseen. Verrattaessa yhdistelmähoitoa sertraliinilääkehoitoon (N = 65 mean difference -4,70, 95 % luottamusväli -10,84–1,44) tai verrattaessa altistusta ja paroksetiinia (N = 25) altistukseen (mean difference 2,44, 95 % luottamusväli -2,87–7,35). Haittoja ei raportoitu, joten poisjäänti oli surrogaattina, se vaihteli niin, että 1 tutkimuksessa oli enemmän poisjääneitä yhdistelmäryhmästä, 1 tutkimuksessa lääke- ja 1 tutkimuksessa psykologisesta ryhmästä. 65 potilaan aikuistutkimuksessa ja 24 lapsen ja nuoren tutkimuksessa poisjäännissä ei ollut ryhmien välisiä eroja (RR 5,47, 95 % luottamusväli 0,70–42,93, lapsilla ja nuorilla RR 0,50, 95 % luottamusväli 0,05–4,81).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimukset olivat vanhoja ja potilasmäärät pieniä.

Kommentti: Tutkimuksia hoitojen yhdistämisestä on vähän ja sitä tulisi tutkia enemmän.

Kirjallisuutta

  1. Merz J, Schwarzer G, Gerger H. Comparative Efficacy and Acceptability of Pharmacological, Psychotherapeutic, and Combination Treatments in Adults With Posttraumatic Stress Disorder: A Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2019;: «PMID: 31188399»PubMed
  2. Rauch SAM, Kim HM, Powell C ym. Efficacy of Prolonged Exposure Therapy, Sertraline Hydrochloride, and Their Combination Among Combat Veterans With Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2019;76:117-126 «PMID: 30516797»PubMed
  3. Popiel A, Zawadzki B, Praglowska E ym. Prolonged exposure, paroxetine and the combination in the treatment of PTSD following a motor vehicle accident. A randomized clinical trial - The "TRAKT" study. J Behav Ther Exp Psychiatry 2015;48:17-26 «PMID: 25677254»PubMed
  4. Schneier FR, Neria Y, Pavlicova M ym. Combined prolonged exposure therapy and paroxetine for PTSD related to the World Trade Center attack: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2012;169:80-8 «PMID: 21908494»PubMed
  5. Hetrick SE, Purcell R, Garner B ym. Combined pharmacotherapy and psychological therapies for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD007316 «PMID: 20614457»PubMed