Takaisin

Traumaperäinen stressihäiriö ja kirjoitusterapia aikuisilla

Näytönastekatsaukset
Ferdinand Garoff
9.1.2020

Näytön aste: B

Altistava kirjoitusterapia, johon sisältyy menetelmään koulutetun terveydenhoidon ammattilaisen palaute kasvotusten tai internetin välityksellä, on ilmeisesti tehokas traumaperäisen stressihäiriön hoitomuoto.

Järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi «van Emmerik AA, Reijntjes A, Kamphuis JH. Writing ...»1 tarkasteli kirjoitusterapian (Writing Therapy, WT) tuloksellisuutta traumaperäisen stressihäiriön hoidossa verrattuna odotuslista-kontrolliryhmään ja muihin traumaperäisen stressihäiriön hoitomuotoihin.

Sisäänottokriteerit

Jotta tutkimus otettaisiin järjestelmällisen katsauksen tarkastelun kohteeksi, osallistujilla oli oltava DSM-IV:n mukainen traumaperäisen stressihäiriön tai akuutin stressihäiriön diagnoosi tai kliinisen rajan ylittävät pistemäärät itsearviointimittareilla. Käytetty mittari ei ollut sisäänottokriteeri. Tutkimuksissa verrattiin kirjoitusterapiaa suoraan odotuslista-kontrolliryhmään ja/tai toiseen traumaperäisen stressihäiriön hoitomuotoon. Tutkimuksissa kirjoitusterapia oli pääasiallinen terapeuttinen työväline. Hoito tarjottiin vähintään 2 kertaa, ja se sisälsi jonkinlaisen keskustelun tai palautteen kliinikon kanssa. Katsaukseen ei hyväksytty Pennebakerin kirjoitusmenetelmän tutkimuksia, sillä ne ovat osoittautuneet tehottomiksi traumaperäisen stressihäiriön hoidossa. Pennebakerin menetelmä ei edellytä koulutetun terapeutin osallistumista hoitoon, joten terapeuttista hoitosuhdetta ei synny eikä hoitoa muokata potilaan tarpeisiin.

Tutkimusmenetelmä

Systemaattiset haut tehtiin tietokannoista PubMed, Web of Science, PsycINFO ja PILOTS. 1 821 artikkelia arvioitiin otsikkojen ja abstraktin perusteella. 102 otettiin tarkempaan arvioon, ja näistä 3 tutkimusta valikoitui katsaukseen. Valikoituneiden tutkimusten viitteet arvioitiin myös, ja tämän perusteella löytyi 1 tutkimus lisää, ja vastaavasti löytyi 1 tutkimus lisää, kun tarkasteltiin, mitkä artikkelit olivat viitanneet näihin tutkimuksiin. Lisäksi tehtiin haut näiden 5 tutkimuksen ensimmäisten kirjoittajien tuotannosta ja J Trauma Stress lehden kaikista numeroista vuosilta 1988–2010. Kirjoittajilta tiedusteltiin lisäksi muista mahdollisista tutkimuksista, jonka seurauksena 6. tutkimus sisällytettiin katsaukseen.

Ryhmien väliset efektikoot laskettiin kirjoitushoitoryhmän ja kontrolliryhmän sekä mahdollisen toisen hoitomuodon välillä hoidon lopussa ja mahdollisessa seurannassa. Jos traumaperäiselle stressihäiriölle oli käytetty tutkimuksessa useampaa mittaria, näistä laskettiin efektikoko. Efektikoot yhdistettiin mittausajankohdan sekä vertailuryhmän mukaan. Lopuksi tarkastettiin mahdollinen julkaisuharha.

Tulokset

6 tutkimusta otettiin järjestelmällisen katsauksen tarkastelun kohteeksi. Tutkimukset oli julkaistu vuosina 2001–2010. 1 tutkimuksessa osallistujia ei satunnaistettu, mutta muut tutkimukset olivat satunnaistettuja kontrolliryhmä tutkimuksia (RCT). 4 tutkimusta käsitteli Interapy-ohjelmaa, joka toteutetaan internetin kautta. Osallistujat olivat 5 tutkimuksessa aikuisia ja 1 tutkimuksessa nuoria, jotka olivat kokeneet seksuaalista tai muuta väkivaltaa taikka heillä oli muita traumaattisia kokemuksia. Hoidon aikana osallistujat tekevät 10 kestoltaan 45 minuutin kirjoitustehtävää 5 viikon aikana.

Hoito oli vaiheittainen: Ensimmäisessä vaiheessa osallistujat kirjoittivat traumaattisesta kokemuksesta mahdollisimman yksityiskohtaisesti minä-muodossa ja preesensissä. Seuraavaksi osallistujat kirjoittivat positiivisia, kannustavia neuvoja kuvitellulle ystävälle, joka oli kokenut vastaavan tilanteen. Lopuksi prosessi suljettiin kirjoittamalla kirje, jossa trauma ja sen vaikutukset omaan elämään ja tulevaisuuteen hyvästeltiin. 1 tutkimuksessa toteutettiin vastaava 3-vaiheinen kirjoitushoito, mutta hoitoon kuului myös tapaamisia kasvotusten terapeutin kanssa. Traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsiville tarjottiin 5 istuntoa kasvotusten ja 15 kirjoitustehtävää, ja kompleksisesta traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsiville tarjottiin 10 istuntoa kasvotusten ja 30 kirjoitustehtävää. Kirjoitustehtävät toteutettiin kotitehtävinä, ja niistä keskusteltiin terapeutin kanssa. Viimeisessä tutkimuksessa kognitiivisen prosessointi terapian (CPT) osa-alueet jaettiin osiin, niin että verrattiin CPT:aan sisältyvien kognitiivisten terapioiden osuudet, kirjoitusosuudet ja CPT:n kokonaisuutta toisiinsa. Kirjoitusosuuteen sisältyi 5 kirjoitustehtävää (45–60 minuuttia) terapiaistunnossa, ja osallistujia pyydettiin kirjoittamaan pahin traumansa ja lukemaan sen terapeutille. Lisäksi hoitoon kuului 2 psykoedukaatioistuntoa. Kaikkiin tutkimuksiin sisältyi siis jonkinlainen palauteosuus kliinikon kanssa.

Tutkimusten osallistujat olivat aikuisia 5 tutkimuksessa ja nuoria 1 tutkimuksessa. 1 tutkimuksessa osallistujat olivat naisia, jotka olivat seksuaalisen väkivallan uhreja, 1 tutkimuksessa osallistujat ovat naisia, jotka olivat väkivallan uhreja. Muissa tutkimuksissa osallistujien traumatausta oli monimuotoinen, ja niihin osallistui sekä miehiä että naisia. Aikaa traumaattisesta tapahtumasta oli keskimäärin 0,7–14,6 vuotta. Tutkimuksiin osallistui yhteensä 633, joista 304 osallistui kirjoitusterapiaan.

Kirjoitusterapia verrattuna kontrolliryhmään ja muihin hoitomuotoihin

Kirjoitusterapiahoidossa traumaperäisen stressihäiriön oireet vähenivät merkittävästi verrattuna odotuslista-kontrolliryhmään (g = 0,807; 95 % luottamusväli 0,579–1,035; p < 0,001), ja seurannassa vaikutus säilyi (g = 0,700; 95 % luottamusväli 0,26–1,137; p < 0,01), joskin tulos perustuu vain 1 tutkimukseen. Kirjoitusterapia oli yhtä tehokasta kuin traumafokusoitu kognitiivinen käyttäytymisterapia (TF-CBT) 2 tutkimuksessa hoidon lopussa (g = -0,212; 95 % luottamusväli -0,500–0,075) ja seurannassa (g = -0,067; 95 % luottamusväli -0,351–0,217).

Julkaisuvääristymä

Funnel-plot:n visuaalinen tarkastelu ei antanut vaikutelmaa julkaisuvääristymästä ja trim-and-fill-toimenpiteet eivät muuttaneet katsauksen päätuloksia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Satunnaistetussa kontrollitutkimuksessa «Sloan DM, Marx BP, Bovin MJ ym. Written exposure a...»2 tarkasteltiin altistavan kirjoitusterapian (Written Exposure Therapy, WET) tuloksellisuutta traumaperäisen stressihäiriön hoitomuotona liikenneonnettomuuden uhrien keskuudessa.

Sisäänottokriteerit

Osallistujat rekrytoitiin Bostonin alueella esitteillä ja tiedotteilla aikavälillä 2/2009–5/2010. Sisäänottokriteereinä oli aikuisen traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi liikenneonnettomuuden johdosta, joka tapahtui vähintään 3 kuukautta aiemmin. Poissulkukriteereinä olivat diagnostisoidut orgaaniset mielenterveyshäiriöt, skitsofrenia, psykoottinen häiriö, oirehtiva bipolaarihäiriö, päihde riippuvuus sekä luku- ja kirjoitustaidottomuus englanniksi. Henkilöitä, joilla oli itsemurhayrityksiä 2 tai enemmän edellisen vuoden aikana, ei myöskään hyväksytty tutkimukseen. Jos osallistujalla oli psykiatrinen lääkitys tutkimuksen aikana, edellytettiin, että tämä oli pysynyt samana 3 kuukauden ajan ennen tutkimusta ja että tämä jatkui samanlaisena tutkimuksen aikana. Henkilöt, jotka saivat psykoterapiaa, suljettiin myös pois tutkimuksesta. Rahallinen korvaus maksettiin osallistujille arviointiajasta.

145 henkilöä oli yhteydessä tutkimusryhmään, ja näistä 77 ohjattiin alkuarvioon puhelinhaastattelun perusteella. 10 henkilöä ei tullut alkuarvioon. Alkuarvion perusteella 46 osallistujaa otettiin tutkimukseen ja satunnaistettiin joko WET- (N = 22) tai odotuslista-kontrolliryhmään (N = 24). 2 osallistujaa keskeytti WET-hoidon.

Keskimäärin 20 kuukautta (M = 42,5; SD = 61,0) oli kulunut liikenneonnettomuudesta. Osallistujien keskimääräinen ikä oli 40,65 vuotta (SD = 13,1), ja 65 % osallistujista oli naisia. Osallistujien etnisyydessä ja koulutustaustassa oli suurta hajontaa. Suurin osa osallistujista olivat matalatuloisia (74 %), ja merkittävä osa olivat työttömiä (48 %). Osallistujat raportoivat useammasta tapahtumasta, joka täytti potentiaalisesti traumaattisen tapahtuman tunnusmerkit (mediaani = 10). Osallistujat raportoivat kuitenkin, että liikenneonnettomuus oli pahin traumaattinen kokemus. Näin ollen liikenneonnettomuus käsiteltiin ns. indeksikokemuksena. 85 % osallistujista raportoi kokeneensa fyysistä väkivaltaa, ja 60 % raportoi kokeneensa seksuaalista väkivaltaa. 25 %:lla oli ajankohtainen masennusdiagnoosi ja 10 %:lla alkoholiriippuvuus. 38 %:lla oli päihderiippuvuus, joka oli kuitenkin tällä hetkellä väistynyt. 30 % osallistujista oli aiemmin saanut hoitoa mielenterveyshäiriöihin.

Tutkimusmenetelmät

Traumaperäisen stressihäiriön oireiden mittaamiseen käytettiin CAPS-asteikkoa alkuarviossa, hoidon loputtua 6 viikon jälkeen ja 3 kuukautta hoidon päätyttyä ja Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders haastattelua, mutta ainoastaan alkuarviossa. Lisäksi tehtiin CAPS-seuranta-arvio WET-hoitoon osallistuneille 6 kuukautta hoidon loputtua. Arviointihaastattelut suoritti interventiolle sokkoutettu ryhmä kliinikkoja. Terapeutteina toimi 3 kliinikkoa, joilla oli aiempaa kokemusta traumaperäisen stressihäiriön hoidosta. Koulutus tutkimushoitoja varten oli vähäistä, koska terapeuttien tehtävänä oli lukea ohjeistukset istuntojen alussa ja vastata kysymyksiin istuntojen lopussa.

WET-hoito koostui 5 viikoittaisesta istunnosta, joista ensimmäinen kesti 1 tunnin ja muut 40 minuuttia. Tästä ajasta noin 25 minuuttia oli terapeutin kanssa ensimmäisessä istunnossa ja 10 minuuttia myöhemmissä. Ensimmäiseen istuntoon sisältyi psykoedukaatiota traumaperäisestä stressihäiriöstä. Tämän jälkeen osallistujia pyydettiin kirjoittamaan traumaattisesta kokemuksestaan mahdollisimman syvällisesti. Seuraavilla kerroilla osallistujia pyydettiin keskittymään kirjoittamisessa kokemuksen vaikeimpaan aspektiin ja siihen, miten kokemus oli vaikuttanut heidän elämäänsä. Terapeutti lähti huoneesta kirjoitustehtävän ajaksi, mutta palasi 30 minuutin jälkeen tarkistamaan, että tehtävä oli suoritettu ohjeiden mukaan, ja vastaamaan mahdollisiin kysymyksiin. Lisäksi kannustettiin osallistujia tapaamisten välillä kohtaamaan mahdolliset traumaattiseen kokemukseen liittyvät ajatukset ja tunteet sen sijaan, että välttäisi sitä. Muita kotitehtäviä ei annettu.

Tulokset

CAPS (traumaperäisten stressioireiden standardoitu keskimuutos) oli WET-ryhmässä erittäin merkittävä (g = 3,18; 95 % luottamusväli 2,20–4,16). Muutosta ei tapahtunut odotuslista- kontrolliryhmässä (g = -0,14, 95 % luottamusväli -0,39–0,12). Ero ryhmien välillä oli merkittävä hoidon lopussa (g = 3,49) ja 3 kuukauden seurannassa (g = 2,18). Merkittävästi pienemmällä osuudella WET-hoidon saaneilla oli raja-arvon ylittävät CAPS-pistemäärät hoidon lopussa (5 % WET-ryhmässä ja 88 % kontrolliryhmässä; χ2 = 37,66, p < 0,001) ja 3 kuukauden seurannassa (0 % WET ryhmässä ja 67 % kontrolliryhmässä; (χ2 = 22,49, p < 0,001). Kaikilla WET-hoitoon osallistuneilla oirepistemäärät säilyivät raja-arvon alapuolella 6 kuukauden seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen, pieni otoskoko
  • Sovellettavuus: heikko
  • Kommentti: Tutkimukseen osallistuneilla oli laaja traumatausta ja ainakin osalla heikko taloudellinen tilanne, mutta kun hoidettiin ns. indeksitrauma, traumaperäisen stressihäiriön oireet väistyivät ainakin 6 kuukauden seurannassa.

Satunnaistetussa kontrollitutkimuksessa «Sloan DM, Marx BP, Lee DJ ym. A Brief Exposure-Bas...»3 tarkasteltiin altistavan kirjoitusterapian (Written Exposure Therapy, WET) tuloksellisuutta hoitomuotona verrattuna traumaperäisen stressihäiriön näyttöön perustuvaan hoitomuotoon, kognitiiviseen prosessointiterapiaan (cognitive processing therapy, CPT).

Sisäänottokriteerit

Osallistujat (N = 126) olivat aikuisia miehiä (N = 60) ja naisia (N = 66), jotka hakivat hoitoa traumaperäiseen stressihäiriöön Bostonin alueella. Osallistujien traumaattiset kokemukset vaihtelivat; näitä oli taistelukokemukset, (liikenne-) onnettomuudet, lapsuuden tai aikuisiän aikana tapahtunut (seksuaalinen) väkivalta tai äkilliset menetykset. Heidät tavoitettiin joko mainosten avulla tai sitten heidät oli ohjattu hoitoon Veterans Affairs Boston Healthcare System yksikköön, jossa myös tutkimus toteutettiin. Osallistuminen edellytti DSM-5:n mukaista traumaperäisen stressihäiriön diagnoosia. Jos jonkinlainen mielenterveyslääkitys oli käytössä, edellytettiin, että tämä säilyi samana hoidon aikana. Poissulkukriteereinä toimivat korkea itsemurhariski, psykoosi tai mania, vaikea kognitiivinen häiriö, ajankohtainen päihderiippuvuus diagnoosi tai samanaikainen muu psykososiaalinen traumaperäisen stressihäiriön hoito. 364 henkilölle tehtiin puhelinhaastattelu, 192 osallistui alkukartoitukseen, 18 kieltäytyi osallistumasta ja 126 satunnaistettiin lopulta WET- (N = 63) tai CPT-hoitoon (N = 63).

Tutkimusmenetelmät

Traumaperäisen stressihäiriön oireiden mittaamiseen käytettiin CAPS-5-asteikkoa alkuarviossa, WET-hoidon loputtua 6 viikon jälkeen, CPT-hoidon loputtua 12 viikon jälkeen sekä seurannoissa 24 ja 36 viikkoa ensimmäisen hoitoistunnon jälkeen. Structured Clinical Interview for DSM-IV haastattelu suoritettiin alkuarviossa muiden vakavien mielenterveyshäiriöiden sulkemiseksi pois. Arviointihaastattelut suoritti interventiolle sokkoutettu ryhmä kliinikkoja.

WET-hoito koostui 5 viikoittaisesta istunnosta, joissa jokaisessa toteutettiin 30 minuutin kirjoitustehtävä. Ensimmäiseen istuntoon sisältyi psykoedukaatiota traumaperäisestä stressihäiriöstä. Tämän jälkeen osallistujia pyydettiin kirjoittamaan traumaattisesta kokemuksestaan mahdollisimman syvällisesti. Seuraavilla kerroilla terapeutti antoi palautetta siitä, kuinka hyvin osallistuja oli pysynyt ohjeistuksessa. Sitten osallistujia pyydettiin keskittymään kirjoittamisessa kokemuksensa vaikeimpaan aspektiin ja siihen, miten kokemus oli vaikuttanut heidän elämäänsä. Menetelmä ei sisältänyt kotitehtäviä.

CPT on 12 istunnon traumafokusoitu terapia, jossa osallistujat opetetaan tunnistamaan ja haastamaan traumaperäisiä haitallisia kognitioita itsestä, muista ihmisistä ja maailmasta. Malli sisältää myös 2 traumakertomuksen kirjoittamisen kotitehtävänä.

Tulokset

Osallistujat eri tutkimusryhmissä eivät poikenneet toisistaan demografisilla muuttujilla tai traumaperäisen stressihäiriön oirepistemäärissä alkumittauksessa. Ryhmien sisäiset hierarkkiset lineaariset analyysimallit osoittivat, että CAPS-5-oireissa tapahtui merkittävä lineaarinen muutos sekä WET- (B = -2,33; SE = 0,35; t = -6,68; p < 0,001) että CPT- ryhmissä (B = -3,43; SE = 0,44; t = -7,70; p < 0,001). Ainoastaan 24 viikon seurannassa ryhmien välillä oli merkitsevä ero CAPS-5-pistemäärissä, jolloin CPT-ryhmässä CAPS-5-pisteet olivat vähentyneet 4,31 pistettä enemmän alkumittauksesta (Cohenin d = 0,29). Ero ryhmien välillä ei enää ollut tilastollisesti merkitsevä 36 viikon seurannassa. Merkittävästi suurempi määrä osallistujista keskeytti CPT-hoidon (N = 25) kuin WET-hoidon (N = 4; χ2 = 12,84; p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Tutkimukseen osallistuneilla oli kirjava traumatausta.
  • Kommentti: WET-menetelmä vaikuttaa olevan helppo toteuttaa eikä edellytä pitkää koulutusta. Hoidon keskeyttäneitä oli vähän eikä negatiivisia vaikutuksia raportoitu, joten WET voisi soveltua toteutettavaksi myös matalan kynnyksen palveluissa. Tutkimuksissa TF-CBT- ja CPT-hoidot vaikuttavat kuitenkin hiukan tehokkaammilta kuin WET.

Kirjallisuutta

  1. van Emmerik AA, Reijntjes A, Kamphuis JH. Writing therapy for posttraumatic stress: a meta-analysis. Psychother Psychosom 2013;82:82-8 «PMID: 23295550»PubMed
  2. Sloan DM, Marx BP, Bovin MJ ym. Written exposure as an intervention for PTSD: a randomized clinical trial with motor vehicle accident survivors. Behav Res Ther 2012;50:627-35 «PMID: 22863540»PubMed
  3. Sloan DM, Marx BP, Lee DJ ym. A Brief Exposure-Based Treatment vs Cognitive Processing Therapy for Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Noninferiority Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2018;75:233-239 «PMID: 29344631»PubMed