Cochrane-katsaus «Lewis C, Roberts NP, Bethell A ym. Internet-based ...»1 laadittiin internetin kautta toteutettavien kognitiivisen ja käyttäytymisterapian (KKT) traumaperäisen stressihäiriön hoitomuotojen (Internet-based cognitive and behavioural therapy, I-C/BT) tuloksellisuuden arvioimiseksi.
Sisäänottokriteerit
Tarkastelun kohteeksi otettiin satunnaistetut kontrollitutkimukset (RTC) ja klusteroidut satunnaistetut kontrollitutkimukset.
Tutkimusten soveltuvuudessa arvioitiin seuraavia asioita:
1) osallistujat olivat vähintään 16-vuotiaita
2) ainakin 70 % osallistujilla oli joko ICD 9–10- tai DSM III–V-luokituksen mukainen traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi kliinikon arvioimana
3) tarkastelun kohteeksi otettiin I-C/BT-interventiot, jotka toteutettiin joko verkkosivujen tai applikaatioiden kautta, terapeutin tuella tai ilman. Nämä olivat joko kognitiivisia terapioita (CT), jotka pyrkivät muuttamaan haitallisia kognitioita, käyttäytymisterapioita (BT), jotka pyrkivät muuttamaan pelon tai haitallisten kognitioiden ohjaamaa käyttäytymistä tai kognitiivisia käyttäytymisterapioita (CBT), jotka yhdistelivät edellä mainittuja. Puhtaasti psykoedukatiivisia interventioita ei otettu tarkastelun kohteeksi. Interventiot saivat sisältää korkeintaan 5 tuntia terapeutin tukea kasvotusten tai viestimien kautta, mutta vuorovaikutusten määrää ei rajoitettu, eikä myöskään online-ohjelman kestoa.
4) I-C/BT-hoitoa verrattiin kontrolliryhmään, joka oli ilman hoitoa tai sitten heille tarjottiin toista traumaperäisen stressihäiriön hoitomuotoa
5) pääasiallisena tuloksellisuuden mittarina toimi traumaperäisen stressihäiriön oireiden muutokset kliinikon tai osallistujan arvioimana sekä hoidon keskeytykset, mutta myös muita oiremuutoksia ja vaikutuksia tarkasteltiin. Tärkeimmäksi mittausajankohdaksi määriteltiin hoidon päättyminen, mutta myös seuranta-ajan tuloksia tarkasteltiin.
Tutkimusasetelma
Cochrane Common Mental Disorders Group's tiedonhaun asiantuntijat tekivät haut aikavälillä 24 syyskuuta 2015 – 6 toukokuuta 2016 Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trials Register (CCMDCTR) tietokannasta. Haut päivitettiin vielä 1.3.2018, mutta koska tietokanta ei ollut ajan tasalla, tehtiin täydentävät haut tietokannoista Cochrane Central Register of Controlled Trials, Ovid MEDLINE, Ovid Embase, Ovid PsycINFO ja ProQuest PILOTS. Lisäksi pyrittiin löytämään julkaisemattomia ja keskeneräisiä tutkimuksia seuraavista: Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) ja ClinicalTrials.gov maaliskuussa 2018. Väitöskirjatöitä, kliinisiä ohjeistuksia ja valvontaviranomaisten raportteja etsittiin tietokannoista ProQuest Dissertations and Theses Database, National Guideline Clearing House, Worldwide Regulatory Agencies ja Open Grey. Lisäksi tarkistettiin mukaan otettujen tutkimusten ja tuoreiden katsausartikkeleiden viitteet ja tehtiin viitehaku Web of Science tietokannassa. Tarvittaessa oltiin yhteydessä kirjoittajiin, jotta julkaisemattomat ja keskeneräiset tutkimukset voitaisiin sisällyttää katsaukseen.
Mahdollisesti soveltuvat tutkimukset tarkistettiin otsikkotasolla ja abstraktit luettiin, jonka jälkeen 2 tutkijaa arvioi soveltuvuuden riippumattomasti. Tarvittaessa erimielisyydet ratkaistiin keskustelemalla 3. tutkijan kanssa. Prosessi täydennettiin PRISMA-vuokaavioon. Tämän jälkeen tutkimuksista koodattiin PICOS-tiedot ja efektikoot. Tutkimusten mahdollista vääristymää arvioitiin Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions ohjeiden mukaan.
Dikotomisen datan osalta laskettiin riskisuhdeluku (RR) ja jatkuvan datan osalta keskiarvoero (MD), jos mittarit olivat samoja, tai standardoitu keskiarvoero (SMD). Heterogeenisyyttä tarkasteltiin I2- ja Chi2-testien avulla, ja tuloksia arvioitiin Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions ohjeiden mukaan. Mahdollinen julkaisuharha arvioitiin luomalla funnel plot -kuvaaja ja arvioimalla sen symmetria.
Tulokset
481 tutkimusta löytyi hauissa, 46 luettiin kokonaisuudessaan ja 4 valikoitui katsauksen tarkastelun kohteeksi 2016. Päivitetyn haun seurauksena maaliskuussa 2018 yhteensä 4 uutta ja 2 vanhempaa tutkimusta sisällytettiin katsaukseen. Yhteensä 10 tutkimusta sisällytettiin katsaukseen (N = 720).
Tutkimukset toteutettiin eri maissa: 6 Yhdysvalloissa, 1 Ruotsissa, 1 Australiassa, 1 Iso-Britanniassa ja 1 Irakissa. 1 tutkimuksen osallistujat olivat sotilaita ja 1 tutkimuksen raiskauksen kokeneita naisia, muissa tutkimuksissa osallistujat olivat kokeneet erilaisia traumaattisia kokemuksia. Kaikissa tutkimuksissa kaikki osallistujat täyttivät traumaperäisen stressihäiriön kriteerit joko DSM-IV:n tai DSM-V:n mukaisesti.
8 tutkimusta vertasi terapeutin ohjaamaa traumafokusoitua I-CBT-interventiota tavanomaiseen hoitoon (TAU), odotuslista-kontrolliryhmään tai myöhästettyyn hoitoryhmään. 2 tutkimusta vertasi traumafokusoitua I-CBT-interventiota Internet psychological therapy hoitoon, joka ei perustu CBT-malliin. Hoidon kesto vaihteli tutkimuksissa 4–14 viikkoa. Terapeutti ohjasi kaikkia interventioita.
I-C/BT-hoito verrattuna odotuslista-kontrolliryhmään
Katsauksen mukaan hoidon päättyessä I-C/BT-terapia oli vähentänyt traumaperäisen stressihäiriön oireita enemmän kuin oleminen odotuslista-kontrolliryhmässä (SMD -0,60, 95 % luottamusväli -0,97 – -0,24; 8 tutkimusta; N = 560). Näyttö oli kuitenkin hyvin heikkotasoinen ja heterogeenisyys suurta (I² = 76 %). Alle 6 kuukauden seurannassa tämä ero ei ollut merkitsevä (SMD -0,43, 95 % luottamusväli -1,41–0,56; 3 tutkimusta; N = 146). Oli todennäköisempää, että osallistujat keskeyttivät I-C/BT-hoidon (RR 1,39, 95 % luottamusväli 1,03–1,88; 8 tutkimusta; N = 585; I² = 13 %).
I-C/BT-hoito verrattuna muuhun hoitoon
Verrattuna Internet psychological therapy hoitoon, joka ei perustu CBT-malliin, I-C/BT oli yhtä tehokas traumaperäisen stressihäiriöiden vähentämisessä (SMD -0,08, 95 % luottamusväli -0,52–0,35; 2 tutkimusta; N = 82; I² = 19 %). Alle 6 kuukauden seurannassa hoitomuotojen välillä ei ollut eroa (SMD 0,08, 95 % luottamusväli -0,41–0,57; 2 tutkimusta; N = 65; I² = 0 %), mutta 1 tutkimuksessa 6–12 kuukauden seurannassa oireet olivat vähentyneet enemmän I-C/BT-ryhmässä (MD -8,83, 95 % luottamusväli -17,32 – -0,34; 1 tutkimus; N = 18). Keskeyttäneiden määrässä ei ollut eroa (RR 2,14, 95 % luottamusväli 0,97–4,73; 2 tutkimusta; N = 132; I² = 0 %).