Takaisin

Traumafokusoidun kognitiivisen käyttäytymisterapian teho lasten ja nuorten traumaperäisen stressihäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Henna Haravuori ja Ilona Luoma
9.1.2020

Näytön aste: A

Traumafokusoitu kognitiivinen käyttäytymisterapia (TF-KKT) on tehokas 7–18-vuotiaiden lasten ja nuorten traumaperäisen stressihäiriön hoitomuoto.

Norjalaisessa Jensenin ym. RCT-tutkimuksessa «Jensen TK, Holt T, Ormhaug SM ym. A randomized eff...»1verrattiin traumafokusoidun kognitiivisen käyttäytymisterapian (TF-KKT, Cohenin ym. 2006 kuvaama manualisoitu hoito-ohjelma) vaikuttavuutta traumaperäisen stressihäiriön oireisiin suhteessa tavanomaiseen terapeuttiseen hoitoon (TAU, terapeutin parhaaksi katsoma hoito, mahdollinen päällekkäisyys tutkittavaan psykoterapian keskeisiin elementteihin pyrittiin sulkemaan pois) tavallisilla lasten- ja nuorisopsykiatrian poliklinikoilla (community mental health outpatient clinic) toteutettuna.

Tutkittavat valikoitiin 8 eri poliklinikalle lähetetyistä lapsista ja nuorista vuosina 2008–2011. Tutkittavien oli täytynyt kokea vähintään 1 traumatisoiva kokemus ja oireilla merkittävin traumaperäisin reaktioin. Sisäänottokriteerinä oli kliinisen raja-arvon ylittävä 15 tai yli pistettä Child PTSD Symptom Scale (CPSS, pisteiden vaihteluväli 0–51) itsearviointimittarilla sekä kustakin 3 traumaperäisen stressihäiriön oireryhmästä (uudelleen kokeminen, välttely, ylivireys) täytyi olla vähintään 1 traumaperäisen stressihäiriön kriteerit täyttävä oire. Poissulkukriteerit olivat akuutti psykoosi, itsetuhoinen käytös (suicidal behavior) tai tulkin tarve.

Tutkittavat (N = 156) olivat traumaattisen kokemuksen (keskimäärin 3,6 traumaattista kokemusta, yleisimpinä läheisen kuolema tai vammautuminen, väkivalta tai sen näkeminen kodin ulkopuolella tai kotona, seksuaalinen hyväksikäyttö kodin ulkopuolella tai kotona, onnettomuus ja sairaalahoito) kohdanneita lapsia ja nuoria (iän keskiarvo 15,1 vuotta, ikäjakauma 10–18 vuotta, 79,5 % tyttöjä). Heiltä arvioitiin ensisijaisesti traumaperäisiä oireita ja traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi (Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents, CAPS-CA, DSM-IV, pisteiden vaihteluväli 0–136) sekä lisäksi ahdistus- ja masennusoireita ja traumaperäisten oireiden vaikutusta toimintakykyyn (fCPSS). Satunnaistaminen TF-KKT- (n = 79) ja TAU-ryhmiin (n = 77) toteutettiin tietokoneavusteisesti blokkeina. Arvioijat toimivat sokkoutettuina hoitomodaliteetin suhteen. Oireet arvioitiin hoidon alkaessa, puolessa välissä ja hoidon päättyessä. Tutkimukseen osallistuneiden ja tutkimuksesta pois jääneiden välillä ei ollut eroa eri vertailtavien hoitojen välillä, mutta keskeyttäneet olivat vanhempia ja vakavammin traumoille altistuneita.

Analyysit toteutettiin ITT-menetelmällä (mixed effects model). CAPS-CA-pisteet laskivat molemmissa hoitoryhmissä merkittävästi (TAU 60,65–42,05, n = 77–61, d = 0,88; TF-KKT 60,18–30,55 n = 79–55, d = 1,49), ja lisäksi oli havaittavissa kohtalainen oirepisteiden ero hoitoryhmien välillä TF-KKT:n hyväksi (d = 0,46). CPSS-pisteet laskivat molemmissa hoitoryhmissä merkittävästi (TAU 26,88–16,87, n = 77–63, d = 1,27; TF-KKT 26,82–11,34, n = 79–59, d = 1,92), ja lisäksi oli havaittavissa oirepisteiden ero hoitoryhmien välillä TF-KKT:n hyväksi (d = 0,51, t(154) = 3,30, p = 0,001, Holm adjustment p = 0,006). Traumaperäiset oireet haittasivat toimintakykyä myös merkittävästi vähemmän TF-KKT-hoidon saaneilla hoidon päättyessä.

Tutkimuksen alkaessa 66,7 %:lla oli todettavissa PTSD. Tutkimuksen päättyessä TF-KKT-ryhmässä 18,2 %:lla (n = 10/55) oli todettavissa PTSD ja TAU-ryhmässä 36,1 %:lla (n = 22/61). Ero oli merkittävä χ2(1,116) = 4,61, p = 0,031, Phi = 0,20.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Saksalaisessa Goldbeckin ym. RCT-tutkimuksessa «Goldbeck L, Muche R, Sachser C ym. Effectiveness o...»2 verrattiin traumafokusoidun kognitiivisen käyttäytymisterapian (TF-KKT, Cohenin ym. 2006 kuvaama manualisoitu hoito-ohjelma) vaikuttavuutta traumaperäisen stressihäiriön oireisiin suhteessa odotuslistalla odottamiseen (WL) tavallisilla lasten- ja nuorisopsykiatrian poliklinikoilla (mental health clinics) toteutettuna.

Tutkittavat valikoitiin 8 eri poliklinikalle lähetetyistä 7–17-vuotiaista lapsista ja nuorista vuosina 2012–2015. Tutkittavien oli täytynyt kokea vähintään 1 traumatisoiva kokemus ja oireilla merkittävin ja ensisijaisesti traumaperäisin oirein, CAPS-CA vähintään 35 pistettä (Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents, CAPS-CA, DSM-IV, pisteiden vaihteluväli 0–136). Poissulkukriteerit olivat muun muassa akuutti psykoosi tai muu vakava mielenterveyden häiriö, akuutti sairaalahoitoa vaativa itsetuhoinen käytös, pään vamma ja vasta-alkanut lääkehoito.

Tutkittavat (N = 159) olivat traumaattisen kokemuksen (keskimäärin 6,4 traumaattista kokemusta, yleisimpinä seksuaalinen hyväksikäyttö, raiskaus, fyysinen väkivalta tai kotiväkivallan näkeminen) kohdanneita lapsia ja nuoria (iän keskiarvo 13,0 vuotta, 71,7 % tyttöjä). Heiltä arvioitiin traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi (n = 120) ja oireet CAPS-CA-haastattelulla sekä psykiatrinen samanaikaissairastavuus, toimintakyky, itsearvioituna muun muassa traumaperäiset oireet (UCLA-PTSD Reaction Index) ja elämänlaatu sekä laajasti muita oireita. Satunnaistaminen TF-KKT- (n = 76) ja WL-ryhmiin (n = 83) toteutettiin tietokoneavusteisesti blokkeina. Arvioijat toimivat sokkoutettuina hoitomodaliteetin suhteen. Oireet arvioitiin hoidon alkaessa, puolessa välissä (2 kk) ja hoidon päättyessä (4 kk). Tutkimukseen osallistuneiden ja tutkimuksesta kesken pois jääneiden (n = 14/10) välillä ei ollut eroa eri vertailtavien hoitojen välillä.

Analyysit toteutettiin ITT-menetelmällä. CAPS-CA-pisteet laskivat molemmissa ryhmissä, mutta ero TF-KKT- ja WL-ryhmien välillä oli merkittävä ja efektikoko kohtalainen (WL 57,39–43,29, d = 0,88; TF-KKT 58,51–32,16, d = 1,51; ero ryhmien välillä F(1,157) = 12,3, p = 0,001, d = 0,50). TF-KBT-hoidon päättyessä 44,7 % PTSD:n diagnoosikriteerit täyttäneistä ei enää täyttänyt diagnoosikriteerejä, WL-ryhmässä vastaava osuus oli 28,9 % (Z = -2,16, p = 0,031). UCLA RI itsearvoidut pisteet laskivat myös TF-KKT-hoidossa olleilla enemmän (WL 36,63–29,11, d = 0,79; TF-KKT 36,24–22,85, d = 1,20; ero ryhmien välillä F(2,308) = 5,02, p = 0,010, d = 0,40) kuin myös huoltajan arvioimat pisteet (WL 33,80–30,73, d = 0,28; TF-KKT 34,65–25,51, d = 0,77; ero ryhmien välillä F(2,294) = 7,93, p = 0,001, d = 0,54).

Vastaavasti TF-KKT oli vaikuttavampi toimintakyvyn parantumisen ja muiden eri oireiden lievittymisen suhteen, mutta ei elämänlaadun suhteen. Vanhempi ikä ja samanaikaissairastavuus ennustivat heikompaa hoidon tulosta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kanadalaisessa Konanurin ym. RCT-tutkimuksessa «Konanur S, Muller RT, Cinamon JS ym. Effectiveness...»3 verrattiin traumafokusoidun kognitiivisen käyttäytymisterapian (TF-KKT, Cohenin ym. 2006 kuvaama manualisoitu hoito-ohjelma) vaikuttavuutta traumaperäisen stressihäiriön oireisiin suhteessa odotuslistalla odottamiseen (WL) tutkimuksen toteutuessa eri tyyppisissä kaupungeissa (9 klinikkaa, Healthy Coping Program, HCP, a multi-site community based intervention).

Tutkittavat valikoitiin eri tahojen lähettämistä 7–12-vuotiaista lapsista vuosina 2006–2012. Tutkittavien oli täytynyt kokea vähintään 1 traumatisoiva kokemus (poliisin tai lastensuojelun vahvistama), huoltajan, joka ei ollut trauman aiheuttaja, tuli pystyä osallistumaan hoitoon, lapsella tai vanhemmalla ei ollut tilaa, joka olisi estänyt tutkimuksessa olon (esim. kehityksellinen viivästymä, päihteiden käyttö) ja mahdolliset lääkehoidot olivat stabiilissa tilassa eikä lapsella ollut aiempaa terapeuttista hoitoa indeksitraumaan. Lähettävä taho oli tehnyt kattavan arvion tilanteesta ennen tutkimukseen lähettämistä.

Tutkittavat (N = 113, vähintään yhteen tiedonkeruuseen osallistuneet) olivat pääosin tyttöjä (n = 80, 71 %), ikä vaihteli 6 v 10 kk ja 12 v 10 kk välillä (keskiarvo 10,0 vuotta). Suurimman osan traumaattinen kokemus oli seksuaalinen hyväksikäyttö (75 %) ja edelleen fyysinen pahoinpitely, kotiväkivallan todistaminen, traumaattinen suru, kotiin murtautuminen tai kiusatuksi tai pahoinpidellyksi tuleminen ikätoverin taholta. Useita traumaattisia kokemuksia oli valtaosalla (74 %), ja valtaosa tunsi tekijän.

Odotuslistalla olleille verrokeille (n = 30) tarjottiin 3 kuukauden kohdalla mahdollisuus jatkaa tutkimuksessa ja TF-KKT-hoito. Tiedonkeruu tapahtui ennen odotuslistaa (n = 30), ennen terapian arviointia (n = 105 mukaan lukien WL-ryhmässä aiemmin olleet), ennen terapian alkua (n = 76), terapian päätyttyä (n = 56) ja 6 kuukautta terapian päättymisen jälkeen (n = 43). Tutkimukseen osallistuneiden ja tutkimuksesta kesken pois jääneiden välillä ei ollut eroja. Tutkimusprotokollan mukaan lapsi ja huoltaja saatettiin ohjata myös paremmin sopivaksi arvioituun hoito-ohjelmaan.

Oiremuuttujana käytettiin lapsen täyttämää oirekyselyä (Trauma Symptom Checklist for Children, TSCC), 54 kysymyksestä 9 arvioi traumaperäistä stressiä. Edelleen käytettiin huoltajan täyttämää oirekyselyä (Trauma Symptom Checklist for Young Children, TSCYC), 90 kysymyksestä 27 arvioi traumaperäistä stressiä 3 skaalalla eli tunkeutuvat oireet, välttelyoireet ja ylivireysoireet. Analyysejä varten raakapisteet muutettiin vakioiduiksi T-pisteiksi (vaihteluväli 35–105, katkaisupisterajat TSCC 60 ja TSCYC 65, joiden alapuolella olevat T-pisteet viittasivat kliinisesti merkittävään toipumiseen).

Analyysit toteutettiin kaikkien tutkimukseen osallistuneiden osalta pyrkien huomioimaan puuttuva tieto (linear mixed model one-way ANOVA for repeated measures).

Lapset raportoivat merkittävän TSCC-lomakkeen T-pisteiden laskun ensimmäisen arvion ja 6 kuukauden seurannan välillä (F(4, 221) = 4,64, p = 0,001). Post hoc -analyysit osoittivat ennen hoitoa ja hoidon jälkeen tehtyjen arviointien välillä merkittävää muutosta (TSCC ennen odotuslistaa M = 55,93, ennen arviointia M = 52,88, terapian jälkeen M = 47,32, 6 kuukauden seuranta 46,75). Kahdenvälisissä vertailuissa ennen jonotuslistaa ja ennen arviointia ei ollut eroa. Tämä tarkoitti sitä, että WL-hoidolla ei ollut havaittavaa tehoa (MD = 3,05, 95 % luottamusväli -2,39–8,49, df = 263, p = 1,00). Oireiden lievittymisen havaittiin alkavan jo arvioinnin aikana (ennen arviointia-hoidon päätyttyä MD = 5,57, 95 % luottamusväli 0,91–10,23, df = 283, p = 0,008).

Huoltajat raportoivat TSCYC-lomakkeella merkittävän mieleen tunkeutuvien oireiden T-pisteiden laskun ensimmäisen arvion ja 6 kuukauden seurannan välillä (F(4, 197) = 4,83, p = 0,001). Huoltajat raportoivat merkittävän TSCYC-lomakkeen välttelyn oireiden T-pisteiden laskun ensimmäisen arvion ja 6 kuukauden seurannan välillä (F(4, 199) = 2,69, p = 0,032). Huoltajat raportoivat merkittävän TSCYC-lomakkeen ylivireyden oireiden T-pisteiden laskun ensimmäisen arvion ja 6 kuukauden seurannan välillä (F(4, 189) = 5,50, p = 0,000).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Alankomaalaisessa Diehlen ym. 2015 RCT-tutkimuksessa «Diehle J, Opmeer BC, Boer F ym. Trauma-focused cog...»4 arvioitiin traumafokusoidun kognitiivisen käyttäytymisterapian (TF-KKT, Cohenin ym. 2006 kuvaama manualisoitu hoito-ohjelma) ja silmänliikkeillä poisherkistämisen ja uudelleen prosessoinnin (EMDR, Beerin ja Roosin 2008 kuvaama hoito-ohjelma lapsille ja nuorille) vaikuttavuutta ja tehokkuutta traumaperäisen stressihäiriön oireisiin, ja näitä verrattiin keskenään. Tutkittavat valikoitiin traumahoitoihin erikoistuneelle poliklinikalle lähetetyistä lapsista ja nuorista vuosina 2009–2012.

Tutkittavien oli täytynyt kokea vähintään 1 traumatisoiva kokemus ja oireilla PTSD:n tai osittaisen PTSD:n oirein. Sisäänottokriteerinä oli lisäksi 8–18 vuoden ikä, ja traumaattisen kokemuksen oli täytynyt tapahtua vähintään 4 viikkoa aiemmin. Poissulkukriteerit olivat muun muassa psykoottiset häiriöt, akuutti itsemurhariski (suicidality), päihteiden käyttöhäiriöt ja kehitykselliset häiriöt (autismi).

Tutkittavat (N = 48, TF-KKT n = 23, EMDR n = 25) olivat eri tyyppisiä traumaattisia kokemuksia kohdanneita lapsia ja nuoria (keski-ikä 13 vuotta, 38 % poikia; traumatyypit: onnettomuus, seksuaalirikos, aseellinen uhkaus, sieppaus, vakava sairaus ja muu; useita traumatisoivia kokemuksia oli kotiväkivallan ja seksuaalirikoksen uhriksi joutuneilla sekä muuksi luokitellun tapahtuman kokeneilla). Oireilun vakavuudessa ei ollut eroa kertaluonteiselle traumalle ja toistuvalle traumatisoitumiselle altistuneilla. 12 lasta tai nuorta keskeytti tutkimuksen ennen sen päättymistä, keskeyttäneet eivät eronneet tutkimuksen loppuun jatkaneista. Satunnaistaminen ryhmiin toteutettiin blokkeina ja ikäryhmät huomioiden.

Lapsilta/nuorilta arvioitiin ensisijaisesti traumaperäisiä oireita ja traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi haastatellen heitä (Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents, CAPS-CA, DSM-IV, pisteiden vaihteluväli 0–136 sisältäen oireiden frekvenssin sekä haittaavuuden) ja vanhempia. PTSD-oireiden itsearviointiin käytettiin CRIES-13-kyselyä (The Children's Revised Impact of Event Scale, pisteiden vaihteluväli 0–65). Lisäksi arvioitiin masennus-, ahdistus- ja käytösoireita. Arvioijat toimivat sokkoutettuina hoitomodaliteetin suhteen. Oireet arvioitiin hoidon alkaessa, puolessa välissä ja hoidon päättyessä (vähintään 8 viikon kuluttua).

Analyysit toteutettiin ITT-menetelmällä, puuttuva tieto imputoitiin. CAPS-CA-pisteet laskivat molemmissa hoitoryhmissä merkittävästi, ja selkeää eroa ei ollut ryhmien välisessä muutoksessa: TF-KKT T1 42,3, T2 22,1, muutos -20,2, 95 % luottamusväli -28,1 – -12,2, d = 1,1; EMDR T1 44,5, T2 23,6 muutos -20,9, 95 % luottamusväli -32,7 – -9,1, d = 0,72; ryhmien välisen muutoksen ero 0,69, 95 % luottamusväli -13,4–14,8, d = 0,14.

Ryhmissä toteutuneiden hoitojen pituudessa ei ollut merkittävää eroa. CRIES-13-pisteiden muutoksen perusteella arvioituna (mixed model analysis) ei havaittu hoitomuodon (p = 0,44) tai hoitomuodon x aika (p = 0,74) vaikuttavan tulokseen, aika oli vaikuttava tekijä (p = 0,001). Toisin sanoen hoitomuotojen välillä ei ollut havaittavissa eroa itsearvioitujen PTSD-oireiden osalta.

  • Tutkimuksen laatu: kohtalainen
  • Sovellettavuus: hyvä

Kongossa toteutetussa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa O'Callaghan ym. 2013 «O'Callaghan P, McMullen J, Shannon C ym. A randomi...»5 selvittivät, voiko kulttuurisesti sovellettu TF-KKT-hoitomuoto vähentää seksuaalisesti hyväksikäytettyjen ja sodasta kärsineiden nuorten tyttöjen traumaperäisiä oireita.

Tutkimukseen osallistujat olivat 12–17-vuotiaita (keskiarvo 16,02 vuotta) kongolaisia tyttöjä, jotka ei-hallinnollinen järjestö oli pelastanut bordelleista ja jotka olivat joko nähneet tai kokeneet omakohtaisesti seksuaalista hyväksikäyttöä ja erilaisia muita traumatapahtumia. Tutkimuspaikka oli Beni, Pohjois-Kivu, Kongo. 60 bordellista pelastetun tytön joukosta tutkimukseen rekrytoitiin 52 tyttöä, jotka seulontalomakkeen perusteella olivat joko nähneet tai kokeneet seksuaalista hyväksikäyttöä. Osallistujat olivat kokeneet yleisesti myös muita sotaan liittyviä traumatapahtumia. Poissulkukriteereitä olivat kehitysvammaisuus, psykoosi ja vakavat tunne-elämän oireet (esimerkiksi väkivaltaisuus järjestön työntekijöitä kohtaan).

Interventio oli 15 istuntoa käsittävä manualisoitu, kulttuurisesti adaptoitu TF-KKT-sovellus (Cohen ja Mannarino 2006). Hoitomenetelmän moduuli 5 (traumanarratiivi) toteutettiin yksilöllisesti 3 istunnon aikana ja muut moduulit ryhmässä. Interventio sisälsi 3 istuntoa huoltajille. Interventioryhmälle toteutettiin seuranta 3 kuukauden kuluttua hoidon jälkeen. Interventiota edeltävät ja sen jälkeiset haastattelut suorittivat järjestön työntekijät, jotka oli sokkoutettu interventioryhmän suhteen. Ensisijaisena tulosmuuttujana olivat PTSD-oireet UCLA PTSD reaction index lomakkeella mitattuna. Toissijaisina tulosmuuttujina olivat psykososiaalista toimintakykyä mittaavat osiot (masennus- ja ahdistusoireet, käytösoireet, prososiaalinen käyttäytyminen) African Youth Psychosocial Assessment Instrument (AYPA) lomakkeesta.

Osallistujat satunnaistettiin interventioryhmään (n = 24, hoidon jälkeen n = 20) tai odotuslistaryhmään (n = 28, hoidon jälkeen n = 26). Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja vastemuuttujien eikä taustamuuttujien osalta.

Kontrolliryhmään verrattuna TF-KKT-hoitoryhmän lasten traumaoireet vähenivät merkittävästi (F1,49 = 52,708, p < 0,001, χp2 = 0,518), samoin masennus- ja ahdistusoireet (F1,49 = 52,371, p < 0,001, χp2 = 0,517) käytösoireet vähenivät merkittävästi (F1,49 = 17,123, p < 0,001, χp2 = 0,259) ja prososiaalinen käyttäytyminen lisääntyi kohtalaisesti (F1,49 = 5,39, p < 0,05, χp2 = 0,099).

Mean Intention-to-Treat erot ja vaikutuksen koot ennen interventiota ja 3 kuukauden seurannan kohdalla olivat traumaoireiden osalta M = 25,79; SD = 12,67; 95 % luottamusväli 20,44–31,14; p < 0,001; Cohen's d 2,04; masennus- ja ahdistuneisuusoireiden osalta M = 28,79; SD = 11,74; 95 % luottamusväli 23,88–33,75; p < 0,001; Cohen's d 2,45; käytösoireiden osalta M = 6,04; SD = 6,34; 95 % luottamusväli 3,37–8,72; p < 0,001; Cohen's d 0,95 ja prososiaalisen käytöksen osalta M = -8,46; SD = 5,37; 95 % luottamusväli -10,73 – -6,19; p < 0,001; Cohen's d -1,57.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Rajallisesti sovellettavissa Suomeen, koska kyseessä on kulttuurinen sovellus afrikkalaiseen sotaa käyneeseen maahan. Kuitenkin sovelluksen pohjana oleva manualisoitu hoitomuoto (TF-KKT) on käytössä Suomessa. Osallistujat olivat varsin vakavasti traumatisoituneita, osa oli kokenut kidutusta ja monet nähneet sodan kauhuja.

Norjalaisessa tutkimuksessaan Ormhaug ym. 2014 «Ormhaug SM, Jensen TK, Wentzel-Larsen T ym. The th...»6 selvittivät terapeuttisen allianssin vaikutusta traumatisoituneiden nuorten terapian tulokseen 2 hoitomuodossa: traumafokusoidussa kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa (TF-KKT) ja tavanomaisessa terapiassa (TAU). Kyseessä on sekundaarianalyysi yllä kuvatun Jensenin ym. (2014) vaikuttavuustutkimuksesta.

Tutkittavat lapset ja nuoret oli lähetetty jollekin 8 perustason lasten ja nuorten mielenterveyspoliklinikasta Norjassa. 4 klinikoista sijaitsi pienissä kaupungeissa, 2 suuressa kaupungissa ja 2 lähiöissä. Sisäänottokriteerinä oli, että lapset tai nuoret raportoivat ainakin 1 traumaattisen kokemuksen, ja heillä oli kliinisesti merkittäviä traumaperäisiä oireita (CPSS-pistemäärä 15 tai enemmän). Rekrytointiaikana huhtikuusta 2008 helmikuuhun 2011 yhteensä 200 lasta ja nuorta täytti sisäänottokriteerit, ja heistä 156 suostui osallistumaan tutkimukseen. Tutkittavat olivat 10–18-vuotiaita (keskiarvo 15,1 vuotta) ja heistä 79,5 % oli tyttöjä. Poissulkukriteereitä olivat akuutti itsetuhoinen käyttäytyminen, psykoosi, kehitysviiveisyys ja tulkin tarve.

26 terapeuttia koulutettiin TF-KKT-menetelmään. Terapiakäynnit sisälsivät sekä lasten että vanhempien tapaamisia ja yhteisiä käyntejä. Hoito sisälsi 4–17 (keskiarvo 13,0; SD 3,1; mediaani 14) käyntiä ennen hoidon jälkeistä arviota.

Terapiakäynnit äänitettiin ja koodattiin toteutuksen täsmällisyyden (fideliteetin) varmistamiseksi. 5 tapauksessa kaikki TF-KKT:n ydinkomponentit eivät toteutuneet, ja nämä tapaukset jätettiin pois aineistosta.

Kontrolliryhmän terapeutit kuvasivat teoreettisen orientaationsa psykodynaamiseksi, kognitiivis-behavioraaliseksi tai perheterapeuttiseksi/systeemiseksi. Hoito tapahtui pääasiallisesti yksilöhoitona, 55,3 %:ssa tavattiin myös vanhempia. Kaikki TAU-käynnit äänitettiin, ja ainakin 5 käyntiä kunkin potilaan osalta tarkistettiin sen varmistamiseksi, ettei hoito sisältänyt liiaksi TF-KKT:n kaltaisia komponentteja. TAU-ryhmässä toteutui 1–21 käyntiä (keskiarvo 12,9; SD 4,8; mediaani 15) ennen loppuarviointia.

Terapeuttista allianssia mitattiin lasten täyttämällä Therapeutic Alliance Scale for Children (TASC; Shirk ja Saiz 1992) lomakkeella. Traumaperäisiä oireita arvioitiin lasten täyttämällä Child PTSD Symptom Scale (CPSS; Foa ym. 2001) lomakkeella. Kliinikot haastattelivat lapset CAPS-CA (Nader ym. 2004) haastattelumenetelmällä. Masennusoireita arvioitiin Mood and Feelings Questionnaire (MFQ; Angold, Costello, Messer, & Pickles, 1995) lomakkeella, ahdistusoireita Screen for Child Anxiety Related Disorders (SCARED; Birmaher ym. 1999) lomakkeella ja yleisiä mielenterveyden ongelmia Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 2001) lomakkeella.

Terapeuttista allianssia kuvaavissa pistemäärissä ei ollut eroja ryhmien välillä 1. eikä 6. käynnin jälkeen. Hoidon keskivaiheella terapeuttinen allianssi yhdistyi TF-KKT-ryhmässä vähempiin käynteihin (r = 0,28; p = 0,029) ja TAU-ryhmässä useampiin käynteihin (r = 0,32; p = 0,010).

Hoidon jälkeen TF-KKT-ryhmässä todettiin tilastollisesti merkitsevästi matalampia oiretasoja itsearvioitujen traumaperäisten oireiden (CPSS: TF-KKT keskiarvo 11,5; SD 10,6 vs. TAU keskiarvo 16,7; SD 11,5 df 115, t -2,6; p = 0,013), traumaan liittyvän toimintakyvyn alenemisen (CPSS: TF-KKT keskiarvo 1,67; SD 2,0 vs. TAU keskiarvo 2,73; SD 2,1; df 115; t 2,8; p = 0,006), kliinikon arvioimien traumaoireiden (CAPS-CA: TF-KKT keskiarvo 30,5; SD 25,6 vs. TAU keskiarvo 41,6; SD 26,7; df 107, t 2,2; p = 0,029), masennusoireiden (MFQ: TF-KKT keskiarvo 14,4; SD 13,9 vs. TAU keskiarvo 22,2; SD 16,0; df 113; t 2,8; p = 0,006) ja yleisten mielenterveysoireiden osalta (SDQ: TF-KKT keskiarvo 12,0; SD 6,6 vs. TAU keskiarvo 14,5; SD 6,1; df 110; t 2,1; p = 0,034, mutta ei ahdistuneisuusoireiden osalta (SCARED: TF-KKT keskiarvo 19,6; SD 17,6 vs. TAU keskiarvo 24,2; SD 16,6; df 102, t 1,4; p = 0,173).

Terapeuttisen allianssin ja hoitomuodon välillä todettiin interaktio: allianssiarviot ennustivat traumaperäisten oireiden lieventymistä TF-KKT-ryhmässä (Est. -0,53, p = 0,003, 95 % luottamusväli -0,87 – -0,18), mutta eivät TAU-ryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Caryn ja McMillenin 2012 meta-analyysi «Cary CE, McMillen JC. The data behind the dissemin...»7 arvioi traumafokusoidun kognitiivisen käyttäytymisterapian (TF-KKT, Cohenin ym. 2006 kuvaama manualisoitu hoito-ohjelma tai sen keskeiset komponentit omaava) tehoa trauman kokeneiden lasten ja nuorten PTSD-, masennus- ja käytösoireisiin.

Meta-analyysiin oli haettu RCT-tutkimukset 1990–2011 julkaistuna tietokannoista PsycINFO, Medline, CINAHL, Child Development and Adolescent Studies, SCOPUS, Social Work Abstracts, ISI Web of Knowledge ja ERIC. Tutkimusten sisäänottokriteereinä oli tutkittavien alle 18 vuoden ikä, tutkittavilla oli vähintään 1 traumaattinen kokemus ja tutkimuksessa arvioitiin PTSD-oireita. Mukaan otetut tutkimukset rajautuivat 10 RCT-julkaisuun, joiden tulokset oli julkaistu 12 artikkelissa.

Tutkittavien lasten ja nuorten ikä vaihteli 3–18 vuoden välillä (N = 881). Tutkimukset koskivat länsimaisia väestöryhmiä, ja trauma-altistus oli 5 aineistossa seksuaalinen hyväksikäyttö. Puolet tutkimuksista oli tehty melko pienillä ryhmillä (alle 30 kussakin hoito- tai vertailuryhmässä, vaihteluväli 12–92).

Analyyseissä verrattiin TF-KKT-hoitoa kontrolliolosuhteisiin, jotka olivat odotuslista, kontaktointi (attention control), TAU ja 2 tutkimuksessa lisäksi muu aktiivinen hoito. Edelleen analyysit tehtiin 3 ryhmälle TF-KKT:n ollessa 1) Cohenin ym. manualisoiman version mukainen; 2) sisältäen lisäksi kaikki 5 keskeistä komponenttia interventiot; 3) sisältäen lisäksi 4 viidestä keskeisestä komponentista interventiot.

TF-KKT oli kohtalaisen tehokas lievittämään PTSD-oireita hoidon päättyessä verrattuna vertailuolosuhteisiin 1) Hedge's g 0,407, SE 0,102, 95 % luottamusväli 0,206–0,607, p < 0,001; 2) Hedge's g 0,487, SE 0,095, 95 % luottamusväli 0,302–0,673, p < 0,001; 3) Hedge's g 0,671, SE 0,074, 95 % luottamusväli 0,527–0,815, p < 0,001.

Tulokset näyttivät säilyvän vuoden seurannassa niissä aineistoissa, jossa seurantatietoa oli käytettävissä: Hedge's g 0,389, SE 0,123, 95 % luottamusväli 0,149–0,630, p = 0,002. Masennus- ja käytösoireiden suhteen löydökset olivat samansuuntaiset, mutta efektikoot pienemmät. Kirjoittajat mainitsivat osassa tutkimuksia olleen huomattavaa keskeyttämistä, joka vaikutti tulosten tulkittavuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Puolet tutkimuksista oli tehty melko pienillä ryhmillä.

Suuressa Gutermann ym. 2016 «Gutermann J, Schreiber F, Matulis S, Schwartzkopff...»8 meta-analyysissa tarkasteltiin, miten paljon psykologiset hoitomuodot vähentävät lasten ja nuorten PTSD-oireita sekä vaikutuksen kokoon liittyviä (moderoivia) tekijöitä. Meta-analyysi sisälsi 135 tutkimusta, joihin sisältyi 150 hoidettua potilasryhmää. Näistä kontrolloituihin tutkimuksiin kuului 71 tutkittua ryhmää (70 tutkimusta, potilaiden N = 7 333). RCT-tutkimusasetelma sisälsi 62 tutkimusta. 7 tutkimuksessa (N = 528) kontrolliryhmän potilaille ei sisältynyt interventiota, 35 tutkimuksessa (N = 4536) kontrolliryhmänä oli jonotuslista, 19 tutkimuksessa (N = 1546), potilaat saivat aktiivista epäspesifiä hoitoa ja 10 tutkimuksessa (N = 723) kontrolliryhmän potilaat saivat tavanomaista hoitoa (TAU). Potilaat olivat iältään korkeintaan 25-vuotiaita, keskimäärin 12,5-vuotiaita (SD 3,18), ja enemmistö heistä oli tyttöjä tai naisia (75 %).

Meta-analyysi tarkasteli psykologisia interventioita, joista omiksi alaryhmikseen oli jaoteltu kognitiiviset käyttäytymisterapiat (KKT), silmänliikkeillä poisherkistäminen ja uudelleen prosessointi (EMDR), psykoedukaatio, muut traumafokusoidut terapiamuodot, relaksaatio/meditaatio, psykodynaaminen psykoterapia ja supportiiviset hoitomuodot. Kognitiivis-behavioraalisista terapiamuodoista, jotka muodostivat suurimman ryhmän, tarkasteltiin erikseen ensisijaisesti kognitiivisia, altistavia, taitoihin ja copingiin keskittyviä ja sekamuotoisia KKT-muotoja. Sekamuotoisista KKT-hoitomuodoista omana alaryhmänään tarkasteltiin traumafokusoitua kognitiivis-behavioraalista terapiaa (TF-KKT). Omina alaryhminään tarkasteltiin myös ryhmä-, yksilö- ja yhdistettyjä hoitomuotoja. Moderoivina tekijöinä tarkasteltiin tutkimuksen laatua, tutkimusvuotta, lapsen tai nuoren sukupuolta ja ikää, trauman tyyppiä sekä hoitoon käytettyä aikaa (annostusta). Kontrolloiduissa tutkimuksissa tarkasteltiin 1) vertailua jonoon tai ei hoitoa saaneeseen kontrolliryhmään, 2) vertailua tavanomaiseen hoitoon (TAU) tai muuta spesifiä aktiivista hoitoa saaneeseen kontrolliryhmään, 3) RCT-tutkimuksia. Hoidon tulosta mitattiin ensisijaisesti PTSD-oireiden vähenemisenä.

Kontrolloitujen tutkimusten osalta 1) verrattuna jonoon psykologisten hoitojen vaikutuksen koko oli suuri (tutkittavien ryhmien n = 42, Hedgesin g = 0,89; 95 % luottamusväli 0,69–1,09), 2) verrattuna TAU- ja aktiivinen hoito -ryhmiin vaikutuksen koko oli pieni (n = 30; g = 0,45; 95 % luottamusväli 0,34–0,56) ja 3) kun tarkasteltiin vain RCT-tutkimuksia, vaikutuksen koko oli keskinkertainen (n = 62; g = 0,65; 95 % luottamusväli 0,52–0,77).

Kun psykologisia hoitoja verrattiin TAU- tai aktiivisiin hoitoryhmiin, hoitotulosta moderoivat ikä ja sukupuoli (vanhemmilla potilailla ja tytöillä/naisilla suurempi vaikutuksen koko). RCT-tutkimusten osalta hoitoon käytetty aika yhdistyi suurempaan efektikokoon. Yksilöhoidoissa vaikutuksen koko oli suurempi kuin ryhmähoidoissa. Vanhempien mukanaolo yhdistyi suurempaan efektikokoon kuin hoito, jossa lapsi/nuori oli yksin. KKT yhdistyi suureen ja EMDR pieneen efektikokoon, kun verrattiin jonoon tai hoitoa saamattomaan ryhmään. KKT ja EMDR yhdistyivät keskikokoiseen efektikokoon, kun verrattiin TAU- tai aktiivisen hoidon ryhmiin. RCT-tutkimuksissa KKT ja psykoedukatiiviset interventiot yhdistyivät keskikokoiseen efektikokoon ja EMDR pieneen efektikokoon. KKT-tutkimuksia erikseen tarkasteltaessa ensisijaisesti kognitiivisilla ja altistuspohjaisilla interventioilla oli suurimmat efektikoot. Myös eri elementtejä yhdistävillä hoitomuodoilla (mixed) todettiin suuret efektikoot. Coping- ja taitofokusoiduilla KKT-interventioilla todettiin pienempiä efektikokoja. Manualisoiduilla TF-KKT-hoidoilla todettiin suuret efektikoot.

Kaikkien traumatyyppien psykologisilla hoidoilla oli suuret efektikoot, paitsi menetyksen hoidolla, jossa efektikoko oli keskinkertainen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Laaja meta-analyysi, jonka tulosten tulkintaa vaikeuttaa siihen sisältyvien aineistojen, tutkittavien hoitomuotojen ja moderoivien tekijöiden heterogeenisyys.

Morinan ym. 2016 meta-analyysi «Morina N, Koerssen R, Pollet TV. Interventions for...»9 arvioi psykologisten hoitojen tehoa lasten ja nuorten PTSD-oireiden lievittämisessä. Meta-analyysiin oli haettu RCT-tutkimukset huhtikuuhun 2015 mennessä julkaistuna tietokannoissa Medline, PsycINFO ja PILOTS ilman kielirajoituksia. Tutkimusten sisäänottokriteereinä oli tutkittavien alle 18 vuoden ikä, vähintään 10 osallistujaa kussakin interventioryhmässä ja PTSD-oireisiin kohdennettu hoito. Mukaan otetut tutkimukset rajautuivat 41 RCT-julkaisuun.

Tutkittavien lasten- ja nuorten iän keskiarvo oli 12,2 vuotta. Tutkimukset oli tehty sekä länsimaisissa että ei-länsimaisissa väestöryhmissä ja trauma-altistus vaihteli suurta väestöryhmää koskettavan traumaattisen tilanteen ollessa suurin ryhmä. Tutkittavia oli päälle 4 000, ja yli puolet tutkimuksista oli tehty melko pienillä ryhmillä (alle 30 kussakin hoitoryhmässä).

Analyyseissä verrattiin hoitoa kontrolliolosuhteeseen, jotka oli edelleen jaettu odotuslistaan tai aktiiviseen hoitoon (tavanomainen hoito, tukea antava keskustelu, tai psykoedukaatio). Tutkitut hoidot olivat traumafokusoitu kognitiivinen käyttäytymisterapia (TF-KKT) sisältäen useita eri tyyppisiä kognitiivisen terapian menetelmiä (muun muassa narratiivinen altistusterapia (KIDNET) laskettiin tähän ryhmään), silmänliikkeillä poisherkistäminen ja uudelleen prosessointi (EMDR), koulussa toteutettava interventio (classroom based intervention, CBI) ja psykodynaaminen terapia (PDT). PTSD-oireiden lievittyminen oli ensisijainen tulosmuuttuja.

Psykologiset hoidot olivat tehokkaita lievittämään PTSD-oireita hoidon päättyessä verrattuna odotuslistaan (20 tutkimusta) Hedge's g 0,83, SE 0,15, 95 % luottamusväli 0,53–1,13 sekä verrattuna aktiiviseen kontrolliolosuhteeseen (11 tutkimusta) Hedge's g 0,41, SE 0,11, 95 % luottamusväli 0,20–0,62. Mikäli koulussa luokkaolosuhteissa toteutettava interventio poistettiin analyyseistä, vastaavat efektikoot olivat Hedges's g 1,14, SE 0,16, 95 % luottamusväli 0,82–1,46 ja Hedges's g 0,44, SE 0,12, 95 % luottamusväli 0,21–0,67. Tulokset olivat heterogeenisia erityisesti, kun verrattiin hoitoa odotuslistaan.

TF-KKT:sta oli eniten tutkimuksia käytettävissä, ja se verrattuna odotuslistaan (8 tutkimusta) Hedges's g 1,44, SE 0,22, 95 % luottamusväli 1,02–1,86, aktiiviseen kontrolliolosuhteeseen (tutkimuksia 7) Hedges's g 0,66, SE 0,12, 95 % luottamusväli 0,33–0,80, ja muihin aktiivisiin hoitoihin, ei eroa (9 tutkimusta) Hedges's g 0,19, SE 0,12, 95 % luottamusväli 0,00–0,39.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: osittain; traumakirjo ja hoito eivät vastaa Suomen tilannetta
  • Kommentti: Tutkimuksissa käytetyt hoitomuodot olivat heterogeenisiä kuin myös käytetyt analyysimenetelmät alkuperäisissä tutkimuksissa.

Silverman ym. 2008 katsausartikkeli ja meta-analyysi «Silverman WK, Ortiz CD, Viswesvaran C ym. Evidence...»10 arvioi psykososiaalisten hoitojen tehoa traumaattiselle tapahtumalle altistuneilla lapsilla ja nuorilla. Meta-analyysiin oli haettu RCT-tutkimukset vuosilta 1993–2007 julkaistuna tietokannoissa Medline, PsycINFO ja PILOTS.

Tutkimusten sisäänottokriteereinä oli hoidon tehoa arvioiva RCT lapsilla ja/tai nuorilla, jotka olivat altistuneet traumaattiselle kokemukselle oirekuvan sijaan. Loppumuuttujina arvioitiin PTSD-oireiden lisäksi myös masennus- ja ahdistusoireita sekä käytösoireita. Mukaan otetut tutkimukset rajautuivat 21 RCT-julkaisuun.

Tutkittavien lasten ja nuorten ikä vaihteli 7–18 vuoden välillä (N = 1 813), ja pääosa tutkimuksessa mukana olleista oli 7–13-vuotiaita. Tutkimukset olivat pääosin länsimaisissa väestöryhmissä, ja trauma-altistus vaihteli tutkituimman altistustyypin ollessa seksuaalinen hyväksikäyttö (11 tutkimusta).

Vaikka katsauksessa käsiteltiin laajasti eri psykososiaalisten hoitojen näytön astetta aiemman kirjallisuuden perusteella, meta-analyyseissä verrattiin psykososiaalisten hoitojen tehoa kokonaisuudessaan kontrolliolosuhteeseen sekä jaettuna kognitiivisiin käyttäytymisterapioihin (KKT, joista 5/12 oli traumafokusoitu KKT) ja ei-kognitiivisiin käyttäytymisterapioihin.

Kokonaisuudessaan psykososiaalisten hoitojen teho PTSD-oireisiin verrattuna kontrolliolosuhteisiin oli kohtalainen (d = 0,43, SD = 0,3741, 95 % luottamusväli -0,18–1,05). Kognitiivisten terapioiden teho oli myös kohtalainen (d = 0,50, SD = 0,3117, 95 % luottamusväli 0,03–0,98, 16 riippumatonta otosta, 1 320 tutkittavaa). KKT:n teho oli riippumaton siitä, olivatko asetelmassa aktiivikontrollit (saivat toista terapiahoitoa) tai odotuslistaverrokit. Ei-kognitiivisten interventioiden teho oli olematon (d = 0,19). Vanhemman mukanaolo ei ollut yhteydessä hoidon tehoon.

Kirjoittajat arvioivat TF-KKT:n täyttävän näyttöön perustuvan ja vaikuttavan psykoterapian kriteerit lapsilla ja nuorilla (huomioiden myös kirjallisuuskatsauksen). Todennäköisesti tehokkaaksi arvioitiin koulussa ryhmämuotoisesti toteutettava KKT, ja useat muut terapiamuodot arvioitiin mahdollisesti tehokkaiksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: osittainen

Kommentti: Näytönastekatsauksessa pääosin tutkittu menetelmä TF-KKT on Cohenin ym. 2006 kuvaama manualisoitu hoito-ohjelma lapsille ja nuorille. Hoitojakso kestää yleensä 12–16 viikkoa ja sisältää lapsen/nuoren yksilötapaamisia, vanhemman (joka ei ole traumakokemuksen aiheuttaja) tapaamisia vastaavasta sisällöstä ja yhteistapaamisia. Hoito on modulaarinen. Alkuvaiheessa hoidossa keskitytään antamaan tietoa traumaattisesta tapahtumasta sekä sen vaikutuksesta, harjoittelemaan rentoutumista, opettelemaan tunteiden tunnistamista ja niiden säätelyä sekä kognitiivisia selviytymis- ja prosessointikeinoja. Keskivaiheessa laaditaan traumatarina (narratiivi) ja prosessoidaan traumaattista kokemusta altistuksen kautta sekä harjoitellaan traumasta muistuttavien asioiden kanssa pärjäämistä. Loppuvaiheessa keskitytään edistämään turvallisuutta ja tulevaa kehitystä.

Menetelmiin liittyvät viitteet:

TF-KKT: Cohen, JA, Mannarino AP, Deblinger E. Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York: Guilford Press 2006

EMDR: Beer R, de Roos C. EMDR bij kinderen en adolescenten, een nieuw perspectief. In: Ten Broeke E, de Jongh A, Oppenheim H-J (eds) Praktijkboek EMDR. Harcourt, Amsterdam, 2008. doi:10,1016/j.childyouth.2012.01.003

Kirjallisuutta

  1. Jensen TK, Holt T, Ormhaug SM ym. A randomized effectiveness study comparing trauma-focused cognitive behavioral therapy with therapy as usual for youth. J Clin Child Adolesc Psychol 2014;43:356-69 «PMID: 23931093»PubMed
  2. Goldbeck L, Muche R, Sachser C ym. Effectiveness of Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy for Children and Adolescents: A Randomized Controlled Trial in Eight German Mental Health Clinics. Psychother Psychosom 2016;85:159-70 «PMID: 27043952»PubMed
  3. Konanur S, Muller RT, Cinamon JS ym. Effectiveness of Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy in a community-based program. Child Abuse Negl 2015;50:159-70 «PMID: 26318778»PubMed
  4. Diehle J, Opmeer BC, Boer F ym. Trauma-focused cognitive behavioral therapy or eye movement desensitization and reprocessing: what works in children with posttraumatic stress symptoms? A randomized controlled trial. Eur Child Adolesc Psychiatry 2015;24:227-36 «PMID: 24965797»PubMed
  5. O'Callaghan P, McMullen J, Shannon C ym. A randomized controlled trial of trauma-focused cognitive behavioral therapy for sexually exploited, war-affected Congolese girls. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;52:359-69 «PMID: 23582867»PubMed
  6. Ormhaug SM, Jensen TK, Wentzel-Larsen T ym. The therapeutic alliance in treatment of traumatized youths: relation to outcome in a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2014;82:52-64 «PMID: 23895084»PubMed
  7. Cary CE, McMillen JC. The data behind the dissemination: A systematic review of trauma-focused cognitive behavioral therapy for use with children and youth. Children Youth Serv Rev 2012;34:748-57
  8. Gutermann J, Schreiber F, Matulis S, Schwartzkopff L, Deppe J, Steil R. Psychological Treatments for symptoms of posttraumatic stress disorder in children, adolescents, and young adults: a meta-analysis. Clin Child Fam Psychol Rev 2016;19:7-93
  9. Morina N, Koerssen R, Pollet TV. Interventions for children and adolescents with posttraumatic stress disorder: A meta-analysis of comparative outcome studies. Clin Psychol Rev 2016;47:41-54 «PMID: 27340855»PubMed
  10. Silverman WK, Ortiz CD, Viswesvaran C ym. Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents exposed to traumatic events. J Clin Child Adolesc Psychol 2008;37:156-83 «PMID: 18444057»PubMed