Takaisin

EMDR:n teho lasten ja nuorten traumaperäisen stressihäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Henna Haravuori ja Ilona Luoma
9.1.2020

Näytön aste: B

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing eli silmänliikkeillä poisherkistäminen ja uudelleen prosessointi) on ilmeisesti tehokas 7–18-vuotiaiden lasten ja nuorten traumaperäisen stressihäiriön hoitomuoto.

Alankomaalaisessa de Roosin ym. 2017 RCT-tutkimuksessa «de Roos C, van der Oord S, Zijlstra B ym. Comparis...»1 arvioitiin silmänliikkeillä poisherkistämisen ja uudelleen prosessoinnin (EMDR, Shapiron 2001 hoito-ohjelman pohjalta Beerin ja Roosin 2008 kuvaama hoito-ohjelma lapsille ja nuorille) vaikuttavuutta suhteessa kognitiivisbehavioraalisen kirjoittamisterapiaan (CBWT, cognitive behavioral writing therapy) ja odotuslistaan (WL). Odotuslistalle alun perin allokoidut satunnaistettiin 6 viikon kohdalla jompaankumpaan aktiivihoidon ryhmään, mutta heidän hoidon jälkeisiä tietojaan ei käytetty analyyseissä. Osallistujat valittiin 7 eri lasten- ja nuorten klinikoille lähetetyistä 8–18-vuotiaista lapsista ja nuorista vuosien 2010–2013 aikana.

Tutkittavien oli täytynyt kokea vähintään 1 traumatisoiva kokemus ja oireilla PTSD:n tai osittaisen PTSD:n oirein indeksitrauman suhteen. Poissulkukriteerit olivat muun muassa psykoottiset häiriöt, akuutti itsemurhariski (suicidality), edelleen jatkuva uhka turvallisuudelle, lääkehoidon aloitus, muu psykologinen hoito ja heikko kognitiivinen taso.

Tutkittavat (N = 103, EMDR n = 43, CBWT n = 42, WL n = 18) olivat eri tyyppisiä traumaattisia kokemuksia kohdanneita lapsia ja nuoria (iän keskiarvo 13,1 vuotta, 57,3 % tyttöjä; traumatyypit: seksuaalinen hyväksikäyttö, fyysinen väkivalta, läheisen onnettomuus/loukkaantuminen, traumaattinen menetys, muut). Satunnaistaminen ryhmiin toteutettiin blokkeina. Tutkimuksesta jäi pois vain yksittäisiä tutkittavia. EMDR-ryhmässä hoitokäyntejä oli vähemmän, ja hoidon kesto oli lyhyempi kuin CBWT-ryhmässä. Muutoin ryhmien välillä ei tullut esille eroja.

Arvioinnit tehtiin tutkimuksen alkaessa, hoidon jälkeen/odotuslista sekä 3 ja 12 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen. Arvioijat olivat sokkoutettu hoitomodaliteetin suhteen. PTSD-oireet arvioitiin lapsen/nuoren ja vanhemman toimesta CRTI-oirekyselyllä (Revised Children's Responses to Trauma Inventory) ja PTSD-diagnostiikka ADIS-C/P-haastattelulla (Anxiety Disorders Interview Schedule, Child and Parent Version, DSM-IV). Lisäksi arvioitiin useilla eri mittareilla traumaan liittyviä tekijöitä ja psyykkisiä oireita laajasti.

Analyysit toteutettiin ITT-menetelmällä (linear mixed models) sallien puuttuva tieto. Lapsen/nuoren raportoiman CRTI-oirekyselyn pisteet laskivat aktiivihoitojen aikana (mitattu ennen hoitoa ja hoidon päätyttyä), ja hoidon tulos säilyi 3 ja 12 kuukauden seuranta-aikana (CRTI-kokonaispisteet, keskiarvo: EMDR 83,27–51, 03–51, 96–47,46; CBWT 90,93–56, 63–54, 20–51,53; WL 86,18–80,16). WL-aktiivihoidot olivat vaikuttavampia (EMDR vs. WL: t = -4,51, p < 0,001, d = 1,27; CBWT vs. EMDR: t = -4,87, p < 0,001, d = 1,24). Aktiivien hoitojen välillä ei ollut eroa (t = -0,52, p = 0,60).

Vanhemman raportoiman CRTI-oirekyselyn pisteet laskivat aktiivihoitojen aikana (mitattuna ennen hoitoa ja hoidon päätyttyä), ja hoidon tulos säilyi 3 ja 12 kuukauden seuranta-aikana (CRTI-kokonaispisteet, keskiarvo: EMDR 84,15–58, 85–59, 03–50,00; CBWT 88,25–61, 94–58, 55–57,61; WL 86,28–81,74). Verrattuna odotuslistaan aktiivihoidot olivat vaikuttavampia (EMDR vs. WL: t = -3,41, p < 0,001, d = 0,97; CBWT vs. EMDR: t = -3,64, p < 0,001, d = 0,92). Aktiivien hoitojen välillä ei ollut eroa (t = -0,25, p = 0,80).

PTSD:n kaikki diagnoosikriteerit täytti EMDR-ryhmässä lapsen/nuoren haastattelun perusteella ennen hoitoa 60,5 % ja hoidon jälkeen 7,5 % lasta tai nuorta ja 12 kuukauden seurannassa ei enää kukaan sekä vanhemman haastattelun perusteella 65,0 % ennen hoitoa, 7,9 % hoidon jälkeen ja 12 kuukauden seurannassa ei enää kukaan. CBWT-ryhmässä diagnoosikriteerit täytti ennen hoitoa 61,9 %, 9,8 % hoidon jälkeen ja 7,9 % 12 kuukauden seurannassa lapsen/nuoren haastattelun perusteella sekä ennen hoitoa 57,1 %, 17,1 % hoidon jälkeen ja 11,4 % 12 kuukauden seurannassa vanhemman raportoimana. WL-ryhmässä alkuvaiheessa PTSD oli 61,1 %:lla ja 47,1 %:lla jatkoarvioinnissa lapsen/nuoren haastattelun perusteella sekä 64,7 %:lla ja 46,7 %:lla vastaavasti vanhemman arvioimana. Remissioaste oli huomattavasti suurempi EMDR-hoidon aikana odotuslistaan verrattuna (ADIS-C: Fisher exact = 22,89, p < 0,001; ADIS-P: Fisher exact = 16,50, p < 0,001) ja CBWT vs. WL aikana (ADIS-C: Fisher exact = 16,50, p < 0,001; ADIS-P: Fisher exact = 16,65, p < 0,001). Remissioaste myös kasvoi EMDR-ryhmässä seuranta-aikana.

Myös muun arvioidun oireilun suhteen aktiivit hoidot olivat selvästi vaikuttavampia kuin odotuslista

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Alankomaalaisessa Diehlen ym. 2015 RCT-tutkimuksessa «Diehle J, Opmeer BC, Boer F ym. Trauma-focused cog...»2 arvioitiin traumafokusoidun kognitiivisen käyttäytymisterapian (TF-KKT, Cohenin ym. 2006 kuvaama manualisoitu hoito-ohjelma) ja silmänliikkeillä poisherkistämisen ja uudelleen prosessoinnin (EMDR, Beerin ja Roosin 2008 kuvaama hoito-ohjelma lapsille ja nuorille) vaikuttavuutta ja tehokkuutta traumaperäisen stressihäiriön oireisiin, ja näitä verrattiin keskenään. Tutkittavat valikoitiin traumahoitoihin erikoistuneelle poliklinikalle lähetetyistä lapsista ja nuorista vuosina 2009–2012.

Tutkittavien oli täytynyt kokea vähintään 1 traumatisoiva kokemus ja oireilla PTSD:n tai osittaisen PTSD:n oirein. Sisäänottokriteerinä oli lisäksi 8–18 vuoden ikä, ja traumaattisen kokemuksen oli täytynyt tapahtua vähintään 4 viikkoa aiemmin. Poissulkukriteerit olivat muun muassa psykoottiset häiriöt, akuutti itsemurhariski (suicidality), päihteiden käyttöhäiriöt ja kehitykselliset häiriöt (autismi).

Tutkittavat (N = 48, TF-KKT n = 23, EMDR n = 25) olivat eri tyyppisiä traumaattisia kokemuksia kohdanneita lapsia ja nuoria (keski-ikä 13 vuotta, 38 % poikia; traumatyypit: onnettomuus, seksuaalirikos, aseellinen uhkaus, sieppaus, vakava sairaus ja muu; useita traumatisoivia kokemuksia oli kotiväkivaltaan ja seksuaalirikoksen uhriksi joutuneilla ja muuksi luokitellun tapahtuman kokeneilla). Oireilun vakavuudessa ei ollut eroa kertaluonteiselle traumalle ja toistuvalle traumatisoitumiselle altistuneilla. 12 lasta tai nuorta keskeytti tutkimuksen ennen sen päättymistä, keskeyttäneet eivät eronneet tutkimuksen loppuun jatkaneista. Satunnaistaminen ryhmiin toteutettiin blokkeina ja ikäryhmät huomioiden.

Lapsilta/nuorilta arvioitiin ensisijaisesti traumaperäisiä oireita ja traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi haastatellen lasta/nuorta (Clinician-Administered PTSD Scale for Childen and Adolescent, CAPS-CA, DSM-IV, pisteiden vaihteluväli 0–136 sisältäen oireiden frekvenssin sekä haittaavuuden) ja vanhempia. PTSD-oireiden itsearviointiin käytettiin CRIES-13-kyselyä (The Children's Revised Impact of Event Scale, pisteiden vaihteluväli 0–65). Lisäksi arviotiin masennus-, ahdistus- ja käytösoireita. Arvioijat toimivat sokkoutettuina hoitomodaliteetin suhteen. Oireet arvioitiin hoidon alkaessa, puolessa välissä ja hoidon päättyessä (vähintään 8 viikon kuluttua).

Analyysit toteutettiin ITT-menetelmällä, puuttuva tieto imputoitiin. CAPS-CA-pisteet laskivat molemmissa hoitoryhmissä merkittävästi, ja selkeää eroa ei ollut ryhmien välisessä muutoksessa: TF-KKT T1 42,3, T2 22,1, muutos -20,2, 95 % luottamusväli -28,1 – -12,2, d = 1,1; EMDR T1 44,5, T2 23,6 muutos -20,9, 95 % luottamusväli -32,7 – -9,1, d = 0,72; ryhmien välisen muutoksen ero 0,69, 95 % luottamusväli -13,4–14,8, d = 0,14.

Ryhmissä toteutuneiden hoitojen pituudessa ei ollut merkittävää eroa. CRIES-13-pisteiden muutoksen perusteella arvioituna (mixed model analysis) ei havaittu hoitomuodon (p = 0,44) tai hoitomuodon x aika (p = 0,74) vaikuttavan tulokseen. Aika oli vaikuttava tekijä (p = 0,001), toisin sanoen hoitomuotojen välillä ei ollut havaittavissa eroa itse arvioitujen PTSD-oireiden osalta.

  • Tutkimuksen laatu: kohtalainen
  • Sovellettavuus: hyvä

Moreno-Alcázar ym. 2017 meta-analyysi «Moreno-Alcázar A, Treen D, Valiente-Gómez A ym. Ef...»3 arvioi EMDR:n tehoa lasten ja nuorten PTSD-oireiden lievittämisessä ja toissijaisesti masennus- ja ahdistusoireiden lievittämisessä.

Meta-analyysiin oli haettu RCT-tutkimukset tammikuuhun 2017 mennessä, julkaistuna PubMed-, Medline-, Scopus- ja ScienceDirect-tietokannoista. Tutkimusten sisäänottokriteereinä oli lapsuus- ja/tai nuoruusikäisten tutkimusaineisto ja trauma-altistus, johon liittyi PTSD tai PTSD-oireet ja jossa raportoitiin EMDR-hoidon tehokkuus suhteessa kontrolliolosuhteeseen (odotuslista, tavanomainen hoito tai toinen psykologinen hoito).

Mukaan otetut tutkimukset rajautuivat 8 RCT-julkaisuun (N = 295, vaihteluväli tutkimuksissa N = 19–67). Mukaan otetuissa tutkimuksissa lasten- ja nuorten iän keskiavo vaihteli tutkimuksissa 8,9 vuodesta 20,9 vuoteen. 2 tutkimuksessa oli tutkittu vain tyttöjä ja 1 tutkimuksessa vain poikia.

EMDR oli tehokas PTSD-oireita lievittämässä verrattuna kontrolliolosuhteisiin (d = -0,49, z = -0,25, p = 0,013, 95 % luottamusväli -0,87 – -0,10) tulosten ollessa kohtalaisen heterogeenisia vaikkakaan ei tilastollisesti merkittävästi (I2 = 52 %, p = 0,072). EMDR:n ja KBT:n välillä ei ollut merkittävää eroa (d = -0,09, p = 0,636), ja edelleen uudemmissa tutkimuksissa (joista 2/3 vertailuna KKT) ei ollut merkittävää eroa. Muihin kontrolliolosuhteisiin verrattuna ero oli merkittävä (d = -0,79, p>0,001).

EMDR lievitti merkittävästi ahdistusoireita mutta ei masennusoireita.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtuullinen

Rodenburgin ym. 2009 meta-analyysi «Rodenburg R, Benjamin A, de Roos C ym. Efficacy of...»4 arvioi EMDR:n (silmien liike poisherkistäminen uudelleen prosessointi) tehoa lasten ja nuorten PTSD-oireiden lievittämisessä.

Meta-analyysiin oli haettu RCT-tutkimukset vuoteen 2008 asti, julkaistuna tietokannoissa Medline, PsycINFO, ERIC, Google Scholar ja the Social Sciences Citation Index. Kirjallisuutta täydennettiin valikoituneiden tutkimusten referensseistä, ja tutkijoilta pyydettiin analyysejä varten täydentävää tietoa. Sisäänottokriteereinä oli kontrolliryhmän mukana olo (muu aktiivi hoito, TAU, WL). Lisäksi hoidon täytyi kohdistua traumaperäisiin stressireaktioihin ja raportoida traumaperäiset oireet hoidon jälkeen efektikokojen laskemista varten yläikärajan ollessa 18 vuotta.

Mukaan otetut tutkimukset rajautuivat 7 RCT-julkaisuun (N = 209, EMDR n = 109, kontrolli n = 100, vaihteluväli tutkimuksissa n = 14–39 ja keskimäärin EMDR-ryhmässä n = 16). Mukaan otetuissa tutkimuksissa lasten ja nuorten ikä vaihteli tutkimuksissa 4 vuodesta 18 vuoteen iän keskiarvon ollessa 10,9 vuotta EMDR-ryhmässä. 3 tutkimuksessa yli 60 % osallistujista oli tyttöjä. Vertailtava tila vaihteli, KKT (2), TAU (2), WL (3). EMDR-tapaamisia oli vaihdellen 3–8 välillä.

EMDR oli tehokas PTSD-oireita lievittämässä verrattuna kontrolliolosuhteisiin, yksittäisissä tutkimuksissa efektikoko vaihteli 0,07 ja 1,45 välillä. Keskimääräinen efektikoko oli kohtalainen d = 0,56, 95 % luottamusväli 0,42–0,70, p < 0,001. Keskimääräinen efektikoko näyttäytyi heterogeenisenä Q(8) = 33,62, p < 0,001. Efektikoot olivat pienempiä uudemmissa tutkimuksissa ja tutkimuksissa, joissa oli vähemmän keskeyttäneitä. Vähemmän hoitokertoja liittyi myös suurempaan efektikokoon. Tyttöjen suurempi osuus tutkittavissa liittyi pienemmän efektikoon trendiin. Efektikoko suhteessa WL tai TAU oli suurempi kuin verrattu KKT, mutta verrattuna KKT:hen EMDR oli hiukan tehokkaampi (d = 0,25, 95 % luottamusväli -0,04–0,54, p < 0,05).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtuullinen
  • Kommentti: Otoskoot RCT-tutkimuksissa olivat pieniä.

Menetelmiin liittyvät viitteet:

EMDR: Beer R, de Roos C. EMDR bij kinderen en adolescenten, een nieuw perspectief. In: Ten Broeke E, de Jongh A, Oppenheim H-J (eds) Praktijkboek EMDR. Harcourt, Amsterdam, 2008. doi:10. 1016/j.childyouth.2012.01.003

CBWT: van der Oord S, Lucassen S, van Emmerik AA, Emmelkamp PM. Treatment of post-traumatic stress disorder in children using cognitive behavioural writing therapy. Clin Psychol Psychother 2010;17:240-9

TF-KKT: Cohen, JA, Mannarino AP, Deblinger E. Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York: Guilford Press 2006

Kirjallisuutta

  1. de Roos C, van der Oord S, Zijlstra B ym. Comparison of eye movement desensitization and reprocessing therapy, cognitive behavioral writing therapy, and wait-list in pediatric posttraumatic stress disorder following single-incident trauma: a multicenter randomized clinical trial. J Child Psychol Psychiatry 2017;58:1219-1228 «PMID: 28660669»PubMed
  2. Diehle J, Opmeer BC, Boer F ym. Trauma-focused cognitive behavioral therapy or eye movement desensitization and reprocessing: what works in children with posttraumatic stress symptoms? A randomized controlled trial. Eur Child Adolesc Psychiatry 2015;24:227-36 «PMID: 24965797»PubMed
  3. Moreno-Alcázar A, Treen D, Valiente-Gómez A ym. Efficacy of Eye Movement Desensitization and Reprocessing in Children and Adolescent with Post-traumatic Stress Disorder: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Psychol 2017;8:1750 «PMID: 29066991»PubMed
  4. Rodenburg R, Benjamin A, de Roos C ym. Efficacy of EMDR in children: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2009;29:599-606 «PMID: 19616353»PubMed