Takaisin

Traumakeskeisten kognitiivisten käyttäytymisterapioiden teho lasten ja nuorten traumaperäisen stressihäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Henna Haravuori ja Ilona Luoma
9.1.2020

Näytön aste: B

Traumakeskeiset kognitiiviset käyttäytymisterapiat (KKT) ovat ilmeisesti tehokkaita 7–18-vuotiaiden lasten ja nuorten traumaperäisen stressihäiriön hoidossa.

Morinan ym. 2016 meta-analyysi «Morina N, Koerssen R, Pollet TV. Interventions for...»1 arvioi psykologisten hoitojen tehoa lasten ja nuorten PTSD-oireiden lievittämisessä. Meta-analyysiin oli haettu RCT-tutkimukset huhtikuuhun 2015 mennessä julkaistuna Medline, PsycINFO ja PILOTS tietokannoista ilman kielirajoituksia. Tutkimusten sisäänottokriteereinä oli tutkittavien alle 18 vuoden ikä, vähintään 10 osallistujaa kussakin interventioryhmässä ja hoito oli kohdennettu PTSD-oireisiin. Mukaan otetut tutkimukset rajautuivat 41 RCT-julkaisuun.

Tutkittavien lasten- ja nuorten keski-ikä (M) oli 12,2 vuotta. Tutkimukset olivat sekä länsimaisissa sekä ei-länsimaisissa väestöryhmissä ja trauma-altistus vaihteli suuria joukkoja koskevan katastrofin, sodan tai yhteiskunnallisen tilanteen (massatrauma) ollessa suurin ryhmä. Tutkittavia oli päälle 4 000, ja yli puolet tutkimuksista oli tehty melko pienillä ryhmillä (alle 30 kussakin hoitoryhmässä).

Analyyseissä verrattiin hoitoa kontrolliolosuhteiseen, jotka oli edelleen jaettu odotuslistaan tai aktiiviseen hoitoon (tavanomainen hoito, tukea antava keskustelu tai psykoedukaatio). Tutkitut hoidot olivat traumakeskeinen (traumafokusoidut) kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) sisältäen useita eri tyyppisiä kognitiivisen terapian menetelmiä (muun muassa narratiivinen altistusterapia (KIDNET) laskettiin tähän ryhmään), silmänliikkeillä poisherkistäminen ja uudelleen prosessointi (EMDR), koulussa toteutettava interventio (classroom based intervention, CBI) ja psykodynaaminen terapia (PDT). PTSD-oireiden lievittyminen oli ensisijainen tulosmuuttuja.

Psykologiset hoidot olivat tehokkaita lievittämään PTSD-oireita hoidon päättyessä verrattuna odotuslistaan (20 tutkimusta): Hedge's g 0,83, SE 0,15, 95 % luottamusväli 0,53–1,13 ja verrattuna aktiiviseen kontrolliolosuhteeseen (11 tutkimusta): Hedge's g 0,41, SE 0,11, 95 % luottamusväli 0,20–0,62. Mikäli koulussa luokkaolosuhteissa toteutettava interventio poistettiin analyyseistä, vastaavat efektikoot olivat: Hedges's g 1,14, SE 0,16, 95 % luottamusväli 0,82–1,46 ja Hedges's g 0,44, SE 0,12, 95 % luottamusväli 0,21–0,67. Tulokset olivat heterogeenisia erityisesti, kun verrattiin hoitoa odotuslistaan.

Traumakeskeisestä KKT:sta oli eniten tutkimuksia käytettävissä. Se verrattuna odotuslistaan (8 tutkimusta) Hedges's g 1,44, SE 0,22, 95 % luottamusväli 1,02–1,86, aktiiviseen kontrolliolosuhteeseen (tutkimuksia 7) Hedges's g 0,66, SE 0,12, 95 % luottamusväli 0,33–0,80, ja muihin aktiivisiin hoitoihin ei eroa (9 tutkimusta) Hedges's g 0,19, SE 0,12, 95 % luottamusväli 0,00–0,39.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtuullinen
  • Kommentti: Osa mukaan otetuista tutkimuksista ei vastaa suomalaista hoitoympäristöä.

Brownin ym. 2017 meta-analyysi «Brown RC, Witt A, Fegert JM ym. Psychosocial inter...»2 arvioi psykososiaalisten hoitojen tehoa lasten ja nuorten PTSD-oireiden lievittämisessä. Meta-analyysiin oli haettu tutkimuksia elokuuhun 2016 mennessä tietokannoista Medline, PsycINFO ja EMBASE (englanninkieliset ja saksankieliset julkaisut) sekä myös kontaktoimalla tutkijoita. Tutkimusten sisäänottokriteereinä oli tutkittavien alle 18 vuoden ikä, traumaattiselle kokemukselle altistuminen ja hoidon kohdentuminen PTSD-oireisiin. Mukaan otetut tutkimukset rajautuivat 36 julkaisuun, jotka perustuivat 38 aineistoon, 17 oli RCT-tutkimuksia.

Tutkittavien lasten- ja nuorten keski-ikä (M) oli 11,9 vuotta (N = 3 541 hoitoryhmissä, N = 870 kontrolliolosuhteissa/vertailuryhmissä). Tyttöjä oli noin puolet tutkituista (50,5 %). Tutkimukset olivat sekä länsimaisissa että ei-länsimaisissa väestöryhmissä, ja trauma-altistus vaihteli massatrauman ollessa suurin ryhmä. Valtaosa tutkimuksista koski ryhmämuotoisia interventioita (n = 28).

Analyyseissä verrattiin joko oiremuutosta hoidon aikana tai hoitoa kontrolliolosuhteeseen. Tutkitut hoidot olivat kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT), narratiivinen altistusterapia (KIDNET), silmänliikkeillä poisherkistäminen ja uudelleen prosessointi yksilö- ja ryhmämuotoisena (EMDR), koulussa toteutettava interventio (useita) ja yksittäisiä muita interventioita. PTSD-oireiden lievittyminen oli ensisijainen tulosmuuttuja.

Psykososiaaliset hoidot ovat tehokkaita lievittämään PTSD-oireita hoidon aikana: Hedge's g 1,35, 95 % luottamusväli 1,02–1,68, SMD 1,35, 95 % luottamusväli 1,03–1,68 tulosten ollessa huomattavan heterogeenisiä eri tutkimusten välillä. Interventiomuodot eivät eronneet tehon suhteen (KKT, EMDR, KIDNET, koulussa toteutettu). Yksilömuotoiset ja terveydenhuoltoalan ammattilaisen tarjoamat hoidot olivat tehokkaampia.

RCT-tutkimuksissa hoito oli kohtalaisen tehokasta kontrolliolosuhteeseen verrattuna: Hedge's g 0,44, 95 % luottamusväli 0,18–0,69, SMD 0,46, 95 % luottamusväli 0,21–0,70 tulosten ollessa heterogeenisiä eri tutkimusten välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtuullinen
  • Kommentti: Valtaosa tutkimuksista koski ryhmämuotoisia interventioita.

Suuressa Gutermann ym. 2016 «Gutermann J, Schreiber F, Matulis S ym. Psychologi...»3 meta-analyysissa tarkasteltiin, miten paljon psykologiset hoitomuodot vähentävät lasten ja nuorten PTSD-oireita sekä vaikutuksen kokoon liittyviä (moderoivia) tekijöitä. Meta-analyysi sisälsi 135 tutkimusta, joihin sisältyi 150 hoidettua potilasryhmää. Näistä kontrolloituihin tutkimuksiin kuului 71 tutkittua ryhmää (70 tutkimusta, potilaiden N = 7 333). RCT-tutkimusasetelman sisälsi 62 tutkimusta. 7 tutkimuksessa (N = 528) kontrolliryhmän potilaille ei sisältynyt interventiota, 35 tutkimuksessa (N = 4 536) kontrolliryhmänä oli jonotuslista, 19 tutkimuksessa (N = 1 546), potilaat saivat aktiivista epäspesifiä hoitoa ja 10 tutkimuksessa (N = 723) kontrolliryhmän potilaat saivat tavanomaista hoitoa (TAU). Potilaat olivat iältään korkeintaan 25-vuotiaita, keskimäärin 12,5-vuotiaita (SD 3,18), ja enemmistö heistä oli tyttöjä tai naisia (75 %).

Meta-analyysi tarkasteli psykologisia interventioita, joista omiksi alaryhmikseen oli jaoteltu kognitiiviset käyttäytymisterapiat (KKT), silmänliikkeillä poisherkistäminen ja uudelleen prosessointi (EMDR), psykoedukaatio, muut traumafokusoidut terapiamuodot, relaksaatio/meditaatio, psykodynaaminen psykoterapia ja supportiiviset hoitomuodot. Kognitiivis-behavioraalisista terapiamuodoista, jotka muodostivat suurimman ryhmän, tarkasteltiin erikseen ensisijaisesti kognitiivisia, altistavia, taitoihin ja copingiin keskittyviä ja sekamuotoisia KBT-muotoja. Sekamuotoisista KKT-hoitomuodoista omana alaryhmänään tarkasteltiin traumafokusoitua kognitiivista käyttäytymisterapiaa (TF-KKT). Omina alaryhminään tarkasteltiin myös ryhmä-, yksilö- ja yhdistettyjä hoitomuotoja. Moderoivina tekijöinä tarkasteltiin tutkimuksen laatua, tutkimusvuotta, lapsen tai nuoren sukupuolta ja ikää, trauman tyyppiä sekä hoitoon käytettyä aikaa (annostusta). Kontrolloiduissa tutkimuksissa tarkasteltiin 1) vertailua jonoon tai ei hoitoa saaneeseen kontrolliryhmään, 2) vertailua tavanomaiseen hoitoon (TAU) tai muuta spesifiä aktiivista hoitoa saaneeseen kontrolliryhmään, 3) RCT-tutkimuksia. Hoidon tulosta mitattiin ensisijaisesti PTSD-oireiden vähenemisenä.

Kontrolloitujen tutkimusten osalta 1) verrattuna jonoon psykologisten hoitojen vaikutuksen koko oli suuri (tutkittavien ryhmien n = 42, Hedgesin g = 0,89; 95 % luottamusväli 0,69–1,09), 2) verrattuna TAU- ja aktiivinen hoito -ryhmiin vaikutuksen koko oli pieni (n = 30; g = 0,45; 95 % luottamusväli 0,34–0,56) ja 3) kun tarkasteltiin vain RCT-tutkimuksia, vaikutuksen koko oli keskinkertainen (n = 62; g = 0,65; 95 % luottamusväli 0,52–0,77).

Kun psykologisia hoitoja verrattiin TAU- tai aktiivisiin hoitoryhmiin, hoitotulosta moderoivat ikä ja sukupuoli (vanhemmilla potilailla ja tytöillä/naisilla suurempi vaikutuksen koko). RCT-tutkimusten osalta hoitoon käytetty aika yhdistyi suurempaan efektikokoon. Yksilöhoidoissa vaikutuksen koko oli suurempi kuin ryhmähoidoissa. Vanhempien mukanaolo yhdistyi suurempaan efektikokoon kuin hoito, jossa lapsi/nuori oli yksin. KKT yhdistyi suureen ja EMDR pieneen efektikokoon, kun verrattiin jonoon tai hoitoa saamattomaan ryhmään. KKT ja EMDR yhdistyivät keskikokoiseen efektikokoon, kun verrattiin TAU- tai aktiivisen hoidon ryhmiin. RCT-tutkimuksissa KKT ja psykoedukatiiviset interventiot yhdistyivät keskikokoiseen efektikokoon ja EMDR pieneen efektikokoon. KKT-tutkimuksia erikseen tarkasteltaessa ensisijaisesti kognitiivisilla ja altistuspohjaisilla interventioilla oli suurimmat efektikoot. Myös eri elementtejä yhdistävillä hoitomuodoilla (mixed) todettiin suuret efektikoot. Coping- ja taitofokusoiduilla KKT-interventioilla todettiin pienempiä efektikokoja. Manualisoiduilla TF-KKT-hoidoilla todettiin suuret efektikoot.

Kaikkien traumatyyppien psykologisilla hoidoilla oli suuret efektikoot, paitsi menetyksen hoidolla, jossa efektikoko oli keskinkertainen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Laaja meta-analyysi, jonka tulosten tulkintaa vaikeuttaa siihen sisältyvien aineistojen, tutkittavien hoitomuotojen ja moderoivien tekijöiden heterogeenisyys.

Gutermannin ym. 2017 «Gutermann J, Schwartzkopff L, Steil R. Meta-analys...»4 suuressa meta-analyysissa tarkasteltiin psykologisten interventioiden vaikutusta lasten ja nuorten PTSD-oireisiin alle ja yli 6 kuukauden seurantajakson ryhmissä. Haku meta-analyysia varten oli tehty tietokannoista Pubmed, PsycINFO/Psyndex, Web of Science, Cochrane Library ja PILOTs, ja siihen sisältyivät aikavälillä 1.1.1980–28.4.2014 julkaistut tutkimukset. Hakukriteerinä olivat otsikossa tai abstraktissa hakutermit children/adolescents, trauma/PTSD, treatment/therapy ja eri traumatyypit. Lasten ja nuorten maksimi-iän tuli olla 25 vuotta, ja tutkimusten osallistujien lukumäärän tuli olla vähintään 7. Tutkimukset, joissa Hedgesin g oli 4,0 tai sen yli, rajattiin pois. Kontrolliryhmät jaettiin 2 luokkaan: odotuslista ja aktiivinen kontrolliryhmä. Mahdollisena moderaattorina tutkittiin intervention "annostusta" (tuntimäärää). Niitä hoitomalleja koskien, joista oli vähintään 3 tutkimusta, tehtiin alaryhmäanalyysit huoltajan mukanaolon ja kontrolliryhmän tyypin vaikutuksista.

Haussa seuloutui 47 julkaisua, sisällytettyjen hoitoryhmien lukumäärä oli 56. 23 tutkimuksessa seuranta-aika oli korkeintaan 6 kuukautta hoidon jälkeen (FU1, 30 hoitoryhmää, N = 1 430), ja 23 tutkimuksessa seuranta-aika oli pidempi kuin 6 kuukautta hoidon jälkeen (FU2, 26 hoitoryhmää, N = 2337). Analyysi sisälsi seuraavat hoitomallit: KKT 38 (68 %; 23 ryhmässä FU1 ja 15 ryhmässä FU2), psykoedukaatio 5 (9 %; 2 ryhmässä FU1, 3 ryhmässä FU2), EMDR 5 (9 %; 4 ryhmässä FU1, 1 ryhmässä FU2), muu traumakeskeinen interventio 2 (4 %; 2 ryhmässä FU2), rentoutus tai meditaatio 4 (7 %; 1 ryhmässä FU1, 3 ryhmässä FU2), supportiivinen terapia 1 (2 %; ryhmässä FU2), psykodynaaminen terapia 1 (2 %; ryhmässä FU2).

Traumatyypit eri tutkimuksissa olivat seksuaalinen hyväksikäyttö 14 tutkimusta (30 %), fyysinen pahoinpitely 2 (4 %), sotaan liittyvä trauma 9 (20 %), onnettomuudet 5 (11 %), luonnonkatastrofit 7 (15 %), menetys 2 (4 %) sekä muut tai erilaiset traumatyypit 8 (17 %).

25 tutkimusta koski yksilöhoitoa, 19 ryhmähoitoa ja 3 yksilö- ja ryhmähoidon yhdistelmää.

Tuntien määrä (60 minuuttia) vaihteli 0,5:stä 45:een (keskiarvo 15,00; SD = 9,01). Pisin seuranta-aika vaihteli 1 kuukaudesta 60 kuukauteen (keskiarvo 7,63; SD 12,13). 24 kontrolloidusta tutkimuksesta 19 oli satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia.

Kontrolliryhmä ei saanut interventiota tai oli jonotuslistalla 5 tutkimuksessa seurantaryhmässä FU1 ja 6 tutkimuksessa seurantaryhmässä FU2. Kontrolliryhmän potilaat saivat aktiivista mutta epäspesifistä hoitoa tai tavanomaista hoitoa (TAU) 6 tutkimuksessa seurantaryhmässä FU1 ja 7 tutkimuksessa seurantaryhmässä FU2.

Potilaiden määrä oli 3 767, joista 2 359 kontrolloiduissa ja 1 408 kontrolloimattomissa tutkimuksissa. Potilaista tyttöjä oli 58,29 %. Potilaiden iän keskiarvo oli 11,93 vuotta (SD = 3,08 vuotta, 39 tutkimusta sisälsi tiedon keskiarvon laskemista varten).

Kun kontrolloituja ja kontrolloimattomia tutkimuksia tarkasteltiin yhtenä ryhmänä, vaikutuksen koko oli suuri sekä seurantaryhmässä FU1 (tutkimusten n = 30; g = 0,99; 95 % luottamusväli 0,83–1,16) että seurantaryhmässä FU2 (tutkimusten n = 26; g = 1,24; 95 % luottamusväli 1,04–1,45).

Seurantaryhmän FU1 kontrolloiduissa tutkimuksissa PTSD-oireiden lievenemistä koskeva vaikutuksen koko oli kohtalainen, kun hoitoryhmää verrattiin hoitoa saamattomaan tai jonottavaan ryhmään (tutkimusten n = 6; g = 0,50; 95 % luottamusväli 0,13–0,89), ja pieni verrattaessa hoitoryhmää tavanomaiseen hoitoon tai muuhun aktiiviseen hoitoon (tutkimusten n = 6; g = 0,38; 95 % luottamusväli 0,03–0,74). Seurantaryhmässä FU2 saatiin vastaavanlaisia tuloksia: verrattaessa hoitoryhmää hoitoa saamattomaan tai jonottavaan ryhmään vaikutuksen koko oli kohtalainen (tutkimusten n = 6; g = 0,62; 95 % luottamusväli 0,33–0,91) ja verrattaessa tavanomaiseen hoitoon tai muuhun aktiiviseen hoitoryhmään vaikutuksen koko oli pieni (tutkimusten n = 7; g = 0,38; 95 % luottamusväli 0,08–0,67).

Tarkasteltaessa vain satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia vaikutuksen koko oli molempia seurantaryhmiä yhdessä tarkasteltuna pieni (tutkimusten n = 19; g = 0,38; 95 % luottamusväli 0,20–0,55), hoitoryhmää hoitoa saamattomiin tai jonotuslistaan verrattaessa kohtalainen (tutkimusten n = 8; g = 0,50; 95 % luottamusväli 0,24–0,76) ja tavanomaiseen hoitoon tai muuhun aktiiviseen hoitoryhmään verrattaessa pieni (tutkimusten n = 11; g = 0,41; 95 % luottamusväli 0,17–0,65).

Hoidon tuntimäärällä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää moderointia vaikutuksen kokoon. Kummassakaan seurantaryhmässä yhdessä tai erikseen tarkasteltuna huoltajien mukanaololla ei todettu yhteyttä vaikutuksen kokoon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkimukset olivat heterogeenisiä lasten iän, hoitomallin ja traumatyypin suhteen. Vaikka kyseessä oli suuri meta-analyysi, lasten ja nuorten iän ja kehitystason vaikutusta suhteessa huoltajien mukanaoloon ei voitu tutkia otoskoon käytyä liian pieneksi. (Niistä tutkimuksista, joista lasten iän keskiarvo oli saatavilla, pienin lasten ja nuorten iän keskiarvo oli 5,45 vuotta ja suurin 18,66 vuotta. Pienten lasten hoidossa huoltajien mukanaololla lienee hyvin erilainen merkitys kuin täysi-ikäisten hoidossa.)

Newmanin ym. 2014 meta-analyysi «Newman E, Pfefferbaum B, Kirlic N ym. Meta-analyti...»5 arvioi psykologisten hoitojen tehoa lasten ja nuorten PTSD:hen liittyvien loppumuuttujien suhteen.

Meta-analyysiin oli haettu tutkimuksia talveen 2012 mennessä julkaistuna englanninkielisenä tietokannoista Medline, PsycInfo, EBM Reviews, EMBASE, ERIC ja PubMed. Poissulkukriteerinä oli edelleen jatkuva sotatila tai terrori sekä yksittäiset onnettomuudet tai interpersonaalinen väkivalta. Mukaan otetut tutkimukset rajautuivat 24 julkaisuun, jotka perustuivat 31 eri aineistoon.

Tutkittavien lasten- ja nuorten keski-ikä (M) oli 10,9 vuotta (N = 2630), 46 % tutkittavista oli poikia. Tutkimukset olivat sekä länsimaisissa että ei-länsimaisissa väestöryhmissä, ja trauma-altistus muodostui valintakriteerien mukaisesti suuria joukkoja koskevaksi massatraumaksi.

Tutkitut hoidot olivat kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT), kognitiivinen käyttäytymisterapia sisältäen surutyöskentelyn (KKT ja suru), eklektinen terapia ilman KKT:n elementtejä ja sen kanssa, silmänliikkeillä poisherkistäminen ja uudelleen prosessointi (EMDR), altistusterapia, rentoutumisharjoittelu, psykologinen ensiapu ja psykologinen debriefing/kriisi-interventio.

Analyyseissä verrattiin 1) hoitoa kontrolliolosuhteeseen (k = 14), 2) muutosta ennen ja jälkeen intervention tulosmuuttujissa (k = 30) ja lisäksi analysoitiin mahdollisten hoitoon ja tutkimukseen liittyvien moderoivien tekijöiden vaikutuksia PTSD-tulosmuuttujiin.

Psykologinen hoito oli tehokkaampaa kuin kontrolliolosuhde tai odotuslista efektikoon ollessa kohtalainen (d = 0,74, SD = 0,59, 80 % luottamusväli -0,02–1,49). Painotettu efektikokojen keskiarvo PTSD-oireiden muutoksen suhteen ennen ja jälkeen intervention oli suuri (d = 1,13, SD = 0,69, 80 % luottamusväli 0,25–2,02) ja suuri efektikoko oli havaittavissa EMDR:llä (d = 2,15, SD = 0,09, 80 % luottamusväli 2,03–2,26), altistusterapialla (d = 1,56, SD = 0,00, 80 % luottamusväli 1,56–1,56) ja KKT:lla (d = 1,25, SD = 0,44, 80 % luottamusväli 0,68–1,82). Eklektinen terapia sisältäen KKT (d = 1,07, SD = 0,82, 80 % luottamusväli 0,02–2,13).

Moderaatioanalyyseissä yksilöhoidot näyttäytyivät ryhmähoitoa tehokkaammilta samoin kuin mielenterveysalan ammattilaisen toteuttama hoito verrattuna esimerkiksi opettajien toteuttamaan hoitoon. Vanhemmat mukaan ottavat interventiot näyttäytyivät tehokkaammilta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: osittainen
  • Kommentti: Tutkimus koski pelkästään massatraumoja.

Silverman ym. 2008 katsausartikkeli ja meta-analyysi «Silverman WK, Ortiz CD, Viswesvaran C ym. Evidence...»6 arvioi psykososiaalisten hoitojen tehoa traumaattiselle tapahtumalle altistuneilla lapsilla ja nuorilla. Meta-analyysiin oli haettu RCT-tutkimukset vuosilta 1993–2007 tietokannoista Medline, PsycINFO ja PILOTS.

Tutkimusten sisäänottokriteereinä oli hoidon tehoa arvioiva RCT lapsilla ja/tai nuorilla, jotka olivat altistuneet traumaattiselle kokemukselle oirekuvan sijaan. Loppumuuttujina arvioitiin PTSD-oireiden lisäksi myös masennus- ja ahdistusoireita sekä käytösoireita. Mukaan otetut tutkimukset rajautuivat 21 RCT-julkaisuun.

Tutkittavien lasten ja nuorten ikä vaihteli 7–18 vuoden välillä (N = 1 813), ja pääosa tutkimuksessa mukana olleista oli 7–13-vuotiaita. Tutkimukset olivat pääosin länsimaisissa väestöryhmissä, ja trauma-altistus vaihteli tutkituimman altistustyypin ollessa seksuaalinen hyväksikäyttö (11 tutkimusta).

Vaikka katsauksessa käsiteltiin laajasti eri psykososiaalisten hoitojen näytön astetta aiemman kirjallisuuden perusteella, meta-analyyseissä verrattiin psykososiaalisten hoitojen tehoa kokonaisuudessaan kontrolliolosuhteeseen sekä jaettuna kognitiivisiin käyttäytymisterapioihin (KKT, joista 5/12 oli traumafokusoitu KKT) ja ei-kognitiivisiin käyttäytymisterapioihin.

Kokonaisuudessaan psykososiaalisten hoitojen teho PTSD-oireisiin verrattuna kontrolliolosuhteisiin oli kohtalainen (d = 0,43, SD = 0,3741, 95 % luottamusväli -0,18–1,05). Kognitiivisten terapioiden teho oli myös kohtalainen (d = 0,50, SD = 0,3117, 95 % luottamusväli 0,03–0,98, 16 riippumatonta otosta, 1 320 tutkittavaa). KBT:n teho oli riippumaton siitä, oliko asetelmassa aktiivikontrollit (saivat toista terapiahoitoa) tai odotuslistaverrokit. Ei-kognitiivisten interventioiden teho oli olematon (d = 0,19). Vanhemman mukanaolo ei ollut yhteydessä hoidon tehoon.

Kirjoittajat arvioivat TF-KKT:n täyttävän näyttöön perustuvan ja vaikuttavan psykoterapian kriteerit lapsilla ja nuorilla (huomioiden myös kirjallisuuskatsauksen). Todennäköisesti tehokkaaksi arvioitiin koulussa ryhmämuotoisesti toteutettava KKT ja useat muut terapiamuodot arvioitiin mahdollisesti tehokkaiksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus kohtuullinen

Rith-Najarianin ym. 2019 meta-analyysi «Rith-Najarian LR, Mesri B, Park AL ym. Durability ...»7 arvioi kognitiivisten käyttäytymisterapioiden (KKT) tehon säilymistä masennuksen, ahdistuneisuushäiriöiden ja traumaperäisten tilojen hoidossa. Meta-analyysiin oli haettu RCT-tutkimukset helmikuuhun 2017 mennessä julkaistuna PWEBS-tietokannassa (Wise Evidence-Based Services, erityisesti nuorilla tehtyjä tutkimuksia koskeva tietokanta). Joitakin täydentäviä hakuja tehtiin seurantatiedon hankkimiseksi. Tutkimukseen valikoitui 79 julkaisua ja 18 näihin liittyvää seurantajulkaisua. 24 julkaisua koski traumaattista stressiä, ja tutkittu hoito sisälsi erilaisia KKT-hoitoja (TF-KKT, KKT, NET, lapsi- ja perheinterventioita).

Aktiivin hoitojakson jälkeen hoitotulos oli merkittävä traumaperäisen stressin osalta (N = 15, Hedge's g 1,67, SE 0,27, 95 % luottamusväli 1,14–2,20). 8 traumaperäisen stressin tutkimukselle oli käytettävissä vuoden seurantatieto (Hedge's g 2,29, SE 0,34, luottamusväliä ei ilmoitettu).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tulosten tulkittavuutta heikentää laajasti eri oireryhmien kattaminen, erilaisten KKT-hoitojen sisällyttäminen myös traumaperäisen stressin hoidossa ja verrattain pieni otos tutkimuksia, joissa oli 1 vuoden seuranta-aika.

Yhdysvaltalaisessa Foan ym. 2013 RCT-tutkimuksessa «Foa EB, McLean CP, Capaldi S ym. Prolonged exposur...»8 verrattiin pitkittyneen altistusterapian (PE, prolonged exposure-A, nuorille tehty sovellus) tehoa suhteessa tukea antavaan keskusteluhoitoon (SC, supportive counselling) PTSD-oireiden lievittämiseksi seksuaalisen hyväksikäytön kohteiksi joutuneilla tytöillä.

Tutkittavat valikoituivat raiskaustukikeskuksen kautta tukea hakeneista tytöistä vuosina 2006–2012. Tutkimuksen sisäänottokriteereinä oli naissukupuoli, 13–18 vuoden ikä, krooninen tai subkliininen PTSD (Child PTSD Symptom Scale -Interview, CPSS-I, DSM-IV, vähintään 14 pistettä) liittyen seksuaaliseen hyväksikäyttöön, joka oli tapahtunut vähintään 3 kuukautta aiemmin. Poissulkukriteerejä olivat itsemurha-aie, bipolaarihäiriö, joka ei ollut hoitotasapainossa, skitsofrenia, käytöshäiriö, laaja-alainen kehityshäiriö, vasta-alkanut psykiatrinen lääkehoito ja sairaalahoito. Päihdekäyttö ja ei akuutti itsetuhoisuus eivät olleet poissulkukriteerejä.

Tutkittavat (N = 61, PE n = 31, SC n = 30) olivat keskimäärin 15,3 vuotiaita. Heiltä arvioitiin ensisijaisesti traumaperäisiä oireita ja toissijaisesti traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi (CPSS-I, pisteiden vaihteluväli 0–51 diagnoosia lisäksi K-SADS-PL-haastattelulla). PTSD-oireita arvioitiin lisäksi itsearviointimittarilla (Child PTSD Symptom Scale -Self-Report, CPSS-SR, pisteytys on vastaava kuin haastattelulla, vaihteluväli 0–51). Lisäksi arvioitiin masennusoireita, toimintakykyä ja odotuksia terapiaa kohtaan.

Satunnaistaminen ryhmiin toteutettiin blokkeina. Arvioijat toimivat sokkoutettuina hoitomodaliteetin suhteen. Oireet arvioitiin hoidon alkaessa, puolessa välissä ja hoidon päättyessä (14 hoitokerran jälkeen) sekä 3, 6 ja 12 kuukauden seurannoissa. Hoidon keskeytti 8 nuorta (PE n = 3, SC n = 5). Tutkittavien ryhmien välillä ei taustatiedoissa ollut merkittäviä eroja. Seurantatietoa saatiin valtaosasta tutkituista (yli 90 %).

Analyysit toteutettiin ITT-menetelmällä (jatkuvilla muuttujilla piecewise linear mixed models LMMs ja dikotomisilla yleistä LMM) sisällyttäen kaikki satunnaistetut tutkittavat huolimatta puuttuvasta tiedosta. CPSS-I-pisteet laskivat merkittävästi sekä PE- että SC-ryhmissä (PE: muutos 20,1, 95 % luottamusväli 16,7–23,6, t(57) = 11,35, p < 0,001, d = 2,72; SC: muutos 12,6, 95 % luottamusväli 9,0–16,2, t(60) = 6,83, p < 0,001, d = 1,71). Oireiden lievittyminen oli kuitenkin merkittävästi suurempaa PE- kuin SC-ryhmässä (ero muutoksessa 7,5, 95 % luottamusväli 2,5–12,5, t(59) = 2,93, p < 0,001) efektikoon ollessa suuri (d = 1,01).

PTSD:n diagnoosikriteerejä hoidon päättyessä ei enää täyttänyt PE-ryhmästä 83,3 % (95 % luottamusväli 77,2–85,4 %, t(270) = 8,92, p < 0,001) ja SC-ryhmästä 54,0 % (95 % luottamusväli 49,1–56,5 %, t(270) = 8,33, p < 0,001). Toipuminen oli merkittävästi todennäköisempää PE- ryhmässä kuin SC-ryhmässä (ero toipuneiden osuudessa 29,3 %, 95 % luottamusväli 20,2–41,2 %, t(270) = 2,65, p = 0,010).

Itseraportoiduissa PTSD-oireissa (CPSS-SSR) tulokset olivat vastaavia (PE: muutos 20,6, 95 % luottamusväli 16,7–24,5, t(202) = 10,23, p < 0,001; SC: muutos 14,4, 95 % luottamusväli 10,3–18,5, t(208) = 6,79, p < 0,001). Oireiden lievittyminen oli kuitenkin merkittävästi suurempaa PE- kuin SC-ryhmässä (ero muutoksessa 6,2, 95 % luottamusväli 1,2–11,2, t(209) = 2,41, p = 0,02). Masennusoireet lievittyivät ja toimintakyky parani myös molemmissa ryhmissä PE:n kuitenkin ollessa tehokkaampi.

Hoidon tulos säilyi seurannassa, ja merkittävää muutosta oireissa ei tapahtunut enää seurantavaiheessa PTSD-oireiden suhteen (CPSS-I) (ennen hoitoa – 12 kuukauden seuranta): PE-muutos 19,8, 95 % luottamusväli 16,8–22,8, t(52) = 12,87, p < 0,001, d = 2,67; SC-muutos 13,8, 95 % luottamusväli 10,6–17,0, t(62) = 8,33, p < 0,001, d = 1,87), PE:n tehon ollessa suurempi (ero muutoksessa 6,0, 95 % luottamusväli 1,6–10,4, t(57) = 2,67, p = 0,020, d = 0,81).

Hoidon tulos säilyi 12 kuukauden seurannassa myös muiden arvioitujen loppumuuttujien osalta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkittavien ryhmä rajautui nuoruusikäisiin tyttöihin, jotka olivat tulleet seksuaalisesti hyväksikäytetyiksi; tämä heikentää tulosten yleistettävyyttä.

Kommentti: Kognitiivisia käyttäytymisterapioita (KKT) koskeva kirjallisuus ryhmittelee tämän laajan ryhmän eri interventioita hiukan eri tavoilla. Traumafokusoitu KKT-termiä käytetään usein koskien kaikkia traumakeskeisiä KKT:n muotoja. TF-KKT on päädytty tässä varaamaan yhden manualisoidun psykoterapian (Cohen ym. 2006) kohdalla käytettäväksi, josta itsestään on vahva tutkimusnäyttö, ja varaamaan traumakeskeinen KKT-termi laajemmin tämän ryhmän interventioita kuvaamaan. Traumakeskeiset KKT:t sisältävät tyypillisesti traumanarratiivin käsittelyä tai altistusta.

Kirjallisuutta

  1. Morina N, Koerssen R, Pollet TV. Interventions for children and adolescents with posttraumatic stress disorder: A meta-analysis of comparative outcome studies. Clin Psychol Rev 2016;47:41-54 «PMID: 27340855»PubMed
  2. Brown RC, Witt A, Fegert JM ym. Psychosocial interventions for children and adolescents after man-made and natural disasters: a meta-analysis and systematic review. Psychol Med 2017;47:1893-1905 «PMID: 28397633»PubMed
  3. Gutermann J, Schreiber F, Matulis S ym. Psychological Treatments for Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder in Children, Adolescents, and Young Adults: A Meta-Analysis. Clin Child Fam Psychol Rev 2016;19:77-93 «PMID: 27059619»PubMed
  4. Gutermann J, Schwartzkopff L, Steil R. Meta-analysis of the Long-Term Treatment Effects of Psychological Interventions in Youth with PTSD Symptoms. Clin Child Fam Psychol Rev 2017;20:422-434 «PMID: 28815331»PubMed
  5. Newman E, Pfefferbaum B, Kirlic N ym. Meta-analytic review of psychological interventions for children survivors of natural and man-made disasters. Curr Psychiatry Rep 2014;16:462 «PMID: 25085234»PubMed
  6. Silverman WK, Ortiz CD, Viswesvaran C ym. Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents exposed to traumatic events. J Clin Child Adolesc Psychol 2008;37:156-83 «PMID: 18444057»PubMed
  7. Rith-Najarian LR, Mesri B, Park AL ym. Durability of Cognitive Behavioral Therapy Effects for Youth and Adolescents With Anxiety, Depression, or Traumatic Stress:A Meta-Analysis on Long-Term Follow-Ups. Behav Ther 2019;50:225-240 «PMID: 30661562»PubMed
  8. Foa EB, McLean CP, Capaldi S ym. Prolonged exposure vs supportive counseling for sexual abuse-related PTSD in adolescent girls: a randomized clinical trial. JAMA 2013;310:2650-7 «PMID: 24368465»PubMed