Takaisin

Trauman jälkipuinti ja lyhyt varhainen interventio PTSD-oireiden ehkäisyssä lapsilla ja nuorilla

Näytönastekatsaukset
Henna Haravuori ja Ilona Luoma
9.1.2020

Näytön aste: B

Välittömästi trauman jälkeen tapahtuva yhden istunnon jälkipuinti (debriefing) ei ilmeisesti ehkäise traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) oireita lapsilla ja nuorilla. Myöskään varhaiset ja lyhytkestoiset (1–2 kerran) psykologiset interventiot eivät ilmeisesti ehkäise PTSD-oireita lapsilla ja nuorilla.

Kramer ym. 2011 meta-analyysi «Kramer DN, Landolt MA. Characteristics and efficac...»1 lasten ja nuorten varhaisen intervention vaikuttavuudesta perustuu 7 tutkimukseen (N = 635) vuosilta 1992–2011, joista 4 oli RCT-tutkimusta. Aineistona oli englannin- ja saksankieliset tutkimukset tietokannoista EMBASE, CINAHL, PsycINFO, PSYNDEX, the Cochrane database of clinical trials and systematic reviews, NDLDT, ProQuest Digital Dissertation ja Dissonline.de. Intervention oli täytynyt alkaa kuukauden kuluessa traumasta, ja traumakokemuksen tuli olla yksittäinen. Ainakin yhtenä loppumuuttujana tuli olla PTSD tai PTSD-oireet.

Osallistujien ikä oli 7–18 vuotta, ja trauman luonne vaihteli (onnettomuudet, itsemurha lähiyhteisössä, seksuaalinen hyväksikäyttö tai väkivalta). Tutkimusten otoskoot vaihtelivat välillä 24–158. Varhaiset interventiot sisälsivät kognitiivis-behavioraalisia elementtejä, psykoedukaatiota ja selviytymiskeinojen tukea. 5 tutkimusta kohdistui 1 istunnon jälkipuintiin, 1 tutkimus sisälsi 1–2 istuntoa ja 1 tutkimus 4 istuntoa. Tulokset raportoitiin 2 eri seuranta-ajankohdalle: alle 3 ja 3–8 kuukautta.

Tutkimusten heterogeenisuus oli suuri. Interventioiden vaikuttavuus vaihteli tutkimuksissa vasteoireiden mukaan ja oli merkittävä ainoastaan ahdistus- ja dissosiaatio-oireille (ahdistus alle 3 kk SMD -0,58, 95 % luottamusväli -0,87 – -0,28, n = 111/141, ahdistus 3–8 kk SMD -0,40, 95 % luottamusväli -0,60 – -0,20, n = 206/214, dissosiaatio alle 3 kk SMD -1,25, 95 % luottamusväli -1,61 – -0,89, n = 83/85, dissosiaatio 3–8 kk SMD -1,26, 95 % luottamusväli -1,62 – -0,91, n = 84/81).

Varhaiset interventiot eivät lieventäneet lasten ja nuorten PTSD-oireita tilastollisesti merkitsevästi (alle 3 kk SMD -0,10, 95 % luottamusväli -0,33–0,12, n = 143/166, 3–8 kk SMD -0,13, 95 % luottamusväli -0,30–0,04, n = 294/271). Myöskään PTSD:n suhteen ei ollut havaittavissa varhaisesta interventiosta olevan hyötyä (4 tutkimusta).

Vaikka näyttö varhaisten interventioiden hyödyllisyydestä oli niukkaa, kirjoittajat suosittelevat, että lasten ja nuorten varhaiset interventiot sisältäisivät psykoedukaatiota, tukisivat yksilöllisiä selviytymiskeinoja ja sisältäisivät altistusta. Edelleen kirjoittajat suosittivat, että hoito olisi portaittaista, sisältäisi seulontaa ja useampia tapaamisia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtuullinen

Sveitsiläisessä Kramerin ja Landoltin 2014 «Kramer DN, Landolt MA. Early psychological interve...»2 RCT:ssä verrattiin varhaisen 2 kerran KBT-intervention (EPICAP) vaikuttavuutta tavanomaiseen lääketieteelliseen hoitoon (TAU) liikenneonnettomuuden tai palovamman jälkeen PTSD-oireiden, masennuksen ja käytösoireiden estossa. Interventio sisälsi 2 tapaamista sisältäen seuraavat elementit: traumaattinen onnettomuus työstettiin symbolisesti (piirustus, leikki), lasten vääristyneet traumaa koskevat havainnot tunnistettiin ja lasta autettiin muuttamaan niitä, psykoedukaatio ja selviytymiskeinojen harjoittelu.

Tutkimukseen haettiin 2–16-vuotiaita lapsia ja nuoria (joilla ei ollut merkittävää aivovammaa), joita oli hoidettu yliopistollisessa lasten sairaalassa 5/2010–9/2012 ja joilla oli reaktiivisia traumaperäisiä oireita. Tutkimukseen rekrytoiduista (N = 108) satunnaistettiin varhaiseen interventioon sekä TAU-ryhmään 54 kumpaankin. Tutkimukseen osallistuneet olivat vakavammin vammautuneita ja pidempää sairaalahoitoa vaativia kuin tutkimuksesta kieltäytyneet. Tutkimuksessa satunnaistettiin ja analysoitiin pienemmät lapset 2–6-vuotiaat (n = 51) ja kouluikäiset 7–16-vuotiaat (n = 57) erikseen, tyttöjä oli 34 %. Baseline-arviointi ja ensimmäinen interventiokerta oli 10–16 vuorokautta onnettomuuden jälkeen (keskimäärin 13,7 vrk, sairaalassa tai kotona) ja toinen interventiokerta tästä 2 viikon päästä. Seuranta tapahtui noin 3 ja 6 kuukautta onnettomuuden jälkeen.

Akuutin stressin ja PTSD-oireita arvioitiin pienillä lapsilla saksankielisellä versiolla the PTSD Semi-structured Interview and Observational Record for Infants and Young Children (PTSDSSI; DSM-IV ja kehityssensitiiviset PTSD-kriteerit). Kouluikäisillä lapsilla akuutin stressin oireita ja diagnoosia arvioitiin saksalaisella versiolla the Acute Stress Checklist for Children (CAB). PTSD:n oireita ja diagnoosia arvioitiin kouluikäisillä saksankielisellä versiolla the Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA, DSM-IV, oireiden tiheys ja vaikeus 0–4 Likert-asteikolla).

Pienillä lapsilla ASD/PTSD-oireet lievittyivät seurannassa, bl – 3kk – 6kk keskiarvo (SD): interventioryhmä 6,75 (5,64) – 5,33 (5,20) – 4,33 (6,67); TAU 4,92 (3,42) – 4,64 (4,51) –2,84 (2,67). Interventioryhmän ja tavanomaisen hoidon ryhmän välillä ei ollut havaittavissa eroa, 3 kk t = 0,24, p = 0,81, SMD = -0,07, 6 kk t = -0,08, p = 0,94, SMD = 0,02, ryhmien ja ajan välinen interaktio ei ollut merkittävä F = 0,12, p = 0,73.

Kouluikäisillä lapsilla ei ASD-oireissa ollut merkittävää eroa baselinessa: keskiarvo (SD) interventioryhmä 10,10 (7,46) ja verrokit 10,89 (7,08). Eri mittarilla PTSD-oireet 3–6 kk keskiarvo (SD): interventioryhmä 17,42 (26,02) – 11,13 (16,26); TAU 17,76 (19,68) – 11,57 (14,24). Interventioryhmän ja tavanomaisen hoidon ryhmän välillä ei ollut havaittavissa eroa: 3 kk t = 0,57, p = 0,57, SMD = -0,17, 6 kk t = -0,20, p = 0,84, SMD = 0,06, ryhmien ja ajan välinen interaktio ei ollut merkittävä F = 0,72, p = 0,40.

Edelleen interventiolla ei ollut vaikutusta PTSD-diagnoosikriteereiden täyttymiseen. Tutkijat suosittelivat sen perusteella, että pienten lasten vanhemmat kokivat intervention hyödyllisenä ja että pienten lasten vanhemmille voidaan antaa lyhyt psykoedukaatiota ja selviytymiskeinojen harjoittelua sisältävä neuvonta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Pfefferbaum ym. «Pfefferbaum B, Jacobs AK, Nitiéma P ym. Child debr...»3 arvioivat systemaattisessa kuvailevassa kirjallisuuskatsauksessa psykologisen jälkipuinnin (debriefing) näyttöä lasten- ja nuorten PTSD-oireiden estämisessä.

Katsausta varten kirjallisuutta haettiin kevääseen 2014 mennessä julkaisuna tietokannoista EBM Reviews, EMBASE, ERIC, Medline, Ovid, PILOTS, PubMed ja PsycINFO englanninkielellä ja koskien 0–18-vuotiaita lapsia ja nuoria.

Katsaus perustui 7 tutkimukseen 9 julkaisussa, joissa oli intervention tehosta tai vaikuttavuudesta kuvattu riittävästi tietoa (N = 514, iän vaihteluväli 6–18 vuotta). Trauma-altistus oli vaihteleva mukaan lukien liikenneonnettomuus, haveri, panttivangiksi otto, sota ja koulutoverin itsemurha. Tutkimukset kuvasivat interventiota ja sen toteutumista vaihtelevasti. 5 tutkimuksessa interventio toteutettiin ryhmämuotoisena ja pääosassa lähellä trauma-altistusta. Vain 2 tutkimuksessa oli satunnaistettu tutkimusasetelma, 6 tutkimuksessa verrokkiryhmänä oli ei interventiota saaneet. 5 tutkimuksessa lapset ja nuoret olivat lisäksi muiden interventioiden kohteena, ja tämän katsottiin erityisesti sekoittavan tulosten tulkittavuutta.

Katsauksessa arvioitujen tutkimusten tulokset olivat eriäviä sen suhteen, miten arvioitu oireilu kehittyi tai lievittyi intervention jälkeen. 2 tutkimusta 6 kontrolloidusta tutkimuksesta havaitsi hyötyä traumaperäisten stressioireiden suhteen ja 1 tutkimusta 4 tutkimuksesta PTSD-diagnoosia arvioineista hyötyä. Kuitenkin näissä tutkimuksissa olivat lapset ja nuoret saaneet vastaavasti muitakin interventioita.

Kirjoittajat toteavat tutkimuspohjan olevan niukka, jotta voitaisiin arvioida debriefingin käyttöä lapsilla ja nuorilla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtuullinen
  • Kommentti: Kirjoittajista Everly on debriefingin kehittäjä.

Pfefferbaum ym. «Pfefferbaum B, Nitiéma P, Tucker P, Newman E. Earl...»4 arvioivat systemaattisessa kuvailevassa kirjallisuuskatsauksessa 3 kuukauden sisään traumaattisen tapahtuman kokemisesta aloitettujen varhaisten katastrofin jälkeisten interventioiden näyttöä lasten- ja nuorten PTSD-oireiden estämisessä. Katsausta varten kirjallisuutta haettiin joulukuuhun 2016 mennessä julkaisuna tietokannoista EMBASE, Medline, Ovid, PILOTS ja PsycINFO englanninkielellä ja koskien 0–18-vuotiaita lapsia ja nuoria.

Katsaus perustuu 11 tutkimukseen, joissa kuvattiin 16 aktiivista interventiota. Vain 4 oli RCT-tutkimuksia, ja näistäkin vain 1 tutkimus toteutti analyysit ITT-periaatteella (N = 710, eri tutkimuksissa n = 17–226, iän vaihteluväli 2–16 vuotta). Tutkimuksista 7 oli tehty luonnonmullistuksen jälkeen, 2 terroristihyökkäyksen, 1 koulun panttivankitilanteen ja 1 haverin jälkeen. Interventioina oli 4 tutkimuksessa KBT, altistus 2 tutkimuksessa, jälkipuinti (debriefing) 2 tutkimuksessa, EMDR 2 tutkimuksessa, meditaatiorentoutus 1 tutkimuksessa, psykoedukaatio 1 tutkimuksessa, normalisaatio 1 tutkimuksessa, hieronta 1 tutkimuksessa, hengellinen hypnoosi 1 tutkimuksessa ja tarkemmin määrittämätön yksilöhoito 1 tutkimuksessa. Interventioista vain 1 oli universaali, muut toteutettiin indikoidun tarpeen tai valikoinnin perusteella. 6 interventioista oli yksilömuotoisia, 7 ryhmässä, 2 sisälsi ryhmä- ja yksilötapaamisia, yhdessä ei oltu määritelty. 6 interventioista sisälsi vanhemman mukana olon vähintään psykoedukaation kohteena. Eri interventiot sisälsivät 1–10 tapaamista ja olivat vaihtelevan kestoisia. Interventioista 7 toteutettiin koulussa, 5 terveydenhuollon yksikössä, 2 pakolaisleirillä, 2 ei raportoinut tätä tietoa. Intervention toteutti mielenterveystyön ammattihenkilö paitsi 1 tutkimuksessa, jossa toteuttajana oli menetelmään koulutettu opettaja ja 1 tutkimuksessa, jossa hieronnan toteutti koulutettu hieroja. Tutkimuksista vain harva kuvasi interventiota (esim. manuaali) ja sen toteutumista. Loppumuuttujana 11 tutkimuksessa oli PTSD-oireet, 5 tutkimuksessa PTSD, 9 tutkimuksessa masennus, 8 tutkimuksessa ahdistus, 3 tutkimuksessa toimintakyky sekä muita vaihtelevia loppumuuttujia.

Useimmat tutkimuksista raportoivat oireiden lievittymistä tai positiivista kehitystä PTSD-diagnoosien suhteen intervention päättyessä. Ne 4 tutkimusta, jossa oli ei hoitoa saanut verrokkiryhmä, raportoivat tutkitun intervention olleen hyödyllisempi PTSD-oireiden suhteen. 5 tutkimuksessa oli vaihtelevan mittainen seurantajakso, joissa myös pääosin raportoitiin positiivisen hoitotuloksen säilymistä. Meta-analyysissä laskettiin efektikoko (Hedge's g), ja se ei ollut merkittävä niiden interventioiden kohdalla, joissa oli aktiivisen intervention saanut verrokkiryhmä. Niissä tutkimuksissa, joissa oli ei hoitoa saanut verrokkiryhmä, efektikoko oli merkittävä.

Kirjoittajat eivät ottaneet selkeää kantaa näytön asteeseen tai interventioiden suositeltavuuteen. Kirjoittavat kuvasivat katsauksen anniksi sen, että ylipäätään interventioita on pystytty implementoimaan katastrofien jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: osittainen
  • Kommentti: Kirjallisuutta oli haettu asianmukaisesti, mutta tulee vaikutelma merkittävästä julkaisuharhasta hyötyä osoittaneiden interventioiden suhteen. Merkittävä osa julkaistuista tutkimuksista oli heikkolaatuisia. Hengellinen hypnoosi, joka yhdessä tutkimuksessa vastasi kolmasosasta kaikista meta-analyysin tutkituista, ei ole sovellettavissa Suomen kulttuuriympäristöön.

Kirjallisuutta

  1. Kramer DN, Landolt MA. Characteristics and efficacy of early psychological interventions in children and adolescents after single trauma: a meta-analysis. Eur J Psychotraumatol 2011;2: «PMID: 22893820»PubMed
  2. Kramer DN, Landolt MA. Early psychological intervention in accidentally injured children ages 2-16: a randomized controlled trial. Eur J Psychotraumatol 2014;5: «PMID: 24987498»PubMed
  3. Pfefferbaum B, Jacobs AK, Nitiéma P ym. Child debriefing: a review of the evidence base. Prehosp Disaster Med 2015;30:306-15 «PMID: 25868757»PubMed
  4. Pfefferbaum B, Nitiéma P, Tucker P, Newman E. Early child disaster mental health interventions: A review of the empirical evidence. Child Youth Care Forum 2017;46:621-42