Takaisin

Pratsosiini PTSD:n ja siihen liittyvien unihäiriöiden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Pekka Jylhä ja Tanja Laukkala
9.1.2020

Näytön aste: C

Pratsosiini saattaa lievittää PTSD:hen liittyviä oireita, erityisesti toistuvia painajaisia, mutta tutkimusnäyttö on ristiriitaista.

Katsausartikkeli «Green B. Prazosin in the treatment of PTSD. J Psyc...»1 pratsosiinin käytöstä PTSD-oireisiin. Hakutietokantoina Medline ja Summon. Haku tuotti 10 tutkimusta vuosilta 2000–2012. 4 tapausselostusta (n = 4, n = 9, n = 22, n = 23), prospektiivinen kohorttitutkimus, joka perustui retrospektiiviseen potilaskertomusten läpikäyntiin (pratsosiiniryhmä n = 62, ketiapiiniryhmä n = 175), 2 satunnaistettua lumekontrolloitua tutkimusta (lume n = 17, pratsosiini n = 17; lume n = 15, CBT n = 17, pratsosiini n = 18), 1 satunnaistettu lumekontrolloitu cross-over-tutkimus (n = 13) sekä 2 kaksoissokkoa lumekontrolloitua cross-over-tutkimusta (n = 10, n = 11). Tutkimusten kesto vaihteli 8–20 viikon välillä. Kaikki tutkimukset tutkivat pratsosiinin käyttöä joko painajaisunien vähentäjänä, unen laadun parantajana tai PTSD -oireiden vaikeusasteen lievittämisessä. Hoito aloitetaan tavallisimmin 1 mg:lla, ja aloitusvaiheessa erityisesti verenpainetta tulee tarkkailla. Tämän jälkeen annosta nostetaan 2–6 mg:aan yöksi. Sotilailla on käytetty suurempia annoksia, esim. 10–16 mg yöksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhoitojärjestelmään.

Amerikkalainen satunnaistettu kontrolloitu 15 viikkoa kestävä tutkimus «Raskind MA, Peterson K, Williams T ym. A trial of ...»2 pratsosiinin tehosta taistelutrauman aiheuttamiin painajaisiin, unenlaatuun, toimintakykyyn ja yleiseen oirehdintaan traumaperäisessä stressihäiriössä (PTSD).

Irakissa tai Afganistanissa aktiivipalveluksessa olevia (n = 65) tai sieltä juuri kotiutuneita (n = 2) sotilaita rekrytoitiin tutkimukseen 2 armeijan terveyspalvelupisteestä. Potentiaaliset tutkittavat haastateltiin puhelimitse. Sisäänottokriteereinä oli huolestuttava taisteluun liittyvä painajaisuni vähintään 2 yönä viikossa. Tämän kriteerin täytyttyä haastateltavalle kerrottiin tutkimuksesta, jossa on 50 % todennäköisyys saada lumetta ja että haastateltava voi myös suoraan saada pratsosiinia.

Tutkimukseen halukkuuden lisäksi tutkittavalla tuli olla DSM-IV:n mukainen PTSD-diagnoosi; CAPS-pisteet ≥ 50; altistus vähintään 1 henkeä uhkaavaan tapahtumaan, joka edelsi painajaisunia; CAPS:n painajaisunikysymyksestä (B2) ≥ 5 pistettä (maksimi 8 pistettä) ja halukkuus jatkaa ylläpitolääkitystä tutkimuksen ajan. Poissulkukriteereinä olivat akuutti tai epätasapainossa oleva sairaus; systolinen RR < 110 mmHg makuulla tai ortostaattinen hypotensio; naisilla raskaus ja imetys; psykoosisairaus, kognitiivinen häiriö, päihteiden väärinkäyttö tai riippuvuus 3 kuukautta edeltävästi; kokaiini tai stimulanttien käyttö; itsetuhoisia tai toisen vahingoittamisajatuksia; sairaalahoitoa vaativa masennus; pratsosiinin tai muun alfa-1-adrenoreseptoriantagonistin käyttö; saanut 4 viikkoa edeltävästi altistusterapiaa, kognitiivista terapiaa tai EMDR:ää tai jos oli käyttänyt tratsodonia 2 viikkoa edeltävästi.

Ensisijainen tulosmuuttuja oli muutos CAPS:n (Clinician-Administered PTSD Scale) painajaisunipisteissä, Pittsburgh Sleep Quality Index -pisteissä ja CGI-muutoskysymyksessä (Clinical Global Impressions Scale) viikkojen 1 ja 15 välillä. Toissijaisina tulosmuuttujina oli muutos CAPS-kokonaispisteissä, HAM-D-pisteissä (Hamilton Rating Scale for Depression), PHQ-9-pisteissä (Patient Health Questionnaire) ja Quality of Life Inventory -pisteissä. Mittauspisteet olivat tutkimuksen alussa ja viikoilla 7, 11 ja 15.

Tutkimukseen rekrytoitiin 67 potilasta (35 lumeryhmässä, keski-ikä 30,8 ± 6,5, miehiä 89 % ja 32 pratsosiiniryhmässä, keski-ikä 30,0 ± 6,6, miehiä 81 %), joista 6 (17 %) lumeryhmästä ja 5 (16 %) pratsosiiniryhmästä lopetti ennen viikkoa 7. Vähintään 1 seurantakäyntiin osallistui 56 tutkittavaa, ja koko tutkimuksen kävi läpi 46 tutkittavaa (23 kummastakin ryhmästä). Tutkittavat jatkoivat SSRI-lääkitystä, jos se oli aloitettu jo ennen tutkimusta (lumeryhmässä 13/35 ja pratsosiiniryhmässä 7/32).

Lääkitys titrattiin perustuen vasteeseen painajaisunissa. Lääkitys aloitettiin 1 mg:lla ja nostettiin 6 viikon aikana maksimiannoksen ollessa miehillä/naisilla 5/2 mg aamupäivällä ja 20/10 mg nukkumaan mennessä. Keskimääräiset lääkeannokset (SD) tutkimuksen lopussa oli aamupäivä/ilta: miehet: pratsosiini 4 mg (SD = 1,4) / 15,6 (SD = 6,0), lume 4,8 (SD = 0,8) / 18,8 (SD = 3,3) ja naiset: pratsosiini 1,7 mg (SD = 0,5) / 7,0 mg (SD = 3,5), lume 2,0 (SD = 0,0) / 10,0 mg(SD = 0,0). Tutkittavista 20:llä oli jokin SSRI-valmiste (13 lumeryhmässä, joista 7 kävi tutkimuksen loppuun ja 7 pratsosiiniryhmässä, joista 5 kävi tutkimuksen loppuun).

Verrattuna lumeryhmään pratsosiiniryhmässä tilastollisesti merkitsevästi laskivat CAPS-painajaisunipisteet (pratsosiini: 6,0 -> 2,9, lume: 6,6 -> 5,4, ero pisteiden muutoksissa ryhmien välillä 1,9, 95 % luottamusväli 1,0–2,8, p < 0,001) ja Pittsburgh Sleep Quality Index pisteet (pratsosiini: 14,1 -> 8,5, lume: 14,5 -> 11,6, ero pisteiden muutoksissa ryhmien välillä 2,8, 95 % luottamusväli 0,9–4,7, p = 0,003) ja niiden tutkittavien osuus, joiden tila muuttui huomattavasti tai kohtalaisesti CGI:llä mitattuna (pratsosiini 64 %, lume 27 %, p < 0,001, OR = 4,8, 95 % luottamusväli 1,9–12,2).

Toissijaisista muuttujista tilastollisesti merkitsevästi laskivat CAPS-kokonaispisteet (pratsosiini: 77,3 -> 52,2, lume: 85,7 -> 71,9, ero pisteiden muutoksissa ryhmien välillä 11,3, 95 % luottamusväli 2,0–20,7, p = 0,02) ja CAPS hyperarousal pisteet (pratsosiini: 28,2 -> 18,3, lume: 30,7 -> 26,2, ero pisteiden muutoksissa ryhmien välillä 5,4, 95 % luottamusväli 1,9–8,9, p = 0,003).

Ero CAPS-kokonaispisteiden laskussa ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä myös silloin, kun CAPS-painajaisunikysymys jätettiin pois (ero muutospisteissä 9,5, 95 % luottamusväli 0,7–18,3, p 0,04). Pratsosiini oli hyvin siedetty, eikä verenpainemuutoksissa ollut eroa ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Ero CAPS-kokonaispisteissä pratsosiinin eduksi oli samaa suuruusluokkaa kuin sertraliinilla ja paroksetiinilla aiemmissa tutkimuksissa. Vaikkakin pratsosiiniryhmässä CAPS-pisteet laskivat, niin edelleen tutkimuksen lopussa keskimääräinen pistemäärä oli 52,2 viitaten kohtalaiseen PTSD-oireiluun. (CAPS: 0–19 = asymptomatic/few symptoms, 20– 39 = mild PTSD/subthreshold, 40–59 = moderate PTSD/threshold, 60–79 = severe PTSD symptomatology, > 80 = extreme PTSD symptomatology).

Raskind ym. yhdysvaltalaisessa monikeskustutkimuksessa «Raskind MA, Peskind ER, Chow B ym. Trial of Prazos...»3 satunnaistettiin 304 sotaveteraania -PTSD-potilasta, joilla oli toistuvia painajaisia, saamaan joko pratsosiinia tai lumetta 26 viikon ajan. Sisäänottokriteereinä osallistujilla oli DSM-IV:n mukaan diagnosoitu PTSD ja CAPS-oirekartoitusmittarilla pisteet olivat vähintään 50 (vaihteluväli 0–136 pistettä, korkeampi pistemäärä liittyy vaikeampiin oireisiin), sotatoimialueella oli tapahtunut vähintään 1 traumatapahtuma ennen toistuvien painajaisten alkua ja he kertoivat ja muistivat taisteluihin liittyviä painajaisia. CAPS B2 pistemäärän tuli olla vähintään 2 (frequency score) / 5 (cumulative score), vähintään 4 viikon ajan ennen satunnaistamista tuli sallittu muu lääkehoito olla vakaalla annoksella ja psykoterapiana sai olla supportiivista psykoterapiaa.

Poissulkukriteereinä oli akuutti tai epävakaa muu sairaus, systolinen verenpaine alle 110 mmHg selinmakuulla, systolisen verenpaineen lasku yli 20 mmHg 2 minuutin seisomisen jälkeen tai verenpaineen lasku johon liittyi huimausta, ajankohtainen psykoottinen tai kognitiivinen häiriö, päihderiippuvuus 3 kuukauden sisään, kokaiinin tai stimulanttien ajankohtainen käyttö, itsensä tai muiden vahingoittamiseen liittyvät ajatukset, joihin liittyi suunnitelma tai intentio ja psykososiaalinen epävakaus (lyhyt tai pitkä elämäntilannekriisi). Jos uniapnea oli tiedossa, sen tuli olla hoidossa. Pratsosiinin tai muun alfa1 adrenergisen agonistin käyttö tai aiempi osallistuminen pratsosiinitutkimukseen PTSD:n hoitoa koskien oli myös poissulkukriteeri, samoin 4 viikon sisään ennen satunnaistamista annettu altistusterapia, EMDR tai kognitiivinen prosessointiterapia ja 2 viikon sisään ennen satunnaistamista käytetty tratsodoni. Raskaana olevat ja imettävät sekä ehkäisyn käytöstä kieltäytyvät naiset suljettiin pois tutkimuksesta.

Ensimmäiset 10 viikkoa muun hoidon tuli olla vakaata. Muuta lääkehoitoa paitsi pratsosiini, tratsodoni ja psykostimulantit ja psykoterapioita voitiin käyttää kliinikon harkinnan mukaan tutkimuksen jälkimmäisen 16 viikon aikana. Satunnaistaminen kuvataan adaptiiviseksi siltä osin, että ajankohtainen antidepressanttien käyttö ja traumatapahtumat ennen ja jälkeen Yhdysvaltain Afganistanin miehityksen (7. lokakuuta 2001) pyrittiin tasaamaan ryhmissä. Tutkimuksen voima oli laskettu.

Miehillä annos nostettiin 5 viikon aikana 20 mg/vrk ja naisilla 12 mg/vrk tasolle. 3 päätulosmuuttujaa olivat CAPS B2 -kysymys (toistuvat painajaiset), pisteytys 0–8 pistettä, korkeampi pistemäärä liittyy vaikeampiin painajaisoireisiin, muutokset Pittsburgh Sleep Quality Indexissä (PSQI; pisteytys 0–21 pistettä, korkeampi pistemäärä liittyy huonompaan unen laatuun) ja Clinical Global Impression (CGI; 1–7 pistettä, 4 pistettä ei muutosta ja matalat pisteet liittyvät parempaan toipumiseen). 271 osallistujaa (90 % pratsosiiniryhmästä ja 89 % lumeryhmästä) osallistui 10 viikon päätulosmuuttujamittauksiin. Ryhmät eivät eronneet toisistaan 10 viikon kohdalla päätulosmuuttujien osalta, eivät myöskään 26 viikon kohdalla toissijaisten seurantamuuttujien osalta. CAPS B2 pistemäärän keskimääräinen ero alusta ryhmien välillä 10 viikon kohdalla 0,2 (95 % luottamusväli -0,3–0,8), p = 0,38. PSQI-kysely 0,1 (95 % luottamusväli -0,9–1,1) 0,80 ja CGI 0,96 (95 % luottamusväli -0,3–0,3).

Pratsosiiniryhmässä oli tilastollisesti merkittävästi enemmän verenpaineen laskua makuulla ja pystyasennossa (p alle 0,5). Vakavissa haittatapahtumissa ei ollut eroa; 19/152 pratsosiiniryhmässä ja 18/152 lumeryhmässä, p = 0,72. Molemmissa ryhmissä oli 1 kuolemantapaus muihin syihin kuin tutkimukseen liittyen. Haitoista huimaus, pyörrytys ja inkontinenssi olivat tilastollisesti yleisempiä pratsosiini- kuin lumeryhmässä (34 vs. 21 %, P = 0,02; 34 % vs. 20 %, P = 0,01; 12 vs. 4 %, P = 0,02). Tutkijoiden mukaan potilaiden valikoituminen saattoi vaikuttaa tuloksiin.

Kirjallisuutta

  1. Green B. Prazosin in the treatment of PTSD. J Psychiatr Pract 2014;20:253-9 «PMID: 25036580»PubMed
  2. Raskind MA, Peterson K, Williams T ym. A trial of prazosin for combat trauma PTSD with nightmares in active-duty soldiers returned from Iraq and Afghanistan. Am J Psychiatry 2013;170:1003-10 «PMID: 23846759»PubMed
  3. Raskind MA, Peskind ER, Chow B ym. Trial of Prazosin for Post-Traumatic Stress Disorder in Military Veterans. N Engl J Med 2018;378:507-517 «PMID: 29414272»PubMed
  4. Khachatryan D, Groll D, Booij L ym. Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry 2016;39:46-52 «PMID: 26644317»PubMed
  5. Singh B, Hughes AJ, Mehta G ym. Efficacy of Prazosin in Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Prim Care Companion CNS Disord 2016;18: «PMID: 27828694»PubMed