Takaisin

Mentalisaatioterapia epävakaan persoonallisuushäiriön omaavien ja epävakaasti oireilevien nuorten hoidossa

Näytönastekatsaukset
Matti Keinänen ja Jarno Tuominen
8.6.2020

Näytön aste: C

Nuorille suunnattu mentalisaatioterapia saattaa olla tavanomaista hoitoa tehokkaampaa epävakaan persoonallisuushäiriön ja epävakaasti oireilevien nuorten hoidossa.

Rossouwn ja Fonagyn Englannissa toteutetussa rekisteröidyssä satunnaistetussa kontrolloidussa verrokkitutkimuksessa «Rossouw TI, Fonagy P. Mentalization-based treatmen...»1 seurattiin mentalisaatioterapian (MT) vaikuttavuutta itseään vahingoittavien nuorten hoidossa. 80 itsensä vahingoittanutta, mutta ei sairaalahoitoa vaatinutta 12–17-vuotiasta nuorta satunnaistettiin ulkopuolisen tahon toimesta joko MT- (n = 40) tai tavanmukaisen hoidon ryhmään (TH, n = 40). Hoitoon osallistuneista nuorista 85 % oli naisia. Oireilultaan 95 % raportoi viiltelyä, 64 % vähintään yhden yliannostuksen ja 80 % itsemurhayrityksen. Poissulkukriteereinä toimivat psykoosi, alhainen kognitiivinen kapasiteetti (FSIQ < 65), kehityksellinen häiriö, syömishäiriöoireilu ilman itsensä vahingoittamista sekä kemiallista riippuvuutta. Mittaukset suoritettiin ennen satunnaistamista ja 3 kuukauden välein hoidon alusta aina 1 vuoden mittaisen hoidon päättymiseen.

Keskeisenä hoitovasteena seurattiin itsensä vahingoittamisten lukumäärää ja yleisyyttä sekä RTSHI-mittarilla että alku- ja loppumittauksessa toteutetun strukturoidun haastattelun avulla. Toissijaisina vasteina seurattiin masennusoireilua (MFQ), riskikäyttäytymistä (RTSHI) ja epävakausoireita (BPFS-C sekä alku- ja loppuhaastattelu). Lisäksi mitattiin mentalisaatiokykyä (HIF) ja kiintymysstatusta (ECR) hoidollisen muutoksen mekanismiin liittyvinä muuttujina. Tutkimuksen kuluessa MT-hoidon keskeytti ensimmäisen puolen vuoden aikana 20 nuorta. TH-ryhmässä keskeytti 23 nuorta. Hoidon keskeyttäneet jatkoivat tutkimusotoksessa loppuun saakka.

Molemmissa hoitoryhmissä sekä itsensä vahingoittaminen että riskikäyttäytyminen vähenivät merkittävästi (MT-hoidossa 44 %, TH 17 %). Itsensävahingoittamiskäyttäytymisen todennäköisyydessä vain MT-hoito oli vaikuttavaa (MT 56 %, TH 86 %, d = 0,74, 95 % luottamusväli 0,15–1,32, p > 0,01, NNT 3,66, 95 % luottamusväli 2,19–17,32). Hoidon päätyttyä toteutetussa haastattelussa itsensä vahingoittamisesta raportoi MT-ryhmässä 42 % ja TH-ryhmässä 68 % nuorista. MT-hoidon efekti riskikäyttäytymisen vähenemisessä oli kooltaan pieni–keskisuuri ja lähes tilastollisesti merkitsevä (d = 0,28, p = 0,07).

Masennusoireet vähenivät molemmissa hoitomuodoissa, mutta MT-hoito oli tehokkaampi (OR 3,31; 95 % luottamusväli 0,12–6,49, p < 0,05). Epävakaan persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit täytti TH-ryhmässä hoidon alkaessa 31 nuorta, joista 18 (58 %) täytti kriteerit myös hoidon loputtua. MT-hoidossa alun 30:stä epävakaan persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit täyttävistä vain 10 (33 %) täytti kriteerit hoidon päätyttyä. MT-hoito oli epävakausoireiden vähenemisen suhteen tehokkaampi hoitomuoto (ryhmien välinen ero d = 036). Prosessimuuttujista sekä mentalisaatiokyky (d = 0,38) että kiintymysstatus (d = 0,42) paranivat MT-hoidon, mutta ei TH:n kuluessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Hoidon keskeyttäminen oli yleistä molemmissa ryhmissä, mikä suhteellisen pienen otoskoon ohella vähentää tulosten painoarvoa.

Griffithsin ja kumppaneiden rekisteröidyssä satunnaistetussa kontrolloidussa verrokkitutkimuksessa «Griffiths H, Duffy F, Duffy L ym. Efficacy of Ment...»2 arvioitiin tarkemmin MT-hoidon alkuvaiheen ryhmäintervention vaikuttavuutta itseään vahingoittavien nuorten hoidossa. Ennen satunnaistamista 53 nuorta täytti tutkimukseen sisällyttämiskriteerit: 12–18 vuoden ikä, itseä vahingoittavaa käytöstä viimeisen 6 kuukauden aikana, terveydenhoidon piiriin kuuluminen ja ymmärrykseen perustuvan suostumuksen antaminen. Poissulkukriteereinä olivat vakavat oppimis- tai kehitykselliset häiriöt, akuutti psykoosijakso, syömishäiriö ilman itsensä vahingoittamista, muu kuin englanninkielisyys ja samanaikainen muu mielenterveyshoito. Nuoret satunnaistettiin joko MT-hoidon johdantovaiheen ryhmähoitoon (26 nuorta) tai tavanmukaiseen hoitoon (TH, 27 nuorta). Ryhmät erosivat lähtötilanteessa vain epävakausoireiden suhteen (oirepisteiden keskiarvot: MT 32 pistettä, TH 28,4 pistettä). Ensisijaisena hoitovasteena seurattiin itsensä vahingoittamista (tästä johtuvien sairaalakäyntien määrä ja RTSHI-itsearviointilomake) ja toissijaisina riskikäyttäytymistä (RTSHI), psyykkistä kuormitusta (RCADS), mentalisaatiokykyä (RFQ-Y), sosiaalista sensitiivisyyttä (ISM), tunteidensäätelyä (DERS), epävakauspiirteitä (BPFSC) ja kiintymyssuhdetta (ECRS-RC). Mittaukset suoritettiin 1 vuoden välein 3 vuoteen asti. Tämän lisäksi mentalisaatiokykyä arvioitiin 6, 18 ja 30 viikon kuluttua.

Hoidon päättyessä molemmat ryhmät saavuttivat suuren hoitovasteen sekä itsensä vahingoittamisen vähenemiselle (p < 0,01) että päivystyskäyntien osalta (p < 0,001) jälkikäteen arvioidun tilastollisen voiman ollessa 0,77 itsensä vahingoittamisen ja 0,85 päivystyskäyntien osalta. Tämä tarkoittaa hoitoefektin olleen kokoluokaltaan suuri. Hoitoryhmät eivät eronneet tilastollisesti merkitsevästi toisistaan. MT-hoidon keskeytti 5 nuorta, TH-hoidon 1 nuori.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Pilottitutkimusluonteesta johtuva pieni otoskoko vaatisi suuren hoitoefektin löytääkseen hoitoryhmien välisen eron. MT-hoito kattoi vain osan mentalisaatioterapian sisällöstä keskittyen ryhmäterapian johdantovaiheeseen, psykoedukaatio-osuuteen. Heterogeeninen kontrolliryhmä sisälsi muun muassa dialektista käyttäytymisterapiaa (26 %) ja mahdollisesti mentalisaatiovaikutteista työskentelyä joidenkin AMBIT-koulutuksen saaneiden työntekijöiden toimesta. Itsearvioitu mentalisaatiokyky ja tunteidensäätely alkutilanteessa ennustivat itsensä vahingoittamisen vähentymistä hoitoryhmästä riippumatta. Tämä viittaa siihen, että mentalisaatiokyvyllä on keskeinen rooli nuorten itsensävahingoittamiskäyttäytymisen muutokseen hoidon kuluessa.

Beckin ja kumppaneiden rekisteröity satunnaistettu kontrolloitu verrokkitutkimus «Beck E, Bo S, Jørgensen MS ym. Mentalization-based...»3 vertasi ryhmämuotoisen MT-hoidon vaikuttavuutta 112 nuoren (ikä 15,8 vuotta) otoksessa. Nuorilla oli joko epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosi tai he täyttivät vähintään 4 epävakaan persoonallisuushäiriön diagnostista kriteeriä. Heidät satunnaistettiin joko 12 kuukautta kestävään MT-hoitoon tai tavanmukaiseen hoitoon (TH). MT-hoito oli muokattu versio alkuperäisestä hoidosta: se oli kestoltaan 12 kuukautta tavanomaisen 18 kuukauden sijaan, johdanto-osion ryhmiä oli 12:n sijaan 3, eikä hoito sisältänyt viikoittaisia yksilökäyntejä.

Keskeisenä hoitovasteena tutkimuksessa oli epävakauspiirteet, joita arvioitiin lasten ja nuorten epävakauspiirteitä mittaavan kyselyn avulla (BPFS-C). Toissijaisina hoitovasteina toimivat itsensä vahingoittamisen, masennusoireiden, internalisoivien ja eksternalisoivien oireiden, huoltajien raporttien, vuorovaikutustaitojen ja epävakausoireiden muutokset. Mittausajankohdat olivat lähtötilanteesta 10 viikon välein hoidon päättymiseen saakka.

Vaikka MT-hoito näyttäytyi tutkimuksessa tavanmukaista hoitoa tehokkaampana epävakauspiirteiden suhteen keskisuurella hoitovaikutuksella, suuresta vaihtelusta johtuen tämä ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (ero d' = 0,4, 95 % luottamusväli -6,3–7,1). Toissijaisissa muuttujissa ryhmien välillä ei ollut eroja, eikä 29 % nuorista molemmissa ryhmissä täyttänyt enää epävakaan persoonallisuushäiriön diagnostisia kriteerejä hoidon päätyttyä. Siinä missä TH-ryhmästä 7 % jäi pois yli puolesta tapaamiskerroista, MT-ryhmässä tämä osuus oli 29 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimuksessa käytettiin muokattua versiota MT-hoidosta.

Kirjallisuutta

  1. Rossouw TI, Fonagy P. Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:1304-1313.e3 «PMID: 23200287»PubMed
  2. Griffiths H, Duffy F, Duffy L ym. Efficacy of Mentalization-based group therapy for adolescents: the results of a pilot randomised controlled trial. BMC Psychiatry 2019;19:167 «PMID: 31170947»PubMed
  3. Beck E, Bo S, Jørgensen MS ym. Mentalization-based treatment in groups for adolescents with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. J Child Psychol Psychiatry 2020;61:594-604 «PMID: 31702058»PubMed