Takaisin

Epävakaan persoonallisuuden intensiivinen ja fokusoitu sairaalahoito

Näytönastekatsaukset
Maaria Koivisto
8.6.2020

Näytön aste: C

Hyvin intensiivinen, epävakaan persoonallisuuden näyttöön perustuviin psykoterapioihin perustuva sairaalahoito kyseiseen hoitomalliin koulutetun henkilökunnan tarjoamana saattaa olla hyödyllistä.

Asiantuntijamielipiteen mukaan sairaalahoidosta voi olla haittaa epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville. Naturalistisen seurantatutkimuksen tarkoituksena oli selvittää psykiatrisen sairaalahoidon mahdollisia iatrogeenisia haittoja.

Kohorttitutkimuksessa «Fowler JC, Clapp JD, Madan A ym. A naturalistic lo...»1 verrattiin 245 epävakaasta persoonallisuudesta kärsivää ja 220 kaltaistettua verrokkia, jotka kaikki olivat sairaalahoidossa samassa yksikössä ja saivat samaa hoitoa. Hypoteesina oli, että mikäli sairaalahoidon haitat ovat yleisiä, epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä ilmenisi sekä selviä oireiden voimistumisen piikkejä että verrokkiryhmää vähäisempää vastetta hoitoon. Voinnin huononemisen indikaattoreina käytettiin käyttäytymisen säätelyn häiriintymistä (behavioral disinhibition): itsemurhayrityksiä ja tarkoituksellista itsensä vahingoittamista.

Interventio koostui vapaaehtoisesta psykiatrisesta sairaalahoidosta, jonka rahoituspohja muodostui noin 57 %:sti vakuutuksesta / maksamisesta itse, 33 %:sti maksamisesta itse, 5 %:sti vakuutuksesta ja 5 %:sti stipendeistä tai pro bono. Hoito sairaalassa sisälsi 59,4 tuntia aktiviteetteja viikossa. Päiväsaikaan potilaiden ja henkilökunnan suhde oli 1:1. Hoidon viitekehyksenä oli mentalisaatioterapia. Hoito sisälsi yksilö- ja ryhmäpsykoterapiaa, psykoedukaatioryhmiä, perhetyötä, yleispsykiatrista ja lääketieteellistä hoitoa, jatkuvaa hoitajien antamaa hoitoa, lääkityksen suunnittelua tarkoituksena vähentää haitallista polyfarmasiaa, addiktioiden hoitoa, terveyden edistämistä sekä liikuntaa ja vapaa-ajan aktiviteetteja.

245 epävakaasta persoonallisuudesta kärsivää, jotka olivat sairaalahoidossa 2–8 viikkoa, kaltaistettiin 220 samassa yksikössä sairaalahoidossa olevan verrokin kanssa, joilla ei ollut epävakaata persoonallisuutta. Menetelmänä käytettiin vastaavuuspistemääriin perustuvaa kaltaistamista (propensity score matching), jolloin lähtötason mahdolliset sekoittavat tekijät (tässä tutkimuksessa ikä, sukupuli, aiempien sairaalahoitojen lukumäärä ja kesto) jakautuvat samalla tavalla ryhmien välille.

Poissulkukriteerinä oli alle 2 viikon tai yli 67 vuorokauden mittainen hoito (hoito-ohjelman pituuden vuoksi). Poissuljetuilla oli hieman tutkimuspotilaita enemmän psykoottisia häiriöitä (p = 0,004; efektikoko Φ = 0,171), heidän itseraportoimansa toimintakyvyn alenema oli suurempi (p = 0,029; efektikoko d = 0,392) ja edeltävän kuukauden aikainen itsetuhoajattelu oli runsaampaa (p = 0,044; efektikoko d = 0,361).

Molemmat kohortit saivat samaa hoitoa. Alkumittaukset tehtiin 3 päivän sisällä sairaalahoidon alkamisesta ja tämän jälkeen 2 viikon välein sekä hoidon päättyessä eli 8 viikon kohdalla. Mittareina käytettiin PHQ-9:ää (Patient Health Questionnaire self-report scales for depression), GAD-7:ää (Generalized Anxiety Disorder-7), C-SSRS:ää (Columbia Suicide Severity Risk Scale), WHO-DASia (WHO Disability Assessment Schedule) ja DERSiä (Difficulties in Emotion Regulation Scale). Itsemurhayritykset ja muu itsensä vahingoittaminen kirjattiin.

Itsetuhokäyttäytyminen, jota käytettiin hoidon haittojen indikaattorina, oli vähäistä. Kummassakaan ryhmässä ei ilmennyt itsemurhayrityksiä. Muu tarkoituksellinen itsensä vahingoittaminen oli molemmissa ryhmissä vähäistä, eikä ryhmien välillä ollut merkitsevää eroa: epävakaa persoonallisuus -ryhmässä 3 % ja verrokkiryhmässä 1 % (khiin neliö = 2,7; p = 0,10). Muiden mitattavien vastemuuttujien kohdalla myönteinen muutos oli huomattavaa molemmissa ryhmässä, absoluuttinen muutos oli epävakaa persoonallisuus ryhmässä suurempaa kuin verrokkiryhmässä. Piste-estimaatit ja 95 % luottamusvälit ilmoitettiin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: On epätodennäköistä, että tulokset olisivat yleistettävissä tavanomaiseen psykiatriseen sairaalahoitoon, koska tutkimuksessa sairaalahoidon aikana tarjottu interventio oli erittäin intensiivinen (59 tuntia/viikko), tunne-elämän epävakauden ongelmiin spesifisti fokusoiva ja näyttöön perustuva. Poissulkukriteerien vuoksi tulosten yleistettävyys heikomman toimintakyvyn potilaisiin on epävarmaa. Sairaalahoidon rahoituspohjan vuoksi tulosten yleistettävyys sosioekonomisesti kovaosaisiin on epäselvää. Tutkimusasetelma ei mahdollista sen selvittämistä, mikä oli puitteiden (sairaalahoito) ja mikä intervention (intensiivinen mentalisaatioterapia) vaikutusta.

Saksalaisen satunnaistetun ryhmävertailututkimuksen «Bohus M, Dyer AS, Priebe K ym. Dialectical behavio...»2 tarkoituksena oli selvittää, voidaanko lapsuudessa tapahtuneen seksuaalisen hyväksikäytön seurauksena kehittynyttä traumaperäistä stressihäiriötä (PTSD) turvallisesti hoitaa myös niillä potilailla, jotka kärsivät samanaikaisesta epävakaasta persoonallisuudesta ja jatkuvasta itsetuhokäyttäytymisestä tai dissosiaatiosta. Tarkoituksena oli myös tutkia epävakaan persoonallisuuden vaikeusasteen vaikutusta traumaperäisen stressihäiriön hoitotulokseen sekä sitä, onko tutkittava interventio (DKT-PTSD) tavanomaista hoitoa (jonotuslistalla) parempi.

Hoitoresistentistä traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsivät naispuoliset potilaat rekrytoitiin paikallisten psykiatrien vastaanotoilta. Tutkimuksen sisällyttämiskriteerejä olivat seuraavat: DSM-IV:n mukainen traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi, joka liittyi ensisijaisesti lapsuusiän seksuaaliseen hyväksikäyttöön ja jossa kriteerin A tuli täyttyä sekä vähintään 1 seuraavista: ajankohtainen syömishäiriö, ajankohtainen depressio, ajankohtainen päihteiden väärinkäyttö tai 4 tai useamman epävakaan persoonallisuushäiriön kriteerin täyttyminen. Poissulkukriteereinä oli skitsofrenia, ajankohtainen päihderiippuvuus, BMI < 16,5, älyllinen kehitysvamma tai jokin altistusterapian esteenä oleva lääketieteellinen tila (esim. kardiovaskulaarinen). Myös henkeä uhkaava käyttäytyminen viimeksi kuluneiden 4 kuukauden sisällä oli poissulkukriteerinä, mutta muu jatkuva itsensä vahingoittaminen ei ollut poissulkukriteeri.

Alkuarvion jälkeen 82 potilasta satunnaistettiin joko interventioryhmään tai tavanomaisen hoidon ryhmään (jonotuslistalle interventioon), ja 74 aloitti hoidon: 36 traumaintervention sairaalaolosuhteissa ja 38 tavanomaisen hoidon jonottaen interventioon.

3 kuukauden mittainen interventio (DKT-PTSD) toteutettiin sairaalaolosuhteissa, ja henkilökunta oli perusteellisesti koulutettu. Interventio oli luotu spesifisti tätä potilasryhmää varten yhdistämällä tutkittujen kognitiivisen ja behavioraalisen psykoterapian traumainterventioita dialektiseen käyttäytymisterapiaan. Interventio sisälsi yksilöterapiaa (2 x 45 minuuttia viikossa, keskimäärin 25 istuntoa), taitovalmennusta (1,5 tuntia viikossa, yhteensä 11 istuntoa), itsearvostukseen kohdennettua ryhmähoitoa (1 tunti viikossa, yhteensä 8 kertaa), tietoisen läsnäolon harjoittelua (3 kestoltaan 25 minuutin istuntoa viikossa, yhteensä 35 istuntoa) ja psykoedukaatiota traumaperäisestä stressihäiriöstä (tunti viikossa, yhteensä 11 istuntoa). Sairaalahoito sisälsi myös epäspesifisiä viikoittaisia aktiviteetteja (3 tuntia musiikki- ja taideterapiaa viikossa).

Ensisijaisena vastemuuttujana olivat traumaperäisen stressihäiriön oireet, joita arvioitiin CAPS:lla (Clinician-Administered PTSD Scale) ja itsearvio-PDS:llä (Post-Traumatic Stress Diagnostic Scale). Mittaukset tehtiin lähtötilanteessa ja 12, 18 ja 24 viikon kohdalla eli hoidon päättyessä ja 6 ja 12 viikkoa hoidon päätyttyä.

Kun tarkasteltiin niitä, jotka tosiasiallisesti saivat hoidot ja osallistuivat arvioihin, keskimääräinen muutos CAPS-pistemäärissä lähtötilanteen ja viimeisen seurannan välillä oli suurempi DKT-PTSD-ryhmässä (n = 29) kuin jonotuslistaryhmässä (n = 29): 33,16 vs. 2,08; efektikoko (ryhmien välillä, aikapisteet t1–t4) Hedges g = 1,60. Hoitoaikeen mukaisissa analyyseissä vastaava efektikoko Hedges g oli 1,35. Kun tarkasteltiin erikseen vain epävakaan persoonallisuuden kriteerit täyttäviä, keskimääräinen muutos CAPS-pistemäärissä lähtötilanteen ja viimeisen seurannan välillä oli suurempi DKT-PTSD-ryhmässä kuin jonotuslistaryhmässä: 35,42 vs. -2,02; efektikoko (ryhmien välillä, aikapisteet t1–t4) Hedges g = 1,86. Hoitoaikeen mukaisissa analyyseissä vastaava efektikoko Hedges g oli 1,50. Molemmat ensisijaiset vastemuuttujat, CAPS- ja PDS-pistemäärät, vähenivät merkitsevästi enemmän hoitoryhmässä, ja efektikoot olivat suuria. Kun vaste hoitoon määriteltiin vähintään 30 pisteen laskuna CAPS:lla arvioituna, 38,9 % DKT-PTSD:tä saaneista saavutti vasteen; vastaava luku oli 2,6 % jonotuslistalla (p < 0,001). Kun tarkasteltiin vain niitä, joilla epävakaan persoonallisuuden kriteerit täyttyivät, olivat vastaavat luvut 29,4 % (DKT-PTSD) ja 0,00 % (jonotuslista), p = 0,039.

Toissijaisten vastemuuttujien suhteen tulokset olivat vaihtelevia: vain masennuksessa (BDI) ja toimintakyvyssä (GAF) DKT-PTSD-ryhmä menestyi paremmin siten, että ero vertailuryhmään oli tilastollisesti merkitsevä. SCL-90:n (yleinen oiremittari), DES:n (dissosiaatio) ja BSL:n (tunne-elämän epävakauden itsearviokysely) osalta ryhmien väliset erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

Aineistossa ei ollut yhtäkään itsemurhayritystä. Yhdenkään DKT-PTSD:tä saaneen traumaperäisen stressin oireet eivät voimistuneet hoidon aikana, kun taas 6 tavanomaista hoitoa jonotuslistalla saaneiden oireet pahenivat. Sairaalahoidon alkaessa DKT-PTSD-ryhmään arpoutuneista 61,8 % potilaista vahingoitti itseään, ja 3 viikon hoidon kuluessa luku oli pudonnut 20,6 %:iin. Vastaavia lukuja ei raportoitu jonotuslistalla olleista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimuksen vahvuuksia ovat arvioitsijoiden sokkous läpi koko tutkimuksen, vähäiset poissulkukriteerit sekä se, että hoidon turvallisuutta tai mahdollisia haittavaikutuksia mitattiin aktiivisesti. Tutkittavat täyttivät keskimäärin 4,18 epävakaan persoonallisuuden DSM IV -kriteeriä ja 44,6 %:lla oli diagnosoitavissa epävakaa persoonallisuus, joten löydökset ovat kohtalaisen hyvin yleistettävissä epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviin.

Toisen saksalaisen tutkimuksen «Bohus M, Haaf B, Simms T ym. Effectiveness of inpa...»3 tarkoituksena oli arvioida alun perin avohoidoksi kehitetyn dialektisen käyttäytymisterapian sairaalahoitoon kehitetyn version vaikutuksia epävakaan persoonallisuuden psykopatologiaan. 31 epävakaasta persoonallisuudesta kärsivää naista sai sairaalahoitoa, jonka viitekehyksenä oli dialektinen käyttäytymisterapia. Vertailuryhmän 19 epävakaasta persoonallisuudesta kärsivää naispuolista potilasta olivat jonotuslistalla saaden tavanomaista hoitoa.

Sisäänottokriteereinä oli varmistettu epävakaa personallisuus -diagnoosi, vähintään 1 itsemurhayritys tai vähintään 2 tarkoituksellista itsensävahingoittamisen episodia 2 edeltävän vuoden aikana. Poissulkukriteereinä olivat skitsofrenia, tyypin I kaksisuuntainen mielialahäiriö, ajankohtainen päihteiden väärinkäyttö, älyllinen kehitysvamma, asuminen kauempana kuin 250 mailin päässä sairaalasta sekä tutkimusta edeltävä tai sen jälkeinen DKT-terapia avohoidossa.

3 kuukauden mittainen sairaalahoito sisälsi yksilöpsykoterapiaa (2 tuntia viikossa), taitovalmennusta ryhmässä (2 tuntia viikossa), psykoedukaatiota ryhmässä (1 tunti viikossa), vertaisryhmätapaamisia (2 tuntia viikossa), tietoisen läsnäolon ryhmiä (1 tunti viikossa), yksilöllistä kehosuuntautunutta psykoterapiaa (1,5 tuntia viikossa) ja terapeuttien konsultaatiotiimin (2 tuntia viikossa). Ensimmäinen kirjoittaja oli kouluttanut osaston henkilökunnan hoitomallin soveltamiseen.

Vertailuryhmä sai tavanomaista psykiatrista hoitoa. 12/19 potilasta oli ei-DKT-orientoituneessa psykiatrisessa sairaalahoidossa ainakin 1 kerran tutkimuksen aikana, ja vertailuryhmässä sairaalapäiviä oli keskimäärin 44 (vaihteluväli 0–120). Potilaista 14/19 sai jonkinlaista avohoitoa, käyntejä keskimäärin 6,1.

Arvioinnit tehtiin ennen hoitoa ja 4 kuukauden kohdalla eli 1 kuukauden kuluttua DKT-sairaalahoidon päättymisestä. (Sairaalahoidon päätyttyä dialektiseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvaa sairaalahoitoa saaneet potilaat jatkoivat tavanomaisessa, ei-erikoistuneessa avohoidossa.)

Potilaat olivat vaikeaoireisia, eikä ryhmien välillä ilmennyt tilastollisesti merkitseviä eroja lähtötilanteessa. Molemmissa ryhmissä 68 %:lla ilmeni itsetuhokäyttäytymistä ennen hoitoa. Lähtötilanteessa itsetuhoisista potilaista 62 % DKT:aa sairaalassa saaneista ja 31 % tavanomaista hoitoa saaneista ei vahingoittanut itseään 4 kuukauden kohdalla (khiin neliö = 3,11; p = 0,039).

Regressioanalyysissä testattiin ryhmästatuksen vaikutusta psykopatologiaa mittaaviin vastemuuttujiin. Riippuvina eli selitettävinä muuttujina olivat muutokset vastemuuttujien pistemäärissä ennen ja jälkeen hoidon. Selittävinä muuttujina analyysiin sisällytettiin hoitoryhmään kuuluminen ja epävakaan persoonallisuuden DSM-IV-kriteerien lukumäärä. Dialektista käyttäytymisterapiaa sairaalassa saaneiden vointi koheni merkitsevästi enemmän kuin 7:llä vertailuryhmän 9:stä psykopatologiaa kartoittavasta mittarista, ja Bonferroni-korjauksen jälkeen erot BDI-, GAF-, SCL-GSI- ja STAI-pistemäärissä säilyivät merkitsevinä (p < 0,0055).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Hoitoryhmiin ohjautuminen ei tapahtunut satunnaistamalla; valikoitumisharhan mahdollisuutta ei voida sulkea pois.Tutkimuksen heikkoutena on se, että arvioitsijoiden sokkoudesta ei ole mainintaa. Tällaisessa tutkimusasetelmassa ei ole mahdollista selvittää puitteiden (sairaala) vs. intervention (DKT) vaikutusta. On epävarmaa, voidaanko tutkimustulos yleistää miehiin.

Naturalistisessa asetelmassa «Berrino A, Ohlendorf P, Duriaux S ym. Crisis inter...»4 seurattiin 2 eri kohorttia (N = 200) prospektiivisesti 3 kuukauden ajan päivystykseen hakeutumisen jälkeen. Tutkimukseen sisällyttämisen kriteerinä oli epävakaa persoonallisuushäiriö DSM-IV-kriteerein määritettynä ja ajankohtainen päivystykseen hakeutumista edeltänyt tarkoituksellinen itseä vahingoittava teko.

Interventiokohortille (n = 100) tarjottiin 5-päiväinen kriisiväliintulo yleissairaalapsykiatrisella osastolla. Väliintulo koostui muun muassa psykoedukaatiosta, omaisten mukaan kytkemisestä ja edukaatiosta, kommunikaatiokäyttäytymisen selkiinnyttämisestä ja tarkoituksenmukaisten selviytymiskeinojen opettamisesta. Väliintulo kohdennettiin akuuttiin käyttäytymisen ja tunteiden säätelyn häiriöön. Vertailuryhmänä (n = 100) toimi aiemmin samasta yksiköstä kerätty kohortti. Vertailukohortti sai tavanomaista psykiatrista jatkohoitoa.

3 kuukauden seurannassa 8 % interventio- ja 17 % vertailukohortista yritti itsemurhaa (p < 0,05). Vertailukohortissa hoidon tiivistämistä vaatinut itsemurha-alttiuteen liittyvä kriisi toistui merkitsevästi aiemmin kuin väliintulon saaneessa kohortissa (keskimääräinen survival time päivinä: 42,2 ± 43,6, 95 % luottamusväli 35,5–50,8 vs. 81,1 ± 23,6, 95 % luottamusväli 75,1–84,9). Seurannan aikana 56 % vertailu- ja 14 % interventiokohortista joutui tällaiseen kriisiin. Vertailukohortista 56 % ja interventiokohortista 8 % (p < 0,01) tarvitsi psykiatrista sairaalahoitoa 3 kuukauden seurannassa, ja heillä oli merkitsevästi enemmän sairaalahoitopäiviä (keskiarvo 9,3) kuin interventioryhmällä (keskiarvo 1,94).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Kyseessä oli naturalistinen tutkimus, jonka kohortit oli kerätty eri aikaan. Monien jatkohoito koostui erikoistuneista hoito-ohjelmista, kuten dialektisesta käyttäytymisterapiasta, joten epäselväksi jää, mikä oli lyhyen sairaalaintervention osuus, ja kaikki vaikutti positiivisesti seurannassa. Interventiokohortin saama jatkohoito on dokumentoitu tarkemmin kuin vertailuryhmän saama, mutta vertailuryhmäkin sai päivystyskäynnin jälkeen usein erikoistunutta psykoterapiaa.

Kirjallisuutta

  1. Fowler JC, Clapp JD, Madan A ym. A naturalistic longitudinal study of extended inpatient treatment for adults with borderline personality disorder: An examination of treatment response, remission and deterioration. J Affect Disord 2018;235:323-331 «PMID: 29665515»PubMed
  2. Bohus M, Dyer AS, Priebe K ym. Dialectical behaviour therapy for post-traumatic stress disorder after childhood sexual abuse in patients with and without borderline personality disorder: a randomised controlled trial. Psychother Psychosom 2013;82:221-33 «PMID: 23712109»PubMed
  3. Bohus M, Haaf B, Simms T ym. Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behav Res Ther 2004;42:487-99 «PMID: 15033496»PubMed
  4. Berrino A, Ohlendorf P, Duriaux S ym. Crisis intervention at the general hospital: an appropriate treatment choice for acutely suicidal borderline patients. Psychiatry Res 2011;186:287-92 «PMID: 20667602»PubMed