Soler ja työtoverit toteuttivat RCT-asetelmalla tutkimuksen «Soler J, Pascual JC, Tiana T ym. Dialectical behav...»1, jolla haluttiin verrata 3 kuukautta kestävää DKT:n mukaista taitovalmennusryhmää muunlaiseen ryhmäpsykoterapiaan. Tutkimuskysymys oli, onko pelkästään ryhmässä tapahtuva taitovalmennus riittävä tuottamaan tehoa epävakausoireisiin. Alkuperäiseen, 1 vuoden kestävään DKT:aan kuuluivat taitovalmennusryhmän lisäksi viikoittainen yksilöpsykoterapia, puhelinkonsultaatiot ja psykoterapeuttien konsultaatioryhmä.
Sisäänottokriteerit olivat: 1) DSM-IV:n mukainen epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosi, 2) ikä 18–45 vuotta, 3) ei samanaikaista skitsofreniaa, päihdepsykoosia, aivo-orgaanista häiriötä, päihderiippuvuutta, bipolaarihäiriöitä, kehitysvammaisuutta tai ajankohtaista vakavan masennuksen episodia, 4) CGI-S (Clinical Global Impression of Severity) ≥ 4, 5) ei samanaikaista psykoterapiaa.
Tutkittavia oli 60 (naisia 49 eli 82 %, miehiä 11 eli 18 %), ja heidät satunnaistettiin saamaan joko DKT:n mukaista taitovalmennusta tai standardoitua ryhmäpsykoterapiaa. Interventio kesti 13 viikkoa. Terapiaistunnot olivat 1 kerran viikossa, 120 minuuttia kerrallaan. Terapian aikana tutkittavat arvioitiin 2 viikon välein sokkoutetusti. 3 kuukauden taitovalmennusryhmä sisälsi kaikki, alkuperäisen, 1 vuoden kestävän DKT:n taitovalmennuksen osiot (vuorovaikutustaidot, tunteiden säätely, mindfulness ja ahdingon sieto). Vertailuhoito, eli tavanomainen ryhmäpsykoterapia, toteutettiin 2 psykodynaamisesti koulutetun psykoterapeutin toimesta. Menetelminä käytettiin muun muassa tulkintaa, klarifikaatiota ja konfrontaatiota.
Käytettyjä mittareita (suluissa vastemuuttujat) olivat CGI-BPD (epävakausoireet), HRSD-17 (affektiiviset oireet), HRSA (ahdistuneisuusoireet), BPRS (psykoosioireet), SCL90-R (psykiatriset oireet), Buss-Durkee Inventory (BDI, vihamielisyys, ärtyneisyys) ja BI (impulsiivisuus). Lisäksi selvitettiin itseään vahingoittavien tekojen määrä, itsemurhayritysten määrä ja psykiatristen päivystyskäyntien määrä.
Hoitoryhmät eivät lähtötilanteessa eronneet toisistaan sosiodemografisten tekijöiden, lääkehoidon tai oireiden vakavuusasteen suhteen. Taitovalmennusryhmään arpoutuneista 34,5 % keskeytti hoidon, vertailuryhmässä 63,4 % (χ2 (1, N = 59) = 4,911, p = 0,027)).
Taitovalmennusryhmässä depressio-oireet laskivat hoidon aikana merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmässä F (37,93) = 4,59, p = 0,001), kuten myös ahdistuneisuus F (39,97) = 2,45, p = 0,034) ja yleiset psykiatriset oireet F (32,95) = 2,90, p = 0,018). Myös psykoottisuusalaskaalassa, ärtyneisyysalaskaalassa, vihaisuudessa, tyhjyyden tunteessa ja affektien epävakaisuudessa taitovalmennusryhmässä tapahtui laskua hoidon aikana enemmän kuin vertailuryhmässä (psykoottisuus: F (21,92) = 3,95, p = 0,034); ärtyneisyys: F (17,72) = 4,37, p = 0,028); vihaisuus: F (38,69) = 3,26, p = 0,008; tyhjyys: F (37,47) = 2.80, p = 0,019 ja affektien epävakaisuus: F (37,65) = 3,74, p = 0,004). Sen sijaan itseään vahingoittavassa käytöksessä tai päivystyskäyntien lukumäärissä ei havaittu ryhmien välisiä eroja. Tuloksia ei raportoitu erikseen naisten ja miesten osalta.
Tutkijat kiinnittivät erityistä huomiota siihen, että hoitoon sitoutuminen oli taitovalmennusryhmässä 30 % suurempi kuin vertailuryhmässä.
McMain ja työtoverit halusivat selvittää «McMain SF, Guimond T, Barnhart R ym. A randomized ...»2 lyhytkestoisen (20 viikkoa), dialektiseen käyttäytymisterapiaan kuuluvan taitovalmennusosion tehoa korkean itsemurhariskin omaaville epävakaille potilaille RCT-asetelmalla.
Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: 1) DSM-IV:n mukainen epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosi, 2) ikä 18–60 vuotta, 3) 2 suisidaalista tai ei-suisidaalista itseään vahingoittavaa tekoa edeltävän 5 vuoden ajalta (1 teon tuli ajoittua enintään 10 viikon päähän seulontavaiheesta) ja 4) kyky ymmärtää puhuttua ja kirjoitettua englannin kieltä. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: 1) DSM-IV:n mukainen psykoosisairaus, I tyypin bipolaarihäiriö ja dementia, 2) orgaaninen aivosairaus tai kehitysvammaisuus ja 3) osallistuminen DKT-ohjelmaan edeltävän vuoden aikana.
Tutkittavat arvottiin saamaan joko taitovalmennusta ryhmässä tai olemaan odotuslistalla. Hoito kesti 20 viikkoa. Istuntoja oli 1 kerran viikossa, 2 tuntia kerrallaan. Taitovalmennusryhmän teemat olivat mindfulness, tunteiden säätely, ahdingon sieto, vuorovaikutustaidot ja dialektiikka.
Ensisijaiset vastemuuttujat olivat suisidaalisten ja ei-suisidaalisten tekojen lukumäärät. Niitä arvioitiin 2 luotettavaksi todetulla mittarilla: Lifetime Suicide Attempt Self-Injury Interview (LSASI) ja Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI). Toissijaisia vastemuuttujia olivat muun muassa terveyspalvelujen käyttö (päivystyskäynnit ja osastojaksot), epävakausoireet, selviytymiskeinot (coping), impulsiivisuus ja erilaiset epävakausoireet. Käytettyjä mittareita olivat muun muassa Treatment History Interview-2 (THI-25), Borderline Symptom List-23 (BSL-23), State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI), Symptom Checklist 90-Revised (SCL-90-R), Beck Depression Inventory-II (BDI-II), Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS) ja Distress Tolerance Scale (DTS). Mittaukset tehtiin lähtötilanteessa ja 10, 20 ja 32 viikon kohdalla (follow-up).
Kelpoisia tutkittavia oli 84 (naisia 66 eli 79 %, miehiä 18 eli 21 %), jotka satunnaistettiin taitovalmennusryhmään (N = 42, joista naisia 35 eli 83 %) tai odotuslistalle (N = 42, joista naisia 31 eli 74 %). Hoitoryhmät eivät eronneet toisistaan demografisten tekijöiden, kliinisten tekijöiden tai itseään vahingoittavien tekojen lukumäärän suhteen satunnaistamisen jälkeen alkutilanteessa. Taitovalmennusryhmään arpoutuneista 70 % kävi hoidon loppuun, 30 % keskeytti.
Taitovalmennusryhmässä itseään vahingoittavien tekojen määrä väheni merkitsevästi enemmän kuin odotuslistalla 32 viikon seurannassa (Incident rate / odds ratio: taitovalmennusryhmä: 1,41 (1,35), odotuslista 2,56 (2,40) Wald χ2 = 6,71, p < 0,04). Sairaalahoitojen määriä oli 10 viikon kohdalla taitovalmennusryhmässä merkitsevästi vähemmän kuin odotuslistalla (p < 0,001) ja edelleen 20 viikon kohdalla (p < 0,001). Seurannassakin (32 viikon kohdalla) eroa oli, mutta ei enää merkitsevästi (p < 0,48).
Selviytymiskeinoissa (coping skills) tunteiden säätelyssä hoidon päätyttyä tulos oli taitovalmennusryhmässä parempi kuin vertailuryhmässä (taitovalmennusryhmä: keskiarvo 106,55 (SD 20,22); odotuslista: keskiarvo 126,70 (SD 18,76), Wald χ2 = 18, p < 0,001), kuin myös stressin siedossa (taitovalmennusryhmä: keskiarvo 7,77 (SD 2,93); odotuslista: keskiarvo 5,45 (SD 2,49), Wald χ2 = 12,5, p < 0,005). Kaikissa vastemittauksissa (alussa, hoidon aikana ja seurannassa) viha väheni taitovalmennusryhmässä enemmän kuin vertailuryhmässä. Tuloksia ei raportoitu erikseen naisten ja miesten osalta.
Tutkijat analysoivat aineistoa myös siten, että he arvioivat mahdollisia kliinisesti merkittäviä muutoksia ryhmien sisällä. Taitovalmennusryhmässä SCL-90-R-mittarilla mitaten 43,8 % tutkittavista täytti kriteerit kliiniselle toipumiselle, kun vertailuryhmässä vastaava luku oli 18,4 %.
Samasta aineistosta Krantz ja työtoverit tekivät myöhemmin sekundäärianalyysin «Krantz LH, McMain S, Kuo JR. The unique contributi...»3, jolla haluttiin selvittää sitä, ennustaako spesifisesti joku tietty mindfulness-osioon liittyvä tekijä (hyväksyntä ilman arviointia, havainnointi, kuvailu ja tietoinen toiminta) itseään vahingoittavien tekojen lukumäärää. Mindfulness-taitoja mitattiin Kentucky Inventory of Mindfulness Skills -mittarilla (KIMS).
Hypoteeseina tutkijat esittivät, että 1) hyväksyntä ilman arviointia ennustaa itseään vahingoittavien tekojen lukumäärää, mutta muut 3 mindfulness-osion tekijää eivät, ja 2) hyväksyntä ilman arviointia liittyy (mediate) siihen, että itseään vahingoittavien tekojen lukumäärä vähenee intervention (taitovalmennuksen) myötä siten, että kun hyväksyntä ilman arviointia lisääntyy, itseään vahingoittavien tekojen lukumäärä vähenee.
Analyyseissä ensimmäinen hypoteesi ei saanut tukea, toisin sanoen mikään mindfulness-osion tekijöistä ei spesifisesti ennustanut itseään vahingoittavien tekojen lukumäärää lähtötilanteessa ((hyväksyntä ilman arviointia: β = 0,02, z = 0,66, p = 0,51); (havainnointi: β = 0,01, z = 0,81, p = 0,42); kuvailu β = -0,01, z = -0,58, p = 0,56); (tietoinen toiminta β = -0,05, z = -1,23, p = 0,22)). Sen sijaan toinen hypoteesi sai tukea.
Interventioryhmän ja odotuslistan vertailussa (ennen–jälkeen) interventioryhmässä hyväksyntä ilman arviointia lisääntyi enemmän kuin odotuslistalla (β = 3,83, t = 2,28, p = 0,03), ja edellä mainittu lisäys liittyi itseään vahingoittavien tekojen vähenemiseen (β = -0,01, z = -3,50, p < 0,001).
Kramer ja työtoverit toteuttivat RCT-tutkimuksen «Kramer U, Pascual-Leone A, Berthoud L ym. Assertiv...»4, jossa potilaat satunnaistettiin saamaan joko 20 viikkoa kestävä ryhmämuotoinen DKT-taitovalmennus, johon liittyi myös tavanomainen hoito, tai pelkästään tavanomainen yksilömuotoinen hoito (TAU). Tutkijoita kiinnosti epävakausoireiden lisäksi erityisesti vihan mahdollinen yhteys ja merkitys hoitotuloksessa. Kelpoisuuskriteereinä olivat seuraavat: SCID-tutkimuksella todettu DSM-IV:n mukainen epävakaa persoonallisuushäiriö -diagnoosi ja vähintään 18 vuoden ikä. Poissulkukriteereinä olivat seuraavat: psykoottinen häiriö, kehitysvammaisuus tai aiemmin saatu tuloksellinen DKT-hoito.
Kelpoisia potilaita oli 41, joista 21 arpoutui taitovalmennusryhmään (20 naista ja 1 mies) ja 20 tavanomaisen hoidon (16 naista ja 4 miestä) ryhmään. Molemmissa ryhmissä 5 potilasta keskeytti hoidon. TAU oli psykoterapiaa (psykodynaamista tai CBT:aa) tai psykiatrista hoitoa, ja käyntifrekvenssit vaihtelivat 1 krt/vko toteutuvista tapaamisista 2 krt/kk toteutuviin tapaamisiin. Taitovalmennus toteutui 1 krt/vko 90 minuuttia kerrallaan.
Oireita mitattiin 45-osioisella Lambertin ja kumppaneiden (1996) kehittämällä itsetäytettävällä kyselylomakkeella (Outcome Questionnaire -45.2). Kyselyllä arvioidaan psykoterapiaprosessia, oireita, vuorovaikutussuhteita ja sosiaalista roolia. Potilaat täyttivät lomakkeen ennen interventiota, 3 kuukauden kohdalla ja intervention päätyttyä.
Lähtötilanteessa ryhmät eivät eronneet toisistaan. Kaikissa 3 osaskaalassa yhteenlaskettuna oireiden väheneminen oli suurempaa taitovalmennusryhmässä kuin pelkkää tavanomaista hoitoa saaneiden ryhmässä (ITT-analyysi: MANCOVA: F(3,34) = 2,92, p = 0,04). 1 osaskaalassa (sosiaaliset roolit) efektikoko oli kohtalainen (d = 0,48). Päätulokset säilyivät, kun tarkasteltiin koko intervention käyneitä (ts. ei-keskeyttäneitä) (MANCOVA: F (3,24) = 2,94, p = 0,05; epävakausoireet F (1,30) = 1,46, p = 0,24; vuorovaikutussuhteiden vaikeudet F (1,30) = 0,32, p = 0,58; sosiaaliset roolit F (1,30) = 7,52, p = 0,05).
Tutkijoita kiinnosti myös kysymys siitä, yhdistyykö viha (myönteinen l. assertiivinen, adaptoiva viha tai kielteinen l. epäassertiivinen, sekundäärinen, ei-adaptiivinen viha) oireiden vähenemiseen. Sokkoutettu psykologinen 50 minuuttia kestävä strukturoitu yksilöhaastattelu tehtiin alussa (1. ja 2. istunnon välissä) ja lopussa (19. ja 20. istunnon välissä). Haastattelut videonauhoitettiin ja analysoitiin sokkoutetusti CAMS-mittarilla (The Classification of Affective Meaning States, CAMS). Mittarilla kartoitetaan 10 erilaista tunnetta (tunnetilaa), kuten pelkoa/häpeää, edellä mainittuja kahdenlaista vihaa (assertiivinen, epäassertiivinen) ja itsemyötätuntoa.
Intervention alussa ryhmät eivät eronneet toisistaan vihan suhteen (assertiivinen viha: t(1,29) = -0,82; p = 0,42; epäassertiivinen: t(1,29) = 0,49, p = 0,62). Niin ikään ryhmät eivät eronneet toisistaan intervention aikana tapahtuneen epäassertiivisen vihan muutoksen suhteen (ANCOVA: F (1.30) = 0,01, p = 0,92, d = 0,13). Sen sijaan, kun analyysissä huomioitiin alussa ollut assertiivinen viha, hoitovaikutuksen koko kasvoi (ANCOVA: F (1.30) = 1,01, p = 0,02, d = 0,78). Toisin sanoen, vaikka taitovalmennusryhmässä epäassertiivisen vihan määrä ei muuttunut intervention aikana, taito ilmaista vihaa assertiivisesti lisääntyi. Assertiivisen vihan lisääntyminen yhdistyi siihen, että hoidon myötä vaikeudet sosiaalisissa rooleissa vähenivät taitovalmennusryhmässä enemmän kuin vertailuryhmässä.
Tutkijat katsoivat assertiivisuuden lisääntymisen olleen keskeinen myönteisessä hoitotuloksessa.
Taitovalmennuksen merkityksen osoitti myös Linehan ja kumppanit 1 vuoden kestävässä RCT-tutkimuksessa «Linehan MM, Korslund KE, Harned MS ym. Dialectical...»5, jossa tutkittavat satunnaistettiin 3 ryhmään: 1) standardi-DKT (taitovalmennusryhmä, yksilöterapia, puhelinkonsultaatio ja psykoterapeuttien konsultaatioryhmä), 2) taitovalmennus, johon liitettiin "case management" ja 3) yksilömuotoinen DKT, johon liittyi ryhmässä tapahtuvia aktiviteetteja (mutta ei siis taitovalmennusta). Ensisijaiset vastemuuttujat olivat itsemurhayritykset ja itseään vahingoittavat teot, joissa ei ollut itsemurhatarkoitus (NSSI). Hypoteesi oli se, että standardi-DKT on tehokkaampi kuin vertailuhoidot.
Tutkittavat olivat 18–60-vuotiaita naisia, joilla oli SCID-tutkimuksella todettu DSM-IV-kriteereiden mukainen epävakaa persoonallisuushäiriö ja vähintään 2 itsemurhayritystä tai ei-suisidaalista (NSSI) itseään vahingoittavaa tekoa edeltävän 5 vuoden aikana, joista vähintään 1 oli tapahtunut tutkimuksen alkua edeltävän 8 viikon aikana ja vähintään 1 itsemurhayritys viimeisen vuoden aikana. Koska edellä mainituilla kriteereillä kelpoisten tutkittavien rekrytointi osoittautui vaikeaksi, kriteereitä myöhemmin höllennettiin siten, että tutkimukseen otettiin 1 henkilö, jolla oli vain 1 itsemurhayritys edeltävän 8 viikon aikana, mutta ei muita itseään vahingoittavia tekoja edeltävän 5 vuoden ajalta, ja 5 henkilöä, joilla oli toistuvia itseään vahingoittavia tekoja edeltävän 5 vuoden aikana, mutta ei viimeisen vuoden aikana. Poissulkukriteereinä olivat SCID-tutkimuksella todettu psykoottisuus tai kaksisuuntainen mielialahäiriö, Peaboby Picture Vocabulary Test (Revised) -tutkimuksella todettu IQ-pistemäärä alle 70, lääkitystä vaativa neurologinen sairaus tai ajankohtaisesti hoitoa vaativa henkeä uhkaava sairaus (kuten vakava anorexia nervosa).
Tulosmuuttujia mitattiin haastatellen ja kyselylomakkeilla (The Suicide Attempt Self-Injury Interview, The Suicidal Behaviors Questionnaire, Reasons for Living Inventory, Treatment History Interview, Hamilton Rating Scale for Depression ja Hamilton Rating Scale for Anxiety).
Standardi DKT (N = 33) muodostui 4 viikoittaisesta osasta: yksilöterapia, taitovalmennusryhmä, psykoterapeuttien konsultaatioryhmä ja tarvittaessa istuntojen välillä puhelinkonsultaatiomahdollisuus.
Taitovalmennusryhmä (N = 33) ei saanut yksilöterapiaa, vaan se korvattiin manualisoidulla "case-management" -interventiolla, jossa pyrittiin löytämään potilaan vahvuuksia, antamaan tietoa, hallitsemaan kriisitilanteita ja ratkomaan ongelmia.
Yksilö-DKT-ryhmään arpoutuneet (N = 33) eivät saaneet ryhmässä tapahtuvaa taitovalmennusta, vaan pelkästään yksilöhoitoa, jossa terapeutti ei saanut opettaa DKT-taitoja. Sen sijaan terapeutit kannustivat potilaita käyttämään niitä taitoja, joita potilailla jo oli. Hoitoon liitettiin supportiivinen ryhmä, jossa muun muassa piirrettiin, katsottiin elokuvia jne.
Tulos: Lähtötilanteessa ryhmät eivät eronneet toisistaan sosiodemografisten tekijöiden, ykkösakselin diagnoosien (senhetkisten ja elämänaikaisten) lukumäärän tai lääkityksen suhteen.
Hoitotulos oli parempi taitovalmennusta saaneilla kuin pelkkää yksilöhoitoa saaneilla: 1) NSSI-lukumäärät: standardi-DKT vs. yksilöhoito: (F1.85 = 59,1 (p < 0,001)); taitovalmennus ja case-management vs. yksilöhoito: (F1.85 = 56,3 (p < 0,001) ); depressio: standardi-DKT vs. yksilöhoito (t399 = 1,8 (p = 0,03); taitovalmennus ja case-management vs. yksilöhoito (t399 = 2,9 (p = 0,004). Lisäksi ahdistuneisuus väheni merkitsevästi enemmän taitovalmennusta saaneilla kuin pelkkää yksilöhoitoa saaneilla: standardi-DKT (t94 = -3,5 (p < 0,001); taitovalmennus ja case-management (t94 = -2,6 (p = 0,01).
Standardi-DKT-ryhmässä keskeytyksiä oli vähemmän kuin pelkkää yksilöhoitoa saaneilla (8 (24 %) vs. 16 (48 %), p = 0,04). Seurannassa he käyttivät vähemmän päivystyspalveluja ja heillä oli vähemmän sairaalahoitoja.
Tutkijoiden johtopäätös oli se, että sellaiset interventiot, joissa on DKT-taitovalmennus, ovat tehokkaampia kuin ne, joissa sitä ei ole.