Systemaattinen katsaus «Kovacs B, Sullivan KJ, Hiremath S ym. Effect of su...»1 vertasi pidennettyä matala-annoksista (sustained low efficient dialysis, SLED) korvaushoitoa jatkuvaan munuaiskorvaushoitoon (CRRT) kriittisesti sairailla potilailla. Analyysiä varten läpikäytiin tietokannat Medline, CINAHL ja Cochrane Library aina 22.2.2015 asti. Sisäänottokriteerit täytti 18 artikkelia (1 564 potilasta). Päätemuuttuja oli pitkäaikainen munuaiskorvaushoidon tarve. Toissijaisia lopputulosmuuttujia olivat aika munuaisfunktion palautumiseen, korvaushoidon aikainen hypotensio tai vasopressorin tarve ja kuolleisuus. Verenkierron epävakauden (vasopressorin aloitus tai annosmuutos) raportoi 8 julkaisua (540 potilasta).
Vasopressorin tarpeessa (aloitus tai annosmuutos) ei hoitomuotojen välillä ollut tilastollista eroa 3 tutkimuksessa, 4 tutkimuksen mukaan SLED-hoidossa vasopressorin tarve näyttäisi vähäisemmältä ja 1 tutkimus ei raportoinut hemodynaamisia muutoksia CRRT-ryhmälle.
Jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa ja pidennettyä matala-annoksista korvaushoitoa kriittisesti sairailla potilailla verrattiin meta-analyysissä «Zhang L, Yang J, Eastwood GM ym. Extended Daily Di...»2, jonka sisäänottokriteerit täytti 17 tutkimusta (7 satunnaistettua kontrolloitua ja 10 havaintotutkimusta). Analyysia varten käytiin läpi tietokannat Medline, EMBASE, the Cochrane Library, Google Scholar ja SinoMed. Meta-analyysi sisälsi 1 208 potilasta. Päätemuuttujat olivat kuolleisuus, munuaistoiminnan palautuminen ja nesteenpoisto. 2 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (89 potilaista) ja 1 havaintotutkimus (43 potilasta) raportoivat hoitomuotojen vaikutusta hemodynamiikkaan.
Vasopressoriannoksen lisääntymisessä ei korvaushoitomuotojen välillä ollut eroa. Suhteellinen riski vasopressoriannoksen lisääntymiselle pidennetylle matala-annoksiselle hoidolle verrattuna jatkuvaan oli 0,85 (95 % luottamusväli 0,52–1,40, I2 = 0 %) satunnaistetuille tutkimuksille ja 0,65 (0,36–1,18) havaintotutkimukselle.
Satunnaistettu kontrolloitu yksikeskustutkimus «Schwenger V, Weigand MA, Hoffmann O ym. Sustained ...»3 vertasi kuolleisuutta ja hemodynamiikan vakautta jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa (CRRT) tai pidennettyä matala-annoksista korvaushoitoa (SLED) saavilla kirurgisilla tehohoitopotilailla. Tutkimuskriteerit täytti 232 akuuttia munuaisvauriota sairastavaa potilasta, joista 115 potilasta satunnaistettiin SLED-ryhmään ja 117 CRRT-ryhmään. Ryhmien välillä ei ollut eroa perussairauksien, sairauden vaikeusasteen tai sepsiksen esiintyvyyden suhteen.
Systolinen verenpaine hoidon jälkeen oli hieman korkeampi SLED-ryhmässä (128 mmHg ± 17,1) verrattuna CRRT-ryhmään (124 mmHg ± 15,6), p = 0,051. Hypotensioepisodien lukumäärässä hoitojen aikana ei ollut ryhmien välillä eroa (SLED 1,5 ± 1,4 vs. CRRT 1,8 ± 1,6, p = 0,077) eikä noradrenaliiniannoksessa (SLED 0,137 µg/kg/min ± 0,149 vs. CRRT 0,121 µg/kg/min ± 0,11, p = 0,266). Vuorokauden kokonaisnestetasapainossa ei ryhmien välillä ollut eroa 533 ml/24 tuntia ± 1 364 vs. 736 ml/24 tuntia ± 1 443, p = 0,195.
Eri munuaiskorvaushoitojen (jatkuva, pidennetty matala-annoksinen, perinteinen jaksottainen) vaikutusta hemodynamiikkaan selvitettiin tehohoitopotilailla prospektiivisessä havaintotutkimuksessa «Fieghen HE, Friedrich JO, Burns KE ym. The hemodyn...»4. Tutkimuskriteerit täytti kaiken kaikkiaan 77 potilasta, joista 30 potilasta sai jatkuvaa korvaushoitoa, 13 pidennettyä matala-annoksellista ja 34 jaksoittaista kertadialyysiä. Ryhmien välillä ei ollut eroa kroonisten sairauksien suhteen, mutta SOFA-pisteiden perusteella akuutti sairaus oli vaikea-asteisempi jatkuvaa (15,7 ± 3,6) tai pidennettyä matala-annoksellista hoitoa (14,0 ± 4,1) saavilla potilailla kuin jaksoittaista hoitoa (9,9 ± 3,5) saaviin. Lisäksi suurempaa osaa jatkuvaa hoitoa saavista (72,1 %) hoidettiin vasopressorilla jo ennen korvaushoidon aloittamista verrattuna matala-annoksiseen ryhmään (48,7 %).
Vaikka keskiverenpaineen (MAP) laskua > 20 % lähtöarvosta esiintyi enemmän pidennetyn matala-annoksellisen hoidon aikana (38,5 %) verrattuna jatkuvan korvaushoidon ryhmään (18,6 %, p = 0,02), ei ryhmien välillä ollut eroa vasopressoriannoksen lisäämistarpeessa (jatkuva 39,5 vs. pidennetty matala-annoksinen 25,6 %, p = 0,13). Joko hemodynamiikan epävakaus (MAP lasku > 20 %) tai vasopressorin annoksen lisääntyminen hoitokertojen aikana esiintyi pidennetyn matala-annoksellisen hoidon ryhmässä 56,4 %:ssa verrattuna 50,0 % jatkuvan hoidon ryhmässä. Pidennetyn matala-annoksisen korvaushoidon vetosuhde (OR) hemodynamiikan epävakaudelle verrattuna jatkuvaan hoitoon oli 1,20 (95 % luottamusväli 0,58–2,47).
Tutkijat päättelivät, että pidennettyä matala-annoksista korvaushoitoa voidaan toteuttaa suurimmalle osalle tehohoitoisia potilailta turvallisesti ja että hoitomuodolla on samankaltaiset hemodynaamiset vaikutukset verrattuna jatkuvaan korvaushoitoon.
Vuonna 2017 julkaistu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Mishra SB, Azim A, Prasad N ym. A Pilot Randomized...»5 vertasi pidennetyn matala-annoksisen (SLED) ja jatkuvan korvaushoidon (CRRT) hemodynaamisia vaikutuksia septisillä sokkipotilailla. Tutkimus toteutettiin yliopistosairaalassa Intiassa. Tutkimuskriteerit täytti 60 septistä sokkia sairastaa AKI-potilasta, jotka satunnaistettiin 1:1 tutkimusryhmiin. Hemodynamiikan epävakaus (vasopressor index) määriteltiin minkä tahansa vasoaktiivin (adrenaliini, dobutamiini, dopamiini, fenyyliefriini, noradrenaliini tai vasopressiini) tarpeeksi. Vasoaktiiviannos suhteutettiin MAP-arvoon. Lisäksi laskettiin vasoaktiivien annosmuutos predialyysi- ja suurimman dialyysin aikaisen annoksen välillä.
Ryhmien välillä ei ollut eroa MAP-arvossa SLED 82 mmHg ± 11 verrattuna CRRT-ryhmään 81 mmHg ± 10 (p = 0,49). Myöskään korvaushoitojen aikaisessa vasoaktiivien annosmuutoksessa ei ollut eroa ryhmien välillä (SLED 39 mg/kg/min ± 40 vs. CRRT 42 mg/kg/min, p = 0,39).
Tutkimuksen johtopäätöksenä SLED ja CRRT:n hemodynaamiset vaikutukset olivat samankaltaiset septistä sokkia sairastavilla potilailla.
Kommentti: Tutkimustulokset viittaisivat siihen, että kriittisesti sairailla pidennetyillä jaksoittaisilla munuaiskorvaushoidoilla näyttäisi olevan samankaltaiset hemodynaamiset vaikutukset kuin jatkuvilla hoitomuodoilla. Useimpien tutkimusten otoskoot ovat kuitenkin olleet pieniä, ja tulosten vahvistamiseksi tarvitaan vielä laadukkaita satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia.