Systemaattinen katsaus «Kovacs B, Sullivan KJ, Hiremath S ym. Effect of su...»1 vertasi pidennettyä matala-annoksista (sustained low efficient dialysis, SLED) korvaushoitoa jatkuvaan munuaiskorvaushoitoon (CRRT) kriittisesti sairailla potilailla. Analyysiä varten läpikäytiin tietokannat Medline, CINAHL ja Cochrane Library aina 22.2.2015 asti. Sisäänottokriteerit täytti 18 artikkelia (1 564 potilasta). Päätemuuttuja oli pitkäaikainen munuaiskorvaushoidon tarve. Toissijaisia lopputulosmuuttujia olivat aika munuaisfunktion palautumiseen, korvaushoidon aikainen hypotensio tai vasopressorin tarve ja kuolleisuus. Verenkierron epävakauden (vasopressorin aloitus tai annosmuutos) raportoi 8 julkaisua (540 potilasta).

Vasopressorin tarpeessa (aloitus tai annosmuutos) ei hoitomuotojen välillä ollut tilastollista eroa 3 tutkimuksessa, 4 tutkimuksen mukaan SLED-hoidossa vasopressorin tarve näyttäisi vähäisemmältä ja 1 tutkimus ei raportoinut hemodynaamisia muutoksia CRRT-ryhmälle.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Soveltuvuus: kohtalainen
• Kommentti: Meta-analyysi koostui 18 tutkimuksesta. 12 oli julkaistu artikkelina, joista ainoastaan 4 oli RCT-tutkimuksia. Mukaan oli otettu myös 6 konferenssiabstraktia. Korvaushoidoissa käytetty verenvirtaus oli pääsääntöisesti 100–200 ml/tunti ja dialyysinesteen virtaus 100–350 ml/tunti. Ainoastaan 8 tutkimusta raportoi hemodynaamisia muuttujia verenkierron epävakauden arvioimiseksi. Muuttujien variaation vuoksi tutkimusten välillä systemaattinen katsaus ei raportoinut hemodynamiikan päätemuuttujista suhteellista riskiä. Hoidonaikainen nesteenpoisto voi aiheuttaa hemodynamiikan epävakautta. Katsauksessa korvaushoidonaikaista hypotensiota raportoivista tutkimuksista vain 3 raportoi nesteenpoistoa hoitojen aikana. Potilaiden sisäänottokriteerit vaihtelivat eri tutkimuksissa. Lisäksi allokoinnin salaus oli puutteellista monessa tutkimuksessa.

Jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa ja pidennettyä matala-annoksista korvaushoitoa kriittisesti sairailla potilailla verrattiin meta-analyysissä «Zhang L, Yang J, Eastwood GM ym. Extended Daily Di...»2, jonka sisäänottokriteerit täytti 17 tutkimusta (7 satunnaistettua kontrolloitua ja 10 havaintotutkimusta). Analyysia varten käytiin läpi tietokannat Medline, EMBASE, the Cochrane Library, Google Scholar ja SinoMed. Meta-analyysi sisälsi 1 208 potilasta. Päätemuuttujat olivat kuolleisuus, munuaistoiminnan palautuminen ja nesteenpoisto. 2 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (89 potilaista) ja 1 havaintotutkimus (43 potilasta) raportoivat hoitomuotojen vaikutusta hemodynamiikkaan.

Vasopressoriannoksen lisääntymisessä ei korvaushoitomuotojen välillä ollut eroa. Suhteellinen riski vasopressoriannoksen lisääntymiselle pidennetylle matala-annoksiselle hoidolle verrattuna jatkuvaan oli 0,85 (95 % luottamusväli 0,52–1,40, I2 = 0 %) satunnaistetuille tutkimuksille ja 0,65 (0,36–1,18) havaintotutkimukselle.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Soveltuvuus: hyvä
• Kommentti: Korvaushoidon aikaiseen verenkierron vakauteen vaikuttaa merkittävästi nesteenpoisto korvaushoidon aikana. Meta-analyysiin mukaan otetuista tutkimuksista kaiken kaikkiaan 4 satunnaistettua ja 3 havaintotutkimusta raportoi nesteenpoiston. Hoitomuotojen välillä (pidennetty matala-annoksinen vs. jatkuva) ei ollut eroa päivittäisessä nesteenpoistossa (eron keskiarvo -0,1 l/vrk; 95 % luottamusväli -0,39– 0,19 satunnaistetuille tutkimuksille ja havaintotutkimuksille -0,06; 95 % luottamusväli -1,03–0,91 l/vrk). Heterogeenisyys oli merkittävä molemmissa tutkimustyypeissä (73 % ja 79 %). Puhdistumassa ei hoitomuotojen välillä ollut eroa urea- ja kreatiniinipitoisuuksia verrattaessa: hoitomuotojen keskiero urea -8,56 (95 % luottamusväli -37,17–20,04 mg/dl) ja kreatiniini 0,37 (95 % luottamusväli -0,43–1,17 mg/dl). Myös näissä tutkimuksissa heterogeenisyys oli suurta (98 %). Hemodynaamisia muutoksia raportoivien tutkimusten määrä oli vähäinen (3) ja tutkimusten otoskoot olivat pieniä (39, 43 ja 60 potilaista). Näistä ainoastaan 1 tutkimus ilmoitti nesteenpoiston hoitojen aikana ja 1 tutkimus hoidon tehon raportoiden urea-, kreatiniini- ja fosforipitoisuudet.

Satunnaistettu kontrolloitu yksikeskustutkimus «Schwenger V, Weigand MA, Hoffmann O ym. Sustained ...»3 vertasi kuolleisuutta ja hemodynamiikan vakautta jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa (CRRT) tai pidennettyä matala-annoksista korvaushoitoa (SLED) saavilla kirurgisilla tehohoitopotilailla. Tutkimuskriteerit täytti 232 akuuttia munuaisvauriota sairastavaa potilasta, joista 115 potilasta satunnaistettiin SLED-ryhmään ja 117 CRRT-ryhmään. Ryhmien välillä ei ollut eroa perussairauksien, sairauden vaikeusasteen tai sepsiksen esiintyvyyden suhteen.

Systolinen verenpaine hoidon jälkeen oli hieman korkeampi SLED-ryhmässä (128 mmHg ± 17,1) verrattuna CRRT-ryhmään (124 mmHg ± 15,6), p = 0,051. Hypotensioepisodien lukumäärässä hoitojen aikana ei ollut ryhmien välillä eroa (SLED 1,5 ± 1,4 vs. CRRT 1,8 ± 1,6, p = 0,077) eikä noradrenaliiniannoksessa (SLED 0,137 µg/kg/min ± 0,149 vs. CRRT 0,121 µg/kg/min ± 0,11, p = 0,266). Vuorokauden kokonaisnestetasapainossa ei ryhmien välillä ollut eroa 533 ml/24 tuntia ± 1 364 vs. 736 ml/24 tuntia ± 1 443, p = 0,195.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Soveltuvuus: kohtalainen
• Kommentti: Tutkimuspopulaationa oli kirurgiset tehohoitoiset potilaat, joten siten tutkimustulokset eivät ole yleistettävissä suoraan medisiinisiin tehohoitopotilaisiin. Tutkimusprotokollan mukaiset hoitojen kestot (SLED 12 tunnin jakso, CRRT 24 tuntia) toteutuivat huonosti. Toteutuneiden päivittäisen hoitojen keston ero oli ryhmien välillä ainoastaan 1 tunti (SLED 14,9 tuntia vs. CRRT 15,9 tuntia). Tämä saattoi vaikuttaa nesteenpoiston kokonaismäärään CRRT-ryhmässä. Suunniteltua lyhyempi hoidon toteutuminen CRRT-ryhmässä saattoi myös vaikuttaa huonompaan puhdistumaan CRRT-ryhmässä verrattuna SLED-ryhmään. Urea-, kreatiniini- ja fosfaattipitoisuudet olivat matalammat SLED-ryhmässä (p < 0,001 kaikille). Tutkimuksessa SLED toteutettiin single-pass batch -hoitona.

Eri munuaiskorvaushoitojen (jatkuva, pidennetty matala-annoksinen, perinteinen jaksottainen) vaikutusta hemodynamiikkaan selvitettiin tehohoitopotilailla prospektiivisessä havaintotutkimuksessa «Fieghen HE, Friedrich JO, Burns KE ym. The hemodyn...»4. Tutkimuskriteerit täytti kaiken kaikkiaan 77 potilasta, joista 30 potilasta sai jatkuvaa korvaushoitoa, 13 pidennettyä matala-annoksellista ja 34 jaksoittaista kertadialyysiä. Ryhmien välillä ei ollut eroa kroonisten sairauksien suhteen, mutta SOFA-pisteiden perusteella akuutti sairaus oli vaikea-asteisempi jatkuvaa (15,7 ± 3,6) tai pidennettyä matala-annoksellista hoitoa (14,0 ± 4,1) saavilla potilailla kuin jaksoittaista hoitoa (9,9 ± 3,5) saaviin. Lisäksi suurempaa osaa jatkuvaa hoitoa saavista (72,1 %) hoidettiin vasopressorilla jo ennen korvaushoidon aloittamista verrattuna matala-annoksiseen ryhmään (48,7 %).

Vaikka keskiverenpaineen (MAP) laskua > 20 % lähtöarvosta esiintyi enemmän pidennetyn matala-annoksellisen hoidon aikana (38,5 %) verrattuna jatkuvan korvaushoidon ryhmään (18,6 %, p = 0,02), ei ryhmien välillä ollut eroa vasopressoriannoksen lisäämistarpeessa (jatkuva 39,5 vs. pidennetty matala-annoksinen 25,6 %, p = 0,13). Joko hemodynamiikan epävakaus (MAP lasku > 20 %) tai vasopressorin annoksen lisääntyminen hoitokertojen aikana esiintyi pidennetyn matala-annoksellisen hoidon ryhmässä 56,4 %:ssa verrattuna 50,0 % jatkuvan hoidon ryhmässä. Pidennetyn matala-annoksisen korvaushoidon vetosuhde (OR) hemodynamiikan epävakaudelle verrattuna jatkuvaan hoitoon oli 1,20 (95 % luottamusväli 0,58–2,47).

Tutkijat päättelivät, että pidennettyä matala-annoksista korvaushoitoa voidaan toteuttaa suurimmalle osalle tehohoitoisia potilailta turvallisesti ja että hoitomuodolla on samankaltaiset hemodynaamiset vaikutukset verrattuna jatkuvaan korvaushoitoon.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Soveltuvuus: kohtalainen
• Kommentti: Suurempi osa jatkuvaa korvaushoitoa saaneista tarvitsi vasopressorihoitoa jo ennen korvaushoidon aloittamista. Tämä saattaa viitata siihen, että heidän hemodynamiikkansa oli jo lähtökohtaisesti epävakaampi kuin matala-annoksista hoitoa saaneilla. Lisäksi hoitava lääkäri päätti munuaiskorvaushoidon muodon. Hemodynamiikan epävakaus korvaushoitoa edeltävästi on saattanut vaikuttaa hoitomuodon valintaan. Potilasmäärä hoitomuotojen välillä vaihteli merkittävästi, ja pidennettyä matala-annoksista hoitoa saavien potilaiden määrä oli vähäinen (13). Potilaita siirtyi hoitoryhmästä toiseen 15. Epävakaan hemodynamiikan vuoksi jaksottaisesta hoitomuodosta siirtyi 4 potilasta matala-annoksiseen ja 1 potilas jatkuvaan korvaushoitoryhmään. Lisäksi 1 potilas siirtyi matala-annoksisesta ryhmästä jatkuvaan hoitoon epävakaan hemodynamiikan vuoksi. Yhteensä 7 potilasta (4 jatkuva ja 3 matala-annoksinen) siirtyi hemodynamiikan vakauduttua jaksottaiseen korvaushoitoon. 2 potilaan hoitoryhmä vaihtui muusta syystä (hoitohenkilökunta resurssi/heikentynyt kliininen tilanne). Tutkimus ei ottanut huomioon nestebalanssin muutoksia ja niiden vaikutuksia hemodynamiikkaan.

Vuonna 2017 julkaistu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Mishra SB, Azim A, Prasad N ym. A Pilot Randomized...»5 vertasi pidennetyn matala-annoksisen (SLED) ja jatkuvan korvaushoidon (CRRT) hemodynaamisia vaikutuksia septisillä sokkipotilailla. Tutkimus toteutettiin yliopistosairaalassa Intiassa. Tutkimuskriteerit täytti 60 septistä sokkia sairastaa AKI-potilasta, jotka satunnaistettiin 1:1 tutkimusryhmiin. Hemodynamiikan epävakaus (vasopressor index) määriteltiin minkä tahansa vasoaktiivin (adrenaliini, dobutamiini, dopamiini, fenyyliefriini, noradrenaliini tai vasopressiini) tarpeeksi. Vasoaktiiviannos suhteutettiin MAP-arvoon. Lisäksi laskettiin vasoaktiivien annosmuutos predialyysi- ja suurimman dialyysin aikaisen annoksen välillä.

Ryhmien välillä ei ollut eroa MAP-arvossa SLED 82 mmHg ± 11 verrattuna CRRT-ryhmään 81 mmHg ± 10 (p = 0,49). Myöskään korvaushoitojen aikaisessa vasoaktiivien annosmuutoksessa ei ollut eroa ryhmien välillä (SLED 39 mg/kg/min ± 40 vs. CRRT 42 mg/kg/min, p = 0,39).

Tutkimuksen johtopäätöksenä SLED ja CRRT:n hemodynaamiset vaikutukset olivat samankaltaiset septistä sokkia sairastavilla potilailla.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Soveltuvuus: kohtalainen
• Kommentti: Ureapuhdistuma oli parempi CRRT-hoidossa. Sen sijaan nestebalanssissa ei ryhmien välillä ollut eroa (CRRT vs. SLED 0,68 ± 0,2l/vrk vs. 0,79 ± 0,24 l/vrk). Tutkimuksen potilasmäärä oli vähäinen.

Kommentti: Tutkimustulokset viittaisivat siihen, että kriittisesti sairailla pidennetyillä jaksoittaisilla munuaiskorvaushoidoilla näyttäisi olevan samankaltaiset hemodynaamiset vaikutukset kuin jatkuvilla hoitomuodoilla. Useimpien tutkimusten otoskoot ovat kuitenkin olleet pieniä, ja tulosten vahvistamiseksi tarvitaan vielä laadukkaita satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia.