Takaisin

Transkraniaalinen sarjamagneettistimulaatio (rTMS) kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Kari Raaska
11.2.2021

Näytön aste: C

Lääkehoidon aikana annettu transkraniaalinen sarjamagneettistimulaatio saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa.

Transkraniaalista magneettistimulaatiota (TMS) on annettu kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaville potilailla varsin pienissä RCT-tutkimuksissa. Näihin tutkimuksiin perustuvia meta-analyyseja ei ole tehty. Toistaiseksi tehdyissä RCT-tutkimuksissa osassa TMS-hoito oli lumestimulaatiota tehokkaampi depressiojaksojen jaksojen hoidossa, osassa tehoa ei voitu osoittaa. Stimulaatio on yleisesti kohdistettu dorsolateraaliselle prefrontaalikorteksille (DLPFC), mutta muissa stimulaatiota kuvaavissa parametreissä on merkittäviä eroja tutkimusten välillä. Tutkimusnäyttö rTMS:n tehosta unipolaarisessa depressiossa on A-tasoa (Ks. Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»1). Toistaiseksi rTMS:n tehoa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän depression hoidossa on tutkittu selvästi vähemmän kuin unipolaarisen depression hoidossa. Tasokkaita tutkimuksia aiheesta tarvitaan lisää.

Tavares ym. «Tavares DF, Myczkowski ML, Alberto RL ym. Treatmen...»1 RCT-tutkimuksessa tutkittiin ns. syvä-TMS-hoidon (dTMS) tehoa hoitoresistentista (vähintään 2 interventiota ilman remissiota) bipolaarimasennuksesta kärsivillä 50 potilaalla. Potilaat satunnaistettiin saamaan joko dTMS- tai lumehoitoa (sham-TMS) 20 antokerran sarjana. dTMS annettiin HI-kelalla vasemmalle dorsolateraaliselle prefrontaalikuorelle (55 18 Hz 2 s 120 % motorisesta kynnyksestä) jokaisena arkipäivänä 4 viikon ajan. HAM-D pistemäärän tuli olla vähintään 17, lääkitys muuttumaton vähintään 2 viikon ajan, masennuslääkkeitä ei saanut olla käytössä. Tehdyn voimalaskelman mukaan riittävä voima (90 %, 5 % ero) saatiin vähintään 40 potilaalla. Primaarimuuttujana oli muutos Hamiltonin depressioasteikolla (HDRS-17) 4 viikon kohdalla. Ryhmien välillä ei ollut enää eroa 8 viikon kohdalla. Tutkimus toteutui loppuun asti 43 potilaan kohdalla. Aktiivihoidon keskeytti 5 ja lumehoidon 2 potilasta. Tulokset analysoitiin ITT-populaatiosta.

dTMS oli lumehoitoa tehokkaampi (4 viikkoa) eron oltua sen eduksi 4,88 pistettä HAM-D-asteikolla (95 % luottamusväli 0,43–9,32, p = 0,03). dTMS-hoitoa saaneista 48 % sai vasteen, kun lumehoitoryhmässä vasteen sai 24 %. Tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,08). Remission saaneiden osuudessa ei ollut eroja. Vaiheen kääntymisiä ei ollut.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: dTMS oli lume-TMS-hoitoa tehokkaampi 4 viikon hoitojakson päättyessä, jonka jälkeen ryhmien välinen ero hävisi seuraavan 4 viikon aikana. Vasteen tai remission saaneiden osuuden arvioimiseksi otoskoko oli liian pieni.

Fitzgeraldin ym. «Fitzgerald PB, Hoy KE, Elliot D ym. A negative dou...»2 RCT-tutkimuksessa tutkittiin rTMS-hoidon tehoa 49 potilaalla, joilla kaikilla oli kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön (DSM-IV) liittyvä hoitoresistentti depressio. Voimalaskelmaa ei oltu tehty. Hoitoresistenssi määritelmänä oli vähintään 2 antidepressanttihoidon tehottomuus vähintään 6 viikon hoidon jälkeen nykyisen depressiojakson aikana ja vähintään 20 pistettä HAM-D-asteikolla (17-kohtainen). Ensisijainen tulosmuuttuja oli HAM-D-pistemäärän muutos 4 viikon (20 hoitokertaa) hoitojakson päätyttyä. TMS-hoito toteutettiin bilateraalisesti MRI-kuviin perustuvan neuronavigaation avulla kohdennetusti dorsolateraaliselle prefrontaalikorteksille (DLPFC) Broadmannin alueiden 9 ja 46 rajalle käyttäen 8-kelaa. Stimulointi annettiin peräkkäin ensin oikealle DLPFC-(1 Hz, yhtenä 1 000 pulssin sarjana) ja sitten vasemmalle DLPFC-alueelle (10 Hz, 20 viiden sekunnin sarjana 25 sekunnin välein, yhteensä 1 000 pulssia).

HAM-D-pistemäärä laski 4 viikon kohdalla merkitsevästi kummassakin ryhmässä, mutta pistemäärän lasku ei eronnut ryhmien välillä merkitsevästi (aktiivi-TMS: 21,3 ± 30,0 %; sham-hoito: 17,3 + 21,2 %, p > 0,05).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Vaikka tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä, aktiivihoidon saaneilla HAM-D-pisteet laskivat hieman enemmän. Vastaavankokoisen tilastollisesti merkitsevän eron havaitseminen olisi vaatinut yli 3-kertaisen potilasmäärän.

Pienessä 20 potilaan RCT-tutkimuksessa «Dolberg OT, Dannon PN, Schreiber S ym. Transcrania...»3 puolet tutkittavista (n = 10) satunnaistettiin saamaan 20 kerran sarjamagneettistimulaatiohoito (rTMS) ja puolet (n = 10) lumestimulaatiohoito (sham) 2 viikon aikana. Potilaat ja arvioijat eivät tienneet, kumpaa hoitoa potilaat olivat saaneet. Ensisijainen tehon mittari oli muutosten arviointi Hamiltonin depressioasteikolla (HAM-D).

Aktiivisen TMS-hoitosarjan saaneilla HAM-D-pisteet laskivat merkitsevästi (p < 0,05) enemmän (22,0 ± 4,8, 15,7 ± 4,8) kuin lumestimulaatiota (25,5 ± 7,5, 21,3 ± 5,3) saaneilla. Kun lumehoitoa saaneille annettiin seuraavan 2 viikon aikana vastaava rTMS-hoito, heidän HAM-D-pisteet laskivat aiemmin aktiivihoitoa saaneiden tasolle (13,8 ± 3,9), kun taas heillä rTMS-hoidon jatkaminen toisen 2 viikon ajan ei tuonut enää lisähyötyä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkijat eivät raportoineet mitään rTMS-hoitoa kuvaavia parametrejä, mihin aivoalueeseen hoito oli kohdistettu tai esimerkiksi sitä, saivatko potilaat samanaikaisesti lääkehoitoa. Otoskoko oli liian pieni.

Vasemmalle prefrontaaliselle korteksille suunnatun TMS:n tehoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön depressio-oireiden hoidossa tutkittiin RCT-tutkimuksessa «Nahas Z, Kozel FA, Li X ym. Left prefrontal transc...»4 23 potilaan aineistossa. Potilaista 14:llä oli tyypin 1 ja 9:llä oli tyypin 2 kaksisuuntainen mielialahäiriö. 2:lla tyypin 1 potilaalla oli sekamuotoinen jakso, kaikilla muilla depressiojakso. Tutkittavat satunnaistettiin saamaan joko rTMS-hoitoa tai (n = 12) lumestimulaatiohoitoa (sham) 2 viikon ajan. rTMS-hoito annettiin dorsolateraaliselle prefrontaalikorteksille (DLPFC) jokaisena arkipäivänä 2 viikon ajan (5 Hz, 110 % motorisesta kynnyksestä, 8 s on, 22 s off, 20 min aikana). Hoito oli hyvin siedetty. Hoidon aikana motorinen kynnys ei muuttunut merkitsevästi. TMS-hoidon antamisessa käytettiin ns. 8-kelaa.

Tässä tutkimuksessa ei HAM-D-asteikolla mitattuna ollut tilastollisesti merkitsevää eroa hoitoryhmien välillä (t = 1,58, p = 0,13).

  • Tutkimuksen laatu: kohtalainen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Erojen havaitsemiseksi otoskoot olivat liian pienet.

rTMS:n tehoa tyyppi 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennuksen hoidossa tutkittiin 38 potilaalla «Hu SH, Lai JB, Xu DR ym. Efficacy of repetitive tr...»5, jotka satunnaistettiin 3 ryhmään: 1) 12 potilasta sai rTMS korkeafrekventtisesti (30 x 4 s 10Hz, 80 % motorisesta kynnyksestä) vasemmalle 2) 13 potilasta sai rTMS matalafrekventtisesti (120 x 10 s 1Hz 80 % motorisesta kynnyksestä) oikealle 3) 13 potilasta sai lume-TMS-sarjan (sham). TMS-hoito annettiin 8-kelalla, stimulaatio kohdistettiin dorsolateraaliselle prefrontaalikorteksille (DLPFC). Kustakin ryhmästä 1 potilas keskeytti tutkimuksen (syinä päänsärky ja melu). Hoidot annettiin 4 viikon aikana, ja kaikki potilaat saivat samanaikaisesti ketiapiinilääkitystä (vaihteluväli 200–700 mg; ryhmittäiset keskiarvot 300–400 mg/vrk). Vaikutusta masennuspisteisiin (HDRS-17 ja MADRS) ja kognitioon (WCST, Stroop, TMT) arvioitiin viikoittain.

Jokaisessa ryhmässä masennuspistemäärät laskivat merkitsevästi, mutta ryhmien välillä ei ollut eroja. Vasteen tai remission saaneissa ei ollut eroja. Kognitiota mittaavissa testeissä ei tullut eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Erojen havaitsemiseksi otoskoot olivat liian pienet.

Kirjallisuutta

  1. Tavares DF, Myczkowski ML, Alberto RL ym. Treatment of Bipolar Depression with Deep TMS: Results from a Double-Blind, Randomized, Parallel Group, Sham-Controlled Clinical Trial. Neuropsychopharmacology 2017;42:2593-2601 «PMID: 28145409»PubMed
  2. Fitzgerald PB, Hoy KE, Elliot D ym. A negative double-blind controlled trial of sequential bilateral rTMS in the treatment of bipolar depression. J Affect Disord 2016;198:158-62 «PMID: 27016659»PubMed
  3. Dolberg OT, Dannon PN, Schreiber S ym. Transcranial magnetic stimulation in patients with bipolar depression: a double blind, controlled study. Bipolar Disord 2002;4 Suppl 1:94-5 «PMID: 12479689»PubMed
  4. Nahas Z, Kozel FA, Li X ym. Left prefrontal transcranial magnetic stimulation (TMS) treatment of depression in bipolar affective disorder: a pilot study of acute safety and efficacy. Bipolar Disord 2003;5:40-7 «PMID: 12656937»PubMed
  5. Hu SH, Lai JB, Xu DR ym. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation with quetiapine in treating bipolar II depression: a randomized, double-blinded, control study. Sci Rep 2016;6:30537 «PMID: 27460201»PubMed