Takaisin

Antibiootin valinta ruusutulehduksessa

Näytönastekatsaukset
Iiro Jääskeläinen
4.3.2021

Näytön aste: B

Ruusutulehdus on yleensä streptokokin aiheuttama, ja laajakirjoiset antibiootit eivät ilmeisesti ole penisilliiniä tehokkaampia sen hoidossa.

Prospektiivisessa norjalaisessa 203 potilaan tutkimuksessa «Bruun T, Oppegaard O, Kittang BR ym. Etiology of C...»1 etsittiin yleisoireisen ruusutulehduksen aiheuttajia bakteeriviljelyiden ja vasta-ainetutkimusten (AST ja DNAasi B) avulla; nekrotisoivat infektiot, haavainfektiot ja paiseet suljettiin pois. Streptokokkietiologia katsottiin varmaksi, jos potilaalla oli positiivinen serologia tai beeta-hemolyyttinen streptokokki viljeltyi verestä tai syvästä kudosnäytteestä; tällaisia potilaita löytyi 146 (72 %). Lisäksi 27:llä (13 %) potilaalla streptokokki viljeltyi pinnallisesta viljelystä tai ruusutulehdus parani penisilliinillä viitaten todennäköiseen streptokokkietiologiaan. Staphylococcus aureus ja/tai gramnegatiivinen bakteeri ilman streptokokkia viljeltyi ihorikosta 35 potilaalla, joista 21:lla (60 %) katsottiin olevan silti varma ja 6:lla (17 %) todennäköinen streptokokkietiologia edellä mainituin kriteerein.

Tutkimuksen potilaista, joilla viljeltyi vain penisilliiniresistentti S. aureus ja joilla oli varma streptokokki-etiologia, 21:lle oli aloitettu penisilliinimonoterapia. Heistä 13 sai hyvän hoitovasteen penisilliinillä. Lopuilla 8 potilaalla hoito vaihdettiin kattamaan myös S. aureus, näistä 5 potilaalla jo 2 päivän sisällä eli ennen kuin hoitovastetta penisilliinillä voitiin arvioida.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä. Potilasaineisto ja mikrobien resistenssitilanne vastaavat hyvin suomalaista.
  • Kommentti: Tutkimuksen perusteella ruusutulehdus on yleensä streptokokin aiheuttama. Käytännön työssä ruusutulehduksen aiheuttajan löytäminen on usein mahdotonta. Streptokokkivasta-aineet eivät nouse kaikilla potilailla, eikä tulos ole useimmiten käytettävissä hoitoa aloitettaessa. Ruusutulehdukseen liittyy monesti pinnallisia ihorikkoja, joista otettu bakteeriviljely voi väärin tulkittuna johtaa turhan laajakirjoiseen mikrobilääkitykseen.

Tamperelaisessa prospektiivisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa «Karppelin M, Siljander T, Haapala AM ym. Evidence ...»2 etsittiin sairaalahoitoa vaatineen ruusutulehduksen aiheuttajabakteeria vasta-ainetutkimusten avulla (AST, DNAasi B ja ASTA). Aineisto käsitti 77 yli 18-vuotiasta potilasta ja 89 tervettä ikä- ja sukupuolivakioitua verrokkia. Nekrotisoivat infektiot, paiseet, haavainfektiot ja puremat olivat suljettu pois, eikä aineistoon sisältynyt tehohoitoa vaatineita potilaita.

Streptokokki-serologia oli positiivinen 53 (69 %) potilaalla ja 10 (11 %) verrokilla, stafylokokki-serologia 3 potilaalla ja 11 verrokilla. Lisäksi 10 seronegatiivista potilasta parani penisilliinihoidolla, joten yhteensä 63/77 (82 %) potilaalla ruusutulehduksen aiheuttaja oli todennäköisesti streptokokki.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: On helppo yhtyä kirjoittajien päätelmään, että ruusutulehduksen aiheuttaja on yleensä streptokokki, ja hoito voidaan aloittaa penisilliinillä. Tutkimuksessa hoito aloitettiin penisilliinillä kuitenkin vain 43 % potilaista, muut aloitusantibiootit olivat kefuroksiimi 29 %, klindamysiini 27 % ja keftriaksoni 1 %.

Ruusutulehduksen optimaalista antibioottihoitoa, antoreittiä ja kestoa etsittiin 43 tutkimusta ja 5 999 potilasta sisältävässä systemoidussa katsauksessa ja meta-analyysissa «Brindle R, Williams OM, Barton E ym. Assessment of...»3. Potilaiden ikä vaihteli 1 kuukaudesta 96 vuoteen.

Minkään antibiootin ei todettu olevan merkittävästi toista tehokkaampi tai paremmin siedetty. Esimerkiksi penisilliiniä ja kefalosporiineja verrattiin kolmessa tutkimuksessa (n=86): ryhmien välillä ei todettu eroa paranemisessa (RR = 0,98, 95 % luottamusväli (LV) 0,68, 1,42, I2 = 70%), eikä haittavaikutuksissa (RR = 0,48; 95 % LV 0,14-1,69). Yhdistelmähoidon hyödystä ei myöskään saatu näyttöä. Antoreitin vertailussa peroraalinen antibiootti vaikutti olevan tehokkaampi kuin suonensisäinen, mutta kyseessä oli pääosin eri valmisteiden välinen vertailu. Metisilliinille resistentin S. aureuksen (MRSA) kattaminen ei parantanut hoitotulosta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen. Tutkimukset oli tehty osin suomalaisesta poikkeavassa mikrobilääkeresistenssiympäristössä, ja osa antibiooteista ei ole käytössä Suomessa.
  • Kommentti: Alkuperäistutkimuksissa päätetapahtumalla "ruusun paraneminen" ei ollut objektiivista ja yhtenäistä määritelmää. Sokkoutus oli useissa katsauksen alkuperäistutkimuksissa puutteellinen, tai sokkoutuksen prosessia ei kuvattu riittävällä tarkkuudella. Mikään yksittäinen antibiootti ei noussut toista tehokkaammaksi tai paremmin siedetyksi ruusutulehduksen hoidossa, joten antibiootin valinnassa tulisi suosia mahdollisimman kapeakirjoista valmistetta potilaan normaaliflooran bakteerien suojelemiseksi ja yleisen mikrobilääkeresistenssin kehittymisen ehkäisemiseksi. MRSA:n kattaminen ruusutulehduksen hoidossa (ympäristössä, jossa MRSA:n esiintyvyys on yli 50 %) ei parantanut hoitotulosta, mikä puhuu streptokokkietiologian puolesta.

Kirjallisuutta

  1. Bruun T, Oppegaard O, Kittang BR ym. Etiology of Cellulitis and Clinical Prediction of Streptococcal Disease: A Prospective Study. Open Forum Infect Dis 2016;3:ofv181 «PMID: 26734653»PubMed
  2. Karppelin M, Siljander T, Haapala AM ym. Evidence of streptococcal origin of acute non-necrotising cellulitis: a serological study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34:669-72 «PMID: 25403372»PubMed
  3. Brindle R, Williams OM, Barton E ym. Assessment of Antibiotic Treatment of Cellulitis and Erysipelas: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2019;: «PMID: 31188407»PubMed