Takaisin

Fysioterapeuttiset TMD:n hoitomuodot: manuaaliterapia ja mobilisaatio

Näytönastekatsaukset
Outi Huhtela
16.4.2021

Näytön aste: B

Fysioterapeuttisilla hoitomuodoilla, kuten leukanivelen ja kaularangan mobilisaatiolla sekä eri manuaalitekniikoilla, voidaan ilmeisesti vähentää sekä lihas- että nivelperäiseen TMD:hen liittyvää kipua.

Kansainvälisessä systemaattisessa katsauksessa «Armijo-Olivo S, Pitance L, Singh V ym. Effectivene...»1 3549 tutkimuksen 5-vaiheisen karsinnan jälkeen toteutettiin meta-analyysi 48 tutkimuksen perusteella manuaaliterapian ja liikeharjoitusten vaikutuksesta yli 18-vuotiaan purentaelimistön toimintahäiriön hoitoon. Elektroninen haku toteutettiin tietokannoista MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library and Best Evidence, ISI Web SCience, EBM reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials ja CINAHL. Analyysiin valikoituneissa 48 tutkimuksessa (n = 1 973 potilasta) diagnoosin tuli perustua RDC/TMD-menetelmään tai potilaan raportoimiin TMD-oireisiin tai löydöksiin kliinisessä tutkimuksessa.

Analysoinnissa huomioitiin interventio (esim. liikeharjoitus, mobilisaatio ja manipulointi), TMD-diagnoosi (lihas-, nivel- tai lihas- ja nivelperäinen) ja hoitovaste (kivun alenema, eri tutkimuksissa käytettiin VAS-asteikkoja 0–10 ja 0–100), alaleuan liikkuvuuden paraneminen (ROM), leuan toiminnan tason paraneminen sekä puremalihasten painallusarkuus (PPT) painekipukynnysmittarilla. Tutkimustulokset yhdistettiin diagnoosin ja intervention perusteella. Liikeharjoitusten osalta tutkimusta on käsitelty näytönastekatsauksessa «Aktiivinen ohjeistettu liikeharjoittelu ilmeisesti vähentää TMD-kipua ja toiminnan häiriötä sekä niistä aiheutuvaa haittaa.»B Liikeharjoitteiden merkitys TMD:n hoidossa ja omahoidossa.

Lihasperäisessä TMD:ssä

  • manuaaliterapian vaikutus oli parempi kuin esim. botuliinitoksiinin vaikutus 4 ja 6 viikon kuluttua hoidosta: kipu väheni kliinisesti merkittävästi, VAS-asteikolla 1–10 keskimääräinen ryhmien välinen ero 1,35 (95 % luottamusväli 0,91–1,78) ja liikelaajuus kasvoi. Yhdistettäessä tulokset, joissa manuaaliterapiaa verrattiin hoitamattomuuteen (hoitojonossa olevat potilaat), saatiin vastaavia tuloksia (1,31, 95 % luottamusväli = 0,86–1,76). (4 tutkimusta)
  • kaularangan mobilisaatio vähensi kliinisesti merkittävästi kivun voimakkuutta alkutilanteesta (vähennys keskiarvo 28,75 pistettä 0–100 VAS-asteikolla, luottamusväli (95 % luottamusväli 21,65–35,85) ja nosti PPT:ia (puremalihasten painallusarkuus) (lisäys 1,12 kg/cm3, 95 % luottamusväli 0,96–1,29) (1 RCT-tutkimus)

Nivelperäisessä TMD:ssä

  • manuaaliterapiaa yhdistettynä liikeharjoituksiin (7 tutkimusta) verrattiin purentakiskohoitoon (3 tutkimusta), itsehoitoon ja neuvontaan (1 tutkimus) ja lääkehoitoon (2 tutkimusta). Lisäksi 1 tutkimus vertasi auricotemporalis-hermon blokkausta yhdessä ja ilman manuaaliterapiaa ja liikeharjoitteita.
  • yhdistetty manuaaliterapia ja liikeharjoitteet vähensivät oireita ja lisäsivät liikelaajuutta erityisesti potilailla, joilla oli palautuva diskusdislokaatio
  • manuaaliterapia yhdistettynä liikeharjoitteisiin vähensi merkittävästi kipua verrattuna purentakiskoon, itsehoitoon tai lääkitykseen. Kivun voimakkuuden standardoitu keskiarvojen erotus oli 0,40 (95 % luottamusväli 0,13–0,68).
  • yhdistelmäterapia lisäsi 3,58 mm (95 % luottamusväli 1,46–5,70) suun maksimaalista avausta purentakiskoon verrattuna.

Sekamuotoisessa TMD:ssä

  • mobilisoimalla kaularankaa, ylärintarankaa tai leukaniveltä tulokset olivat vaihtelevia ilman tilastollista merkitsevyyttä verrattaessa perinteisiin hoitomenetelmien yhdistelmiin. Kuitenkin maksimaalisen suunavauksen ero oli 17,33 mm C1–C2-välisen nivelen mobilisoinnissa lumehoitoon verrattuna, eli kliinisesti merkittävästi parempi.
  • manuaaliterapia kohdistettuna orofakiaalialueelle tai yhdistettynä kaularangan hoitoon suurensi liikelaajuuksia enemmän kuin pelkkä liiketerapia kotona tai pelkkä kaularangan hoito (2 tutkimusta); ero kontrolli- ja manuaaliterapiaryhmien välillä oli 6,10 mm (95 % luottamusväli 1,11–11,09).

Manuaaliterapia yhdistettynä liikeharjoituksiin vaikuttaa lupaavalta TMD:n hoitomuodolta, mutta uusia laadukkaita tutkimuksia vaaditaan.

  • Tutkimuksen luotettavuus: kelvollinen
  • Tutkimuksen sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkijoiden mukaan tutkimusten taso oli välttävä virhelähteiden vuoksi. Tästä huolimatta he totesivat, että kaularangan mobilisaatio vähentää orofakiaalista kipua ja lisää liikelaajuutta.

Espanjalaisen tutkijaryhmän tekemän elektronisen tietokantahaun «Paço M, Peleteiro B, Duarte J ym. The Effectivenes...»2 jälkeen 3243 julkaisusta tarkastelun jälkeen 7 soveltui systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin. Elektroninen haku toteutettiin tietokannoista PubMed, Science Direct ja EBSCO. Katsaukseen valikoituneissa tutkimuksissa käytettiin fysioterapeuttisia hoitomenetelmiä potilaille, joilla oli diagnosoitu TMD. 6 tutkimusta 7 tutkimuksesta käytti RDC/TMD-menetelmää TMD:n diagnosoinnissa. Tutkimuksissa oli sekä lihas- että nivelperäisestä TMD:stä kärsivää potilasta (N = 329). Hoitomuotoina oli intraoraalinen manuaaliterapia, manuaaliterapia, kotifysioterapia, neuvonta ja omahoito sekä akupunktio. Hoitovasteina oli muun muassa kipu (levossa, toiminnassa, pahin ja vähäisin kipu, 24 tunnin aikana ennen tutkimusta tai tutkimushetkellä) erilaisilla mittareilla mitattuna (VAS, CPS, NPRS, MPQ), leuan toimintaa kuvaava kysely (MFIQ), 7 pisteen muutosraportti, puremalihasten painallusarkuus (PPT) ja maksimaalinen suun avaus.

Hoitojakson keskimääräinen kesto oli 5 viikkoa. Seuranta-aika vaihteli 3 viikosta 1 vuoteen. Manuaaliterapiaa yhdistettynä liikeharjoitteisiin verrattiin 1) pehmeään purentakiskoon ja 2) kontrolliryhmään, manuaaliterapiaa yhdistettynä kotifysioterapiaan (omahoito) verrattiin kontrolliryhmään (3 tutkimusta), 1 tutki pelkän manuaaliterapian vaikuttavuutta ja 1 kuivaneulausta verrattuna lumehoitoon.

Katsauksen tuloksena

  1. lepokipu väheni interventiossa enemmän kuin verrokkiryhmässä (SMD = -0,63, 95 % luottamusväli -0,95 – -0,31), myös kun tulokset yhdistettiin diagnoosimenetelmän mukaan (SMD = -0,59; 95 % luottamusväli -0,98,-0,21) (7 tutkimusta)
  2. alaleuan ttoimintakyvyssä ei ollut eroa fysioterapian ja verrokkiryhmän välillä (2 tutkimusta)
  3. passiivisessa suun avauksessa ei ollut eroa fysioterapian ja verrokkiryhmän välillä (2 tutkimusta)
  4. aktiivisen suun avauksen suhteen meta-analyysin mukaan intervention tulos oli verrokkiryhmää parempi (SMD= 0,33; 95 % luottamusväli -0,07, 0,72), myös kun tulokset yhdistettiin diagnoosimenetelmän mukaan (SDM = 0,38; 95 % luottamusväli -0,08–0,85) (7 tutkimusta)

Kooste katsaukseen hyväksyttyjen tutkimusten tuloksista:

  1. anteriorisen diskusdislokaation hoidossa manuaalinen mobilisaatio yhdistettynä aktiiviseen liikeharjoitteluun oli tehokkaampaa kivun hoidossa ja suunavauksen rajoittuneisuudessa kuin pehmeä repositiokisko (n = 36)
  2. anteriorisessa palautumattomassa diskusdislokaatiossa fysikaalisella hoidolla ei saatu lisähyötyä maksimaaliseen suunavausliikkeeseen (n = 49)
  3. intraoraalinen manuaaliterapia yksin tai yhdistettynä neuvontaan ja itsehoitoon on turvallinen hoitomuoto ja parempi kuin ei mitään hoitoa 1 vuoden seuranta-aikana TMD-kipuun (n = 53)
  4. intraoraalisella manuaaliterapialla saavutettiin merkitsevästi matalammat kivun (VAS) keskiarvot kuin itsehoidolla (p < 0,001); lisäksi todennäköisyys oli suurempi saada manuaaliterapialla ainakin 2 yksikön lasku kipuasteikossa kroonisen lihasperäisen TMD:n hoidossa (n = 93)
  5. manuaaliterapiasta ja itsehoidosta kroonisen lihasperäisen TMD-kivun hoidossa on selkeää hyötyä ajan kuluessa (n = 46)
  6. lyhyellä aikavälillä tarkasteltuna manuaaliterapia lisäsi kotifysioterapian hyötyä lihasperäisen TMD-kivun ja kivuliaan suunavauksen (palautuva diskusdislokaatio) hoidossa (p < 0,01; lepokivun keskiarvon lasku 59,2 vs. 35,7 % ja rasituskivun keskiarvon lasku 91,3 vs. 35,7 %), kun kontrollina oli pelkkä kotifysioterapia (n = 40)
  7. lihasperäisessä TMD:ssä kuivaneulaamalla aktiivisia trigger-pisteitä saatiin huomattava nousu PPT-tasoihin ja maksimaaliseen suun avaukseen lumeryhmään verrattuna (p < 0,001) (n = 12)
  • Tutkimuksen luotettavuus: kelvollinen
  • Tutkimuksen sovellettavuus kohtalainen
  • Kommentti: Tutkijoiden päätelmä tämän systemaattisen katsauksen perusteella oli, että manuaaliterapia helpottaa kipua ja siitä voi olla hyötyä rajoittuneen suun avauksen hoidossa enemmän kuin pehmeästä purentakiskosta. He toteavat kuitenkin, että lisää laadukkaita tutkimuksia ja meta-analyysejä tarvitaan, jotta nämä tulokset olisivat yleistettävissä.

Brasilialainen tutkimusryhmä teki satunnaistettujen kliinisten tutkimusten pohjalta systemaattisen katsauksen «de Melo LA, Bezerra de Medeiros AK, Campos MFTP ym...»3 manuaaliterapian käytöstä myofaskiaalisen TMD:n hoidossa. Laajan tietokantahaun perusteena oli diagnoosi RDC/TMD:n perusteella ja manuaaliterapian käyttö tutkimuksessa. 5 tutkimusta täytti katsauksen kriteerit. Näihin tutkimuksiin osallistui yhteensä 279 henkilöä, ikä 12–69 vuotta. Interventiona oli manuaaliterapia joko yksin tai yhdistettynä neuvontaan (156 henkilöä). Verrokkina oli botuliinipistos (15 henkilöä), pelkkä kotifysioterapia (20 henkilöä), ei mitään hoitoa (31 henkilöä) ja neuvonta (57 henkilöä). Muuttujina oli myofaskiaalinen kipu ja rajoittunut oraalifunktio.

Tutkimusten tulokset olivat seuraavat:

  1. Pelkkä neuvonta vähensi kipua 57 %, kun vertailtava neuvontaan yhdistetty manuaaliterapia vähensi kipua 77 %. Tulos ei ollut tilastollisesti merkittävä.
  2. Interventiot manuaaliterapia ja neuvontaan yhdistetty manuaaliterapia vähensivät tilastollisesti enemmän kipua kuin hoitamattomuus (p < 0,05). Seuranta-aika oli 6 kuukautta ja 1 vuosi hoidon päätyttyä. Interventioiden kesken oli huomattava ero neuvontaan yhdistetyn manuaaliterapian eduksi 1-vuotisseurannassa (p = 0,016).
  3. Manuaaliterapia vähensi tilastollisesti enemmän kipua kuin pelkkä neuvonta (p < 0,001).
  4. Sekä 1 botuliinitoksiini-injektio (150 U) molemmin puolin suuriin puremalihaksiin, että ohjeistuksen mukainen manuaaliterapia (3 kestoltaan 50 minuutin käyntiä viikossa), vähensivät kiputasoa, mutta manuaaliterapia oli hieman tehokkaampi kivun aistimisen vähenemisessä. Tämä ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkittävä.
  5. Manuaaliterapia yhdistettynä perusteelliseen kotifysioterapeuttiseen neuvontaan (kivun etiologia, ergonomia, hengitys-, rentoutus- ja ryhtiharjoitteet, alaleuan liikeharjoitteet, suun avaus ja sulkeminen ilman vastavoimaa ja voimaa vastaan) vähensi tilastollisesti merkittävästi enemmän kipua verrattuna pelkkään perusteelliseen kotifysioterapeuttiseen neuvontaan (p < 0,001).

Tutkimusryhmän päätelmät katsauksen perusteella: näiden tutkimusten perusteella saadaan vain vähäisiä eroja yksittäisten hoitomuotojen kesken. Manuaaliterapia oli parempi kuin hoitamatta jättäminen, pelkkä neuvonta tai yhdistettynä kotifysioterapeuttiseen neuvontaan. Lisää laadukkaita tutkimuksia tarvitaan.

  • Tutkimuksen luotettavuus: kelvollinen
  • Tutkimuksen sovellettavuus: hyvä

Alankomaalais-brittiläinen satunnaistettu kliininen tutkimus «van Grootel RJ, Buchner R, Wismeijer D ym. Towards...»4 selvitti fysioterapian (Ph-Tx, n = 37) ja stabilisaatiokiskohoidon (Sp-Tx, n = 35) vaikutusta lihasperäisessä purentaelimen toimintahäiriössä suhteessa hoitoon käytettyyn ajanjaksoon potilasta kohden «Calixtre LB, Moreira RF, Franchini GH ym. Manual t...»5. Tutkimukseen osallistui 72 potilasta, jotka jaettiin satunnaisesti fysioterapia- ja purentakiskoryhmiin.

Arvioitu hoitoaika fysioterapialle (tässä ryhdin korjausta, kielen ja leuan aseman ja liikkeiden ohjausta, progressiivista rentoutusta, informaatiota parafunktioista, kivun itsehoitoa hieromalla ja liikeharjoituksia, ja purentakykyä vahvistavia toimia) oli 10–12 viikkoa ja purentakiskolle 21–30 viikkoa. Purentakiskoryhmässä potilaita kehotettiin käyttämään kiskoa illalla ja yöllä vähintään 10–12 tuntia. Kontrollikäyntejä oli 6 viikon välein. Käynneillä selvitettiin oireet, tehtiin kliininen tutkimus ja arvioitiin hoidon teho (TDC, treatment duration control). Purentakiskon käyttöä vähennettiin asteittain, kun TDC oli < -0,379.

Hoitotulos arvioitiin onnistumisprosenttina (success rate, SR) ja tehona TDC, joka voi saada arvoja väliltä +1,0 (hoidon epäonnistuminen) ja -1,0 (hoidon täydellinen onnistuminen), raja-arvona hoidon onnistumiselle käytettiin 35 % VAS-arvon pienenemistä, jolloin TDC = -0,212. Jos TDC oli > -0,212 hoidon kriittisessä vaiheessa, potilaan sitoutuminen hoitoon arvioitiin riittämättömäksi. Kun TDC oli < -0,379 kahdella peräkkäisellä käynnillä (12 viikkoa), seuranta päätettiin ja hoito katsottiin onnistuneeksi. Jos tähän ei päästy seuranta-ajan aikana, hoito katsottiin epäonnistuneeksi. Kivun voimakkuuden muutosta alku ja lopputilanteen välillä verrattiin Cohenin d:llä, jossa d > 0,80 on suuri, 0,50 < d < 0,79 kohtalainen ja 0,20 < d < 0,49 pieni kliininen vaikutus tai vaikuttavuus. Lisäksi hoidon vaikuttavuutta ja onnistumisprosenttien eroa arvioitiin. Fysioterapia- ja purentakiskohoitojen onnistumisprosentit (välittömästi hoidon päätyttyä) olivat 73 vs. 83 % ja 1 vuoden seuranta-ajan jälkeen 51 vs. 60 %, eli ei merkittävää eroa. Kivun voimakkuuden lasku oli merkitsevä molemmissa hoitomuodoissa, mutta fysioterapiahoidossa pienempi kuin kiskohoidossa (Cohenin d vastaavasti 0,86 ja 1,39). Fysioterapiahoidon kesto oli tilastollisesti merkittävästi lyhyempi (keskimäärin 10,4 lyhyempi, p < 0,001), kun kiskohoito puolestaan tarvitsi 7,1 hoitokäyntiä vähemmän (p < 0,001). Seuranta-aika oli 6 ja 12 kuukautta.

Tutkimuksessa laskettiin myös teoreettinen arvo porrastetulle hoidolle, jossa vasteettoman (d = 0,39; 95 % luottamusväli -0,27–1,05 fysioterapialle ja d = 0,73; 95 % luottamusväli 0,04–1,49 kiskohoidolle) hoidon jälkeen hoitoa jatkettiin toisella hoitomenetelmällä. Tällä perusteella arvioituna oli merkitystä vain modulaatiokertoimella, eli sillä, onko jälkimmäisen hoitomenetelmän vaikutus heikentävä vai vahvistava.

Tässä tutkimuksessa kiskohoidon arvioitiin vahvistavan enemmän fysioterapian hoitotulosta kuin päinvastoin, johtuen kiskohoidon suuremmasta onnistumisprosentista (51 vs 60 %), jolloin modulaatiokerroin m = 1,5. Tutkijoiden päätelmänä oli, että lihasperäisen TMD:n porrastetussa hoidossa mahdollisesti saadaan parempi tulos, jos hoito aloitetaan fysioterapialla. Fysioterapiahoitojakso on lyhyempi, mutta hoidon vaikuttavuus ja onnistumisprosentti on sama kuin kiskohoidolla. Näin ollen, mikäli fysioterapia ei ole tuonut riittävän hyvää hoitotulosta, voidaan hoitoa jatkaa purentakiskolla.

  • Tutkimuksen luotettavuus: kelvollinen
  • Tutkimuksen sovellettavuus: hyvä

Kommentti

Näytönastekatsauksessa käsiteltyjen tutkimusten lisäksi samansuuntaisia tuloksia on esitetty katsauksessa «Calixtre LB, Moreira RF, Franchini GH ym. Manual t...»5, jonka tutkijat totesivat, että kaularangan yläosan mobilisaatio ja erilaiset manuaaliterapian yhdistelmät vähentävät kipua ja parantavat suun maksimaalista avausta. Lisää hyvin suunniteltuja ja toteutettuja tutkimuksia kuitenkin tarvitaan tulosten vahvistamiseksi.

Kirjallisuutta

  1. Armijo-Olivo S, Pitance L, Singh V ym. Effectiveness of Manual Therapy and Therapeutic Exercise for Temporomandibular Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther 2016;96:9-25 «PMID: 26294683»PubMed
  2. Paço M, Peleteiro B, Duarte J ym. The Effectiveness of Physiotherapy in the Management of Temporomandibular Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis. J Oral Facial Pain Headache 2016;30:210-20 «PMID: 27472523»PubMed
  3. de Melo LA, Bezerra de Medeiros AK, Campos MFTP ym. Manual Therapy in the Treatment of Myofascial Pain Related to Temporomandibular Disorders: A Systematic Review. J Oral Facial Pain Headache 2020;34:141-148 «PMID: 32255579»PubMed
  4. van Grootel RJ, Buchner R, Wismeijer D ym. Towards an optimal therapy strategy for myogenous TMD, physiotherapy compared with occlusal splint therapy in an RCT with therapy-and-patient-specific treatment durations. BMC Musculoskelet Disord 2017;18:76 «PMID: 28183288»PubMed
  5. Calixtre LB, Moreira RF, Franchini GH ym. Manual therapy for the management of pain and limited range of motion in subjects with signs and symptoms of temporomandibular disorder: a systematic review of randomised controlled trials. J Oral Rehabil 2015;42:847-61 «PMID: 26059857»PubMed