Kansainvälisessä systemaattisessa katsauksessa «Armijo-Olivo S, Pitance L, Singh V ym. Effectivene...»1 3549 tutkimuksen 5-vaiheisen karsinnan jälkeen toteutettiin meta-analyysi 48 tutkimuksen perusteella manuaaliterapian ja liikeharjoitusten vaikutuksesta yli 18-vuotiaan purentaelimistön toimintahäiriön hoitoon. Elektroninen haku toteutettiin tietokannoista MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library and Best Evidence, ISI Web SCience, EBM reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials ja CINAHL. Analyysiin valikoituneissa 48 tutkimuksessa (n = 1 973 potilasta) diagnoosin tuli perustua RDC/TMD-menetelmään tai potilaan raportoimiin TMD-oireisiin tai löydöksiin kliinisessä tutkimuksessa.
Analysoinnissa huomioitiin interventio (esim. liikeharjoitus, mobilisaatio ja manipulointi), TMD-diagnoosi (lihas-, nivel- tai lihas- ja nivelperäinen) ja hoitovaste (kivun alenema, eri tutkimuksissa käytettiin VAS-asteikkoja 0–10 ja 0–100), alaleuan liikkuvuuden paraneminen (ROM), leuan toiminnan tason paraneminen sekä puremalihasten painallusarkuus (PPT) painekipukynnysmittarilla. Tutkimustulokset yhdistettiin diagnoosin ja intervention perusteella. Liikeharjoitusten osalta tutkimusta on käsitelty näytönastekatsauksessa «Aktiivinen ohjeistettu liikeharjoittelu ilmeisesti vähentää TMD-kipua ja toiminnan häiriötä sekä niistä aiheutuvaa haittaa.»B Liikeharjoitteiden merkitys TMD:n hoidossa ja omahoidossa.
Lihasperäisessä TMD:ssä
Nivelperäisessä TMD:ssä
Sekamuotoisessa TMD:ssä
Manuaaliterapia yhdistettynä liikeharjoituksiin vaikuttaa lupaavalta TMD:n hoitomuodolta, mutta uusia laadukkaita tutkimuksia vaaditaan.
Espanjalaisen tutkijaryhmän tekemän elektronisen tietokantahaun «Paço M, Peleteiro B, Duarte J ym. The Effectivenes...»2 jälkeen 3243 julkaisusta tarkastelun jälkeen 7 soveltui systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin. Elektroninen haku toteutettiin tietokannoista PubMed, Science Direct ja EBSCO. Katsaukseen valikoituneissa tutkimuksissa käytettiin fysioterapeuttisia hoitomenetelmiä potilaille, joilla oli diagnosoitu TMD. 6 tutkimusta 7 tutkimuksesta käytti RDC/TMD-menetelmää TMD:n diagnosoinnissa. Tutkimuksissa oli sekä lihas- että nivelperäisestä TMD:stä kärsivää potilasta (N = 329). Hoitomuotoina oli intraoraalinen manuaaliterapia, manuaaliterapia, kotifysioterapia, neuvonta ja omahoito sekä akupunktio. Hoitovasteina oli muun muassa kipu (levossa, toiminnassa, pahin ja vähäisin kipu, 24 tunnin aikana ennen tutkimusta tai tutkimushetkellä) erilaisilla mittareilla mitattuna (VAS, CPS, NPRS, MPQ), leuan toimintaa kuvaava kysely (MFIQ), 7 pisteen muutosraportti, puremalihasten painallusarkuus (PPT) ja maksimaalinen suun avaus.
Hoitojakson keskimääräinen kesto oli 5 viikkoa. Seuranta-aika vaihteli 3 viikosta 1 vuoteen. Manuaaliterapiaa yhdistettynä liikeharjoitteisiin verrattiin 1) pehmeään purentakiskoon ja 2) kontrolliryhmään, manuaaliterapiaa yhdistettynä kotifysioterapiaan (omahoito) verrattiin kontrolliryhmään (3 tutkimusta), 1 tutki pelkän manuaaliterapian vaikuttavuutta ja 1 kuivaneulausta verrattuna lumehoitoon.
Katsauksen tuloksena
Kooste katsaukseen hyväksyttyjen tutkimusten tuloksista:
Brasilialainen tutkimusryhmä teki satunnaistettujen kliinisten tutkimusten pohjalta systemaattisen katsauksen «de Melo LA, Bezerra de Medeiros AK, Campos MFTP ym...»3 manuaaliterapian käytöstä myofaskiaalisen TMD:n hoidossa. Laajan tietokantahaun perusteena oli diagnoosi RDC/TMD:n perusteella ja manuaaliterapian käyttö tutkimuksessa. 5 tutkimusta täytti katsauksen kriteerit. Näihin tutkimuksiin osallistui yhteensä 279 henkilöä, ikä 12–69 vuotta. Interventiona oli manuaaliterapia joko yksin tai yhdistettynä neuvontaan (156 henkilöä). Verrokkina oli botuliinipistos (15 henkilöä), pelkkä kotifysioterapia (20 henkilöä), ei mitään hoitoa (31 henkilöä) ja neuvonta (57 henkilöä). Muuttujina oli myofaskiaalinen kipu ja rajoittunut oraalifunktio.
Tutkimusten tulokset olivat seuraavat:
Tutkimusryhmän päätelmät katsauksen perusteella: näiden tutkimusten perusteella saadaan vain vähäisiä eroja yksittäisten hoitomuotojen kesken. Manuaaliterapia oli parempi kuin hoitamatta jättäminen, pelkkä neuvonta tai yhdistettynä kotifysioterapeuttiseen neuvontaan. Lisää laadukkaita tutkimuksia tarvitaan.
Alankomaalais-brittiläinen satunnaistettu kliininen tutkimus «van Grootel RJ, Buchner R, Wismeijer D ym. Towards...»4 selvitti fysioterapian (Ph-Tx, n = 37) ja stabilisaatiokiskohoidon (Sp-Tx, n = 35) vaikutusta lihasperäisessä purentaelimen toimintahäiriössä suhteessa hoitoon käytettyyn ajanjaksoon potilasta kohden «Calixtre LB, Moreira RF, Franchini GH ym. Manual t...»5. Tutkimukseen osallistui 72 potilasta, jotka jaettiin satunnaisesti fysioterapia- ja purentakiskoryhmiin.
Arvioitu hoitoaika fysioterapialle (tässä ryhdin korjausta, kielen ja leuan aseman ja liikkeiden ohjausta, progressiivista rentoutusta, informaatiota parafunktioista, kivun itsehoitoa hieromalla ja liikeharjoituksia, ja purentakykyä vahvistavia toimia) oli 10–12 viikkoa ja purentakiskolle 21–30 viikkoa. Purentakiskoryhmässä potilaita kehotettiin käyttämään kiskoa illalla ja yöllä vähintään 10–12 tuntia. Kontrollikäyntejä oli 6 viikon välein. Käynneillä selvitettiin oireet, tehtiin kliininen tutkimus ja arvioitiin hoidon teho (TDC, treatment duration control). Purentakiskon käyttöä vähennettiin asteittain, kun TDC oli < -0,379.
Hoitotulos arvioitiin onnistumisprosenttina (success rate, SR) ja tehona TDC, joka voi saada arvoja väliltä +1,0 (hoidon epäonnistuminen) ja -1,0 (hoidon täydellinen onnistuminen), raja-arvona hoidon onnistumiselle käytettiin 35 % VAS-arvon pienenemistä, jolloin TDC = -0,212. Jos TDC oli > -0,212 hoidon kriittisessä vaiheessa, potilaan sitoutuminen hoitoon arvioitiin riittämättömäksi. Kun TDC oli < -0,379 kahdella peräkkäisellä käynnillä (12 viikkoa), seuranta päätettiin ja hoito katsottiin onnistuneeksi. Jos tähän ei päästy seuranta-ajan aikana, hoito katsottiin epäonnistuneeksi. Kivun voimakkuuden muutosta alku ja lopputilanteen välillä verrattiin Cohenin d:llä, jossa d > 0,80 on suuri, 0,50 < d < 0,79 kohtalainen ja 0,20 < d < 0,49 pieni kliininen vaikutus tai vaikuttavuus. Lisäksi hoidon vaikuttavuutta ja onnistumisprosenttien eroa arvioitiin. Fysioterapia- ja purentakiskohoitojen onnistumisprosentit (välittömästi hoidon päätyttyä) olivat 73 vs. 83 % ja 1 vuoden seuranta-ajan jälkeen 51 vs. 60 %, eli ei merkittävää eroa. Kivun voimakkuuden lasku oli merkitsevä molemmissa hoitomuodoissa, mutta fysioterapiahoidossa pienempi kuin kiskohoidossa (Cohenin d vastaavasti 0,86 ja 1,39). Fysioterapiahoidon kesto oli tilastollisesti merkittävästi lyhyempi (keskimäärin 10,4 lyhyempi, p < 0,001), kun kiskohoito puolestaan tarvitsi 7,1 hoitokäyntiä vähemmän (p < 0,001). Seuranta-aika oli 6 ja 12 kuukautta.
Tutkimuksessa laskettiin myös teoreettinen arvo porrastetulle hoidolle, jossa vasteettoman (d = 0,39; 95 % luottamusväli -0,27–1,05 fysioterapialle ja d = 0,73; 95 % luottamusväli 0,04–1,49 kiskohoidolle) hoidon jälkeen hoitoa jatkettiin toisella hoitomenetelmällä. Tällä perusteella arvioituna oli merkitystä vain modulaatiokertoimella, eli sillä, onko jälkimmäisen hoitomenetelmän vaikutus heikentävä vai vahvistava.
Tässä tutkimuksessa kiskohoidon arvioitiin vahvistavan enemmän fysioterapian hoitotulosta kuin päinvastoin, johtuen kiskohoidon suuremmasta onnistumisprosentista (51 vs 60 %), jolloin modulaatiokerroin m = 1,5. Tutkijoiden päätelmänä oli, että lihasperäisen TMD:n porrastetussa hoidossa mahdollisesti saadaan parempi tulos, jos hoito aloitetaan fysioterapialla. Fysioterapiahoitojakso on lyhyempi, mutta hoidon vaikuttavuus ja onnistumisprosentti on sama kuin kiskohoidolla. Näin ollen, mikäli fysioterapia ei ole tuonut riittävän hyvää hoitotulosta, voidaan hoitoa jatkaa purentakiskolla.
Kommentti
Näytönastekatsauksessa käsiteltyjen tutkimusten lisäksi samansuuntaisia tuloksia on esitetty katsauksessa «Calixtre LB, Moreira RF, Franchini GH ym. Manual t...»5, jonka tutkijat totesivat, että kaularangan yläosan mobilisaatio ja erilaiset manuaaliterapian yhdistelmät vähentävät kipua ja parantavat suun maksimaalista avausta. Lisää hyvin suunniteltuja ja toteutettuja tutkimuksia kuitenkin tarvitaan tulosten vahvistamiseksi.