Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD)
Opi ja ota käyttöön
- Video: Jäljennösten ja indeksin otto «Jäljennösten ja indeksin otto (video)»1
- Video: Stabilisaatiokiskon suuhun sovitus «Stabilisaatiokiskon suuhun sovitus (video)»2
- Suosituksen taustamateriaali ks. taulukko «TMD-suosituksen taustamateriaali....»9
Koosteet
- Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi50057.pdf»1
- Tiivistelmä suomeksi «Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD)»1 ja englanniksi «Temporomandibular disorders (TMD)»2
Potilaalle
- Potilaalle suomeksi «Purentaelimistön toimintahäiriöt»3 ja ruotsiksi «Funktionsstörningar i käksystemet (Temporomandibular disorders, TMD)»4
Muut suositukset
- Funktionsstörningar i käksystemet (TMD) «Funktionsstörningar i käksystemet (TMD)»5
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- Purentaelimistön toimintahäiriöt (temporomandibular disorders, TMD) on yhteisnimitys leukanivelten, puremalihasten, hampaiston ja niihin läheisesti liittyvien kudosten sairaus- ja kiputiloille sekä toimintahäiriöille.
- TMD:n tavallisimpia oireita ovat leukaniveläänet, leukanivelten tai puremalihasten kipu, suun rajoittunut avautuminen ja alaleuan liikehäiriöt. Muita oireita ovat muun muassa päänsärky, kasvokipu ja korvakipu.
- TMD-vaivat ovat yleisiä, ja ne ovat hammassäryn jälkeen tavallisin pään alueen kiputila, jonka takia potilas hakeutuu hoitoon. TMD-vaivoja esiintyy naisilla 3–4 kertaa enemmän kuin miehillä, ja ne ovat yleisimpiä 35–50 vuoden iässä.
- Kouluikäisillä TMD-oireet ja -löydökset ovat myös melko yleisiä, mutta ne ovat yleensä lieviä ja ajoittaisia.
- TMD:n hoidon tarvetta esiintyy arvioiden mukaan noin 7–9 %:lla suomalaisista. Hoidon tarpeen ja terveyspalveluiden lisääntyneen käytön välillä on selvä yhteys.
- TMD-vaivat voidaan luokitella lihasperäisiin, nivelperäisiin ja näiden yhdistelmiin. TMD-diagnoosi perustuu oireiden selvittämiseen ja tarkkaan kliiniseen tutkimukseen, joita täydennetään tarvittaessa muun muassa kuvantamistutkimuksilla.
- Diagnostiikassa on huomioitava muut kasvojen alueen kiputilat, kuten hammasperäiset syyt, päänsäryn eri muodot, korvaperäiset syyt, kaularangan toimintahäiriöt, fibromyalgia ja yleissairauksiin liittyvät nivelperäiset kiputilat.
- TMD:n hoidon ennuste on yleensä hyvä. Potilaan informoiminen, omahoito-ohjeiden antaminen, kipulääkkeet ja purentakiskon valmistaminen ovat suositeltavia ensi vaiheen hoitomuotoja. Lisäksi voidaan käyttää alaleuan liikeharjoituksia ja fysioterapeuttisia ja kognitiivisia hoitomuotoja. Vain noin 10–15 %:ssa tapauksista tarvitaan vaativampia, erikoissairaanhoitoon kuuluvia toimenpiteitä, kipuklinikan konsultaatioita tai kirurgista hoitoa.
- Hyvän ja tasapainoisen purentatoiminnan saavuttamiseksi purennan tasapainotushionta ja proteettiset tai oikomishoitotoimenpiteet saattavat tulla kysymykseen hoidon myöhemmässä vaiheessa.
Tavoitteet ja kohderyhmä
- Suosituksen tavoitteena on antaa ohjeita purentaelimistön toimintahäiriöistä (temporomandibular disorders, TMD) aiheutuvan kivun ja muiden oireiden sekä toiminnallisen haitan vähentämiseen ja hoitolinjojen yhtenäistämiseen.
- Suositus käsittelee purentaelimistön toimintahäiriöiden kliiniseen tutkimukseen ja kuvantamiseen pohjautuvaa diagnostiikkaa ja hoitoa.
- Suosituksen kohderyhmä ovat kaikki TMD-potilaita perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa hoitavat työntekijät.
Määritelmä
- TMD on yhteisnimitys leukanivelten, puremalihasten, hampaiston ja niihin läheisesti liittyvien kudosten sairaus- ja kiputiloille sekä toimintahäiriöille.
- Tavallisimpia oireita ovat leukaniveläänet, leukanivelten tai puremalihasten kipu, suun rajoittunut avautuminen ja alaleuan liikehäiriöt.
- Muita oireita ovat muun muassa kasvokipu, päänsärky ja korvakipu.
Esiintyvyys
- TMD-vaivat ovat väestössä yleisiä «De Kanter RJ, Truin GJ, Burgersdijk RC ym. Prevale...»1, «Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S ym. TMD treatment n...»2, «Rutkiewicz T, Könönen M, Suominen-Taipale L ym. Oc...»3, mutta oireiden ja löydösten kriteerit eri epidemiologisissa tutkimuksissa vaihtelevat suuresti «Carlsson GE. Epidemiology and treatment need for t...»4.
- Useimmissa tutkimuksissa yksittäisten oireiden esiintyvyys aikuisväestössä on ollut 25–50 % ja kliinisten löydösten esiintyvyys 40–90 % «Carlsson GE. Epidemiology and treatment need for t...»4.
- Oireet ovat yleisimpiä 35–50 vuoden iässä «Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S ym. TMD treatment n...»2, «Al-Jundi MA, John MT, Setz JM ym. Meta-analysis of...»5, «Anastassaki Köhler A, Hugoson A, Magnusson T. Prev...»6, «Yekkalam N, Wänman A. prevalence of signs and symp...»7.
- Naisilla on todettu useammin ja enemmän TMD-oireita ja kliinisiä löydöksiä kuin miehillä
«De Kanter RJ, Truin GJ, Burgersdijk RC ym. Prevale...»1, «Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S ym. TMD treatment n...»2, «Rutkiewicz T, Könönen M, Suominen-Taipale L ym. Oc...»3, «Johansson A, Unell L, Carlsson GE ym. Gender diffe...»8.
- Kymmenen vuoden seurantatutkimuksen mukaan naisilla oireet säilyvät muuttumattomina mutta miehillä ne vaihtelevat «Wänman A. Longitudinal course of symptoms of crani...»9.
- Ruotsalaisen tutkimuksen mukaan 50-vuotiaiden subjektiiviset oireet lisääntyivät seuraavan kymmenen vuoden aikana «Unell L, Johansson A, Carlsson GE ym. Changes in r...»10.
- TMD-oireet näyttävät vähentyvän yli 70 vuoden iässä «Yekkalam N, Wänman A. prevalence of signs and symp...»7, «Hiltunen K, Peltola JS, Vehkalahti MM ym. A 5-year...»11, «Osterberg T, Carlsson GE. Relationship between sym...»12, «Anastassaki Köhler A, Hugoson A, Magnusson T. Prev...»13 vaikka kliinisiä löydöksiä saatetaan tuolloin todeta enemmän «Rutkiewicz T, Könönen M, Suominen-Taipale L ym. Oc...»3, «Salonen L, Helldén L, Carlsson GE. Prevalence of s...»14.
- Ruotsalaisessa tutkimuksessa TMD-oireita esiintyi vain harvoin 3–5-vuotiailla
lapsilla «Köhler AA, Helkimo AN, Magnusson T ym. Prevalence ...»15. Suomalaisen tutkimuksen mukaan 35 %:lla 6–8-vuotiaista oli vähintään yksi
TMD-löydös ja TMD:n riski oli tavallista suurempi niillä lapsilla, joilla oli selkä-,
niska- ja hartiakipua tai päänsärkyä «Vierola A, Suominen AL, Ikavalko T ym. Clinical si...»16. Kouluikäisillä oireita ja löydöksiä on todettu suhteellisen yleisesti (35–62
%) mutta ne ovat yleensä lieviä ja ajoittaisia «Könönen M, Waltimo A, Nyström M. Does clicking in ...»17, «Köhler AA, Helkimo AN, Magnusson T ym. Prevalence ...»15, «List T, Wahlund K, Wenneberg B ym. TMD in children...»18. Vakavampia oireita on noin 5–9 %:lla 10–15-vuotiaista «Köhler AA, Helkimo AN, Magnusson T ym. Prevalence ...»15.
- TMD-kipu on yleisempää tytöillä kuin pojilla «List T, Wahlund K, Wenneberg B ym. TMD in children...»18, «Wahlund K. Temporomandibular disorders in adolesce...»19, ja se myös lisääntyy tytöillä aikuistumisen myötä enemmän «Wahlund K. Temporomandibular disorders in adolesce...»19, «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of te...»20.
Hoidon tarve, terveyspalveluiden kysyntä ja käyttö ja sairauslomat
- TMD-oireet ja löydökset ovat usein lieviä, eikä TMD vaadi aina hoitoa.
- TMD:n hoidon tarvetta on eri tutkimusten mukaan 3–16 %:lla aikuisista «Al-Jundi MA, John MT, Setz JM ym. Meta-analysis of...»5, «De Kanter RJ, Käyser AF, Battistuzzi PG ym. Demand...»21, «Magnusson T, Egermark I, Carlsson GE. Treatment re...»22.
- Suomalaisessa seurantatutkimuksessa todettiin, että hoidon tarvetta oli 7–9 %:lla väestöstä «Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S ym. TMD treatment n...»2.
- Naisilla hoidon tarvetta on 3–4 kertaa enemmän kuin miehillä ja tarve on yleisintä 35–50 vuoden iässä «Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S ym. TMD treatment n...»2, «Yekkalam N, Wänman A. prevalence of signs and symp...»7, «Anastassaki Köhler A, Hugoson A, Magnusson T. Prev...»13, «De Kanter RJ, Käyser AF, Battistuzzi PG ym. Demand...»21.
- Hoidon kysyntä on aikuisväestössä vähäisempää (noin 3–7 %) kuin hoidon tarve «Carlsson GE. Epidemiology and treatment need for t...»4, «De Kanter RJ, Käyser AF, Battistuzzi PG ym. Demand...»21, «Magnusson T, Egermark I, Carlsson GE. Treatment re...»22.
- TMD:n hoidon tarpeen ja terveyspalveluiden lisääntyneen käytön välillä on selvä yhteys
«Kuttila M, Kuttila S, Le Bell Y ym. Association be...»23.
- TMD-vaivoja voidaan verrata muihin kehon muskuloskeletaalisiin ongelmiin, ja pitkittyneen
TMD-kivun on osoitettu olevan samankaltainen kuin muut krooniset kipuongelmat «Dworkin SF. Behavioral characteristics of chronic ...»24, «Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ym. Review of a...»25. Lihasperäisistä TMD-oireista kärsivillä on todettu ei-TMD-potilaisiin verrattuna
useammin
- korva-, hartia- ja päänsärkyä sekä stressiin liittyviä sairauksia «de Leeuw JR, Steenks MH, Ros WJ ym. Assessment of ...»26, «Kuttila S, Kuttila M, Le Bell Y ym. Aural symptoms...»27, «Kuttila S, Kuttila M, Le Bell Y ym. Characteristic...»28
- masennusta, somaattisia oireita «Schmitter M, Kress B, Ohlmann B ym. Psychosocial b...»29, «Manfredini D, Winocur E, Ahlberg J ym. Psychosocia...»30
- unihäiriöitä «Ahlberg K, Ahlberg J, Könönen M ym. Perceived orof...»31.
- TMD-hoidon tarpeessa olevat käyvät lääkärissä kaksi kertaa useammin kuin TMD-oireettomat «Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S ym. TMD treatment n...»2, «Rantala MA, Ahlberg J, Suvinen TI ym. Temporomandi...»32.
- Suurin ero ryhmien välillä on fysioterapia- ja mielenterveyspalvelujen käytössä sekä korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärillä ja sisätautilääkärillä käynneissä «Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S ym. TMD treatment n...»2, «Rantala MA, Ahlberg J, Suvinen TI ym. Temporomandi...»32, «White BA, Williams LA, Leben JR. Health care utili...»33.
- TMD-vaivoja voidaan verrata muihin kehon muskuloskeletaalisiin ongelmiin, ja pitkittyneen
TMD-kivun on osoitettu olevan samankaltainen kuin muut krooniset kipuongelmat «Dworkin SF. Behavioral characteristics of chronic ...»24, «Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ym. Review of a...»25. Lihasperäisistä TMD-oireista kärsivillä on todettu ei-TMD-potilaisiin verrattuna
useammin
- TMD:n hoidon tarpeessa olevat pitävät kahdeksan kertaa useammin sairauslomia kuin
muut «Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S ym. TMD treatment n...»2, «Kuttila M, Kuttila S, Le Bell Y ym. Association be...»23. Erot ovat suurimmat flunssan ja psyykkisten syiden vuoksi pidetyissä sairaslomissa.
- TMD-potilailla on enemmän sairauspoissaoloja kuin verrokeilla «Alanen P, Kirveskari P. Association between TMJ dy...»34, «Wedel A, Carlsson GE. Sick-leave in patients with ...»35, ja TMD:n hoito voi vähentää sairauspoissaoloja «Kirveskari P, Alanen P. Effect of occlusal treatme...»36.
- Lapsilla ja nuorilla on jonkin verran vähemmän hoidon tarvetta kuin aikuisilla «Köhler AA, Helkimo AN, Magnusson T ym. Prevalence ...»15, «Wahlund K. Temporomandibular disorders in adolesce...»19, «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Incidence and te...»37.
Altistavia, käynnistäviä ja ylläpitäviä tekijöitä
- TMD:n taustalla voivat olla
- naissukupuoli «Warren MP, Fried JL. Temporomandibular disorders a...»38, «Wang J, Chao Y, Wan Q ym. The possible role of est...»39, «Kang SC, Lee DG, Choi JH ym. Association between e...»40.
- kasvojen ja leukojen alueen sekä kaularangan traumat (esimerkiksi piiskanisku- eli whiplash-vamma) «Häggman-Henrikson B, Zafar H, Eriksson PO. Disturb...»41.
- hampaistossa esimerkiksi
- avopurenta, ristipurenta «Mohlin BO, Derweduwen K, Pilley R ym. Malocclusion...»42, «Sipilä K, Ensio K, Hanhela H ym. Occlusal characte...»43, «Seligman DA, Pullinger AG. Analysis of occlusal va...»44
- syvä purenta ja pieni alaleuka «Pahkala R, Qvarnström M. Can temporomandibular dys...»45
- Angle II -luokan purenta «Henrikson T, Nilner M, Kurol J. Symptoms and signs...»46, «McNamara JA Jr, Türp JC. Orthodontic treatment and...»47
- purentainterferenssit «Sipilä K, Ensio K, Hanhela H ym. Occlusal characte...»43, «Kirveskari P, Jamsa T, Alanen P. Occlusal adjustme...»48, «Kirveskari P, Le Bell Y, Salonen M ym. Effect of e...»49, «Le Bell Y, Jämsä T, Korri S ym. Effect of artifici...»50, «Sipilä K, Zitting P, Siira P ym. Temporomandibular...»51, ja erityisesti esimerkiksi pitkä liuku sekä liun deviaatio retruusioaseman (RP) ja keskipurennan (IP) välillä «Raustia AM, Pirttiniemi PM, Pyhtinen J. Correlatio...»52
- molaarituen puute «Wang MQ, Xue F, He JJ ym. Missing posterior teeth ...»53.
- hampaiden narskuttelu ja yhteen pureminen (bruksismi), hampaiden huomattava kuluminen ja aikaisempi leukanivelen naksuminen «Carlsson GE, Magnusson T, Egermark I. Prediction o...»54, «Seligman DA, Pullinger AG. Dental attrition models...»55, «Magnusson T, Egermarki I, Carlsson GE. A prospecti...»56.
- tietyt yleissairaudet esimerkiksi tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet ja systeemiset sidekudossairaudet.
- yleinen nivelten yliliikkuvuus «Westling L, Mattiasson A. General joint hypermobil...»57, «Ögren M, Fältmars C, Lund B ym. Hypermobility and ...»58.
- depressio «Celic R, Panduric J, Dulcic N. Psychologic status ...»59, «Sipilä K, Mäki P, Laajala A ym. Association of dep...»60.
- laaja-alainen kipu «John MT, Miglioretti DL, LeResche L ym. Widespread...»61, «Sipilä K, Suominen AL, Alanen P ym. Association of...»62.
- geneettiset tekijät «Diatchenko L, Slade GD, Nackley AG ym. Genetic bas...»63, «Meloto CB, Serrano PO, Ribeiro-DaSilva MC ym. Geno...»64, «Smith SB, Maixner DW, Greenspan JD ym. Potential g...»65.
- psykologiset tekijät «Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ym. Review of a...»25, «Niemi PM, Le Bell Y, Kylmälä M ym. Psychological f...»66, «Ferrando M, Andreu Y, Galdón MJ ym. Psychological ...»67.
Diagnostiikka
- Täsmällisen diagnoosin tekeminen on TMD-tapauksissa usein vaikeaa, eikä diagnoosi aina ole yksiselitteinen.
- Diagnoosin tekeminen edellyttää tarkkaa anamneesia ja systemaattista purentaelimistön kliinistä tutkimusta, joita täydennetään tarvittaessa muun muassa kuvantamistutkimuksilla.
- Esitietojen, oireiden ja löydösten perusteella TMD-oireet voidaan luokitella pääasiassa
kolmeen ryhmään:
- lihasperäiset syyt
- nivelperäiset syyt
- edellisten yhdistelmät.
Potilaan oireiden selvittely (anamneesi)
- Hammaslääkäri tekee purentaelimistön suppean toiminnallisen tutkimuksen suun perustutkimuksen yhteydessä «Davies S, European Academy of Craniomandibular Dis...»68, (taulukko «Kokonaishoitoon tulevan aikuispotilaan suppea toiminnallinen tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi....»1). Jos potilas hakeutuu TMD-vaivojen vuoksi hoitoon, on syytä tehdä laajempi oireiden selvittely (ks. anamneesilomakkeen tulostettava versio «hoi50057a.pdf»2)
- Potilaan yleisanamneesi; sairaudet, aiemmat tapaturmat ja lääkitykset tulee huomioida.
- Spesifiset anamnestiset oireet esiintyvät yksinomaan tai lähes yksinomaan TMD:n yhteydessä.
Niitä ovat
- niveläänet (naksahdus, rahina)
- leukojen väsyminen, jäykkyys ja kipu sekä rajoittunut suun avausliike ja liikekipu.
- Epäspesifisten anamnestisten oireiden taustalla voivat olla muut kuin TMD:n aiheuttamat
syyt. Niitä ovat
- kivut, säryt ja vieraat tuntemukset (esim. puutuminen) leukojen, kasvojen ja pään alueella; yleisimmät ovat kasvo- ja päänsärky
- korvaoireet, kuten korvakipu, korvien soiminen, tukkoisuus ja kuulon heikkeneminen
- nieluoireet, kuten palan tunne kurkussa ja nielemisvaikeudet
- äänen käyttöön liittyvät ongelmat, kuten äänen käheytyminen ja pettäminen
- niska- ja hartiasärky sekä huimauksen tunne.
- TMD-kivulle ovat tyypillisiä seuraavat piirteet:
- Kipu on toispuolista.
- Kipu kuvataan yleensä tylpäksi, jomottavaksi ja häiritseväksi.
- Kipu vaihtelee vuorokaudenaikojen mukaan ja on useimmiten voimakkainta aamuisin.
- Pureskelu, kylmyys ja veto voivat laukaista oireita.
- Lisäksi on selvitettävä
- kivun alkamisajankohta ja siihen liittyvät tekijät, kuten pään, kasvojen ja niskan alueen traumat (esim. autokolari), isku leukaan, hammashoitotoimenpiteet (korottava paikka, suun pitkäkestoinen auki pitäminen) ja huonosti istuvat tai uudet proteesit
- kivun intensiteetti
- kipualueen sijainti ja laajuus kipupiirrosta apuna käyttäen (ks. tulostettava kipupiirros «hoi50057c.pdf»3)
- syvän traumaattisen purennan aiheuttamat oireet
- narskutus ja hampaiden yhteen pureminen
- potilaan tavat ja tottumukset (esim. poskien tai kynsien pureskelu tai liiallinen purukumin pureskelu)
- potilaan tuntemukset purennasta (esim. pureskeluvaikeudet ja tuntemukset siitä, etteivät hampaat mene kunnolla yhteen)
- kivun vaikutus elämänlaatuun (mieliala, uni ja sosiaalinen kanssakäyminen)
- psykososiaaliset tekijät «Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ym. Review of a...»25, joita voidaan selvittää esimerkiksi seuraavin kysymyksin:
- 1. Koetko olevasi stressaantunut?
- 2. Kuormittavatko työasiat sinua?
- 3. Kuormittavatko kotiasiat sinua?
- 4. Tunnetko olevasi uupunut tai äärimmäisen väsynyt?
- 5. Estävätkö TMD-vaivat ja niihin liittyvät kivut päivittäisiä toimiasi?
- Pyydä, että potilas arvioi vaivojen häiritsevyyden asteikolla 1–10.
1. Suppeaan toiminnalliseen tutkimukseen kuuluvat kysymykset |
|
2. Kliininen tutkimus |
|
Kliininen tutkimus
- Hammaslääkäri tekee purentaelimistön kliinisen suppean toiminnallisen tutkimuksen suun perustutkimuksen yhteydessä kaikille potilaille (taulukko «Kokonaishoitoon tulevan aikuispotilaan suppea toiminnallinen tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi....»1). Ks. kuvat «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin palpointi»1, «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin palpointi»2, «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. temporaliksen anteriorisen osan palpointi»3, «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Suun maksimaalisen avauksen mittaaminen»4 ja «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Leukanivelten palpointi»5 (ks. myös artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «»1 (vaatii käyttöoikeuden)).
- Myös lääkäri voi tehdä alustavan kliinisen tutkimuksen, jos hän epäilee potilaan vaivojen syyksi TMD:tä (ks. taulukko «Lääkärin tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi. Jos potilaalla on subjektiivisia vaivoja ja joitakin taulukossa mainituista kliinisistä löydöksistä, hänet lähetetään hammaslääkärin vastaanotolle. ...»2).
- Jos potilas hakeutuu TMD-vaivojen takia hoitoon, tehdään laajempi kliininen tutkimus
(ks. tulostettava lomake «hoi50057b.pdf»4).
- Pään, kasvojen ja kaularangan inspektion yhteydessä kiinnitetään huomiota erityisesti asymmetrioihin, turvotuksiin, arpiin, puremalihasten liikakasvuun ja ryhtiin.
- Alaleuan aktiivinen ja passiivinen avaus ja alaleuan liikkeet sivulle ja eteen mitataan.
Maksimaalinen avaus on vähintään 40 mm (inkisiivien kärkien väli mitataan maksimaalisessa
avauksessa (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Suun maksimaalisen avauksen mittaaminen»4) ja siihen lisätään vertikaalinen ylipurenta), alaleuan sivuliikkeet (kuvat «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Alaleuan työntäminen vasemmalle»6, «Purentaelimistön toimintahäiriö: Alaleuan työntäminen oikealle»7) vähintään 7 mm ja liike eteenpäin (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Alaleuan työntäminen mahdollisimman pitkälle eteen»8) vähintään 7 mm (kun huomioidaan horisontaalinen ylipurenta).
- Äkillisesti rajoittunut suun avausliike ilman suun alueen infektiota johtuu useimmiten välilevyn sijoiltaan menosta (leukalukko, "closed lock"). Ks. kuva «Leukanivel ja puremalihakset»9, «imk01063.pdf»5.
- Muita syitä rajoittuneelle suun avaukselle voivat olla lihasperäinen trismus, infektio (esim. perikoroniitti), trauma ja puudutuskomplikaatio.
- Leukanivelen nivelpään sijoiltaan menossa suu on auki eikä potilas saa hampaitaan yhteen ("open lock").
- Kiinnitetään huomiota liikeradan poikkeamaan keskiviivasta, erityisesti jos siihen liittyy suun avauksen tai sivuliikkeiden rajoittuneisuus ja/tai kivuliaisuus, koska ne ovat usein merkkejä nivelen sisäisestä häiriöstä tai voimakkaasta lihasjännityksestä.
- Suuri aktiivisen avauksen (potilas avaa itse) ja passiivisen avauksen (hammaslääkäri yrittää avata lisää) välinen ero viittaa lihasjännityksiin «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibul...»69, «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibul...»70.
- Leukanivelet tutkitaan palpoimalla pehmein ottein noin 0,5 kg:n voimalla «Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criter...»71 leukanivelen sivulta (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Leukanivelten palpointi»5).
- Avaus ja sulkemisliikkeen aikana rekisteröidään nivelten yliliikkuvuus.
- Niveläänet rekisteröidään joko palpoimalla tai stetoskooppia käyttäen.
- Naksuminen viittaa yleensä nivelvälilevyn virheasentoon, ja rahina on tärkein leukanivelrikon kliininen löydös. Ks. kuva «Leukanivel ja puremalihakset»9, «imk01063.pdf»5.
- Leukanivel- tai lihasperäisen kivun selvittämiseksi voidaan lisäksi käyttää esimerkiksi leukanivelen kuormitustestiä ja purukoetta (ks. artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset, kuva 7; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «»1 (vaatii käyttöoikeuden)), «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibul...»69, «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibul...»70.
- Puremalihakset palpoidaan
- suun ulkopuolelta pehmein ottein noin 1 kg:n voimalla «Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criter...»71:
- m. temporalis, anteriorinen (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. temporaliksen anteriorisen osan palpointi»3) ja posteriorinen (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. temporaliksen posteriorisen osan palpointi»10) osa
- m. masseter superficialis-osa (kuvat «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin palpointi»1, «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin palpointi»2)
- m. pterygoideus medialis, kiinnittyminen leukakulmaan (0,5 kg) (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. pterygoideus medialiksen palpointi leukakulmasta»11)
- m. digastricuksen taka-osa (0,5 kg) (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. digastricuksen takaosan palpointi»12)
- suun sisäpuolelta kevyesti noin 0,5 kg:n voimalla:
- m. masseter, etureuna (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin etureunan palpointi suun sisäpuolelta»13)
- m. temporalis, kiinnitys processus coronoideukseen (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. temporaliksen kiinnittymisen palpointi processus coronoideuksesta»14)
- m. pterygoideus lateralis (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. pterygoideus lateraliksen palpointi suun sisäpuolelta maksillan tuberin takaa»15).
- suun ulkopuolelta pehmein ottein noin 1 kg:n voimalla «Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criter...»71:
- Lisäksi voidaan palpoida
- m. sternocleidomastoideus (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. sternocleidomastoideuksen palpointi»16)
- alemmat ja ylemmät kieliluulihakset
- niskalihakset.
- Suun sisältä tutkitaan
- poskien limakalvot (purujäljet, poskilistat)
- kieli (hampaiden painaumat, puremajäljet)
- hampaiston kunto, hammaspuutokset, hampaiden kuluminen/lohkeamat ja liikkuvuus sekä ienvetäytymät
- suun pohja palpoimalla
- mahdolliset hammasperäiset syyt.
- Lopuksi tutkitaan purennasta liukuliikkeet (artikulaatioliikkeet) ja hampaiden kosketussuhteet alaleuan eri asennoissa (ks. artikkeli Purenta-analyysi; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «»2 (vaatii käyttöoikeuden)).
- Huomioidaan suuontelon, nenänielun ja sylkirauhasten pahanlaatuisiin kasvaimiin mahdollisesti liittyvät varoitusmerkit, esimerkiksi turvotukset ja tuntomuutokset (ks. Käypä hoito -suositus Suusyöpä «Suusyöpä»6).
1. Anamneesi, tavallisimmat oireet |
|
2. Kysytään (esimerkiksi) |
|
3. Tutkitaan |
|
4. Tehdään suun inspektio |
|
Lasten ja nuorten TMD-oireiden selvittely ja toiminnallinen tutkimus
- Anamneesi ja kliininen tutkimus tehdään kuten aikuisillekin «Magnusson T, Helkimo H. Temporomandibular Disorder...»72, (taulukko «Lasten ja nuorten TMD-oireiden selvittely ja toiminnallinen tutkimus....»3).
- Alle kouluikäisten vanhemmilta kysytään peukalon tai tutin imeskelystä, kynsien pureskelusta ja purukumin käytöstä.
- Pikkulasten narskutus saattaa liittyä leukojen, hampaiston ja suun alueen kasvun aikaiseen yleiseen motoriikan kehitykseen. Se loppuu aikanaan eikä vaadi hoitoa, ellei lapsella ole samanaikaisesti esimerkiksi päänsärkyä tai muita TMD-vaivoja.
- Kipuun liittyvät kysymykset ovat usein liian vaikeita alle 12-vuotialle «Gaffney A. Cognitive developmental aspects of pain...»73.
- Hampaiden narskuttelua esiintyy 11–12 %:lla 10–15-vuotiaista. Lisäksi kynsien pureskelu on suhteellisen yleistä: sitä esiintyy 44–47 %:lla «Köhler AA, Helkimo AN, Magnusson T ym. Prevalence ...»15.
- Lihaspalpaatioarkuudet lapsilla ja nuorilla ovat usein vaikeasti tulkittavissa. Lihaspalpaatiossa riittää kahden lihaksen – m. masseterin ja m. temporaliksen – palpaatio «Magnusson T, Helkimo H. Temporomandibular Disorder...»72. Silmän räpäysheijasteen (ei-tahdonalainen kipuheijaste) seuraaminen palpoitaessa tuo lisää tarkkuutta «Nydell A, Helkimo M, Koch G. Craniomandibular diso...»74.
- Oireissa havaittavat puolierot saattavat myös olla kliinisesti merkittäviä
- Suu avautuu lapsilla jonkin verran vähemmän kuin teini-ikäisillä. Yli 10-vuotiailla arvot ovat jo aikuisten arvojen kaltaisia «Magnusson T, Helkimo H. Temporomandibular Disorder...»72.
- Ruotsissa on julkaistu nuorten TMD-kivun seulontajärjestelmä «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of te...»20, «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Incidence and te...»37. Seulonnan perusteella tehdyssä tutkimuksessa TMD-kipua todettiin 4 %:lla 12–18-vuotiaista nuorista. Kipu yleistyi iän myötä ja tytöillä enemmän kuin pojilla. Seulonta tehtiin käyttämällä kahta kysymystä: "Oletko kokenut kipua ohimoilla, kasvoilla, leukanivelissä tai leuoissa kerran viikossa tai useammin?" ja "Oletko tuntenut kipua kerran viikossa tai useammin, kun avaat suutasi suureksi tai kun pureskelet?". Kysymykset todettiin luotettaviksi ja niiden käyttöä voidaan suositella nuorten TMD-kivun seulontaan «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of te...»20, «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Incidence and te...»37.
1. Anamneesi, kysytään seuraavia asioita |
|
2. Tutkitaan kliinisesti |
|
Kuvantamis- ja muut tutkimukset
- Kuvantamismenetelmät täydentävät kliinistä tutkimusta. Tavallisimpia tutkimuksia ovat yksittäisten hampaiden/hammasryhmien periapikaalikuvat ja panoraamakuvaus (PTG).
- TMD-oireiden kuvantamistutkimusten aiheita ovat
- oireiden muiden syiden sulkeminen pois ja diagnoosin vahvistaminen
- tilanteet, joissa tavanomainen purentafysiologinen hoito ei auta (esim. jatkuva leukanivelkipu, kivuliaat naksahdukset)
- huomattavat liikerajoitukset ja purennan muutokset
- esitiedoissa tai kliinisessä tutkimuksessa esiin tulleet viitteet traumasta
- erotusdiagnostiikka, tunto- tai liikemuutokset, esimerkiksi ympäröivien kudosten patologiset prosessit, kuten sylkirauhasten pahanlaatuiset kasvaimet, jotka saattavat aiheuttaa TMD-oireiden kaltaisia oireita.
- Muun kuin natiivikuvan tarpeesta päättää erikoishammaslääkäri.
Panoraamakuvaus
- Panoraamakuvaus antaa hyvän yleiskuvan hampaiston ja leukojen alueen luisten rakenteiden muutoksista, mikä on tärkeää erotusdiagnostiikan kannalta.
- Leukanivelten lateraaliprojektiokuvausta (suu kiinni ja maksimaalisesti auki) ja postero-anteriorista (PA) kuvausta voidaan käyttää täydentävinä tutkimuksina.
- Jos kliinisen tutkimuksen perusteella epäillään leukanivelen luumuutoksia eikä edellä mainituissa tutkimuksissa todeta löydöksiä, tapauskohtaisesti voidaan harkita jatkokuvausmenetelmänä kartiokeilatietokonetomografiatutkimusta (KKTT-tutkimusta).
Kartiokeilatietokonetomografia- eli KKTT-tutkimus ja tietokonetomografia- eli TT-tutkimus
- KKTT:n ja TT:n käytön aiheita ovat muun muassa leukanivelen degeneratiiviset muutokset, vaikeasti tulkittavat murtumat, murtumien jälkitilat, kasvainepäilyt ja ankyloosit.
- KKTT-kuvauksessa otetaan kuvattavasta kohteesta lukuisia kaksitasoprojektiokuvia eli tavanomaisia röntgenkuvia, mikä poikkeaa tavanomaisesta tietokonetomografiakuvauksesta, jossa kuvataan leikkeitä.
- Molemmilla menetelmillä on mahdollista kuvantaa nivelen luiset rakenteet kolmiulotteisesti «Honda K, Larheim TA, Maruhashi K ym. Osseous abnor...»75, «Honey OB, Scarfe WC, Hilgers MJ ym. Accuracy of co...»76. Myös nivelraon suuruus on arvioitavissa niiden avulla «Ikeda K, Kawamura A. Assessment of optimal condyla...»77, «Ikeda K, Kawamura A, Ikeda R. Assessment of optima...»78.
- KKTT-tutkimuksessa pehmytkudosten erottelukyky on selvästi huonompi kuin tavanomaisessa TT-tutkimuksessa.
- KKTT-laitteilla kuvantamisessa käytettävät sädeannokset ovat yleensä pienempiä kuin tavanomaisessa TT-tutkimuksessa mutta suurempia kuin hampaiston ja leukojen alueen tavanomaisessa intraoraali-, panoraama- ja kefalometrisessa kuvantamisessa «SEDENTEXCT. “Radiation Protection: Cone bea...»79.
- Vaikka KKTT-tutkimus osoittaa tarkasti leukanivelen luumuutoksia, se ei sovellu rutiinikäyttöön, sillä sen vaikutuksesta hoitopäätöksiin ei ole toistaiseksi näyttöä «SEDENTEXCT. “Radiation Protection: Cone bea...»79.
Magneettikuvaus (MK)
- MK ei rajallisen saatavuutensa ja kalliin hintansa vuoksi sovellu rutiinikäyttöön «Ribeiro-Rotta RF, Marques KD, Pacheco MJ ym. Do co...»80. Sen sijaan sitä voidaan hyödyntää leukanivelen pehmyt- ja kovakudosmuutosten tarkemmassa diagnostiikassa «Larheim TA, Katzberg RW, Westesson PL ym. MR evide...»81. MK:ta käytetään vaikeissa tapauksissa kliinisen diagnoosin vahvistamiseen ja hoitovasteen puuttuessa esimerkiksi leukanivelen välilevyn (muodon, rakenteen, paikan ja toiminnan) ja muiden pehmytkudosten tilanteen selvittämiseen.
- Magneettikuvauksessa potilas ei altistu ionisoivalle säteilylle
- MK:ta pidetään leukanivelvaivoista kärsivien suositeltavana jatkotutkimuksena, ja se perustuu muun muassa MK-löydösten ja kirurgisten löydösten hyvään korrelaatioon (88–93 %) erityisesti välilevyn sijainnin osalta «Schellhas KP. Internal derangement of the temporom...»82, «Raustia AM, Pyhtinen J, Pernu H. Clinical, magneti...»83, «Kerstens HC, Golding RP, Valk J ym. Magnetic reson...»84.
- MK-tutkimuksissa välilevyn virheasentoja on todettu 33 %:lla oireettomista ja 77–84 %:lla oireisista potilaista «Tallents RH, Katzberg RW, Murphy W ym. Magnetic re...»85, «Katzberg RW, Westesson PL, Tallents RH ym. Anatomi...»86, «Tomas X, Pomes J, Berenguer J ym. MR imaging of te...»87. Nivelvälilevyn virheasennon toteaminen ei siten aina edellytä hoitoa, ellei potilaalla ole kipu- tai lukkiutumisoireita.
- MK:ssa todettavalla leukanivelen nestekertymällä näyttää olevan selvempi yhteys leukanivelkipuun ja vakavampiin nivelensisäisiin rakennemuutoksiin kuin pelkästään nivelvälilevyn virheasentoon «Westesson PL, Brooks SL. Temporomandibular joint: ...»88, «Larheim TA, Westesson PL, Sano T. MR grading of te...»89.
- Leukanivelkipu liittyy usein MK:ssa todettaviin nivelensisäisiin rakennemuutoksiin, osteoartroosiin, nivelen nestekertymään ja luuytimen ödeemaan «Emshoff R, Brandlmaier I, Bertram S ym. Relative o...»90, «Larheim TA. Role of magnetic resonance imaging in ...»91.
- Systemoidun katsausartikkelin mukaan ei ole selkeää näyttöä kliinisen ja MK-tutkimuksen välisestä korrelaatiosta «Koh KJ, List T, Petersson A ym. Relationship betwe...»92, mikä korostaa kliinisen tutkimuksen tärkeyttä «Park JW, Song HH, Roh HS ym. Correlation between c...»93.
Artroskopia
- Artroskopiaa käytetään hoitomenetelmänä, jonka yhteydessä voidaan varmistaa diagnoosi leukanivelongelmien ja degeneratiivisten nivelmuutosten yhteydessä.
Uusi TMD:n diagnostinen tutkimusmalli
- TMD-diagnostiikan selkeyttämiseksi ja yksilöllisten hoitomuotojen valinnan helpottamiseksi
on kehitetty tutkimuskäyttöön kansainvälinen laaja-alainen RDC/TMD (Research Diagnostic
Criteria for Temporomandibular Disorders) «Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criter...»71 -tutkimusmalli, jolle on tunnusomaista
- kaksisuuntainen diagnoosimalli:
- Axis I mittaa potilaan fyysisiä oireita ja kliinisiä löydöksiä ja luokittelee ne kolmeen
diagnostiseen ryhmään:
- lihasperäinen TMD
- leukanivelen välilevyperäinen TMD
- muu leukanivelperäinen TMD.
- Axis II mittaa potilaan kivun kokemiseen vaikuttavia psykologisia ja psykososiaalisia
tekijöitä sekä toimintakykyä ja jakaa ne neljään eri luokkaan:
- Luokkien I ja II potilaat kuuluvat toiminnallisesti hyvin pärjäävien joukkoon.
- Luokat III ja IV muodostavat toimintarajoitteisen ryhmän.
- Axis II -luokkien I ja II potilaille riittävät tavanomaiset purentafysiologiset hoitotoimenpiteet, kun taas toimintarajoitteiseen kipuun (luokat III ja IV) liittyy enemmän ongelmaa ja siitä kärsivät tarvitsevat laaja-alaisempaa näkemystä heti hoidon alkuvaiheessa «Flor H and Turk D: Chronic pain: An integrated bio...»94, «Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M ym. Comparison of ...»95, «Suvinen TI, Kemppainen P, Le Bell Y ym. Research D...»96.
- Axis I mittaa potilaan fyysisiä oireita ja kliinisiä löydöksiä ja luokittelee ne kolmeen
diagnostiseen ryhmään:
- kaksisuuntainen diagnoosimalli:
- Malli on jo uudistettu, ja sen kliiniseen käyttöön sovellettu versio DC-TMD «https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/other-resources/research-protocols/»2 on julkaistu vuonna 2014.
TMD:n yleisimmät ICD-10-diagnoosit
- Yleisimmät TMD:n ICD-10-diagnoosit esitetään taulukossa «Yleisimmät TMD:n ICD-10-diagnoosit...»4.
ICD-10-koodi | Nimike |
---|---|
K07.6 | Leukanivelen sairaudet |
K07.60 | Leukanivelen dysfunktio-oireyhtymä |
K07.61 | Leukanivelen naksuminen (välilevyn palautuva anteriorinen virheasento) |
K07.63 | Leukanivelen kipu |
S03.0 | Leukanivelen välilevyn sijoiltaanmeno (välilevyn palautumaton virheasento, leukalukko) |
K07.65 | Leukanivelen degeneratiiviset sairaudet (esim. osteoartroosi) |
S03.0 | Leukanivelen sijoiltaanmeno |
K07.62 | Toistuva leukanivelen sijoiltaanmeno |
K07.64 | Leukanivelen jäykkyys |
S03.4 | Leukanivelen nyrjähdys tai venähdys |
M19.0 | Leukanivelen osteoartriitti, osteoartroosi |
M12.5 | Leukanivelen traumaattinen nivelsairaus |
M79.1 | Lihassärky (myalgia) |
F45.82 | Bruksismi |
K07.10 | Leukojen epäsymmetria |
M06 | Leukanivelen reumatoidi niveltulehdus |
Erotusdiagnostiikka
- Kasvojen alueen kipuja aiheuttavat sairaudet ovat erotusdiagnostinen ongelma TMD-oireista kärsiviä hoitavalle kliinikolle.
- Heijastekivun mahdollisuus on hyvä muistaa ja selvittää kivun syy ja alkuperä tarkoin.
Leukojen ja kasvojen hammasperäiset kiputilat
- Hampaiden vihlominen on kasvojen kiputiloista yleisin, ja sitä esiintyy 8–50
%:lla väestöstä «Kontturi-Narhi V. Dentin hypersensitivity - factor...»97.
- Puolessa tapauksista vihlomisen syynä on paljastunut dentiinipinta. Muita oireiden aiheuttajia voivat olla täytteiden saumavuoto, kuspimurtumat ja pulpatulehdukset.
- Dentiinikipu on tyypillisesti terävää ja lyhytkestoista. Noin kymmenesosalla vihlomispotilaista oireet ovat kroonistuneet ja vihlominen kestää kauan esimerkiksi ympäristön lämpötilan vaihtuessa (ks. artikkeli Ekstrakraniaalisten syiden aiheuttama kasvokipu «»3 (vaatii käyttöoikeuden) ja artikkeli Vihlovat hampaat «»4 (vaatii käyttöoikeuden); Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica).
- Hampaan pulpakipu voi aiheuttaa erotusdiagnostisia vaikeuksia «Bergenholz G, Horsted-Bindslev P, Reit C (toim.) T...»98. Pulpiittikipu voi tuntua eri paikassa, jopa eri leuassa, kuin kivun aiheuttava hammas
on (kuitenkin aina samassa kasvopuoliskossa), ja se saattaa lisäksi säteillä korvaan,
poskeen ja ohimoseutuun.
- Pulpakipu voi olla hyvin vaihtelevaa tulehduksen asteen mukaan, ja se saattaa muistuttaa muita kasvokipuja, minkä vuoksi esimerkiksi trigeminusneuralgia voidaan virheellisesti tulkita hammassäryksi tai päinvastoin.
- TMD-kivusta poikkeavasti pulpakivulle on tyypillistä, ettei se pysy kauan samanlaisena vaan muuttuu lyhyistä vihlaisuista lopulta jatkuvaan kipuun (ks. artikkeli Ekstrakraniaalisten syiden aiheuttama kasvokipu; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «»3 (vaatii käyttöoikeuden)).
- Puhkeamattomat tai osittain puhjenneet viisaudenhampaat voivat infektoituessaan aiheuttaa jopa TMD-tyyppistä kipua (ks. Käypä hoito -suositus Viisaudenhammas «Viisaudenhammas»7).
Ei-hammasperäiset leukojen ja kasvojen alueen kiputilat
- Kipu voi useissa tilanteissa paikantua hampaisiin ilman, että jossakin hampaassa on
vikaa.
- Esimerkiksi poskiontelotulehduksen yhteydessä yläleuan hampaat saattavat tuntua kipeiltä ja liikkuvilta.
- Myös trigeminusneuralgia, neuropaattinen kipu, vaskulaarinen kipu ja puremalihasten heijastekivut saattavat tuntua hampaissa.
- Sylkirauhassairaus tai leukojen alueen muut patologiset tilat, esimerkiksi herpes zoster (vyöruusu) ja kystat, aiheuttavat usein kipua kasvoissa.
- Epätyypillinen kasvokipu on vaikeasti diagnosoitava ja hoidettava kiputila, jonka etiologia on avoin ja johon ei liity selviä kliinisiä tai muita löydöksiä. Siihen luetaan myös epätyypilliset hammassäryt ja suupolte. Hammashoitotoimenpiteet eivät yleensä auta epätyypilliseen kasvokipuun tai epätyypillisiin hammassärkyihin, ja tarpeettomia toimenpiteitä pitäisikin välttää (ks. artikkeli Kasvokipujen differentiaalidiagnostiikka; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «»5 (vaatii käyttöoikeuden)).
Päänsärky
- Useissa neurologisissa sairauksissa esiintyy kipua puremalihasten ja leukanivelen seudussa toisella tai molemmilla puolilla. TMD:tä esiintyy yhtä paljon migreenipotilailla, jännityssärkypotilailla ja päänsäryttömillä «Jensen R, Rasmussen BK, Pedersen B ym. Muscle tend...»99, «Ballegaard V, Thede-Schmidt-Hansen P, Svensson P y...»100, mutta ilmeisesti päänsäryn esiintymistiheys ja voimakkuus korreloivat TMD-oireiden esiintymiseen «Liljeström MR, Le Bell Y, Anttila P ym. Headache c...»101, «Melo CE, Oliveira JL, Jesus AC ym. Temporomandibul...»102.
- Seuraavassa on käsitelty neurologisia sairauksia, joihin liittyy kasvojen ja hampaiden alueen kiputiloja, jotka muistuttavat TMD:n oireita «Graff-Radford SB. Facial pain. Curr Opin Neurol 20...»103.
- Jännityspäänsärky tuntuu usein koko päässä tai puristavana tunteena ohimoiden ympärillä, eikä siihen liity auraa, aistiherkkyyttä tai pahoinvointia. Se voi myös esiintyä toispuolisena ohimoseudussa, jolloin se saattaa muistuttaa TMD-oireita.
- Jännityspäänsärylle altistavina tekijöinä pidetään
- niska-hartiaseudun lihaksiston jännitystilaa
- aiempaa niskan seudun vammaa
- bruksismia, lihasperäistä TMD:tä
- psykososiaalista stressiä
- ahdistusta
- masennusta.
- Päänsärky saattaa olla osa TMD-oireistoa ja siten parantua TMD:n hoidolla «Graff-Radford SB. Facial pain. Curr Opin Neurol 20...»103, «Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Changes i...»104, «von Piekartz H, Lüdtke K. Effect of treatment of t...»105.
- Migreeni on usein ohimon seutuun paikantuva, toispuolinen, useita tunteja kestävä
särkykohtaus (ks. Käypä hoito -suositus Migreeni «Migreeni»8).
- Migreeniin liittyy usein
- esioireita, kuten näköhäiriöitä
- aistien herkistymistä
- kovaa sykkivää särkyä
- pahoinvointia tai oksentelua.
- Migreenin on kuvattu aiheuttavan toispuolisia kipuja purentaelimistön rakenteiden seudussa, ilman että potilaalla on varsinaista päänsärkyä «Forssell H, Kangasniemi P. Mandibular dysfunction ...»106.
- Myös rasitukseen liittyvä migreeni saattaa ilmentyä hammassärkynä.
- Migreeniin liittyy usein
- Migreeniä potevilla lapsilla on raportoitu esiintyvän enemmän kliinisiä TMD-löydöksiä kuin päänsäryttömillä lapsilla «Liljeström MR, Jämsä A, Le Bell Y ym. Signs and sy...»107, mutta suomalaisessa seurantatutkimuksessa päänsäryn esiintyminen 13 vuoden iässä ei ennustanut TMD-oireiden kehitystä murrosiän aikana «Liljeström MR, Le Bell Y, Laimi K ym. Are signs of...»108.
- Jos migreeniin liittyy jännityspäänsärkyä ja puremalihakset aristavat, TMD-hoidosta voi olla hyötyä.
- Komplisoitumaton migreeni hoidetaan tulehduskipulääkkeillä tai triptaaneilla.
- Trigeminaaliset autonomiset päänsäryt:
- Sarjoittainen päänsärky (Hortonin syndroma, cluster headache):
- Kyseessä on primaarinen päänsärkysairaus, joka on yleisempi miehillä .
- Kipu esiintyy aina toispuolisina kohtauksina ja paikantuu silmän taakse tai ohimolle.
- Kipu kestää 30 minuutista 3 tuntiin, minkä jälkeen voi esiintyä jälkisärkyä ja arkuutta toispuolisesti kasvoissa.
- Diagnostisten kriteerien mukaan kipuun liittyy toispuolista silmän punoitusta, vetistystä, nenän vuotoa tai tukkoisuutta.
- Krooninen kohtauksittainen hemikrania:
- Potilaalla on päivittäin toistuvia lyhyitä toispuolisia kasvokipukohtauksia, jotka usein paikantuvat leukanivelen seutuun.
- Indometasiini auttaa kipuun hyvin.
- Kirjallisuudessa on kuvattu tapaus, jossa kipu esiintyi pääasiassa hampaassa mutta säteili leukanivelen seutuun «Delcanho RE, Graff-Radford SB. Chronic paroxysmal ...»109.
- Trigeminusneuralgia on toispuolinen, useimmiten trigeminus hermon haarojen II ja III
alueelle paikantuva kova, tuikkiva kiputila, joka tuntuu hampaiston, leuan ja leukanivelen
alueella.
- Erotusdiagnostiikkaa vaikeuttavat trigeminusneuralgian laukeaminen puremisesta ja hampaiden pesusta ja kasvojen arkuus säryn puolella.
- Kipukohtaus on aina toispuolinen, sähköiskumaisen lyhyt ja tuikkiva, ja se toistuu useita kertoja saman päivän aikana.
- N. trigeminuksen ulostuloaukko kallossa on leukanivelen seudussa, minkä vuoksi kipu voi tuntua harhaanjohtavasti leukanivelen seudussa «Merrill RL, Graff-Radford SB. Trigeminal neuralgia...»110.
- Trigeminusneuralgia reagoi lähes poikkeuksetta karbamatsepiinihoitoon, eivätkä hampaiden tai leukanivelten hoidot ole siinä aiheellisia ilman hammaslääketieteellistä syytä.
- Sarjoittainen päänsärky (Hortonin syndroma, cluster headache):
Kasvo- ja korvasärky
- TMD:n oireita muistuttavia kasvo- tai korvasärkyjä aiheuttavat yleisimmin monet ylähengitysteiden tulehdukset. Kasvainten aiheuttamat säryt ovat selvästi harvinaisempia.
- Kasvosärky voi olla poskiontelo-, seulalokerosto- tai otsaontelotulehduksen tai kasvaimen
aiheuttama.
- Muita kasvosärkyä aiheuttavia sairauksia ovat sylkirauhasten tulehdukset ja kasvaimet.
- Väestöpohjaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa kasvokipuisilla esiintyi useammin TMD-oireita kuin verrokeilla «Sipilä K, Zitting P, Siira P ym. Temporomandibular...»51.
- Suomalaisen tutkimuksen mukaan TMD-oireisista naisista 10 %:lla kasvokipu ja 9 %:lla leukojen lepokipu ovat yhteydessä lääkärin toteamaan masennukseen «Sipilä K, Veijola J, Jokelainen J ym. Association ...»111.
- Korvasärky voi olla oire kurkunpään, nielun, nielurisojen, nenänielun tai nenän ja
sivuonteloiden tulehduksesta.
- Korvasärkyä aiheuttavat lisäksi korvalehden, ulkoisen korvakäytävän, tärykalvon ja välikorvan tulehdukset, jotka voivat olla viruksen, bakteerin tai sienen aiheuttamia.
- Korvalehden tulehdus saattaa olla bakteerin aiheuttama tai sidekudostauteihin kuuluva rustokalvon tulehdus eli perikondriitti.
- Harvinaisempia korvasäryn aiheuttajia ovat kilpirauhasen ja valtimoiden tulehdukset sekä ruokatorvesta ja sydämestä heijastuva korvakipu.
- Väestötutkimuksen mukaan toissijaisesta korvakivusta 35 % liittyy kaularangan toimintahäiriöön,
20 % TMD-oireisiin ja 30 % sekä kaularangan että TMD-oireisiin «Kuttila S. Secondary aural symptoms in relation to...»112.
- TMD:n hoitoa tarvinneista korvakipuisista 61 %:lla todettiin myös kaularangan toimintahäiriön oireita tai löydöksiä.
- Heijastuvassa korvakivussa tulee ennen hoidon aloittamista selvittää myös kaularangan ja niska-hartiaseudun osuus kipuun.
Kaularangan toimintahäiriöt
- Purentaelimistön ja kaularangan toimintahäiriöiden oireet muistuttavat osittain toisiaan.
- TMD:n hoidon tarpeessa olevilla esiintyy niskakipua 2–3 kertaa useammin kuin muilla «Kuttila M. Treatment need for temporomandibular di...»113.
- Ruotsalaisen väitöskirjan mukaan opiskelijoilla esiintyy runsaasti TMD:tä, päänsärkyä ja kaularangan kipua «Marklund S, Wiesinger B, Wänman A. Reciprocal infl...»114.
- Kaularangan yläosan säteilevä kipu voi tuntua korvakipuna, ja keskiosan säteilevä kipu voi tuntua poskipäiden tai alaleuan kipuna ja muistuttaa TMD:n oireita.
- Kaularangan heijastekivussa ei esiinny leukojen liikerajoituksia eikä liikekipua, ja sen aiheuttama kasvokipu on aina samalla puolen.
- Kliinisessä tutkimuksessa kaularangan yläosan kierrossa ilmenevä kipu, alakaularangan liikerajoitus ja niskalihasten palpaatioarkuus viittaavat heijastuvaan niskakipuun «Kirveskari P, Alanen P, Karskela V ym. Association...»115.
- TMD-oireet ovat yhteydessä kaularangan vähentyneeseen liikkuvuuteen ja niskalihasten palpaatioarkuuteen «Kirveskari P, Alanen P, Karskela V ym. Association...»115.
- Purentafysiologinen hoito voi lieventää potilaan kaularangan oireita ja muuttaa pään asentoa «Huggare JA, Raustia AM. Head posture and cervicove...»116, «Salonen MA, Raustia AM, Huggare JA. Changes in hea...»117, «Salonen MA, Raustia AM, Huggare J. Head and cervic...»118.
- Potilaat, joilla on pitkäaikaista kaularanka- ja TMD-kipua, tarvitsevat laaja-alaista hoitoa «Wiesinger B, Malker H, Englund E ym. Does a dose-r...»119.
Yleiset lihasperäiset kiputilat
- Fibromyalgia on krooninen kipuoireyhtymä, jota potevat ovat uupuneita ja kärsivät runsaasta psykosomaattisesta oirekirjosta «Solberg Nes L, Carlson CR, Crofford LJ ym. Self-re...»120. Koska uni ei yleensä virkistä heitä, he kärsivät uupumuksesta, joka alkaa jo herätessä «Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical...»121.
- Potilaiden keskushermoston kivunkäsittely- ja stressivastemekanismit toimivat poikkeavasti, ja heidän kipukynnyksensä on alempi kuin terveiden.
- Valtaosa fibromyalgiapotilaista on naisia, ja tilan esiintyvyys lisääntyy ikääntymisen myötä «Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical...»121.
- Fibromyalgiassa potilas yleensä hakee apua tuki- ja liikuntaelimistön jatkuvaan kipuun ja arkuuteen «Hannonen P, Mikkelsson M. M79.O -mistä fibromyalgi...»122, «M79.0 – mistä fibromyalgiassa on kyse, mitä hoidoksi? (2/2004)»9.
- Fibromyalgiapotilailla esiintyy runsaasti TMD-oireita ja -löydöksiä «Fraga BP, Santos EB, Farias Neto JP ym. Signs and ...»123.
- Italialaisen tutkimuksen mukaan 87 %:lla fibromyalgiapotilaista esiintyy TMD-oireita ja löydöksiä, kun taas TMD:tä potevista vain 10 %:lla on fibromyalgia «Manfredini D, Tognini F, Montagnani G ym. Comparis...»124.
Yleissairauksiin liittyvät nivelperäiset ongelmat ja kiputilat
- Kliinisesti tärkeimmät leukaniveltä vaurioittavat sairaudet kuuluvat tuki- ja liikuntaelimistön
sairauksiin sekä systeemisiin sidekudossairauksiin, joita ovat
- reumatoidiartriitti
- lasten reumasairaudet
- spondyloartropatiat
- ankylopoieettinen spondyliitti
- psoriaasiartriitti
- Reiterin tauti (reaktiivinen artriitti).
- Reumatoidiartriitissa lähes joka toiselle potilaalle ilmaantuu muutaman vuoden kuluessa
taudin alkamisesta oireita myös leukaniveliin.
- Aikuisilla tila johtaa usein alaleuan liikerajoituksiin ja tyypillisiin TMD-kipuoireisiin nivelissä ja lihaksissa.
- Leukanivelen kuvantamistutkimuksissa todetaan aluksi synoviittia (MK-kuvauksessa), eroosioita ja myöhemmin nivelpään litistymistä, nivelraon kaventumista ja vaikeissa tapauksissa jopa koko nivelpään tuhoutumista «Voog U, Alstergren P, Eliasson S ym. Progression o...»125, «Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. Clinica...»126, «Helenius LM, Tervahartiala P, Helenius I ym. Clini...»127.
- Lasten reumasairauksissa tulee kiinnittää erityistä huomiota leukojen, leukanivelten
ja hampaiston kehityksen seuraamiseen «Kunnamo I. Arthritis in children: epidemiology, cl...»128, «Stoll ML, Sharpe T, Beukelman T ym. Risk factors f...»129.
- Leukanivelen artriittia todetaan lapsilla reumasairauden asteesta riippumatta myös lieväoireisilla «Stoll ML, Sharpe T, Beukelman T ym. Risk factors f...»129.
- Lapsilla tauti johtaa usein avopurentaan ja pienileukaisuuteen.
- Lapsilla, joilla tauti on lievä, leukanivelen muutokset voivat pysähtyä ja nivelpinta uusiutua «Twilt M, Schulten AJ, Verschure F ym. Long-term fo...»130, «Twilt M, Arends LR, Cate RT ym. Incidence of tempo...»131.
- Tavallisimmat spondyloartropatioihin kuuluvat sairaudet ovat ankylopoieettinen spondyliitti,
psoriaasiartriitti ja Reiterin tauti «Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. HLA-DRB...»132, «Helenius LM, Hietanen JH, Helenius I ym. Focal sia...»133, «Könönen M, Wenneberg B . Kirjassa: Laskin DM, Gree...»134.
- Esiintymishuippu ajoittuu nuoreen aikuisikään, ja tauti puhkeaa harvoin yli 40-vuotiailla.
- Taudinkuvaan kuuluvat kaularangan jäykistyminen, TMD-oireet ja leukanivellöydökset, sekundaarinen Sjögrenin oireyhtymä ja komplisoiva amyloidoosi.
- Potilailla on usein kudostyyppi HLA-B27, joka Suomessa ja Pohjois-Skandinaviassa on moniin muihin maantieteellisiin alueisiin verrattuna yleinen.
- Ankylopoieettiselle spondyliitille on tyypillistä selkärangan ja risti-suoliluunivelten
tulehduksellinen jäykistyminen. Sairaus on tyypillisesti miehillä vaikeampi kuin naisilla.
- Purentaelimistöön tauti ilmaantuu muutaman vuoden kuluttua diagnosoinnista. Potilaan on vaikea avata suuta, ja hänen leukanivelensä on palpaatioarka. Röntgenologisesti tyypillisiä piirteitä ovat nivelpään tasoittuminen ja eroosio.
- Leukanivelvaurioita esiintyy noin viidesosalla «Könönen M, Wenneberg B . Kirjassa: Laskin DM, Gree...»134.
- Psoriaasiartriitille on tyypillistä, että se alkaa ihopsoriaasilla ja 10–20
%:lle ilmaantuu myöhemmin seronegatiivinen niveltulehdus. Esiintyvyydessä ei ole sukupuolieroja
«Könönen M, Wenneberg B . Kirjassa: Laskin DM, Gree...»134.
- Vajaalla kolmasosalla potilaista tauti ilmaantuu muutaman vuoden kuluttua diagnoosista myös purentaelimistöön. Tärkein koettu oire on leukanivelkipu alaleuan liikkeissä. Kliinisesti tärkeimmät ovat lihasten ja leukanivelten palpaatioarkuus ja nivelen rahina.
- Leukanivelvaurioita esiintyy alle kolmasosalla. Tyypillisimpiä vaurioita ovat eroosio ja nivelpään tasoittuminen «Kononen M. Craniomandibular disorders in psoriatic...»135.
- Reiterin taudille (reaktiivinen artriitti) on tyypillistä, että nuorella miehellä
ilmenee muutama viikko ruoansulatuskanavan tai virtsatietulehduksen jälkeen aseptinen,
nivelestä toiseen siirtyvä polyartriitti, tavallisimmin painoa kantavissa nivelissä.
Taudin klassiseen kuvaan kuuluu myös silmätulehdus (Reiterin oireyhtymä: uretriitti,
artriitti, konjunktiviitti).
- Purentaelimistössä tauti ilmenee noin kuuden vuoden kuluttua sairauden toteamisesta. Tärkeimmät oireet ovat aamujäykkyys ja kipu ja turvotus leukanivelen alueella. Kliinisesti esiintyy palpaatioarkuutta leukanivelissä ja puremalihaksissa ja röntgenologisesti tyypillisin muutos on toispuolinen eroosio «Könönen M. Signs and symptoms of craniomandibular ...»136, «Könönen M, Kovero O, Wenneberg B ym. Radiographic ...»137.
Reumasairauksien hammaslääketieteellinen hoito
- Aikuisten leukanivelvaivoja hoidetaan yleensä oireenmukaisesti
- lääkityksillä yhdessä hoitavan lääkärin kanssa
- purentakiskoilla
- tarvittaessa purennan tasapainotushionnalla ja proteettisella hoidolla purentatoiminnan tasapainottamiseksi
- alaleuan voimisteluharjoituksilla «Kopp S. Medical management of TMJ arthritis. Kirja...»138, «Tegelberg A, Kopp S. Short-term effect of physical...»139
- fysioterapeuttisilla hoidoilla
- kortisoniruiskeilla «Kopp S, Akerman S, Nilner M. Short-term effects of...»140, «Wenneberg B, Kopp S, Gröndahl HG. Long-term effect...»141, «Vallon D, Akerman S, Nilner M ym. Long-term follow...»142, «de Souza RF, Lovato da Silva CH, Nasser M ym. Inte...»143.
- Purentaelimistön hoidolla pyritään taudin oireiden vähentämiseen, tulehdusmuutosten minimoimiseen ja purentatoiminnan ylläpitämiseen.
- Periaatteessa hoito jakaantuu akuutin ja ei-akuutin vaiheen hoitoon.
- Akuutissa vaiheessa keskitytään yhteistyössä hoitavan lääkärin kanssa estämään leukanivelen tulehdusta ja kudosmuutoksia ja siten ylläpitämään purentatoimintaa.
- Taudin ei-akuutissa, rauhallisessa vaiheessa pyritään varmistamaan purentaelimistön tai leukanivelen toiminta vähentämällä nivelen ja lihasten kuormitusta. Purentafysiologisen hoidon lisänä käytetään tarvittaessa kipulääkkeitä, fysioterapiaa, proteettista-, ortodonttista tai kirurgista hoitoa.
Muut kiputilat
- Harvinaisia, mutta tärkeitä TMD:tä vakavampia patologisia tiloja on esitetty lisätietoaineiston
taulukossa «Oireita ja löydöksiä, joiden syynä voi olla TMD:tä vakavampi patologia»3.
- Eri tilanteissa potilaan jatkohoitoon ohjaamisen kiireellisyys vaihtelee, esim. sydäninfarktipotilas täytyy saada välittömästi jatkohoitoon.
- Leukanivelen infektioartriitin oireet ovat dramaattisia. Kliinisiä löydöksiä ovat punoitus, turvotus, kuumotus, kipu ja toimintahäiriöt. Koska infektio saattaa levitä kaulan alueelle, potilas on saatava välittömästi sairaalahoitoon «Leighty SM, Spach DH, Myall RW ym. Septic arthriti...»144.
- Temporaaliarteriittia esiintyy vasta yli 50-vuotiailla, yleensä osana polymyalgia
rheumaticaa.
- Äkillisesti alkava ohimo- tai päänsärky ja kipu tuntuvat voimakkaasti sykkivänä ja joskus ilmenee puremisvaikeuksiakin.
- Päänahka saattaa olla hyvin arka.
- Kliinisenä löydöksenä on pullistunut, arka ohimovaltimo.
- Diagnoosi perustuu suureen laskoarvoon, valtimobiopsiaan ja nopeaan vasteeseen kortikosteroidihoidolle.
- Tila vaatii pikaista lääkärin hoitoa sokeutumisvaaran takia «Scully C, Felix DH. Oral medicine--update for the ...»147.
- Pitkä processus styloideus (yli 30 mm panoraamakuvassa) tai kalkkiutunut ligamentum stylomandibulare aiheuttavat joskus TMD:tä muistuttavia oireita (Eaglen oireyhtymä) «Yetiser S, Gerek M, Ozkaptan Y. Elongated styloid ...»145, «Zaki HS, Greco CM, Rudy TE ym. Elongated styloid p...»146.
TMD:n hoito
- Purentafysiologisen hoidon tavoitteina ovat kipujen vähentäminen, lihaksiin ja niveliin kohdistuvan kuormituksen vähentäminen ja normaalin toiminnan palauttaminen.
- Hoidossa tulee huomioida yksilöllisesti potilaan ongelmat, niiden vaikeus ja niistä aiheutuva haitta.
- Hoitoja yhdistämällä saadaan usein parempia tuloksia kuin yksittäisillä hoidoilla (esim. purentakisko, kipulääkitys, alaleuan liikeharjoitukset, fysioterapia) «Kurita H, Kurashina K, Kotani A. Clinical effect o...»148, «Türp JC, Jokstad A, Motschall E ym. Is there a sup...»149.
- Purentaelimistön yleisimpien toimintahäiriöiden hoitomuodot on koottu taulukkoon «Purentaelimistön yleisimpien toimintahäiriöiden hoito...»5.
Lihasperäinen toimintahäiriö (K07.60, M79.1) |
|
Nivelperäinen toimintahäiriö Välilevyn palautuva anteriorinen virheasento (K07.61) |
|
Välilevyn palautumaton virheasento (S03.0) (leukalukko, ”closed lock”) |
|
Leukanivelrikko osteoartroosi (K07.65) |
|
Akuutti traumaattinen artriitti (K07.60, S03.4) |
|
Hypermobiili leukanivel
Luksaatio (K07.62) |
|
Bruksismi (F45.82) |
|
Potilaan informoiminen ja omahoidon ohjeistus
- Potilaan informoiminen ja kannustaminen on oleellinen osa purentafysiologista hoitoa ja tärkeää hoidon kaikissa vaiheissa (ks. lisätietoaineisto, tulostettavat potilasohjeet «hoi50057d.pdf»6 ja «hoi50057e.pdf»9).
- Jo neuvonta ja omahoidon ohjeistus ovat ilmeisesti tehokkaita vähentämään oireiden
voimakkuutta ja potilaan ahdistuneisuutta «Aktiivinen ohjeistettu omahoito ilmeisesti vähentää TMD:n oireita.»B, «Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. One-year e...»150, «Michelotti A, Iodice G, Vollaro S ym. Evaluation o...»151, «Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L ym. A randomized ...»152. Neuvonta sisältää tietoa
- vaivojen yleisyydestä ja vaihtelevasta luonteesta
- taustatekijöistä, kuten purennan, bruksismin, stressin sekä yleissairauksien osuudesta
- TMD:n hyvästä hoitovasteesta (80–90%) ja hyvästä ennusteesta «Anastassaki A, Magnusson T. Patients referred to a...»153 myös leukanivelrikon hoidossa
- puremalihasten ja leukanivelten aktiivisesta omahoidosta (ks. lisätietoaineisto, tulostettavat potilasohjeet «hoi50057d.pdf»6 ja «hoi50057e.pdf»9).
- Akuutin tilanteen hoitamiseksi potilasta opastetaan kylmä- tai lämpöhoidon käytöstä, alaleuan rentoutuksesta «hoi50057d.pdf»6, «hoi50057e.pdf»9, omatoimisesta aristavien puremalihasten hieronnasta ja venyttelystä «hoi50057h.pdf»7 ja kipulääkkeiden käytöstä (ks. taulukko «Purentaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa voidaan käyttää seuraavia lääkkeitä, mutta näyttö niiden tehosta on vähäinen. ...»6).
Tila/diagnoosi | Lääke | Erityistä | Haitta- vaikutukset |
---|---|---|---|
Lihas- tai nivelperäiset kiputilat: M79.1, K07.60, K07.63 | Tulehduskipulääkkeet (NSAIDs) parasetamoli |
Ei pitkäaikaiseen käyttöön | On |
Oireileva leukanivelartroosi: K07.65, M19.0 | Tulehduskipulääkkeet (NSAIDs) parasetamoli, Glukokortikoidit, Hyaluronaatti |
Ei pitkäaikaiseen käyttöön Injisoitavia |
On |
Leukanivelen traumaattinen nivelsairaus: M12.5 | Tulehduskipulääkkeet (NSAIDs) |
Ei pitkäaikaiseen käyttöön | On |
Leukanivelartriitti, RA: K07.65, M19.0, M06 | Tulehduskipulääkkeet (NSAIDs) Glukokortikoidit |
Ei pitkäaikaiseen käyttöön Injisoitava |
On |
Moniongelmaiset, pitkittyneestä kivusta kärsivät TMD-potilaat: K07.60, M79.1 | Trisykliset antidepressantit Tulehduskipulääkkeet (NSAIDs) |
Annostitraus
Lääkkeiden yhteisvaikutukset huomoitava Ei pitkäaikaiseen käyttöön |
On |
Purentakiskohoito
- TMD:n hoito aloitetaan usein hammaslääkärin tekemällä kiskohoidolla (ks. kuva «Stabilisaatiokisko»21 ja lisätietoaineisto, tulostettava potilasohje «hoi50057j.pdf»12), (video: Jäljennösten ja indeksin otto «Jäljennösten ja indeksin otto (video)»1), (video: Stabilisaatiokiskon suuhun sovitus «Stabilisaatiokiskon suuhun sovitus (video)»2), ja sitä voi tarvittaessa seurata purennan tasapainotushionta tai purennan kuntoutus esimerkiksi proteettisesti tai oikomishoidolla, joilla pyritään tasapainoiseen purentatoimintaan.
- Purentakiskon toimivuus ja hoitovaste tulee arvioida kontrollikäynneillä. Ellei kiskohoidolla saada minkäänlaista tulosta noin kuukauden kuluessa, on syytä tarkistaa diagnoosi «Davies S, European Academy of Craniomandibular Dis...»68. Tarvittaessa potilas lähetetään erikoishammaslääkärin tai muiden erikoisalojen konsultaatioon.
- Stabilisaatiokisko on tavallisin, yleensä yöllä käytettävä kisko (taulukko «Yleisimmät purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta)....»7, kuva «Stabilisaatiokisko»21).
- Se soveltuu sekä lyhyt- että pitkäaikaiseen käyttöön, ja sen käyttöä suositellaan lihas- tai nivelperäisten TMD-oireiden hoitoon «Kovapintainen stabilisaatiokisko vähentää kohtalaisesti nivel- ja lihasperäistä TMD -kipua aikuispotilailla verrattuna lumekiskohoitoa saaneisiin potilaisiin sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä.»A.
- Suurin osa TMD-kivusta kärsivistä hyötyy stabilisaatiokiskon käytöstä «Türp JC, Komine F, Hugger A. Efficacy of stabiliza...»154. Kiskosta saattaa olla apua myös TMD-vaivojen hoidossa yöbruksismin, erilaisten parafunktioiden ja jännityspäänsäryn yhteydessä.
- Stabilisaatiokiskon avulla hampaisto voidaan suojata narskuttelun tai hampaiden voimakkaan yhteen puremisen aiheuttamalta liian suurelta purentarasitukselta.
- Lisäksi stabilisaatiokisko suojaa limakalvoja ja parodontaalisesti vaurioituneita hampaita.
- Stabilsaatiokiskoa voidaan käyttää myös ennen proteettista hoitoa esimerkiksi toiminnallisen purentakorkeuden määrittämiseen ja oikean nivelaseman etsimiseen sekä ortodonttisen hoidon retentiokojeeksi ja parodontologisen hoidon tueksi.
- Merkittäviä vasta-aiheita ei ole, mutta mahdollinen uniapnea on syytä huomioida «Nikolopoulou M, Ahlberg J, Visscher CM ym. Effects...»155.
- Relaksaatiokisko on yläleukaan valmistettava kisko, jossa on kontaktit vain hampaiston
etualueella (taulukko «Yleisimmät purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta)....»7).
- Vaikka relaksaatiokiskon käytöstä on vain vähän tieteellistä näyttöä «Relaksaatiokisko saattaa vähentää aikuisten lihasperäisiä TMD-vaivoja, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D, kokeneet kliinikot suosivat sitä varsinkin hoidon alkuvaiheessa, koska relaksaatiokiskon rakenne on yksinkertainen ja sen hoitovaste on kokemusten perusteella hyvä.
- On kuitenkin huomioitava, että kisko soveltuu takahampaiden elongoitumisriskin ja etuhampaiden intruusion vuoksi vain lyhytaikaiseen yökäyttöön.
- Kiskotyyppi ei sovellu potilaille, joilla on avopurenta tai niukka ylipurenta.
- Kisko muutetaan stabilisaatiokiskoksi akuutin vaiheen jälkeen.
- Relaksaatiokiskosta on viime vuosina ilmestynyt muunnelmia, kuten
- esivalmistettu etualueen pieni kisko, jossa kontakteja on kulmahampaasta kulmahampaaseen. Kisko valmistetaan potilaalle suoraan vastaanotolla, ja se näyttää toimivan kuten stabilisaatiokisko sekä lyhyellä aikavälillä että vuoden seurannassa «Nilner M, Ekberg E, Doepel M ym. Short-term effect...»156, «Doepel M 2011. "A Comparative Study of the Effecti...»157. Kisko soveltuu lähinnä ajoittaiseen ja oireidenmukaiseen yökäyttöön (vuorokautinen käyttöaika korkeintaan 8 tuntia).
- NTI-tss-kisko (nociceptive trigeminal inhibition tension suppression system) peittää vain keskimmäiset inkisiivit, ja siinä on vain yksi kontakti alahampaisiin. Kisko saattaa olla tehokas bruksismin, TMD:n ja päänsäryn yhteydessä «Stapelmann H, Türp JC. The NTI-tss device for the ...»158, mutta sen käyttöön voi liittyä ei-toivottuja purennan ja parodontiumin muutoksia ja muita riskejä (aspiraatio, nieleminen),
- Pehmeä purentakisko (resilienssikisko) peittää koko hammaskaaren, ja se on kontaktissa
vastapurijoihin.
- Pehmeän purentakiskon käyttö saattaa helpottaa oireita, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu «Pehmeä purentakisko (resilienssikisko) saattaa vähentää TMD-oireita, mutta luotettava tutkimusnäyttö hoidon tehosta puuttuu.»D
- Ohjaavista kiskotyypeistä anteriorisen repositiokiskon (Farrarin kisko, taulukko «Yleisimmät purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta)....»7) tarkoituksena on ohjata alaleuka terapeuttiseksi katsottavaan asemaan, jossa välilevy
on paikoillaan eikä naksumista esiinny (ks. artikkeli Purentaelimen toimintahäiriön
hoito, Kiskotyypit; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica
«»8) (vaatii käyttöoikeuden).
- Heikon hoitovasteensa ja purennan muutosten vuoksi kiskoa ei enää käytetä ympäri vuorokauden välilevyn palautuvan anteriorisen virheasennon hoitoon (leukanivelen avaus- ja sulkemisliikkeen aikainen naksuminen) «Lundh H, Westesson PL, Kopp S ym. Anterior reposit...»159, «Tecco S, Festa F, Salini V ym. Treatment of joint ...»160.
- Kiskosta voi kuitenkin olla yökäytössä apua potilaille, jotka kärsivät leukanivelten toistuvasta lukkiutumisesta aamuisin ja kivuliaasta naksumisesta «Simmons HC 3rd, Board of Directors, American Acade...»161.
- Käyttötapa ei paranna välilevyn virheasentoa, mutta se rauhoittaa tilanteen ja estää välilevyn kiinnikkeiden jatkuvan traumatisoitumisen yön aikana.
- Kun tilanne on rauhoittunut (yleensä 1–2 kuukauden aikana), repositiokiskosta on pyrittävä eroon ja hoitoa jatketaan tavallisella yökäyttöisellä stabilisaatiokiskolla.
Kiskotyyppi | Ohjausvaikutus | Rakenne | Käyttöaiheet | Käyttötapa | Rajoitukset |
---|---|---|---|---|---|
Stabilisaatiokisko | Ei | Stabiilit kontaktit nivelasemassa (RP) ja keskipurenta-asemassa Kulmahammasohjaus ja etualueen ohjaus artikulaatioliikkeissä | TMD:n oireet | Nukkuessa | Ei merkittäviä |
Relaksaatiokisko | Ei | Vain etuhampaat (dd. 13–23) kontaktissa Artikulaatioliikkeet kuten stabilisaatiokiskossa | TMD:n oireet, erityisesti lihasperäiset jännitystilat ja kivut | Nukkuessa | Takahampaiden ylipuhkeamisen riski, jos käyttö on jatkuvaa |
Anteriorinen repositiokisko | On | Kaikki hampaat kontaktissa Ohjaa alaleukaa eteenpäin ja estää alaleuan taaksepäin suuntautuvat liikkeet etualueen vallin avulla | Välilevyn palautuva virheasento Traumaattinen artriitti | Nykyään vain vaikeissa kivuliaissa tapauksissa. Nukkuessa |
Enintään 1–2 kuukautta, artriitissa muutama päivä |
Lääkehoito
- Kipu- ja särkylääkkeiden käytön tulee olla muuta hoitoa tukevaa, kuuriluontoista ja lyhytaikaista.
- Lääkityksen vaikuttavuudesta tavanomaisen TMD:n hoidossa on niukasti tietoa eikä purentaelimistön
akuuttien tai kroonisten toimintahäiriöiden lääkehoidosta toistaiseksi ole yleisesti
hyväksyttyjä suosituksia «Martin WJ, Forouzanfar T. The efficacy of anticonv...»162, «List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence fr...»163, «Cascos-Romero J, Vázquez-Delgado E, Vázquez-Rodríg...»164, «Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R ym. Pharmacolo...»165. TMD:n hoidossa tulisi siten noudattaa kivun ja muun lääkehoidon yleisiä periaatteita
(ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet «»10).
- Useissa oppikirjoissa on kuitenkin suositeltu lääkitystä purentaelimistön toimintahäiriön hoidon tueksi «Okeson JP. Ed Management of temporomandibular diso...»166, «Laskin DM, Greene CS, Hylander WL. Eds. TMDs an e...»167 (ks. taulukko «Purentaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa voidaan käyttää seuraavia lääkkeitä, mutta näyttö niiden tehosta on vähäinen. ...»6).
- Kipulääkkeet TMD:n hoidossa:
- Kipulääkkeiden käyttöaiheita TMD:ssä ovat akuutti puremalihaskipu, akutisoitunut leukanivelartroosi ja traumaattinen leukanivelen artriitti.
- Parasetamoli on yleisesti tehokas ja turvallinen kipulääke. Sen normaaliannos on 500–1 000 mg x 3–4/vrk «Kalso E, Haanpää M, Vainio A. Kirjassa: Kipu. toim...»168. Yli 3 g vuorokausiannokset lisäävät haittavaikutusten riskiä (esim. maksatoksisuus). Pitkäaikaisessa käytössä vuorokausiannos on syytä rajoittaa 3 g/vrk:aan, ja lääkkeen lyhyen vaikutusajan vuoksi on parempi ottaa 500 mg 4–6 tunnin välein kuin 1 000 mg harvemmin.
- Tulehduskipulääkkeet ovat hieman tehokkaampia kuin parasetamoli. Turvallisimpia niistä ovat diklofenaakki, ibuprofeeni ja naprokseeni. Kipua lievittävältä (analgeettiselta) teholtaan valmisteet ovat yhtä tehokkaita. Valmisteen valintaan vaikuttavat muun muassa potilaan ominaisuudet, annostelutiheys ja valmisteiden hieman erilainen haittavaikutusprofiili.
- Tulehduskipulääkkeiden käyttöä TMD-kivun hoidossa tulee punnita suhteessa haittavaikutuksiin
«List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interv...»169, «Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Colla...»170.
- Maha-suolikanavan verenvuodon riskin osalta turvallisin vaihtoehto on nykytiedon mukaan diklofenaakki.
- Sydän- ja verisuonihaittojen osalta turvallisin on naprokseeni. Pieni annos ibuprofeenia on myös melko turvallinen molempien haittojen osalta, mutta suuri ibuprofeeniannos (esim. 800 mg x 3) suurentaa molempien haittojen riskiä.
- Munuaisten vajaatoiminta ja taipumus astmakohtauksiin on huomioitava.
- Myös lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus (esim. antikoagulantit, verenpainelääkkeet) on otettava huomioon (ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet «»10).
- Lihasperäisessä ja nivelperäisessä TMD-kivussa suositeltavat kipulääkkeet ja annokset:
- parastamoli (500 mg x 3–4), diklofenaakki (25–50 mg x 3, tai depotvalmistetta 100 mg x 1), ibuprofeeni (400–600 mg x 3–4), naprokseeni (250–500 mg x 2) «Kalso E, Haanpää M, Vainio A. Kirjassa: Kipu. toim...»168
- Erityisesti nivelperäisessä kivussa naprokseeni on kliinisesti ja tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampi kuin selekoksibi tai lumelääke «Ta LE, Dionne RA. Treatment of painful temporomand...»171.
- Muut TMD:hen liittyvät lääkehoidot
- Tutkimusnäyttö bentsodiatsepiinien käytön hyödyllisyydestä TMD:n hoidossa ei ole riittävää
«Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R ym. Pharmacolo...»165.
- Kun harkitaan bentsodiatsepiinien käyttöä TMD:n hoidossa, tulee huomioida niiden tavalliset haittavaikutukset muun muassa väsymys, lääkeaineriippuvuus, verenpaineen lasku, liiallinen sedaatio ja lihasheikkous, sekä haitallisten vaikutusten voimistuminen yhdessä alkoholin kassa. Bentsodiatsepiineja ei myöskään suositella pitkäaikaiseen käyttöön.
- Haittavaikutukset ovat yleisempiä vanhuksilla, erityisesti dementoituneilla ja maksasairauksia potevilla.
- Lihasrelaksanttien, kuten klonatsepaamin tai titsanidiinin, vaikuttavuudesta TMD:n
hoidossa ei ole näyttöä «List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence fr...»163, «Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R ym. Pharmacolo...»165.
- Kun harkitaan lihasrelaksanttien käyttöä TMD:n hoidossa, tulee huomioida niiden monet sivuvaikutukset, muun muassa suun kuivuminen, pahoinvointi, lihasheikkous ja väsymys.
- Näyttö uni- ja masennuslääkkeiden käytön hyödystä TMD:n hoidossa ei ole riittävää,
eikä niitä tule käyttää tavanomaisen TMD:n hoidossa «List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence fr...»163, «Cascos-Romero J, Vázquez-Delgado E, Vázquez-Rodríg...»164.
- Kun harkitaan trisyklisten antidepressanttien käyttöä TMD:n hoidossa, tulee huomioida niiden haittavaikutukset, muun muassa suun kuivuminen, virtsaretentio ja sykkeen suureneminen.
- Varovaisuutta on noudatettava yhteiskäytössä muiden serotonergisesti vaikuttavien lääkkeiden (esim. SSRI-/SNRI-lääkkeet ja triptaanit) kanssa, sillä siihen liittyy serotoninergisen oireyhtymän riski.
- Tutkimusnäyttö bentsodiatsepiinien käytön hyödyllisyydestä TMD:n hoidossa ei ole riittävää
«Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R ym. Pharmacolo...»165.
- Paikallisesti iholle siveltäviä kipulääkevalmisteita käytetään melko paljon, mutta niiden tehosta ei ole riittävästi näyttöä «Senye M, Mir CF, Morton S ym. Topical nonsteroidal...»172.
- Injektioina annetavat lääkkeet:
- Kortikosteroidien pitkäaikaistulokset leukanivelen artriitin ja artroosin hoidossa
ovat hyvät «Wenneberg B, Kopp S, Gröndahl HG. Long-term effect...»141, «Vallon D, Akerman S, Nilner M ym. Long-term follow...»142, «de Souza RF, Lovato da Silva CH, Nasser M ym. Inte...»143.
- Leukaniveleen annetun kortikosteroidin vaikutus leukanivelkipuun on ollut hyaluronihapon kaltainen 6 kuukauden seurannassa «de Souza RF, Lovato da Silva CH, Nasser M ym. Inte...»143.
- Toimenpiteen steriliteettiin ja leukanivelen pistotekniikkaan tulee kiinnittää erityistä huomiota, sillä kirjallisuudessa on esitetty toistuvien injektioiden aiheuttavan nivelpään pinnan vaurioitumista «Schindler C, Paessler L, Eckelt U ym. Severe tempo...»173.
- Neurotoksiinien (Clostridium botulinumin erittämien toksiinien) käytöstä TMD:n hoidossa on toistaiseksi riittämätön näyttö «Persaud R, Garas G, Silva S ym. An evidence-based ...»174, «Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B, List T ym. Effic...»175. Hoitoon voi liittyä myös riskejä «Sycha T, Kranz G, Auff E ym. Botulinum toxin in th...»176.
- Kortikosteroidien pitkäaikaistulokset leukanivelen artriitin ja artroosin hoidossa
ovat hyvät «Wenneberg B, Kopp S, Gröndahl HG. Long-term effect...»141, «Vallon D, Akerman S, Nilner M ym. Long-term follow...»142, «de Souza RF, Lovato da Silva CH, Nasser M ym. Inte...»143.
Fysioterapeuttiset hoitomuodot
- Fysioterapeuttiset hoidot saattavat vähentää TMD:n oireita ja löydöksiä, mutta minkään yksittäisen fysioterapeuttisen hoitomuodon tehokkuudesta muihin hoitoihin nähden ei ole luotettavaa näyttöä «Fysioterapeuttiset hoitomuodot saattavat vähentää TMD-oireita ja -löydöksiä, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Potilaita tulee kuitenkin kannustaa aktiiviseen ohjattuun omahoitoon ja harjoitteluun «Aktiivinen ohjeistettu omahoito ilmeisesti vähentää TMD:n oireita.»B (ks. lisätietoaineisto, tulostettavat potilasohjeet «hoi50057d.pdf»6, «hoi50057e.pdf»9, «hoi50057h.pdf»7, «hoi50057f.pdf»8, «hoi50057g.pdf»10, «hoi50057i.pdf»13).
- TMD-vaivojen fysioterapeuttisia hoitomuotoja ovat
- alaleuan liikeharjoitukset (taulukko «Alaleuan liikeharjoitusohjeet TMD-potilaalle...»8), «hoi50057f.pdf»8
- manuaalinen mobilisaatio
- lihasten rentouttavat pehmytkudoskäsittelyt ja venyttelyt
- lämpö- ja kylmähoito
- ultraäänihoito
- transkutaaninen hermostimulaatio (TENS)
- akupunktuuri
- laserhoito
- äänihieronta (voice massage).
- Potilaan tekemissä alaleuan liikeharjoituksissa (taulukko «Alaleuan liikeharjoitusohjeet TMD-potilaalle...»8), «hoi50057f.pdf»8
- motivointi ja opastus harjoitteluun ovat tärkeitä «Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. Randomized...»177
- lihaksia venytetään ja rentoutetaan
- isotoniset ja isometriset harjoitukset vaihtelevat
- lihakset rentoutuvat, lihasvoima lisääntyy ja alaleuan liikelaajuudet suurenevat «Magnusson T, Syrén M. Therapeutic jaw exercises an...»178, «De Laat A, Stappaerts K, Papy S. Counseling and ph...»179, «Carlson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD ym. Physical s...»180, «Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A ym. Effectiveness ...»181, «Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A ym. Effectiveness ...»182
- naksuvan leukanivelen liikeharjoitusohjelma tehdään alaleuka eteenpäin siirrettynä kärkipurenta-asemassa (ks. lisätietoaineisto, tulostettava potilasohje «hoi50057g.pdf»10)
- palautumattoman diskusdislokaation (leukalukko) aiheuttamaa suun avausrajoitusta voidaan parantaa jokapäiväisillä suun aukivenytyksillä, joskin myös pelkkä informaatio saattaa olla yhtä tehokasta «Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. Randomized...»177, «Schiffman EL, Look JO, Hodges JS ym. Randomized ef...»183.
- Ryhdin ylläpito- ja rentoutusharjoitusohjelmista yhdistettynä muihin hoitomuotoihin voi olla hyötyä «Carlson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD ym. Physical s...»180, «Wright EF, Domenech MA, Fischer JR Jr. Usefulness ...»184, «Komiyama O, Kawara M, Arai M ym. Posture correctio...»185, «Michelotti A, Steenks MH, Farella M ym. The additi...»186, «hoi50057i.pdf»13.
- Lämpö- ja kylmähoitoa käytetään lihaskouristusten hoitoon «Dahlström L. Conservative treatment methods in cra...»187. Paikallista kylmähoitoa käytetään muun muassa turvotuksiin.
- Ultraäänihoitoa on käytetty yhdessä lihasten venytyksen ja muiden liikeharjoitusten kanssa toimintahäiriöpotilaiden pitkittyneissä kiputiloissa, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu «Okeson JP. Ed Management of temporomandibular diso...»166, «Laskin DM, Greene CS, Hylander WL. Eds. TMDs an e...»167.
- Transkutaanista hermostimulaatiota (TENS) käytetään kroonisen kivun hoidossa.
- Tutkimuksissa se ei ole vähentänyt merkitsevästi toimintahäiriöoireita bruksismista kärsivillä «Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP ym. Ef...»188.
- TENS ei sovellu sydämentahdistinpotilaille.
- Akupunktuuri ilmeisesti lievittää kipua ja laukaisee lihasjännitystä sekä vähentää
purentaelimistön toimintahäiriöistä johtuvia aikuispotilaiden oireita ja löydöksiä
lyhyellä aikavälillä «Akupunktuuri ilmeisesti vähentää TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä ainakin lyhyellä aikavälillä verrattuna lumehoitoon tai hoitamattomaan kontrolliryhmään.»B.
- Akupunktuuri vaikuttaa TMD-potilaiden hoidossa eniten alaleuan liikekapasiteettiin sekä liikekipuun ja lihaskipuun «Raustia AM, Pohjola RT. Acupuncture compared with ...»189, «List T, Helkimo M, Andersson S ym. Acupuncture and...»190, «List T, Helkimo M. Acupuncture and occlusal splint...»191.
- Akupunktuuri voi olla vaihtoehto, tai sitä voidaan käyttää yhdessä tavanomaisen TMD-hoidon kanssa erityisesti potilailla, joilla on lihasperäinen TMD «La Touche R, Goddard G, De-la-Hoz JL ym. Acupunctu...»192, «Cho SH, Whang WW. Acupuncture for temporomandibula...»193.
- Laserhoidolla (pienienergiainen) ei ilmeisesti ole tehoa kroonisten lihas- tai nivelperäisten TMD-vaivojen hoidossa «Laserhoidolla (matalaenerginen, low-level) ei ilmeisesti ole tehoa kroonisten lihas- tai nivelperäisten TMD-vaivojen hoidossa.»B.
|
Kognitiiviset hoitomuodot
- Kognitiiviset hoitomuodot voivat yksinään tai jonkin muun TMD hoidon lisänä vähentää
TMD:n oireita ja löydöksiä sekä lyhyt- että pitkäaikaisessa seurannassa «Kognitiiviset (psykososiaaliset) hoitomuodot yksinään tai jonkin muun TMD-hoidon lisänä ilmeisesti vähentävät kohtalaisesti oireita ja löydöksiä erityisesti pitkäaikaisseurannassa verrattuna tavanomaiseen TMD-hoitoon.»B.
- Niiden avulla pyritään opettamaan potilasta hallitsemaan kipuoireita muuttamalla kipuun liittyviä ajatuksia, tuntemuksia ja käyttäytymistä.
- Kognitiivinen hoito vaatii yhteistyötä psykologien kanssa.
- Biopalautehoito ilmeisesti vähentää aikuisten TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä
sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä yhtä tehokkaasti kuin muu TMD:n hoito ja tehokkaammin
kuin hoitamatta jättäminen «Biofeedbackhoito yksinään tai yhdistettynä kognitiiviseen hoitoon tai rentoutusharjoituksiin ilmeisesti vähentää TMD:stä johtuvia oireita ja -löydöksiä aikuisilla sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä yhtä tehokkaasti kuin muu TMD-hoito ja tehokkaammin kuin hoitamatta jättäminen.»B.
- Biopalautehoidon TMD-kipua lievittävä vaikutus perustuu lihasten rentouttamiseen laitteen avulla «Crider AB, Glaros AG. A meta-analysis of EMG biofe...»194.
- Menetelmä on jonkin verran työläs, ja se sopii parhaiten potilaille, jotka kiristelevät hampaitaan päiväaikaan.
Purennan tasapainotushionta
- Päämääränä ovat tasapainoisen ja toimivan purennan aikaansaaminen (ks. artikkeli Purennan tasapainotushionta; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «»8) (vaatii käyttöoikeuden) ja purentavoimien suotuisa jakautuminen hampaiston koko alueelle.
- Purennan tasapainotushionta saattaa vähentää TMD:n oireita ja löydöksiä, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu «Purennan hionta saattaa vähentää TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä aikuisilla, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D.
- Sokkoutettujen ja kontrolloitujen suomalaistutkimusten mukaan jännityspäänsäryn ja sekamuotoisen päänsäryn voimakkuus ja esiintymistaajuus, palan tunne kurkussa ja äänenkäytön ongelmat ovat vähentyneet purennan tasapainotuksen jälkeen. Samalla myös TMD:n oireet ja löydökset ovat vähentyneet «Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Effect of...»195, «Kirveskari P, Puhakka H. Effect of occlusal adjust...»196, «Kirveskari P, Jaroma M, Laine T. Occlusal adjustme...»197.
- On huomioitava, että purennan tasapainotushionta on irreversiibeli hoitomuoto ja sen käytöstä TMD:n hoitoon on eriäviä mielipiteitä «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for ...»198.
- Purennan tasapainotushiontaa ei suositella TMD:n akuutin vaiheen hoitomuotona, lukuun ottamatta yksittäisten kipua provosoivien interferenssien poistoa.
- Kliinisen kokemuksen perusteella purennan tasapainotushionta on usein tarpeen muun hammashoidon, kuten proteettisen, ortodonttisen, parodontologisen, kariologisen ja endodonttisen hoidon, tukena, vaikka sen tehosta on vain vähän näyttöä «Burgett FG, Ramfjord SP, Nissle RR ym. A randomize...»199, «Harrel SK, Nunn ME. The association of occlusal co...»200 (ks. artikkeli Purennan tasapainotushionta; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «»8) (vaatii käyttöoikeuden).
- Alaleuan murtumien jälkihoidoissa käytetään tarvittaessa purennan hiontaa purentaelimistön toiminnan parantamiseksi.
- Kariologinen ja proteettinen hoito toteutetaan niin, ettei lisätä TMD:lle altistavia tekijöitä (interferenssejä) purentaan.
Bruksismin hoito ja TMD
- Bruksismi on toistuvaa puremalihasten toimintaa. Se on luonteeltaan hampaiden yhteenpuremista tai narskuttamista, alaleuan puremalihasten jännittämistä tai alaleuan liikuttamista ilman hammaskontaktia «Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG ym. Bruxism defin...»201
- Bruksismia pidetään nykyään pääasiassa keskushermoston säätelemänä «Bader G, Lavigne G. Sleep bruxism; an overview of ...»202 ja se jaotellaan päivä- ja yöbruksismiin «Lobbezoo F, Ahlberg J, Manfredini D ym. Are bruxis...»203. Väestötasolla noin puolet bruksismista selittyy perintötekijöillä, muu ympäristö- ja käyttäytymistekijöillä «Abe Y, Suganuma T, Ishii M ym. Association of gene...»204.
- Tietyt neurologiset sairaudet ja lääkkeet voivat aiheuttaa bruksismin tapaisia oireita
«Carra MC, Huynh N, Lavigne G. Sleep bruxism: a com...»205. Näitä ovat
- parkinsonismi
- lääkitykset (esim. depressiolääkkeet, kardioaktiiviset lääkkeet)
- alkoholin, stimulanttien ja tiettyjen huumeiden (esim. amfetamiini, ekstaasi) käyttö.
- Bruksismi voi aiheuttaa TMD-oireita ja kudosvaurioita purentaelimistössä, mutta tämän taustalla olevat mekanismit ovat epäselvät «Manfredini D, Lobbezoo F. Relationship between bru...»206.
- Bruksismioireisiin käytetään samoja hoitomenetelmiä kuin TMD:ssä.
- Bruksismioireisiin on käytetty myös elektrostimulaatioita. Vaikka hoito vähensi lihasaktiviteettia, se ei vähentänyt TMD-kipua «Jadidi F, Nørregaard O, Baad-Hansen L ym. Assessme...»207, «Raphael KG, Janal MN, Sirois DA ym. Effect of cont...»208.
- Myös neurotoksiineja on käytetty bruksismin hoidossa, mutta toistaiseksi niiden vaikutuksista on niukasti näyttöä eikä niiden käyttö ole riskitöntä «Persaud R, Garas G, Silva S ym. An evidence-based ...»174, «Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B, List T ym. Effic...»175, «Sycha T, Kranz G, Auff E ym. Botulinum toxin in th...»176.
- Purentaan liittyvien tekijöiden ei ole voitu osoittaa aiheuttavan bruksismia «Lobbezoo F, Ahlberg J, Manfredini D ym. Are bruxis...»203. Niin ikään ei ole luotettavaa näyttöä siitä, että purennan tasapainotushionta vähentäisi bruksismia «Purennan hionnan bruksismia vähentävästä vaikutuksesta ei ole luotettavaa näyttöä.»D.
- Bruksismin hampaistolle aiheuttamia haittavaikutuksia saattaa kuitenkin olla mahdollista vähentää purentakiskojen ja purennan tasapainotushionnan avulla «Kirveskari P. Bruksismi. Duodecim 2006;122:678-8...»209, «Bruksismi (6/2006)»11.
Muut purentafysiologista hoitoa tukevat hoitomuodot
- Hammasproteettinen ja oikomishoito tai ortognaattiskirurginen hoito saattavat tulla kyseeseen toimivan purennan aikaansaamiseksi «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for ...»210, «Panula K. Correction of dentofacial deformities wi...»211.
- Proteettista hoitoa ei pidetä ensisijaisena TMD-vaivoissa, eikä molaarituen korvaaminen proteesien avulla ole tarpeellista TMD:n vuoksi, jos purenta muuten on riittävän stabiili «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for ...»210. Nykykäsityksen mukaan kymmenen okkludoivaa hammasparia katsotaan riittävän stabiiliin purentaan (ks. Käypä hoito -suositus Lyhentyneen hammaskaaren hoito «Lyhentyneen hammaskaaren hoito»12).
Lasten ja nuorten TMD:n hoito
- Lasten ja nuorten TMD:n hoitolinjat noudattavat aikuisten hoitolinjoja.
- Stabilisaatiokiskon käytöstä nuorilla saattaa olla hyötyä TMD-kivun hoidossa «Yöllä käytettävä kovapintainen stabilisaatiokisko yhdistettynä lyhyeen informaatioon saattaa vähentää nivel- ja lihasperäistä TMD-kipua nuorilla 3 ja 6 kuukauden aikavälillä verrattuna informaatioon ja rentoutusharjoituksiin tai pelkkään informaatioon.»C, «Wahlund K. Temporomandibular disorders in adolesce...»19.
- Potilaan informoinnin ja kiskohoidon yhdistelmä vähensi merkitsevästi TMD-kipua, kun vertailukohtana oli pelkkä informointi tai rentoutusharjoitusten ja informoinnin yhdistelmä.
- Ruotsalaisessa tutkimuksessa 91 % hoidetuista lapsista ja nuorista ilmoitti oireiden vähentyneen tai hävinneen kokonaan hoidon jälkeen «Skeppar J, Nilner M. Treatment of craniomandibular...»212. Purentakisko oli tavallisin hoitomuoto
- Kisko on suunniteltava niin, ettei se estä hampaiden puhkeamista kasvun aikana, ja sitä tulee seurata riittävän usein. Kiskon käyttöaika on yleensä lyhyt, vain muutama kuukausi. Jos oireet uusiutuvat, valmistetaan uusi kisko. Pehmeitä kiskoja voidaan käyttää lasten ja nuorten TMD-vaivojen hoidossa, mutta tutkimusnäyttöä niiden tehosta ei ole.
- Leukojen transversaalisen kasvun pysähdyttyä (tytöillä 13–15-vuoden ja pojilla 15–18-vuoden iässä) sama kisko voi olla pidempään käytössä.
- Kliinisen kokemuksen mukaan nuorille voidaan kiskohoidon lisäksi suositella alaleuan liikeharjoituksia.
- Purentakiskohoitoa voidaan tarvittaessa käyttää myös oikomishoidon aikana.
- Hampaiston ja leukojen kehityksen aikana on syytä seurata purennan kehitystä. Jos on syytä epäillä poikkeavuuksia, pitää konsultoida oikomishoidon erikoishammaslääkäriä.
Moniongelmaisten, pitkittyneestä TMD-kivusta kärsivien potilaiden hoito
- Hyvästä hoitoennusteesta huolimatta TMD-kipuoireet voivat noin 8–10 %:lla potilaista pitkittyä ja kroonistua «Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ym. Review of a...»25, «Suvinen TI, Kemppainen P, Le Bell Y ym. Research D...»96. Taustalla voivat olla vaikeat leukanivelen sisäiset rakennemuutokset ja kudosvauriot (esim. nivelen sisäinen toimintahäiriö tai artroosi). Oireiden kroonistuminen voi liittyä myös erilaisiin neurologisiin tiloihin tai psykososiaalisiin ongelmiin tai vaikeasti hallittavaan bruksismiin. Pitkittyneet puremalihaskivut liittyvät usein myös laaja-alaisiin lihasoireiluihin, kuten fibromyalgiaan.
- Pitkittyneestä TMD-kivusta kärsivät potilaat, joilla tavanomaisen TMD-hoidon vaste on huono, tulee ohjata tarkempiin tutkimuksiin erikoissairaanhoidon kivunhoitoon perehtyneisiin yksiköihin. Tällaiset potilaat yleensä hyötyvät moniammatillisesta erikoisalojen yhteistyönä toteuttamasta hoidosta «Suvinen TI, Kemppainen P, Le Bell Y ym. Research D...»96, «SBU. Methods of treating chronic pain. In Axelsson...»213. Yksilöllisellä hoidolla, jossa asianmukaiseen kipulääkitykseen yhdistetään muun muassa kipupsykologin konsultaatiot ja hoidot, fysioterapia ja purentafysiologinen hoito, voidaan usein merkittävästi helpottaa potilaiden elämänlaatua «Türp JC, Jokstad A, Motschall E ym. Is there a sup...»149.
Vaikeista TMD-ongelmista kärsivien potilaiden kirurgisen hoidon hoitolinjat
- Vaikeissa leukaniveltapauksissa (kivuliaat, lukkiutuvat, kokonaan jumiutuneet nivelet), joissa konservatiivinen hoitovaste on huono, saattavat kirurgiset toimenpiteet tulla kyseeseen.
- Tapausten syynä ovat useimmiten nivelvälilevyyn ja sen toimintaan liittyvät ongelmat. Tällöin voidaan tehdä leukanivelen huuhtelu (artrosenteesi), nivelen tähystys (artroskopia) tai välilevyn poisto (diskektomia) «List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence fr...»163, «Holmlund A, Lund B, Weiner CK. Discectomy without ...»214. Muutkin tekniikat saattavat tapauksittain tulla kysymykseen «Holmlund A: Temporomandibular joint surgery. Kirja...»215, «Westermark A: Temporomandibular joint reconstructi...»216.
TMD:n hoito perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa
- TMD:n hoitoprosessi esitetään kuvassa «Purentaelimistön toimintahäiriöiden (TMD) hoitoprosessi perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa»31.
- Vuonna 2005 julkaistiin purentaelimistön ja leukanivelen toimintahäiriöiden kiireettömän hoidon perusteet perusterveydenhuollossa «Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet»4 ja erikoissairaanhoidossa «Purentaelimistönen toimintahäiriöiden kiireetön hoito erikoissairaanhoidossa»5.
Linkki | ||
---|---|---|
Anamneesilomake | Tulostettava lomake | «hoi50057a.pdf»2 |
Purentaelimistön toiminnallinen tutkimus | Tulostettava lomake | «hoi50057b.pdf»4 |
Kipupiirros | Tulostettava lomake | «hoi50057c.pdf»3 |
Puremalihaskivun oireet ja omahoito | Tulostettava potilasohje | «hoi50057d.pdf»6 |
Leukaniveloireet ja omahoito | Tulostettava potilasohje | «hoi50057e.pdf»9 |
Alaleuan liikeharjoitusohjeet TMD-potilaalle | Tulostettava potilasohje + kuvat | «hoi50057f.pdf»8 |
Naksuvan leukanivelen liikeharjoitusohjeet | Tulostettava potilasohje | «hoi50057g.pdf»10 |
Yliliikkuvan leukanivelen omahoito-ohjeet | Tulostettava potilasohje | «hoi50057k.pdf»11 |
Puremalihasten hieronta ja venyttely | Tulostettava potilasohje + kuvat | «hoi50057h.pdf»7 |
Ryhti- ja asentosuositukset | Tulostettava potilasohje | «hoi50057i.pdf»13 |
Leukanivel ja puremalihakset | Kuva | «Leukanivel ja puremalihakset»9, «imk01063.pdf»5 |
Jäljennösten ja indeksin otto | Video | «Jäljennösten ja indeksin otto (video)»1 |
Stabilisaatiokiskon suuhun sovitus | Video | «Stabilisaatiokiskon suuhun sovitus (video)»2 |
Purentakiskon käyttö | Tulostettava potilasohje | «hoi50057j.pdf»12 |
Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet | Lisätietoaineisto | «Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet»4 |
Purentaelimistön toimintahäiriöiden kiireetön hoito erikoissairaanhoidossa | Lisätietoaineisto | «Purentaelimistönen toimintahäiriöiden kiireetön hoito erikoissairaanhoidossa»5 |
Oireita ja löydöksiä, joiden syynä voi olla TMD:tä vakavampi patologia | Lisätietoaineisto | «Oireita ja löydöksiä, joiden syynä voi olla TMD:tä vakavampi patologia»3 |
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) -suosituksen historiatiedot «Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»6
Puheenjohtaja:
Yrsa Le Bell, professori h.c., purentafysiologian erikoishammaslääkäri; Turun yliopisto
Jäsenet:
Jari Ahlberg, dosentti, protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkäri; PKS-SEHYK, Helsingin yliopisto ja Oulun yliopisto
Pentti Kemppainen, professori, protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkäri, ylihammaslääkäri; Turun yliopisto ja TYKS
Seppo Kuttila, LT, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri; Jyväskylä
Mauno Könönen, professori, protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkäri, ylihammaslääkäri; Helsingin yliopisto ja HUS
Matti Närhi, professori; Itä-Suomen yliopisto
Marja Pöllänen, HLT, parodontologian erikoishammaslääkäri, Käypä hoito -toimittaja; Suomalainen lääkäriseura Duodecim
Aune Raustia, professori, protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkäri, ylihammaslääkäri; Oulun yliopisto ja OYS
Taina Remes-Lyly, HLL, johtava hammaslääkäri; Kirkkonummen terveyskeskus
Asiantuntijat:
Markus Färkkilä, dosentti, neurologian erikoislääkäri; HYKS
Marjoriitta Liljeström, HLT, kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri; Helsinki
Kaisu Pienihäkkinen, dosentti, kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri; Turun yliopisto
Pertti Pirttiniemi, professori, oikomishoidon erikoishammaslääkäri; Oulun yliopisto
Anni Suomalainen, HLT, radiologian erikoishammaslääkäri; HUS
Kiitokset: Martti Puhakka, FT, (valokuvat) ja Teemu Tirri, HLL, (videoiden kuvaaja)
Sidonnaisuudet:
Jari Ahlberg: Apuraha (SHS Apollonia, Työsuojelurahasto, Yrjö Jahnssonin Säätiö)
Pentti Kemppainen: Ei sidonnaisuuksia.
Seppo Kuttila: Ei sidonnaisuuksia.
Mauno Könönen: Ei sidonnaisuuksia.
Yrsa Le Bell: Ei sidonnaisuuksia
Matti Närhi: Ei sidonnaisuuksia.
Marja Pöllänen: Luentopalkkio (Hammaslääkäriseura Apollonia)
Aune Raustia: Ei sidonnaisuuksia.
Taina Remes-Lyly: Ei sidonnaisuuksia.
Kirjallisuusviite
Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»3
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- De Kanter RJ, Truin GJ, Burgersdijk RC ym. Prevalence in the Dutch adult population and a meta-analysis of signs and symptoms of temporomandibular disorder. J Dent Res 1993;72:1509-18 «PMID: 8227702»PubMed
- Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S ym. TMD treatment need in relation to age, gender, stress, and diagnostic subgroup. J Orofac Pain 1998;12:67-74 «PMID: 9656901»PubMed
- Rutkiewicz T, Könönen M, Suominen-Taipale L ym. Occurrence of clinical signs of temporomandibular disorders in adult Finns. J Orofac Pain 2006;20:208-17 «PMID: 16913430»PubMed
- Carlsson GE. Epidemiology and treatment need for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1999;13:232-7 «PMID: 10823035»PubMed
- Al-Jundi MA, John MT, Setz JM ym. Meta-analysis of treatment need for temporomandibular disorders in adult nonpatients. J Orofac Pain 2008;22:97-107 «PMID: 18548838»PubMed
- Anastassaki Köhler A, Hugoson A, Magnusson T. Prevalence of symptoms indicative of temporomandibular disorders in adults: cross-sectional epidemiological investigations covering two decades. Acta Odontol Scand 2012;70:213-23 «PMID: 22126531»PubMed
- Yekkalam N, Wänman A. prevalence of signs and symptoms indicative of temporomadibular disorders and headaches in 35-, 50-, 65-, and 75- year olds living in Västerbotten; Sweden. Acta Odontol Scand 2013 (in press)
- Johansson A, Unell L, Carlsson GE ym. Gender difference in symptoms related to temporomandibular disorders in a population of 50-year-old subjects. J Orofac Pain 2003;17:29-35 «PMID: 12756928»PubMed
- Wänman A. Longitudinal course of symptoms of craniomandibular disorders in men and women. A 10-year follow-up study of an epidemiologic sample. Acta Odontol Scand 1996;54:337-42 «PMID: 8997430»PubMed
- Unell L, Johansson A, Carlsson GE ym. Changes in reported orofacial symptoms over a ten-year period as reflected in two cohorts of fifty-year-old subjects. Acta Odontol Scand 2006;64:202-8 «PMID: 16829494»PubMed
- Hiltunen K, Peltola JS, Vehkalahti MM ym. A 5-year follow-up of signs and symptoms of TMD and radiographic findings in the elderly. Int J Prosthodont 2003;16:631-4 «PMID: 14714843»PubMed
- Osterberg T, Carlsson GE. Relationship between symptoms of temporomandibular disorders and dental status, general health and psychosomatic factors in two cohorts of 70-year-old subjects. Gerodontology 2007;24:129-35 «PMID: 17696889»PubMed
- Anastassaki Köhler A, Hugoson A, Magnusson T. Prevalence of symptoms indicative of temporomandibular disorders in adults: cross-sectional epidemiological investigations covering two decades. Acta Odontol Scand 2012;70:213-23 «PMID: 22126531»PubMed
- Salonen L, Helldén L, Carlsson GE. Prevalence of signs and symptoms of dysfunction in the masticatory system: an epidemiologic study in an adult Swedish population. J Craniomandib Disord 1990;4:241-50 «PMID: 2098401»PubMed
- Köhler AA, Helkimo AN, Magnusson T ym. Prevalence of symptoms and signs indicative of temporomandibular disorders in children and adolescents. A cross-sectional epidemiological investigation covering two decades. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10 Suppl 1:16-25 «PMID: 19863894»PubMed
- Vierola A, Suominen AL, Ikavalko T ym. Clinical signs of temporomandibular disorders and various pain conditions among children 6 to 8 years of age: the PANIC study. J Orofac Pain 2012;26:17-25 «PMID: 22292136»PubMed
- Könönen M, Waltimo A, Nyström M. Does clicking in adolescence lead to painful temporomandibular joint locking? Lancet 1996;347:1080-1 «PMID: 8602059»PubMed
- List T, Wahlund K, Wenneberg B ym. TMD in children and adolescents: prevalence of pain, gender differences, and perceived treatment need. J Orofac Pain 1999;13:9-20 «PMID: 10425964»PubMed
- Wahlund K. Temporomandibular disorders in adolescents. Epidemiological and methodological studies and a randomized controlled trial. Swed Dent J Suppl 2003;:inside front cover, 2-64 «PMID: 14717039»PubMed
- Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of temporomandibular pain and subsequent dental treatment in Swedish adolescents. J Orofac Pain 2005;19:144-50 «PMID: 15895837»PubMed
- De Kanter RJ, Käyser AF, Battistuzzi PG ym. Demand and need for treatment of craniomandibular dysfunction in the Dutch adult population. J Dent Res 1992;71:1607-12 «PMID: 1522294»PubMed
- Magnusson T, Egermark I, Carlsson GE. Treatment received, treatment demand, and treatment need for temporomandibular disorders in 35-year-old subjects. Cranio 2002;20:11-7 «PMID: 11831338»PubMed
- Kuttila M, Kuttila S, Le Bell Y ym. Association between TMD treatment need, sick leaves, and use of health care services for adults. J Orofac Pain 1997;11:242-8 «PMID: 9610314»PubMed
- Dworkin SF. Behavioral characteristics of chronic temporomandibular disorders: Diagnosis and assessment. Kirjassa: Sessle BJ, Bryant PS, Dionne RA (toim.) Temporomandibular disorders and related pain conditions. Progress in pain research and management. Munksgaard, Copenhagen 4. painos. 1995:175-92
- Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ym. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain 2005;9:613-33 «PMID: 15978854»PubMed
- de Leeuw JR, Steenks MH, Ros WJ ym. Assessment of treatment outcome in patients with craniomandibular dysfunction. J Oral Rehabil 1994;21:655-66 «PMID: 7830201»PubMed
- Kuttila S, Kuttila M, Le Bell Y ym. Aural symptoms and signs of temporomandibular disorder in association with treatment need and visits to a physician. Laryngoscope 1999;109:1669-73 «PMID: 10522940»PubMed
- Kuttila S, Kuttila M, Le Bell Y ym. Characteristics of subjects with secondary otalgia. J Orofac Pain 2004;18:226-34 «PMID: 15509002»PubMed
- Schmitter M, Kress B, Ohlmann B ym. Psychosocial behaviour and health care utilization in patients suffering from temporomandibular disorders diagnosed on the basis of clinical findings and MRI examination. Eur J Pain 2005;9:243-50 «PMID: 15862473»PubMed
- Manfredini D, Winocur E, Ahlberg J ym. Psychosocial impairment in temporomandibular disorders patients. RDC/TMD axis II findings from a multicentre study. J Dent 2010;38:765-72 «PMID: 20600559»PubMed
- Ahlberg K, Ahlberg J, Könönen M ym. Perceived orofacial pain and its associations with reported bruxism and insomnia symptoms in media personnel with or without irregular shift work. Acta Odontol Scand 2005;63:213-7 «PMID: 16040443»PubMed
- Rantala MA, Ahlberg J, Suvinen TI ym. Temporomandibular joint related painless symptoms, orofacial pain, neck pain, headache, and psychosocial factors among non-patients. Acta Odontol Scand 2003;61:217-22 «PMID: 14582589»PubMed
- White BA, Williams LA, Leben JR. Health care utilization and cost among health maintenance organization members with temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;15:158-69 «PMID: 11443827»PubMed
- Alanen P, Kirveskari P. Association between TMJ dysfunction and sick leaves. Community Dent Oral Epidemiol 1983;11:95-7 «PMID: 6573245»PubMed
- Wedel A, Carlsson GE. Sick-leave in patients with functional disturbances of the masticatory system. Swed Dent J 1987;11:53-9 «PMID: 3473711»PubMed
- Kirveskari P, Alanen P. Effect of occlusal treatment on the use of medical services in TMJ dysfunction patients with head and neck symptoms. Proc Finn Dent Soc 1984;80:227-9 «PMID: 6441167»PubMed
- Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Incidence and temporal patterns of temporomandibular disorder pain among Swedish adolescents. J Orofac Pain 2007;21:127-32 «PMID: 17547124»PubMed
- Warren MP, Fried JL. Temporomandibular disorders and hormones in women. Cells Tissues Organs 2001;169:187-92 «PMID: 11455113»PubMed
- Wang J, Chao Y, Wan Q ym. The possible role of estrogen in the incidence of temporomandibular disorders. Med Hypotheses 2008;71:564-7 «PMID: 18597950»PubMed
- Kang SC, Lee DG, Choi JH ym. Association between estrogen receptor polymorphism and pain susceptibility in female temporomandibular joint osteoarthritis patients. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:391-4 «PMID: 17391927»PubMed
- Häggman-Henrikson B, Zafar H, Eriksson PO. Disturbed jaw behavior in whiplash-associated disorders during rhythmic jaw movements. J Dent Res 2002;81:747-51 «PMID: 12407088»PubMed
- Mohlin BO, Derweduwen K, Pilley R ym. Malocclusion and temporomandibular disorder: a comparison of adolescents with moderate to severe dysfunction with those without signs and symptoms of temporomandibular disorder and their further development to 30 years of age. Angle Orthod 2004;74:319-27 «PMID: 15264641»PubMed
- Sipilä K, Ensio K, Hanhela H ym. Occlusal characteristics in subjects with facial pain compared to a pain-free control group. Cranio 2006;24:245-51 «PMID: 17086853»PubMed
- Seligman DA, Pullinger AG. Analysis of occlusal variables, dental attrition, and age for distinguishing healthy controls from female patients with intracapsular temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2000;83:76-82 «PMID: 10633025»PubMed
- Pahkala R, Qvarnström M. Can temporomandibular dysfunction signs be predicted by early morphological or functional variables? Eur J Orthod 2004;26:367-73 «PMID: 15366380»PubMed
- Henrikson T, Nilner M, Kurol J. Symptoms and signs of temporomandibular disorders before, during and after orthodontic treatment. Swed Dent J 1999;23:193-207 «PMID: 10901603»PubMed
- McNamara JA Jr, Türp JC. Orthodontic treatment and temporomandibular disorders: is there a relationship? Part 1: Clinical studies. J Orofac Orthop 1997;58:74-89 «PMID: 9114557»PubMed
- Kirveskari P, Jamsa T, Alanen P. Occlusal adjustment and the incidence of demand for temporomandibular disorder treatment. J Prosthet Dent 1998;79:433-8 «PMID: 9576319»PubMed
- Kirveskari P, Le Bell Y, Salonen M ym. Effect of elimination of occlusal interferences on signs and symptoms of craniomandibular disorder in young adults. J Oral Rehabil 1989;16:21-6 «PMID: 2746403»PubMed
- Le Bell Y, Jämsä T, Korri S ym. Effect of artificial occlusal interferences depends on previous experience of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 2002;60:219-22 «PMID: 12222646»PubMed
- Sipilä K, Zitting P, Siira P ym. Temporomandibular disorders, occlusion, and neck pain in subjects with facial pain: a case-control study. Cranio 2002;20:158-64 «PMID: 12150261»PubMed
- Raustia AM, Pirttiniemi PM, Pyhtinen J. Correlation of occlusal factors and condyle position asymmetry with signs and symptoms of temporomandibular disorders in young adults. Cranio 1995;13:152-6 «PMID: 8949853»PubMed
- Wang MQ, Xue F, He JJ ym. Missing posterior teeth and risk of temporomandibular disorders. J Dent Res 2009;88:942-5 «PMID: 19783804»PubMed
- Carlsson GE, Magnusson T, Egermark I. Prediction of demand for treatment of temporomandibular disorders based on a 20-year follow-up study. J Oral Rehabil 2004;31:511-7 «PMID: 15189306»PubMed
- Seligman DA, Pullinger AG. Dental attrition models predicting temporomandibular joint disease or masticatory muscle pain versus asymptomatic controls. J Oral Rehabil 2006;33:789-99 «PMID: 17002737»PubMed
- Magnusson T, Egermarki I, Carlsson GE. A prospective investigation over two decades on signs and symptoms of temporomandibular disorders and associated variables. A final summary. Acta Odontol Scand 2005;63:99-109 «PMID: 16134549»PubMed
- Westling L, Mattiasson A. General joint hypermobility and temporomandibular joint derangement in adolescents. Ann Rheum Dis 1992;51:87-90 «PMID: 1540046»PubMed
- Ögren M, Fältmars C, Lund B ym. Hypermobility and trauma as etiologic factors in patients with disc derangements of the temporomandibular joint. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:1046-50 «PMID: 22658266»PubMed
- Celic R, Panduric J, Dulcic N. Psychologic status in patients with temporomandibular disorders. Int J Prosthodont 2006;19:28-9 «PMID: 16479755»PubMed
- Sipilä K, Mäki P, Laajala A ym. Association of depressiveness with chronic facial pain: a longitudinal study. Acta Odontol Scand 2013;71:644-9 «PMID: 22816436»PubMed
- John MT, Miglioretti DL, LeResche L ym. Widespread pain as a risk factor for dysfunctional temporomandibular disorder pain. Pain 2003;102:257-63 «PMID: 12670667»PubMed
- Sipilä K, Suominen AL, Alanen P ym. Association of clinical findings of temporomandibular disorders (TMD) with self-reported musculoskeletal pains. Eur J Pain 2011;15:1061-7 «PMID: 21664847»PubMed
- Diatchenko L, Slade GD, Nackley AG ym. Genetic basis for individual variations in pain perception and the development of a chronic pain condition. Hum Mol Genet 2005;14:135-43 «PMID: 15537663»PubMed
- Meloto CB, Serrano PO, Ribeiro-DaSilva MC ym. Genomics and the new perspectives for temporomandibular disorders. Arch Oral Biol 2011;56:1181-91 «PMID: 21536254»PubMed
- Smith SB, Maixner DW, Greenspan JD ym. Potential genetic risk factors for chronic TMD: genetic associations from the OPPERA case control study. J Pain 2011;12:T92-101 «PMID: 22074755»PubMed
- Niemi PM, Le Bell Y, Kylmälä M ym. Psychological factors and responses to artificial interferences in subjects with and without a history of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 2006;64:300-5 «PMID: 16945896»PubMed
- Ferrando M, Andreu Y, Galdón MJ ym. Psychological variables and temporomandibular disorders: distress, coping, and personality. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:153-60 «PMID: 15316541»PubMed
- Davies S, European Academy of Craniomandibular Disorders for General Dental Practitioners. EACD GDP guidelines. Dent Update 2008;35:210-1 «PMID: 18507230»PubMed
- Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibular disorders in headache patients. J Craniomandib Disord 1989;3:71-4 «PMID: 2606999»PubMed
- Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibular disorders in patients with different types of headache. J Craniomandib Disord 1990;4:47-51 «PMID: 2098387»PubMed
- Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55 «PMID: 1298767»PubMed
- Magnusson T, Helkimo H. Temporomandibular Disorders. Kirjassa: Pediatric dentistry. A clinical approach. Eds. Koch G, Poulsen S, 2nd edition. Wiley Blackwell 2009, UK.
- Gaffney A. Cognitive developmental aspects of pain in school-age children. In: Schlechter NL, Berde CB, Yaster M (eds). Pain in Infants, Children and Adolescents. Hong Kong: William & Wilkins Baltimore; 1993 pp. 75-85
- Nydell A, Helkimo M, Koch G. Craniomandibular disorders in children--a critical review of the literature. Swed Dent J 1994;18:191-205 «PMID: 7871479»PubMed
- Honda K, Larheim TA, Maruhashi K ym. Osseous abnormalities of the mandibular condyle: diagnostic reliability of cone beam computed tomography compared with helical computed tomography based on an autopsy material. Dentomaxillofac Radiol 2006;35:152-7 «PMID: 16618847»PubMed
- Honey OB, Scarfe WC, Hilgers MJ ym. Accuracy of cone-beam computed tomography imaging of the temporomandibular joint: comparisons with panoramic radiology and linear tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:429-38 «PMID: 17920495»PubMed
- Ikeda K, Kawamura A. Assessment of optimal condylar position with limited cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:495-501 «PMID: 19361736»PubMed
- Ikeda K, Kawamura A, Ikeda R. Assessment of optimal condylar position in the coronal and axial planes with limited cone-beam computed tomography. J Prosthodont 2011;20:432-8 «PMID: 21689204»PubMed
- SEDENTEXCT. “Radiation Protection: Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology”, Evidence based guidelines 2011 (v2.0 Final); saatavilla osoitteessa: http://www.sedentexct.eu/guidelines
- Ribeiro-Rotta RF, Marques KD, Pacheco MJ ym. Do computed tomography and magnetic resonance imaging add to temporomandibular joint disorder treatment? A systematic review of diagnostic efficacy. J Oral Rehabil 2011;38:120-35 «PMID: 20678103»PubMed
- Larheim TA, Katzberg RW, Westesson PL ym. MR evidence of temporomandibular joint fluid and condyle marrow alterations: occurrence in asymptomatic volunteers and symptomatic patients. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:113-7 «PMID: 11405445»PubMed
- Schellhas KP. Internal derangement of the temporomandibular joint: radiologic staging with clinical, surgical, and pathologic correlation. Magn Reson Imaging 1989;7:495-515 «PMID: 2607900»PubMed
- Raustia AM, Pyhtinen J, Pernu H. Clinical, magnetic-resonance imaging and surgical findings in patients with temporomandibular joint disorder--a survey of 47 patients. Rofo 1994;160:406-11 «PMID: 8173050»PubMed
- Kerstens HC, Golding RP, Valk J ym. Magnetic resonance imaging of partial temporomandibular joint disc displacement. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:25-9 «PMID: 2911054»PubMed
- Tallents RH, Katzberg RW, Murphy W ym. Magnetic resonance imaging findings in asymptomatic volunteers and symptomatic patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 1996;75:529-33 «PMID: 8709019»PubMed
- Katzberg RW, Westesson PL, Tallents RH ym. Anatomic disorders of the temporomandibular joint disc in asymptomatic subjects. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:147-53; discussion 153-5 «PMID: 8604061»PubMed
- Tomas X, Pomes J, Berenguer J ym. MR imaging of temporomandibular joint dysfunction: a pictorial review. Radiographics 2006;26:765-81 «PMID: 16702453»PubMed
- Westesson PL, Brooks SL. Temporomandibular joint: relationship between MR evidence of effusion and the presence of pain and disk displacement. AJR Am J Roentgenol 1992;159:559-63 «PMID: 1503025»PubMed
- Larheim TA, Westesson PL, Sano T. MR grading of temporomandibular joint fluid: association with disk displacement categories, condyle marrow abnormalities and pain. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:104-12 «PMID: 11405444»PubMed
- Emshoff R, Brandlmaier I, Bertram S ym. Relative odds of temporomandibular joint pain as a function of magnetic resonance imaging findings of internal derangement, osteoarthrosis, effusion, and bone marrow edema. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:437-45 «PMID: 12686927»PubMed
- Larheim TA. Role of magnetic resonance imaging in the clinical diagnosis of the temporomandibular joint. Cells Tissues Organs 2005;180:6-21 «PMID: 16088129»PubMed
- Koh KJ, List T, Petersson A ym. Relationship between clinical and magnetic resonance imaging diagnoses and findings in degenerative and inflammatory temporomandibular joint diseases: a systematic literature review. J Orofac Pain 2009;23:123-39 «PMID: 19492537»PubMed
- Park JW, Song HH, Roh HS ym. Correlation between clinical diagnosis based on RDC/TMD and MRI findings of TMJ internal derangement. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:103-8 «PMID: 22000957»PubMed
- Flor H and Turk D: Chronic pain: An integrated biobehavioral approach- identifying patient subgroups and matching patients with treatment. IASP press, Seattle, Wa, 2011.
- Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M ym. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1560-71 «PMID: 21963002»PubMed
- Suvinen TI, Kemppainen P, Le Bell Y ym. Research Diagnostic Criteria Axis II in Screening and as a Part of Biopsychosocial Subtyping of Finnish Patients with Temporomandibular Disorder Pain. J Orofac Pain 2013;27:314-24 «PMID: 24171181»PubMed
- Kontturi-Narhi V. Dentin hypersensitivity - factors related to the occurrence of pain symptoms. Kuopion yliopiston julkaisuja B. Hammaslääketiede 5. 1993
- Bergenholz G, Horsted-Bindslev P, Reit C (toim.) Texbook of Endodontology. Second edition Oxford, UK: Blackwell Publishing, 2010:255-76
- Jensen R, Rasmussen BK, Pedersen B ym. Muscle tenderness and pressure pain thresholds in headache. A population study. Pain 1993;52:193-9 «PMID: 8455967»PubMed
- Ballegaard V, Thede-Schmidt-Hansen P, Svensson P ym. Are headache and temporomandibular disorders related? A blinded study. Cephalalgia 2008;28:832-41 «PMID: 18498400»PubMed
- Liljeström MR, Le Bell Y, Anttila P ym. Headache children with temporomandibular disorders have several types of pain and other symptoms. Cephalalgia 2005;25:1054-60 «PMID: 16232157»PubMed
- Melo CE, Oliveira JL, Jesus AC ym. Temporomandibular disorders dysfunction in headache patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:e1042-6 «PMID: 22926473»PubMed
- Graff-Radford SB. Facial pain. Curr Opin Neurol 2000;13:291-6 «PMID: 10871253»PubMed
- Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Changes in headache after treatment of mandibular dysfunction. Cephalalgia 1985;5:229-36 «PMID: 3910260»PubMed
- von Piekartz H, Lüdtke K. Effect of treatment of temporomandibular disorders (TMD) in patients with cervicogenic headache: a single-blind, randomized controlled study. Cranio 2011;29:43-56 «PMID: 21370769»PubMed
- Forssell H, Kangasniemi P. Mandibular dysfunction in patients with muscle contraction headache. Proc Finn Dent Soc 1984;80:211-6 «PMID: 6522391»PubMed
- Liljeström MR, Jämsä A, Le Bell Y ym. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in children with different types of headache. Acta Odontol Scand 2001;59:413-7 «PMID: 11831493»PubMed
- Liljeström MR, Le Bell Y, Laimi K ym. Are signs of temporomandibular disorders stable and predictable in adolescents with headache? Cephalalgia 2008;28:619-25 «PMID: 18422716»PubMed
- Delcanho RE, Graff-Radford SB. Chronic paroxysmal hemicrania presenting as toothache. J Orofac Pain 1993;7:300-6 «PMID: 9116630»PubMed
- Merrill RL, Graff-Radford SB. Trigeminal neuralgia: how to rule out the wrong treatment. J Am Dent Assoc 1992;123:63-8 «PMID: 1541783»PubMed
- Sipilä K, Veijola J, Jokelainen J ym. Association between symptoms of temporomandibular disorders and depression: an epidemiological study of the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Cranio 2001;19:183-7 «PMID: 11482830»PubMed
- Kuttila S. Secondary aural symptoms in relation to cranio-cervical and general disorders. Turku, Turun yliopisto, 2003
- Kuttila M. Treatment need for temporomandibular disorders in adults. A longitudinal study. Turku, Turun yliopisto, 1998
- Marklund S, Wiesinger B, Wänman A. Reciprocal influence on the incidence of symptoms in trigeminally and spinally innervated areas. Eur J Pain 2010;14:366-71 «PMID: 19640751»PubMed
- Kirveskari P, Alanen P, Karskela V ym. Association of functional state of stomatognathic system with mobility of cervical spine and neck muscle tenderness. Acta Odontol Scand 1988;46:281-6 «PMID: 3213437»PubMed
- Huggare JA, Raustia AM. Head posture and cervicovertebral and craniofacial morphology in patients with craniomandibular dysfunction. Cranio 1992;10:173-7; discussion 178-9 «PMID: 1423679»PubMed
- Salonen MA, Raustia AM, Huggare JA. Changes in head and cervical-spine postures and EMG activities of masticatory muscles following treatment with complete upper and partial lower denture. Cranio 1994;12:222-6 «PMID: 7828203»PubMed
- Salonen MA, Raustia AM, Huggare J. Head and cervical spine postures in complete denture wearers. Cranio 1993;11:30-3; discussion 34-5 «PMID: 8358805»PubMed
- Wiesinger B, Malker H, Englund E ym. Does a dose-response relation exist between spinal pain and temporomandibular disorders? BMC Musculoskelet Disord 2009;10:28 «PMID: 19254384»PubMed
- Solberg Nes L, Carlson CR, Crofford LJ ym. Self-regulatory deficits in fibromyalgia and temporomandibular disorders. Pain 2010;151:37-44 «PMID: 20561749»PubMed
- Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment. J Rheumatol Suppl 2005;75:6-21 «PMID: 16078356»PubMed
- Hannonen P, Mikkelsson M. M79.O -mistä fibromyalgiassa on kyse, mitä hoidoksi?. Duodecim 2004;120:237-46 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94058»4 «PMID: 15065519»PubMed
- Fraga BP, Santos EB, Farias Neto JP ym. Signs and symptoms of temporomandibular dysfunction in fibromyalgic patients. J Craniofac Surg 2012;23:615-8 «PMID: 22446432»PubMed
- Manfredini D, Tognini F, Montagnani G ym. Comparison of masticatory dysfunction in temporomandibular disorders and fibromyalgia. Minerva Stomatol 2004;53:641-50 «PMID: 15894939»PubMed
- Voog U, Alstergren P, Eliasson S ym. Progression of radiographic changes in the temporomandibular joints of patients with rheumatoid arthritis in relation to inflammatory markers and mediators in the blood. Acta Odontol Scand 2004;62:7-13 «PMID: 15124777»PubMed
- Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. Clinical and radiographic findings of the temporomandibular joint in patients with various rheumatic diseases. A case-control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:455-63 «PMID: 15772594»PubMed
- Helenius LM, Tervahartiala P, Helenius I ym. Clinical, radiographic and MRI findings of the temporomandibular joint in patients with different rheumatic diseases. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:983-9 «PMID: 17052893»PubMed
- Kunnamo I. Arthritis in children: epidemiology, clinical features, and differential diagnosis. Väitöskirja, Helsingin yliopisto 1988
- Stoll ML, Sharpe T, Beukelman T ym. Risk factors for temporomandibular joint arthritis in children with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2012;39:1880-7 «PMID: 22589268»PubMed
- Twilt M, Schulten AJ, Verschure F ym. Long-term followup of temporomandibular joint involvement in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:546-52 «PMID: 18383409»PubMed
- Twilt M, Arends LR, Cate RT ym. Incidence of temporomandibular involvement in juvenile idiopathic arthritis. Scand J Rheumatol 2007;36:184-8 «PMID: 17657671»PubMed
- Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. HLA-DRB1* alleles and temporomandibular joint erosion in patients with various rheumatic diseases. Scand J Rheumatol 2004;33:24-9 «PMID: 15124939»PubMed
- Helenius LM, Hietanen JH, Helenius I ym. Focal sialadenitis in patients with ankylosing spondylitis and spondyloarthropathy: a comparison with patients with rheumatoid arthritis or mixed connective tissue disease. Ann Rheum Dis 2001;60:744-9 «PMID: 11454637»PubMed
- Könönen M, Wenneberg B . Kirjassa: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL (toim.) Temporomandibular disorders. An evidence-based approach to diagnosis and treatment. Quintessence Publishing Co, Inc 2006
- Kononen M. Craniomandibular disorders in psoriatic arthritis. A radiographic and clinical study. Väitöskirja, University of Helsinki 1987
- Könönen M. Signs and symptoms of craniomandibular disorders in men with Reiter's disease. J Craniomandib Disord 1992;6:247-53 «PMID: 1298759»PubMed
- Könönen M, Kovero O, Wenneberg B ym. Radiographic signs in the temporomandibular joint in Reiter's disease. J Orofac Pain 2002;16:143-7 «PMID: 12043521»PubMed
- Kopp S. Medical management of TMJ arthritis. Kirjassa: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL (toim.) Temporomandibular disorders. An evidence-based approach to diagnosis and treatment. Quintessence Publishing Co, Inc 2006
- Tegelberg A, Kopp S. Short-term effect of physical training on temporomandibular joint disorder in individuals with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Acta Odontol Scand 1988;46:49-56 «PMID: 3164163»PubMed
- Kopp S, Akerman S, Nilner M. Short-term effects of intra-articular sodium hyaluronate, glucocorticoid, and saline injections on rheumatoid arthritis of the temporomandibular joint. J Craniomandib Disord 1991;5:231-8 «PMID: 1814964»PubMed
- Wenneberg B, Kopp S, Gröndahl HG. Long-term effect of intra-articular injections of a glucocorticosteroid into the TMJ: a clinical and radiographic 8-year follow-up. J Craniomandib Disord 1991;5:11-8 «PMID: 1809765»PubMed
- Vallon D, Akerman S, Nilner M ym. Long-term follow-up of intra-articular injections into the temporomandibular joint in patients with rheumatoid arthritis. Swed Dent J 2002;26:149-58 «PMID: 12611144»PubMed
- de Souza RF, Lovato da Silva CH, Nasser M ym. Interventions for the management of temporomandibular joint osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD007261 «PMID: 22513948»PubMed
- Leighty SM, Spach DH, Myall RW ym. Septic arthritis of the temporomandibular joint: review of the literature and report of two cases in children. Int J Oral Maxillofac Surg 1993;22:292-7 «PMID: 8245570»PubMed
- Yetiser S, Gerek M, Ozkaptan Y. Elongated styloid process: diagnostic problems related to symptomatology. Cranio 1997;15:236-41 «PMID: 9586503»PubMed
- Zaki HS, Greco CM, Rudy TE ym. Elongated styloid process in a temporomandibular disorder sample: prevalence and treatment outcome. J Prosthet Dent 1996;75:399-405 «PMID: 8642526»PubMed
- Scully C, Felix DH. Oral medicine--update for the dental practitioner orofacial pain. Br Dent J 2006;200:75-83 «PMID: 16444222»PubMed
- Kurita H, Kurashina K, Kotani A. Clinical effect of full coverage occlusal splint therapy for specific temporomandibular disorder conditions and symptoms. J Prosthet Dent 1997;78:506-10 «PMID: 9399195»PubMed
- Türp JC, Jokstad A, Motschall E ym. Is there a superiority of multimodal as opposed to simple therapy in patients with temporomandibular disorders? A qualitative systematic review of the literature. Clin Oral Implants Res 2007;18 Suppl 3:138-50 «PMID: 17594378»PubMed
- Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. One-year evaluation of the effect of physical therapy for masticatory muscle pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain 2012;16:737-47 «PMID: 22337211»PubMed
- Michelotti A, Iodice G, Vollaro S ym. Evaluation of the short-term effectiveness of education versus an occlusal splint for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. J Am Dent Assoc 2012;143:47-53 «PMID: 22207667»PubMed
- Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L ym. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain 2002;16:48-63 «PMID: 11889659»PubMed
- Anastassaki A, Magnusson T. Patients referred to a specialist clinic because of suspected temporomandibular disorders: a survey of 3194 patients in respect of diagnoses, treatments, and treatment outcome. Acta Odontol Scand 2004;62:183-92 «PMID: 15513414»PubMed
- Türp JC, Komine F, Hugger A. Efficacy of stabilization splints for the management of patients with masticatory muscle pain: a qualitative systematic review. Clin Oral Investig 2004;8:179-95 «PMID: 15179561»PubMed
- Nikolopoulou M, Ahlberg J, Visscher CM ym. Effects of occlusal stabilization splints on obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. J Orofac Pain 2013;27:199-205 «PMID: 23882452»PubMed
- Nilner M, Ekberg E, Doepel M ym. Short-term effectiveness of a prefabricated occlusal appliance in patients with myofascial pain. J Orofac Pain 2008;22:209-18 «PMID: 18780534»PubMed
- Doepel M 2011. "A Comparative Study of the Effectiveness of a Prefabricated Appliance and a Stabilization Appliance in the Treatment of Myofascial Pain and Headache" Annales Universitatis Turkuensis D 964 2011-06-10. Väitöskirja
- Stapelmann H, Türp JC. The NTI-tss device for the therapy of bruxism, temporomandibular disorders, and headache - where do we stand? A qualitative systematic review of the literature. BMC Oral Health 2008;8:22 «PMID: 18662411»PubMed
- Lundh H, Westesson PL, Kopp S ym. Anterior repositioning splint in the treatment of temporomandibular joints with reciprocal clicking: comparison with a flat occlusal splint and an untreated control group. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:131-6 «PMID: 3862019»PubMed
- Tecco S, Festa F, Salini V ym. Treatment of joint pain and joint noises associated with a recent TMJ internal derangement: a comparison of an anterior repositioning splint, a full-arch maxillary stabilization splint, and an untreated control group. Cranio 2004;22:209-19 «PMID: 15293777»PubMed
- Simmons HC 3rd, Board of Directors, American Academy of Craniofacial Pain. Guidelines for anterior repositioning appliance therapy for the management of craniofacial pain and TMD. Cranio 2005;23:300-5 «PMID: 16353472»PubMed
- Martin WJ, Forouzanfar T. The efficacy of anticonvulsants on orofacial pain: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:627-33 «PMID: 21497736»PubMed
- List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil 2010;37:430-51 «PMID: 20438615»PubMed
- Cascos-Romero J, Vázquez-Delgado E, Vázquez-Rodríguez E ym. The use of tricyclic antidepressants in the treatment of temporomandibular joint disorders: systematic review of the literature of the last 20 years. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14:E3-7 «PMID: 19114953»PubMed
- Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R ym. Pharmacological interventions for pain in patients with temporomandibular disorders. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD004715 «PMID: 20927737»PubMed
- Okeson JP. Ed Management of temporomandibular disorders and occlusion. 6th edition, 2008. Mosby Elsevier
- Laskin DM, Greene CS, Hylander WL. Eds. TMDs an evidence-based approach to diagnosis and treatment. Quintessence publishing co, 2006
- Kalso E, Haanpää M, Vainio A. Kirjassa: Kipu. toim. Duodecim 2009 3. painos. ISBN10, 13
- List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interventions in the treatment of temporomandibular disorders, atypical facial pain, and burning mouth syndrome. A qualitative systematic review. J Orofac Pain 2003;17:301-10 «PMID: 14737874»PubMed
- Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J ym. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013;382:769-79 «PMID: 23726390»PubMed
- Ta LE, Dionne RA. Treatment of painful temporomandibular joints with a cyclooxygenase-2 inhibitor: a randomized placebo-controlled comparison of celecoxib to naproxen. Pain 2004;111:13-21 «PMID: 15327804»PubMed
- Senye M, Mir CF, Morton S ym. Topical nonsteroidal anti-inflammatory medications for treatment of temporomandibular joint degenerative pain: a systematic review. J Orofac Pain 2012;26:26-32 «PMID: 22292137»PubMed
- Schindler C, Paessler L, Eckelt U ym. Severe temporomandibular dysfunction and joint destruction after intra-articular injection of triamcinolone. J Oral Pathol Med 2005;34:184-6 «PMID: 15689233»PubMed
- Persaud R, Garas G, Silva S ym. An evidence-based review of botulinum toxin (Botox) applications in non-cosmetic head and neck conditions. JRSM Short Rep 2013;4:10 «PMID: 23476731»PubMed
- Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B, List T ym. Efficacy of botulinum toxin type A for treatment of persistent myofascial TMD pain: a randomized, controlled, double-blind multicenter study. Pain 2011;152:1988-96 «PMID: 21514731»PubMed
- Sycha T, Kranz G, Auff E ym. Botulinum toxin in the treatment of rare head and neck pain syndromes: a systematic review of the literature. J Neurol 2004;251 Suppl 1:I19-30 «PMID: 14991339»PubMed
- Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. Randomized controlled trial on physical therapy for TMJ closed lock. J Dent Res 2012;91:364-9 «PMID: 22318373»PubMed
- Magnusson T, Syrén M. Therapeutic jaw exercises and interocclusal appliance therapy. A comparison between two common treatments of temporomandibular disorders. Swed Dent J 1999;23:27-37 «PMID: 10371003»PubMed
- De Laat A, Stappaerts K, Papy S. Counseling and physical therapy as treatment for myofascial pain of the masticatory system. J Orofac Pain 2003;17:42-9 «PMID: 12756930»PubMed
- Carlson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD ym. Physical self-regulation training for the management of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;15:47-55 «PMID: 11889647»PubMed
- Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A ym. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 2001;28:1158-64 «PMID: 11874517»PubMed
- Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A ym. Effectiveness of exercise therapy in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J Oral Rehabil 2002;29:362-8 «PMID: 11966970»PubMed
- Schiffman EL, Look JO, Hodges JS ym. Randomized effectiveness study of four therapeutic strategies for TMJ closed lock. J Dent Res 2007;86:58-63 «PMID: 17189464»PubMed
- Wright EF, Domenech MA, Fischer JR Jr. Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 2000;131:202-10 «PMID: 10680388»PubMed
- Komiyama O, Kawara M, Arai M ym. Posture correction as part of behavioural therapy in treatment of myofascial pain with limited opening. J Oral Rehabil 1999;26:428-35 «PMID: 10373091»PubMed
- Michelotti A, Steenks MH, Farella M ym. The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles: short-term results of a randomized clinical trial. J Orofac Pain 2004;18:114-25 «PMID: 15250431»PubMed
- Dahlström L. Conservative treatment methods in craniomandibular disorder. Swed Dent J 1992;16:217-30 «PMID: 1481129»PubMed
- Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP ym. Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. J Oral Rehabil 2002;29:858-63 «PMID: 12366541»PubMed
- Raustia AM, Pohjola RT. Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMJ dysfunction. Part III: Effect of treatment on mobility. J Prosthet Dent 1986;56:616-23 «PMID: 3464742»PubMed
- List T, Helkimo M, Andersson S ym. Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. Part I. A comparative study. Swed Dent J 1992;16:125-41 «PMID: 1455324»PubMed
- List T, Helkimo M. Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. II. A 1-year follow-up study. Acta Odontol Scand 1992;50:375-85 «PMID: 1476055»PubMed
- La Touche R, Goddard G, De-la-Hoz JL ym. Acupuncture in the treatment of pain in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Pain 2010;26:541-50 «PMID: 20551730»PubMed
- Cho SH, Whang WW. Acupuncture for temporomandibular disorders: a systematic review. J Orofac Pain 2010;24:152-62 «PMID: 20401353»PubMed
- Crider AB, Glaros AG. A meta-analysis of EMG biofeedback treatment of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1999;13:29-37 «PMID: 10425966»PubMed
- Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Effect of occlusal adjustment on mandibular dysfunction. A double-blind study. Acta Odontol Scand 1986;44:63-9 «PMID: 3524093»PubMed
- Kirveskari P, Puhakka H. Effect of occlusal adjustment on globus symptom. J Prosthet Dent 1985;54:832-5 «PMID: 3866069»PubMed
- Kirveskari P, Jaroma M, Laine T. Occlusal adjustment in the treatment of functional voice disorders. Cranio 1988;6:327-9 «PMID: 3255517»PubMed
- De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and occlusal adjustment. J Oral Rehabil 2000;27:367-79 «PMID: 10887909»PubMed
- Burgett FG, Ramfjord SP, Nissle RR ym. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients. J Clin Periodontol 1992;19:381-7 «PMID: 1634627»PubMed
- Harrel SK, Nunn ME. The association of occlusal contacts with the presence of increased periodontal probing depth. J Clin Periodontol 2009;36:1035-42 «PMID: 19930093»PubMed
- Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG ym. Bruxism defined and graded: an international consensus. J Oral Rehabil 2013;40:2-4 «PMID: 23121262»PubMed
- Bader G, Lavigne G. Sleep bruxism; an overview of an oromandibular sleep movement disorder. REVIEW ARTICLE. Sleep Med Rev 2000;4:27-43 «PMID: 12531159»PubMed
- Lobbezoo F, Ahlberg J, Manfredini D ym. Are bruxism and the bite causally related? J Oral Rehabil 2012;39:489-501 «PMID: 22489928»PubMed
- Abe Y, Suganuma T, Ishii M ym. Association of genetic, psychological and behavioral factors with sleep bruxism in a Japanese population. J Sleep Res 2012;21:289-96 «PMID: 22545912»PubMed
- Carra MC, Huynh N, Lavigne G. Sleep bruxism: a comprehensive overview for the dental clinician interested in sleep medicine. Dent Clin North Am 2012;56:387-413 «PMID: 22480810»PubMed
- Manfredini D, Lobbezoo F. Relationship between bruxism and temporomandibular disorders: a systematic review of literature from 1998 to 2008. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:e26-50 «PMID: 20451831»PubMed
- Jadidi F, Nørregaard O, Baad-Hansen L ym. Assessment of sleep parameters during contingent electrical stimulation in subjects with jaw muscle activity during sleep: a polysomnographic study. Eur J Oral Sci 2011;119:211-8 «PMID: 21564315»PubMed
- Raphael KG, Janal MN, Sirois DA ym. Effect of contingent electrical stimulation on masticatory muscle activity and pain in patients with a myofascial temporomandibular disorder and sleep bruxism. J Orofac Pain 2013;27:21-31 «PMID: 23424717»PubMed
- Kirveskari P. Bruksismi. Duodecim 2006;122:678-8
- De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part II: Tooth loss and prosthodontic treatment. J Oral Rehabil 2000;27:647-59 «PMID: 10931259»PubMed
- Panula K. Correction of dentofacial deformities with orthognathic surgery: Outcome of treatment with special reference to costs, benefits and risks. Väitöskirja. Oulun yliopisto 2003. http://herkules.oulu.fi/isbn9514269934/
- Skeppar J, Nilner M. Treatment of craniomandibular disorders in children and young adults. J Orofac Pain 1993;7:362-9 «PMID: 8118439»PubMed
- SBU. Methods of treating chronic pain. In Axelsson S, Boivie J, Eckerlund I, Gerdle B, Johansson E, Kristiansson m, List T, Lundberg B, Mannheimer C, marke L-Å, Olsson G, Segerdahl M,Sjöström B, Söderlund A, Willman A, eds. SBU-report no 177:1+2. Stockholm: The Swedish council on technology assessment in helth care (SBU) 2006:299-410, 437-43
- Holmlund A, Lund B, Weiner CK. Discectomy without replacement for the treatment of painful reciprocal clicking or catching and chronic closed lock of the temporomandibular joint: a clinical follow-up audit. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;: «PMID: 23369781»PubMed
- Holmlund A: Temporomandibular joint surgery. Kirjassa: Oral and Maxillofacial surgery. Eds. L. Andersson, K-E Kahnberg, M.A.Pogrel. Wiley-Blackwell 2010. ss. 1209-1236
- Westermark A: Temporomandibular joint reconstruction. Kirjassa: Oral and Maxillofacial surgery. Eds. L. Andersson, K-E Kahnberg, M.A.Pogrel. Wiley-Blackwell 2010. ss. 1237-47
- Aggarwal VR, Lovell K, Peters S ym. Psychosocial interventions for the management of chronic orofacial pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD008456 «PMID: 22071849»PubMed
- Crider A, Glaros AG, Gevirtz RN. Efficacy of biofeedback-based treatments for temporomandibular disorders. Appl Psychophysiol Biofeedback 2005;30:333-45 «PMID: 16385422»PubMed
- Dahlström L, Haraldson T. Bite plates and stabilization splints in mandibular dysfunction. A clinical and electromyographic comparison. Acta Odontol Scand 1985;43:109-14 «PMID: 3863444»PubMed
- Ekberg E, Nilner M. A 6- and 12-month follow-up of appliance therapy in TMD patients: a follow-up of a controlled trial. Int J Prosthodont 2002;15:564-70 «PMID: 12475163»PubMed
- Ekberg E, Nilner M. Treatment outcome of appliance therapy in temporomandibular disorder patients with myofascial pain after 6 and 12 months. Acta Odontol Scand 2004;62:343-9 «PMID: 15848979»PubMed
- Forssell H, Kalso E, Koskela P ym. Occlusal treatments in temporomandibular disorders: a qualitative systematic review of randomized controlled trials. Pain 1999;83:549-60 «PMID: 10568864»PubMed
- Forssell H, Kalso E. Application of principles of evidence-based medicine to occlusal treatment for temporomandibular disorders: are there lessons to be learned? J Orofac Pain 2004;18:9-22; discussion 23-32 «PMID: 15022533»PubMed
- Fricton J, Look JO, Wright E ym. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials evaluating intraoral orthopedic appliances for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2010;24:237-54 «PMID: 20664825»PubMed
- van der Glas HW, Buchner R, van Grootel RJ. [Comparison of treatment options for myogenous temporomandibular dysfunction]. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000;107:505-12 «PMID: 11383262»PubMed
- Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003812 «PMID: 12535488»PubMed
- McNeely ML, Armijo Olivo S, Magee DJ. A systematic review of the effectiveness of physical therapy interventions for temporomandibular disorders. Phys Ther 2006;86:710-25 «PMID: 16649894»PubMed
- Medlicott MS, Harris SR. A systematic review of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the management of temporomandibular disorder. Phys Ther 2006;86:955-73 «PMID: 16813476»PubMed
- Mishra KD, Gatchel RJ, Gardea MA. The relative efficacy of three cognitive-behavioral treatment approaches to temporomandibular disorders. J Behav Med 2000;23:293-309 «PMID: 10863679»PubMed
- Niemelä K, Korpela M, Raustia A ym. Efficacy of stabilisation splint treatment on temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2012;39:799-804 «PMID: 22809314»PubMed
- Nilsson H, Limchaichana N, Nilner M ym. Short-term treatment of a resilient appliance in TMD pain patients: a randomized controlled trial. J Oral Rehabil 2009;36:547-55 «PMID: 19604318»PubMed
- Nilsson H, Vallon D, Ekberg EC. Long-term efficacy of resilient appliance therapy in TMD pain patients: a randomised, controlled trial. J Oral Rehabil 2011;38:713-21 «PMID: 21434963»PubMed
- Petrucci A, Sgolastra F, Gatto R ym. Effectiveness of low-level laser therapy in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis. J Orofac Pain 2011;25:298-307 «PMID: 22247925»PubMed
- Siegert R, Gundlach KK. [Stabilizing splint versus relaxing appliances in the treatment of myofacial pain. Preliminary results of a prospective randomized study]. Dtsch Zahnarztl Z 1989;44:S17-9 «PMID: 2700332»PubMed
- Truelove E, Huggins KH, Mancl L ym. The efficacy of traditional, low-cost and nonsplint therapies for temporomandibular disorder: a randomized controlled trial. J Am Dent Assoc 2006;137:1099-107; quiz 1169 «PMID: 16873325»PubMed
- Tsukiyama Y, Baba K, Clark GT. An evidence-based assessment of occlusal adjustment as a treatment for temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2001;86:57-66 «PMID: 11458263»PubMed
- Wright E, Anderson G, Schulte J. A randomized clinical trial of intraoral soft splints and palliative treatment for masticatory muscle pain. J Orofac Pain 1995;9:192-9 «PMID: 7488989»PubMed
Kuvat

M. masseterin palpointi

M. masseterin palpointi

M. temporaliksen anteriorisen osan palpointi

Suun maksimaalisen avauksen mittaaminen

Leukanivelten palpointi

Alaleuan työntäminen vasemmalle

Alaleuan työntäminen oikealle

Alaleuan työntäminen mahdollisimman pitkälle eteen

a. Leukanivelen välilevy on paikoillaan eikä nivelpinnassa ole muutoksia
b. Leukanivelen välilevy on pois paikoiltaan ja nivelpinnassa on kulumismuutoksia.

M. temporaliksen posteriorisen osan palpointi

M. pterygoideus medialiksen palpointi leukakulmasta


M. masseterin etureunan palpointi suun sisäpuolelta

M. temporaliksen kiinnittymisen palpointi processus coronoideuksesta

M. pterygoideus lateraliksen palpointi suun sisäpuolelta maksillan tuberin takaa

M. sternocleidomastoideuksen palpointi

Suun normaali avauslaajuus on noin kolme sormea

Hampaiden epäjärjestys.

Kielessä näkyvät hammaspainaumat.

Hampaiden kuluminen.


Alaleuan kivuton avaus mahdollisimman suureksi

Kirja osoittaa pään kallistuvan hieman taakse päin suun avauksessa


Alaleuan työntäminen eteen vastustaen liikettä kahdella sormella

Sivuliikkeet vastustaen liikettä kahdella sormella

Sivuliikkeet vastustaen liikettä kahdella sormella

Suun avausliikkeen vastustaminen kahdella sormella

Suun sulkemisliikkeen vastustaminen kahdella sormella


© Käypä hoito -suositustyöryhmä Purentaelimistön toimintahäiriöt