Potilaan oireiden selvittely (anamneesi)

• Hammaslääkäri tekee purentaelimistön suppean toiminnallisen tutkimuksen suun perustutkimuksen yhteydessä «Davies S, European Academy of Craniomandibular Dis...»68, (taulukko «Kokonaishoitoon tulevan aikuispotilaan suppea toiminnallinen tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi....»1). Jos potilas hakeutuu TMD-vaivojen vuoksi hoitoon, on syytä tehdä laajempi oireiden selvittely (ks. anamneesilomakkeen tulostettava versio «hoi50057a.pdf»2)
• Potilaan yleisanamneesi; sairaudet, aiemmat tapaturmat ja lääkitykset tulee huomioida.
• Spesifiset anamnestiset oireet esiintyvät yksinomaan tai lähes yksinomaan TMD:n yhteydessä. Niitä ovat
  • niveläänet (naksahdus, rahina)
  • leukojen väsyminen, jäykkyys ja kipu sekä rajoittunut suun avausliike ja liikekipu.
• Epäspesifisten anamnestisten oireiden taustalla voivat olla muut kuin TMD:n aiheuttamat syyt. Niitä ovat
  • kivut, säryt ja vieraat tuntemukset (esim. puutuminen) leukojen, kasvojen ja pään alueella; yleisimmät ovat kasvo- ja päänsärky
  • korvaoireet, kuten korvakipu, korvien soiminen, tukkoisuus ja kuulon heikkeneminen
  • nieluoireet, kuten palan tunne kurkussa ja nielemisvaikeudet
  • äänen käyttöön liittyvät ongelmat, kuten äänen käheytyminen ja pettäminen
  • niska- ja hartiasärky sekä huimauksen tunne.
• TMD-kivulle ovat tyypillisiä seuraavat piirteet:
  • Kipu on toispuolista.
  • Kipu kuvataan yleensä tylpäksi, jomottavaksi ja häiritseväksi.
  • Kipu vaihtelee vuorokaudenaikojen mukaan ja on useimmiten voimakkainta aamuisin.
  • Pureskelu, kylmyys ja veto voivat laukaista oireita.
• Lisäksi on selvitettävä
  • kivun alkamisajankohta ja siihen liittyvät tekijät, kuten pään, kasvojen ja niskan alueen traumat (esim. autokolari), isku leukaan, hammashoitotoimenpiteet (korottava paikka, suun pitkäkestoinen auki pitäminen) ja huonosti istuvat tai uudet proteesit
  • kivun intensiteetti
  • kipualueen sijainti ja laajuus kipupiirrosta apuna käyttäen (ks. tulostettava kipupiirros «hoi50057c.pdf»3)
  • syvän traumaattisen purennan aiheuttamat oireet
  • narskutus ja hampaiden yhteen pureminen
  • potilaan tavat ja tottumukset (esim. poskien tai kynsien pureskelu tai liiallinen purukumin pureskelu)
  • potilaan tuntemukset purennasta (esim. pureskeluvaikeudet ja tuntemukset siitä, etteivät hampaat mene kunnolla yhteen)
  • kivun vaikutus elämänlaatuun (mieliala, uni ja sosiaalinen kanssakäyminen)
  • psykososiaaliset tekijät «Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ym. Review of a...»25, joita voidaan selvittää esimerkiksi seuraavin kysymyksin:
    • 1. Koetko olevasi stressaantunut?
    • 2. Kuormittavatko työasiat sinua?
    • 3. Kuormittavatko kotiasiat sinua?
    • 4. Tunnetko olevasi uupunut tai äärimmäisen väsynyt?
    • 5. Estävätkö TMD-vaivat ja niihin liittyvät kivut päivittäisiä toimiasi?
    • Pyydä, että potilas arvioi vaivojen häiritsevyyden asteikolla 1–10.

Kliininen tutkimus

• Hammaslääkäri tekee purentaelimistön kliinisen suppean toiminnallisen tutkimuksen suun perustutkimuksen yhteydessä kaikille potilaille (taulukko «Kokonaishoitoon tulevan aikuispotilaan suppea toiminnallinen tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi....»1). Ks. kuvat «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin palpointi»1, «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin palpointi»2, «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. temporaliksen anteriorisen osan palpointi»3, «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Suun maksimaalisen avauksen mittaaminen»4 ja «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Leukanivelten palpointi»5 (ks. myös artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/koti?p_artikkeli=tod12005&p_haku=tod12005»1 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden)).
• Myös lääkäri voi tehdä alustavan kliinisen tutkimuksen, jos hän epäilee potilaan vaivojen syyksi TMD:tä (ks. taulukko «Lääkärin tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi. Jos potilaalla on subjektiivisia vaivoja ja joitakin taulukossa mainituista kliinisistä löydöksistä, hänet lähetetään hammaslääkärin vastaanotolle. ...»2).
• Jos potilas hakeutuu TMD-vaivojen takia hoitoon, tehdään laajempi kliininen tutkimus (ks. tulostettava lomake «hoi50057b.pdf»4).
  • Pään, kasvojen ja kaularangan inspektion yhteydessä kiinnitetään huomiota erityisesti asymmetrioihin, turvotuksiin, arpiin, puremalihasten liikakasvuun ja ryhtiin.
  • Alaleuan aktiivinen ja passiivinen avaus ja alaleuan liikkeet sivulle ja eteen mitataan. Maksimaalinen avaus on vähintään 40 mm (inkisiivien kärkien väli mitataan maksimaalisessa avauksessa (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Suun maksimaalisen avauksen mittaaminen»4) ja siihen lisätään vertikaalinen ylipurenta), alaleuan sivuliikkeet (kuvat «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Alaleuan työntäminen vasemmalle»6, «Purentaelimistön toimintahäiriö: Alaleuan työntäminen oikealle»7) vähintään 7 mm ja liike eteenpäin (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Alaleuan työntäminen mahdollisimman pitkälle eteen»8) vähintään 7 mm (kun huomioidaan horisontaalinen ylipurenta).
    • Äkillisesti rajoittunut suun avausliike ilman suun alueen infektiota johtuu useimmiten välilevyn sijoiltaan menosta (leukalukko, "closed lock"). Ks. kuva «Leukanivel ja puremalihakset»9, «imk01063.pdf»5.
    • Muita syitä rajoittuneelle suun avaukselle voivat olla lihasperäinen trismus, infektio (esim. perikoroniitti), trauma ja puudutuskomplikaatio.
    • Leukanivelen nivelpään sijoiltaan menossa suu on auki eikä potilas saa hampaitaan yhteen ("open lock").
  • Kiinnitetään huomiota liikeradan poikkeamaan keskiviivasta, erityisesti jos siihen liittyy suun avauksen tai sivuliikkeiden rajoittuneisuus ja/tai kivuliaisuus, koska ne ovat usein merkkejä nivelen sisäisestä häiriöstä tai voimakkaasta lihasjännityksestä.
  • Suuri aktiivisen avauksen (potilas avaa itse) ja passiivisen avauksen (hammaslääkäri yrittää avata lisää) välinen ero viittaa lihasjännityksiin «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibul...»69, «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibul...»70.
  • Leukanivelet tutkitaan palpoimalla pehmein ottein noin 0,5 kg:n voimalla «Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criter...»71 leukanivelen sivulta (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: Leukanivelten palpointi»5).
  • Avaus ja sulkemisliikkeen aikana rekisteröidään nivelten yliliikkuvuus.
  • Niveläänet rekisteröidään joko palpoimalla tai stetoskooppia käyttäen.
  • Naksuminen viittaa yleensä nivelvälilevyn virheasentoon, ja rahina on tärkein leukanivelrikon kliininen löydös. Ks. kuva «Leukanivel ja puremalihakset»9, «imk01063.pdf»5.
  • Leukanivel- tai lihasperäisen kivun selvittämiseksi voidaan lisäksi käyttää esimerkiksi leukanivelen kuormitustestiä ja purukoetta (ks. artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset, kuva 7; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/koti?p_artikkeli=tod12005&p_haku=tod12005»1 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden)), «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibul...»69, «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibul...»70.
  • Puremalihakset palpoidaan
    • suun ulkopuolelta pehmein ottein noin 1 kg:n voimalla «Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criter...»71:
      • m. temporalis, anteriorinen (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. temporaliksen anteriorisen osan palpointi»3) ja posteriorinen (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. temporaliksen posteriorisen osan palpointi»10) osa
      • m. masseter superficialis-osa (kuvat «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin palpointi»1, «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin palpointi»2)
      • m. pterygoideus medialis, kiinnittyminen leukakulmaan (0,5 kg) (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. pterygoideus medialiksen palpointi leukakulmasta»11)
      • m. digastricuksen taka-osa (0,5 kg) (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. digastricuksen takaosan palpointi»12)
    • suun sisäpuolelta kevyesti noin 0,5 kg:n voimalla:
      • m. masseter, etureuna (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. masseterin etureunan palpointi suun sisäpuolelta»13)
      • m. temporalis, kiinnitys processus coronoideukseen (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. temporaliksen kiinnittymisen palpointi processus coronoideuksesta»14)
      • m. pterygoideus lateralis (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. pterygoideus lateraliksen palpointi suun sisäpuolelta maksillan tuberin takaa»15).
  • Lisäksi voidaan palpoida
    • m. sternocleidomastoideus (kuva «Purentaelimistön toimintahäiriöt: M. sternocleidomastoideuksen palpointi»16)
    • alemmat ja ylemmät kieliluulihakset
    • niskalihakset.
  • Suun sisältä tutkitaan
    • poskien limakalvot (purujäljet, poskilistat)
    • kieli (hampaiden painaumat, puremajäljet)
    • hampaiston kunto, hammaspuutokset, hampaiden kuluminen/lohkeamat ja liikkuvuus sekä ienvetäytymät
    • suun pohja palpoimalla
    • mahdolliset hammasperäiset syyt.
  • Lopuksi tutkitaan purennasta liukuliikkeet (artikulaatioliikkeet) ja hampaiden kosketussuhteet alaleuan eri asennoissa (ks. artikkeli Purenta-analyysi; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod12008&p_haku=tod12008»2 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden)).
  • Huomioidaan suuontelon, nenänielun ja sylkirauhasten pahanlaatuisiin kasvaimiin mahdollisesti liittyvät varoitusmerkit, esimerkiksi turvotukset ja tuntomuutokset (ks. Käypä hoito -suositus Suusyöpä «Suusyöpä»6).

Lasten ja nuorten TMD-oireiden selvittely ja toiminnallinen tutkimus

• Anamneesi ja kliininen tutkimus tehdään kuten aikuisillekin «Magnusson T, Helkimo H. Temporomandibular Disorder...»72, (taulukko «Lasten ja nuorten TMD-oireiden selvittely ja toiminnallinen tutkimus....»3).
• Alle kouluikäisten vanhemmilta kysytään peukalon tai tutin imeskelystä, kynsien pureskelusta ja purukumin käytöstä.
• Pikkulasten narskutus saattaa liittyä leukojen, hampaiston ja suun alueen kasvun aikaiseen yleiseen motoriikan kehitykseen. Se loppuu aikanaan eikä vaadi hoitoa, ellei lapsella ole samanaikaisesti esimerkiksi päänsärkyä tai muita TMD-vaivoja.
• Kipuun liittyvät kysymykset ovat usein liian vaikeita alle 12-vuotialle «Gaffney A. Cognitive developmental aspects of pain...»73.
• Hampaiden narskuttelua esiintyy 11–12 %:lla 10–15-vuotiaista. Lisäksi kynsien pureskelu on suhteellisen yleistä: sitä esiintyy 44–47 %:lla «Köhler AA, Helkimo AN, Magnusson T ym. Prevalence ...»15.
• Lihaspalpaatioarkuudet lapsilla ja nuorilla ovat usein vaikeasti tulkittavissa. Lihaspalpaatiossa riittää kahden lihaksen – m. masseterin ja m. temporaliksen – palpaatio «Magnusson T, Helkimo H. Temporomandibular Disorder...»72. Silmän räpäysheijasteen (ei-tahdonalainen kipuheijaste) seuraaminen palpoitaessa tuo lisää tarkkuutta «Nydell A, Helkimo M, Koch G. Craniomandibular diso...»74.
• Oireissa havaittavat puolierot saattavat myös olla kliinisesti merkittäviä
• Suu avautuu lapsilla jonkin verran vähemmän kuin teini-ikäisillä. Yli 10-vuotiailla arvot ovat jo aikuisten arvojen kaltaisia «Magnusson T, Helkimo H. Temporomandibular Disorder...»72.
• Ruotsissa on julkaistu nuorten TMD-kivun seulontajärjestelmä «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of te...»20, «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Incidence and te...»37. Seulonnan perusteella tehdyssä tutkimuksessa TMD-kipua todettiin 4 %:lla 12–18-vuotiaista nuorista. Kipu yleistyi iän myötä ja tytöillä enemmän kuin pojilla. Seulonta tehtiin käyttämällä kahta kysymystä: "Oletko kokenut kipua ohimoilla, kasvoilla, leukanivelissä tai leuoissa kerran viikossa tai useammin?" ja "Oletko tuntenut kipua kerran viikossa tai useammin, kun avaat suutasi suureksi tai kun pureskelet?". Kysymykset todettiin luotettaviksi ja niiden käyttöä voidaan suositella nuorten TMD-kivun seulontaan «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of te...»20, «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Incidence and te...»37.

Kuvantamis- ja muut tutkimukset

• Kuvantamismenetelmät täydentävät kliinistä tutkimusta. Tavallisimpia tutkimuksia ovat yksittäisten hampaiden/hammasryhmien periapikaalikuvat ja panoraamakuvaus (PTG).
• TMD-oireiden kuvantamistutkimusten aiheita ovat
  • oireiden muiden syiden sulkeminen pois ja diagnoosin vahvistaminen
  • tilanteet, joissa tavanomainen purentafysiologinen hoito ei auta (esim. jatkuva leukanivelkipu, kivuliaat naksahdukset)
  • huomattavat liikerajoitukset ja purennan muutokset
  • esitiedoissa tai kliinisessä tutkimuksessa esiin tulleet viitteet traumasta
  • erotusdiagnostiikka, tunto- tai liikemuutokset, esimerkiksi ympäröivien kudosten patologiset prosessit, kuten sylkirauhasten pahanlaatuiset kasvaimet, jotka saattavat aiheuttaa TMD-oireiden kaltaisia oireita.
• Muun kuin natiivikuvan tarpeesta päättää erikoishammaslääkäri.

Uusi TMD:n diagnostinen tutkimusmalli

• TMD-diagnostiikan selkeyttämiseksi ja yksilöllisten hoitomuotojen valinnan helpottamiseksi on kehitetty tutkimuskäyttöön kansainvälinen laaja-alainen RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) «Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criter...»71 -tutkimusmalli, jolle on tunnusomaista
  • kaksisuuntainen diagnoosimalli:
    • Axis I mittaa potilaan fyysisiä oireita ja kliinisiä löydöksiä ja luokittelee ne kolmeen diagnostiseen ryhmään:
      • lihasperäinen TMD
      • leukanivelen välilevyperäinen TMD
      • muu leukanivelperäinen TMD.
    • Axis II mittaa potilaan kivun kokemiseen vaikuttavia psykologisia ja psykososiaalisia tekijöitä sekä toimintakykyä ja jakaa ne neljään eri luokkaan:
      • Luokkien I ja II potilaat kuuluvat toiminnallisesti hyvin pärjäävien joukkoon.
      • Luokat III ja IV muodostavat toimintarajoitteisen ryhmän.
    • Axis II -luokkien I ja II potilaille riittävät tavanomaiset purentafysiologiset hoitotoimenpiteet, kun taas toimintarajoitteiseen kipuun (luokat III ja IV) liittyy enemmän ongelmaa ja siitä kärsivät tarvitsevat laaja-alaisempaa näkemystä heti hoidon alkuvaiheessa «Flor H and Turk D: Chronic pain: An integrated bio...»94, «Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M ym. Comparison of ...»95, «Suvinen TI, Kemppainen P, Le Bell Y ym. Research D...»96.
• Malli on jo uudistettu, ja sen kliiniseen käyttöön sovellettu versio DC-TMD «https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/other-resources/research-protocols/»3 on julkaistu vuonna 2014.

TMD:n yleisimmät ICD-10-diagnoosit

• Yleisimmät TMD:n ICD-10-diagnoosit esitetään taulukossa «Yleisimmät TMD:n ICD-10-diagnoosit...»4.

Leukojen ja kasvojen hammasperäiset kiputilat

• Hampaiden vihlominen on kasvojen kiputiloista yleisin, ja sitä esiintyy 8–50 %:lla väestöstä «Kontturi-Narhi V. Dentin hypersensitivity - factor...»97.
  • Puolessa tapauksista vihlomisen syynä on paljastunut dentiinipinta. Muita oireiden aiheuttajia voivat olla täytteiden saumavuoto, kuspimurtumat ja pulpatulehdukset.
  • Dentiinikipu on tyypillisesti terävää ja lyhytkestoista. Noin kymmenesosalla vihlomispotilaista oireet ovat kroonistuneet ja vihlominen kestää kauan esimerkiksi ympäristön lämpötilan vaihtuessa (ks. artikkeli Ekstrakraniaalisten syiden aiheuttama kasvokipu «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod10015&p_haku=vihlovat hampaat»4 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden) ja artikkeli Vihlovat hampaat «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod10016&p_haku=vihlovat hampaat»5 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden); Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica).
• Hampaan pulpakipu voi aiheuttaa erotusdiagnostisia vaikeuksia «Bergenholz G, Horsted-Bindslev P, Reit C (toim.) T...»98. Pulpiittikipu voi tuntua eri paikassa, jopa eri leuassa, kuin kivun aiheuttava hammas on (kuitenkin aina samassa kasvopuoliskossa), ja se saattaa lisäksi säteillä korvaan, poskeen ja ohimoseutuun.
  • Pulpakipu voi olla hyvin vaihtelevaa tulehduksen asteen mukaan, ja se saattaa muistuttaa muita kasvokipuja, minkä vuoksi esimerkiksi trigeminusneuralgia voidaan virheellisesti tulkita hammassäryksi tai päinvastoin.
  • TMD-kivusta poikkeavasti pulpakivulle on tyypillistä, ettei se pysy kauan samanlaisena vaan muuttuu lyhyistä vihlaisuista lopulta jatkuvaan kipuun (ks. artikkeli Ekstrakraniaalisten syiden aiheuttama kasvokipu; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod10015&p_haku=vihlovat hampaat»4 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden)).
• Puhkeamattomat tai osittain puhjenneet viisaudenhampaat voivat infektoituessaan aiheuttaa jopa TMD-tyyppistä kipua (ks. Käypä hoito -suositus Viisaudenhammas «Viisaudenhammas»7).

Ei-hammasperäiset leukojen ja kasvojen alueen kiputilat

• Kipu voi useissa tilanteissa paikantua hampaisiin ilman, että jossakin hampaassa on vikaa.
  • Esimerkiksi poskiontelotulehduksen yhteydessä yläleuan hampaat saattavat tuntua kipeiltä ja liikkuvilta.
  • Myös trigeminusneuralgia, neuropaattinen kipu, vaskulaarinen kipu ja puremalihasten heijastekivut saattavat tuntua hampaissa.
• Sylkirauhassairaus tai leukojen alueen muut patologiset tilat, esimerkiksi herpes zoster (vyöruusu) ja kystat, aiheuttavat usein kipua kasvoissa.
• Epätyypillinen kasvokipu on vaikeasti diagnosoitava ja hoidettava kiputila, jonka etiologia on avoin ja johon ei liity selviä kliinisiä tai muita löydöksiä. Siihen luetaan myös epätyypilliset hammassäryt ja suupolte. Hammashoitotoimenpiteet eivät yleensä auta epätyypilliseen kasvokipuun tai epätyypillisiin hammassärkyihin, ja tarpeettomia toimenpiteitä pitäisikin välttää (ks. artikkeli Kasvokipujen differentiaalidiagnostiikka; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod10021&p_haku=tod10021»6 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden)).

Päänsärky

• Useissa neurologisissa sairauksissa esiintyy kipua puremalihasten ja leukanivelen seudussa toisella tai molemmilla puolilla. TMD:tä esiintyy yhtä paljon migreenipotilailla, jännityssärkypotilailla ja päänsäryttömillä «Jensen R, Rasmussen BK, Pedersen B ym. Muscle tend...»99, «Ballegaard V, Thede-Schmidt-Hansen P, Svensson P y...»100, mutta ilmeisesti päänsäryn esiintymistiheys ja voimakkuus korreloivat TMD-oireiden esiintymiseen «Liljeström MR, Le Bell Y, Anttila P ym. Headache c...»101, «Melo CE, Oliveira JL, Jesus AC ym. Temporomandibul...»102.
• Seuraavassa on käsitelty neurologisia sairauksia, joihin liittyy kasvojen ja hampaiden alueen kiputiloja, jotka muistuttavat TMD:n oireita «Graff-Radford SB. Facial pain. Curr Opin Neurol 20...»103.
• Jännityspäänsärky tuntuu usein koko päässä tai puristavana tunteena ohimoiden ympärillä, eikä siihen liity auraa, aistiherkkyyttä tai pahoinvointia. Se voi myös esiintyä toispuolisena ohimoseudussa, jolloin se saattaa muistuttaa TMD-oireita.
• Jännityspäänsärylle altistavina tekijöinä pidetään
  • niska-hartiaseudun lihaksiston jännitystilaa
  • aiempaa niskan seudun vammaa
  • bruksismia, lihasperäistä TMD:tä
  • psykososiaalista stressiä
  • ahdistusta
  • masennusta.
• Päänsärky saattaa olla osa TMD-oireistoa ja siten parantua TMD:n hoidolla «Graff-Radford SB. Facial pain. Curr Opin Neurol 20...»103, «Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Changes i...»104, «von Piekartz H, Lüdtke K. Effect of treatment of t...»105.
• Migreeni on usein ohimon seutuun paikantuva, toispuolinen, useita tunteja kestävä särkykohtaus (ks. Käypä hoito -suositus Migreeni «Migreeni»8).
  • Migreeniin liittyy usein
    • esioireita, kuten näköhäiriöitä
    • aistien herkistymistä
    • kovaa sykkivää särkyä
    • pahoinvointia tai oksentelua.
  • Migreenin on kuvattu aiheuttavan toispuolisia kipuja purentaelimistön rakenteiden seudussa, ilman että potilaalla on varsinaista päänsärkyä «Forssell H, Kangasniemi P. Mandibular dysfunction ...»106.
  • Myös rasitukseen liittyvä migreeni saattaa ilmentyä hammassärkynä.
• Migreeniä potevilla lapsilla on raportoitu esiintyvän enemmän kliinisiä TMD-löydöksiä kuin päänsäryttömillä lapsilla «Liljeström MR, Jämsä A, Le Bell Y ym. Signs and sy...»107, mutta suomalaisessa seurantatutkimuksessa päänsäryn esiintyminen 13 vuoden iässä ei ennustanut TMD-oireiden kehitystä murrosiän aikana «Liljeström MR, Le Bell Y, Laimi K ym. Are signs of...»108.
• Jos migreeniin liittyy jännityspäänsärkyä ja puremalihakset aristavat, TMD-hoidosta voi olla hyötyä.
• Komplisoitumaton migreeni hoidetaan tulehduskipulääkkeillä tai triptaaneilla.
• Trigeminaaliset autonomiset päänsäryt:
  • Sarjoittainen päänsärky (Hortonin syndroma, cluster headache):
    • Kyseessä on primaarinen päänsärkysairaus, joka on yleisempi miehillä .
    • Kipu esiintyy aina toispuolisina kohtauksina ja paikantuu silmän taakse tai ohimolle.
    • Kipu kestää 30 minuutista 3 tuntiin, minkä jälkeen voi esiintyä jälkisärkyä ja arkuutta toispuolisesti kasvoissa.
    • Diagnostisten kriteerien mukaan kipuun liittyy toispuolista silmän punoitusta, vetistystä, nenän vuotoa tai tukkoisuutta.
  • Krooninen kohtauksittainen hemikrania:
    • Potilaalla on päivittäin toistuvia lyhyitä toispuolisia kasvokipukohtauksia, jotka usein paikantuvat leukanivelen seutuun.
    • Indometasiini auttaa kipuun hyvin.
    • Kirjallisuudessa on kuvattu tapaus, jossa kipu esiintyi pääasiassa hampaassa mutta säteili leukanivelen seutuun «Delcanho RE, Graff-Radford SB. Chronic paroxysmal ...»109.
  • Trigeminusneuralgia on toispuolinen, useimmiten trigeminus hermon haarojen II ja III alueelle paikantuva kova, tuikkiva kiputila, joka tuntuu hampaiston, leuan ja leukanivelen alueella.
    • Erotusdiagnostiikkaa vaikeuttavat trigeminusneuralgian laukeaminen puremisesta ja hampaiden pesusta ja kasvojen arkuus säryn puolella.
    • Kipukohtaus on aina toispuolinen, sähköiskumaisen lyhyt ja tuikkiva, ja se toistuu useita kertoja saman päivän aikana.
    • N. trigeminuksen ulostuloaukko kallossa on leukanivelen seudussa, minkä vuoksi kipu voi tuntua harhaanjohtavasti leukanivelen seudussa «Merrill RL, Graff-Radford SB. Trigeminal neuralgia...»110.
    • Trigeminusneuralgia reagoi lähes poikkeuksetta karbamatsepiinihoitoon, eivätkä hampaiden tai leukanivelten hoidot ole siinä aiheellisia ilman hammaslääketieteellistä syytä.

Kasvo- ja korvasärky

• TMD:n oireita muistuttavia kasvo- tai korvasärkyjä aiheuttavat yleisimmin monet ylähengitysteiden tulehdukset. Kasvainten aiheuttamat säryt ovat selvästi harvinaisempia.
• Kasvosärky voi olla poskiontelo-, seulalokerosto- tai otsaontelotulehduksen tai kasvaimen aiheuttama.
  • Muita kasvosärkyä aiheuttavia sairauksia ovat sylkirauhasten tulehdukset ja kasvaimet.
  • Väestöpohjaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa kasvokipuisilla esiintyi useammin TMD-oireita kuin verrokeilla «Sipilä K, Zitting P, Siira P ym. Temporomandibular...»51.
  • Suomalaisen tutkimuksen mukaan TMD-oireisista naisista 10 %:lla kasvokipu ja 9 %:lla leukojen lepokipu ovat yhteydessä lääkärin toteamaan masennukseen «Sipilä K, Veijola J, Jokelainen J ym. Association ...»111.
• Korvasärky voi olla oire kurkunpään, nielun, nielurisojen, nenänielun tai nenän ja sivuonteloiden tulehduksesta.
  • Korvasärkyä aiheuttavat lisäksi korvalehden, ulkoisen korvakäytävän, tärykalvon ja välikorvan tulehdukset, jotka voivat olla viruksen, bakteerin tai sienen aiheuttamia.
  • Korvalehden tulehdus saattaa olla bakteerin aiheuttama tai sidekudostauteihin kuuluva rustokalvon tulehdus eli perikondriitti.
  • Harvinaisempia korvasäryn aiheuttajia ovat kilpirauhasen ja valtimoiden tulehdukset sekä ruokatorvesta ja sydämestä heijastuva korvakipu.
  • Väestötutkimuksen mukaan toissijaisesta korvakivusta 35 % liittyy kaularangan toimintahäiriöön, 20 % TMD-oireisiin ja 30 % sekä kaularangan että TMD-oireisiin «Kuttila S. Secondary aural symptoms in relation to...»112.
    • TMD:n hoitoa tarvinneista korvakipuisista 61 %:lla todettiin myös kaularangan toimintahäiriön oireita tai löydöksiä.
  • Heijastuvassa korvakivussa tulee ennen hoidon aloittamista selvittää myös kaularangan ja niska-hartiaseudun osuus kipuun.

Kaularangan toimintahäiriöt

• Purentaelimistön ja kaularangan toimintahäiriöiden oireet muistuttavat osittain toisiaan.
• TMD:n hoidon tarpeessa olevilla esiintyy niskakipua 2–3 kertaa useammin kuin muilla «Kuttila M. Treatment need for temporomandibular di...»113.
• Ruotsalaisen väitöskirjan mukaan opiskelijoilla esiintyy runsaasti TMD:tä, päänsärkyä ja kaularangan kipua «Marklund S, Wiesinger B, Wänman A. Reciprocal infl...»114.
• Kaularangan yläosan säteilevä kipu voi tuntua korvakipuna, ja keskiosan säteilevä kipu voi tuntua poskipäiden tai alaleuan kipuna ja muistuttaa TMD:n oireita.
• Kaularangan heijastekivussa ei esiinny leukojen liikerajoituksia eikä liikekipua, ja sen aiheuttama kasvokipu on aina samalla puolen.
• Kliinisessä tutkimuksessa kaularangan yläosan kierrossa ilmenevä kipu, alakaularangan liikerajoitus ja niskalihasten palpaatioarkuus viittaavat heijastuvaan niskakipuun «Kirveskari P, Alanen P, Karskela V ym. Association...»115.
• TMD-oireet ovat yhteydessä kaularangan vähentyneeseen liikkuvuuteen ja niskalihasten palpaatioarkuuteen «Kirveskari P, Alanen P, Karskela V ym. Association...»115.
• Purentafysiologinen hoito voi lieventää potilaan kaularangan oireita ja muuttaa pään asentoa «Huggare JA, Raustia AM. Head posture and cervicove...»116, «Salonen MA, Raustia AM, Huggare JA. Changes in hea...»117, «Salonen MA, Raustia AM, Huggare J. Head and cervic...»118.
• Potilaat, joilla on pitkäaikaista kaularanka- ja TMD-kipua, tarvitsevat laaja-alaista hoitoa «Wiesinger B, Malker H, Englund E ym. Does a dose-r...»119.

Yleiset lihasperäiset kiputilat

• Fibromyalgia on krooninen kipuoireyhtymä, jota potevat ovat uupuneita ja kärsivät runsaasta psykosomaattisesta oirekirjosta «Solberg Nes L, Carlson CR, Crofford LJ ym. Self-re...»120. Koska uni ei yleensä virkistä heitä, he kärsivät uupumuksesta, joka alkaa jo herätessä «Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical...»121.
• Potilaiden keskushermoston kivunkäsittely- ja stressivastemekanismit toimivat poikkeavasti, ja heidän kipukynnyksensä on alempi kuin terveiden.
• Valtaosa fibromyalgiapotilaista on naisia, ja tilan esiintyvyys lisääntyy ikääntymisen myötä «Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical...»121.
• Fibromyalgiassa potilas yleensä hakee apua tuki- ja liikuntaelimistön jatkuvaan kipuun ja arkuuteen «Hannonen P, Mikkelsson M. M79.O -mistä fibromyalgi...»122, «M79.0 – mistä fibromyalgiassa on kyse, mitä hoidoksi? (2/2004)»9.
• Fibromyalgiapotilailla esiintyy runsaasti TMD-oireita ja -löydöksiä «Fraga BP, Santos EB, Farias Neto JP ym. Signs and ...»123.
  • Italialaisen tutkimuksen mukaan 87 %:lla fibromyalgiapotilaista esiintyy TMD-oireita ja löydöksiä, kun taas TMD:tä potevista vain 10 %:lla on fibromyalgia «Manfredini D, Tognini F, Montagnani G ym. Comparis...»124.

Yleissairauksiin liittyvät nivelperäiset ongelmat ja kiputilat

• Kliinisesti tärkeimmät leukaniveltä vaurioittavat sairaudet kuuluvat tuki- ja liikuntaelimistön sairauksiin sekä systeemisiin sidekudossairauksiin, joita ovat
  • reumatoidiartriitti
  • lasten reumasairaudet
  • spondyloartropatiat
    • ankylopoieettinen spondyliitti
    • psoriaasiartriitti
    • Reiterin tauti (reaktiivinen artriitti).
• Reumatoidiartriitissa lähes joka toiselle potilaalle ilmaantuu muutaman vuoden kuluessa taudin alkamisesta oireita myös leukaniveliin.
  • Aikuisilla tila johtaa usein alaleuan liikerajoituksiin ja tyypillisiin TMD-kipuoireisiin nivelissä ja lihaksissa.
  • Leukanivelen kuvantamistutkimuksissa todetaan aluksi synoviittia (MK-kuvauksessa), eroosioita ja myöhemmin nivelpään litistymistä, nivelraon kaventumista ja vaikeissa tapauksissa jopa koko nivelpään tuhoutumista «Voog U, Alstergren P, Eliasson S ym. Progression o...»125, «Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. Clinica...»126, «Helenius LM, Tervahartiala P, Helenius I ym. Clini...»127.
• Lasten reumasairauksissa tulee kiinnittää erityistä huomiota leukojen, leukanivelten ja hampaiston kehityksen seuraamiseen «Kunnamo I. Arthritis in children: epidemiology, cl...»128, «Stoll ML, Sharpe T, Beukelman T ym. Risk factors f...»129.
  • Leukanivelen artriittia todetaan lapsilla reumasairauden asteesta riippumatta myös lieväoireisilla «Stoll ML, Sharpe T, Beukelman T ym. Risk factors f...»129.
  • Lapsilla tauti johtaa usein avopurentaan ja pienileukaisuuteen.
  • Lapsilla, joilla tauti on lievä, leukanivelen muutokset voivat pysähtyä ja nivelpinta uusiutua «Twilt M, Schulten AJ, Verschure F ym. Long-term fo...»130, «Twilt M, Arends LR, Cate RT ym. Incidence of tempo...»131.
• Tavallisimmat spondyloartropatioihin kuuluvat sairaudet ovat ankylopoieettinen spondyliitti, psoriaasiartriitti ja Reiterin tauti «Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. HLA-DRB...»132, «Helenius LM, Hietanen JH, Helenius I ym. Focal sia...»133, «Könönen M, Wenneberg B . Kirjassa: Laskin DM, Gree...»134.
  • Esiintymishuippu ajoittuu nuoreen aikuisikään, ja tauti puhkeaa harvoin yli 40-vuotiailla.
  • Taudinkuvaan kuuluvat kaularangan jäykistyminen, TMD-oireet ja leukanivellöydökset, sekundaarinen Sjögrenin oireyhtymä ja komplisoiva amyloidoosi.
  • Potilailla on usein kudostyyppi HLA-B27, joka Suomessa ja Pohjois-Skandinaviassa on moniin muihin maantieteellisiin alueisiin verrattuna yleinen.
  • Ankylopoieettiselle spondyliitille on tyypillistä selkärangan ja risti-suoliluunivelten tulehduksellinen jäykistyminen. Sairaus on tyypillisesti miehillä vaikeampi kuin naisilla.
    • Purentaelimistöön tauti ilmaantuu muutaman vuoden kuluttua diagnosoinnista. Potilaan on vaikea avata suuta, ja hänen leukanivelensä on palpaatioarka. Röntgenologisesti tyypillisiä piirteitä ovat nivelpään tasoittuminen ja eroosio.
    • Leukanivelvaurioita esiintyy noin viidesosalla «Könönen M, Wenneberg B . Kirjassa: Laskin DM, Gree...»134.
  • Psoriaasiartriitille on tyypillistä, että se alkaa ihopsoriaasilla ja 10–20 %:lle ilmaantuu myöhemmin seronegatiivinen niveltulehdus. Esiintyvyydessä ei ole sukupuolieroja «Könönen M, Wenneberg B . Kirjassa: Laskin DM, Gree...»134.
    • Vajaalla kolmasosalla potilaista tauti ilmaantuu muutaman vuoden kuluttua diagnoosista myös purentaelimistöön. Tärkein koettu oire on leukanivelkipu alaleuan liikkeissä. Kliinisesti tärkeimmät ovat lihasten ja leukanivelten palpaatioarkuus ja nivelen rahina.
    • Leukanivelvaurioita esiintyy alle kolmasosalla. Tyypillisimpiä vaurioita ovat eroosio ja nivelpään tasoittuminen «Kononen M. Craniomandibular disorders in psoriatic...»135.
  • Reiterin taudille (reaktiivinen artriitti) on tyypillistä, että nuorella miehellä ilmenee muutama viikko ruoansulatuskanavan tai virtsatietulehduksen jälkeen aseptinen, nivelestä toiseen siirtyvä polyartriitti, tavallisimmin painoa kantavissa nivelissä. Taudin klassiseen kuvaan kuuluu myös silmätulehdus (Reiterin oireyhtymä: uretriitti, artriitti, konjunktiviitti).
    • Purentaelimistössä tauti ilmenee noin kuuden vuoden kuluttua sairauden toteamisesta. Tärkeimmät oireet ovat aamujäykkyys ja kipu ja turvotus leukanivelen alueella. Kliinisesti esiintyy palpaatioarkuutta leukanivelissä ja puremalihaksissa ja röntgenologisesti tyypillisin muutos on toispuolinen eroosio «Könönen M. Signs and symptoms of craniomandibular ...»136, «Könönen M, Kovero O, Wenneberg B ym. Radiographic ...»137.

Muut kiputilat

• Harvinaisia, mutta tärkeitä TMD:tä vakavampia patologisia tiloja on esitetty lisätietoaineiston taulukossa «Oireita ja löydöksiä, joiden syynä voi olla TMD:tä vakavampi patologia»3.
  • Eri tilanteissa potilaan jatkohoitoon ohjaamisen kiireellisyys vaihtelee, esim. sydäninfarktipotilas täytyy saada välittömästi jatkohoitoon.
• Leukanivelen infektioartriitin oireet ovat dramaattisia. Kliinisiä löydöksiä ovat punoitus, turvotus, kuumotus, kipu ja toimintahäiriöt. Koska infektio saattaa levitä kaulan alueelle, potilas on saatava välittömästi sairaalahoitoon «Leighty SM, Spach DH, Myall RW ym. Septic arthriti...»144.
• Temporaaliarteriittia esiintyy vasta yli 50-vuotiailla, yleensä osana polymyalgia rheumaticaa.
  • Äkillisesti alkava ohimo- tai päänsärky ja kipu tuntuvat voimakkaasti sykkivänä ja joskus ilmenee puremisvaikeuksiakin.
  • Päänahka saattaa olla hyvin arka.
  • Kliinisenä löydöksenä on pullistunut, arka ohimovaltimo.
  • Diagnoosi perustuu suureen laskoarvoon, valtimobiopsiaan ja nopeaan vasteeseen kortikosteroidihoidolle.
  • Tila vaatii pikaista lääkärin hoitoa sokeutumisvaaran takia «Scully C, Felix DH. Oral medicine--update for the ...»147.
• Pitkä processus styloideus (yli 30 mm panoraamakuvassa) tai kalkkiutunut ligamentum stylomandibulare aiheuttavat joskus TMD:tä muistuttavia oireita (Eaglen oireyhtymä) «Yetiser S, Gerek M, Ozkaptan Y. Elongated styloid ...»145, «Zaki HS, Greco CM, Rudy TE ym. Elongated styloid p...»146.

Potilaan informoiminen ja omahoidon ohjeistus

• Potilaan informoiminen ja kannustaminen on oleellinen osa purentafysiologista hoitoa ja tärkeää hoidon kaikissa vaiheissa (ks. lisätietoaineisto, tulostettavat potilasohjeet «hoi50057d.pdf»6 ja «hoi50057e.pdf»9).
• Jo neuvonta ja omahoidon ohjeistus ovat ilmeisesti tehokkaita vähentämään oireiden voimakkuutta ja potilaan ahdistuneisuutta «Aktiivinen ohjeistettu omahoito ilmeisesti vähentää TMD:n oireita.»B, «Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. One-year e...»150, «Michelotti A, Iodice G, Vollaro S ym. Evaluation o...»151, «Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L ym. A randomized ...»152. Neuvonta sisältää tietoa
  • vaivojen yleisyydestä ja vaihtelevasta luonteesta
  • taustatekijöistä, kuten purennan, bruksismin, stressin sekä yleissairauksien osuudesta
  • TMD:n hyvästä hoitovasteesta (80–90%) ja hyvästä ennusteesta «Anastassaki A, Magnusson T. Patients referred to a...»153 myös leukanivelrikon hoidossa
  • puremalihasten ja leukanivelten aktiivisesta omahoidosta (ks. lisätietoaineisto, tulostettavat potilasohjeet «hoi50057d.pdf»6 ja «hoi50057e.pdf»9).
• Akuutin tilanteen hoitamiseksi potilasta opastetaan kylmä- tai lämpöhoidon käytöstä, alaleuan rentoutuksesta «hoi50057d.pdf»6, «hoi50057e.pdf»9, omatoimisesta aristavien puremalihasten hieronnasta ja venyttelystä «hoi50057h.pdf»7 ja kipulääkkeiden käytöstä (ks. taulukko «Purentaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa voidaan käyttää seuraavia lääkkeitä, mutta näyttö niiden tehosta on vähäinen. ...»6).

Purentakiskohoito

• TMD:n hoito aloitetaan usein hammaslääkärin tekemällä kiskohoidolla (ks. kuva «Stabilisaatiokisko»21 ja lisätietoaineisto, tulostettava potilasohje «hoi50057j.pdf»12), (video: Jäljennösten ja indeksin otto «Jäljennösten ja indeksin otto (video)»1), (video: Stabilisaatiokiskon suuhun sovitus «Stabilisaatiokiskon suuhun sovitus (video)»2), ja sitä voi tarvittaessa seurata purennan tasapainotushionta tai purennan kuntoutus esimerkiksi proteettisesti tai oikomishoidolla, joilla pyritään tasapainoiseen purentatoimintaan.
• Purentakiskon toimivuus ja hoitovaste tulee arvioida kontrollikäynneillä. Ellei kiskohoidolla saada minkäänlaista tulosta noin kuukauden kuluessa, on syytä tarkistaa diagnoosi «Davies S, European Academy of Craniomandibular Dis...»68. Tarvittaessa potilas lähetetään erikoishammaslääkärin tai muiden erikoisalojen konsultaatioon.
• Stabilisaatiokisko on tavallisin, yleensä yöllä käytettävä kisko (taulukko «Yleisimmät purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta)....»7, kuva «Stabilisaatiokisko»21).
  • Se soveltuu sekä lyhyt- että pitkäaikaiseen käyttöön, ja sen käyttöä suositellaan lihas- tai nivelperäisten TMD-oireiden hoitoon «Kovapintainen stabilisaatiokisko vähentää kohtalaisesti nivel- ja lihasperäistä TMD -kipua aikuispotilailla verrattuna lumekiskohoitoa saaneisiin potilaisiin sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä.»A.
  • Suurin osa TMD-kivusta kärsivistä hyötyy stabilisaatiokiskon käytöstä «Türp JC, Komine F, Hugger A. Efficacy of stabiliza...»154. Kiskosta saattaa olla apua myös TMD-vaivojen hoidossa yöbruksismin, erilaisten parafunktioiden ja jännityspäänsäryn yhteydessä.
  • Stabilisaatiokiskon avulla hampaisto voidaan suojata narskuttelun tai hampaiden voimakkaan yhteen puremisen aiheuttamalta liian suurelta purentarasitukselta.
  • Lisäksi stabilisaatiokisko suojaa limakalvoja ja parodontaalisesti vaurioituneita hampaita.
  • Stabilsaatiokiskoa voidaan käyttää myös ennen proteettista hoitoa esimerkiksi toiminnallisen purentakorkeuden määrittämiseen ja oikean nivelaseman etsimiseen sekä ortodonttisen hoidon retentiokojeeksi ja parodontologisen hoidon tueksi.
  • Merkittäviä vasta-aiheita ei ole, mutta mahdollinen uniapnea on syytä huomioida «Nikolopoulou M, Ahlberg J, Visscher CM ym. Effects...»155.
• Relaksaatiokisko on yläleukaan valmistettava kisko, jossa on kontaktit vain hampaiston etualueella (taulukko «Yleisimmät purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta)....»7).
  • Vaikka relaksaatiokiskon käytöstä on vain vähän tieteellistä näyttöä «Relaksaatiokisko saattaa vähentää aikuisten lihasperäisiä TMD-vaivoja, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D, kokeneet kliinikot suosivat sitä varsinkin hoidon alkuvaiheessa, koska relaksaatiokiskon rakenne on yksinkertainen ja sen hoitovaste on kokemusten perusteella hyvä.
  • On kuitenkin huomioitava, että kisko soveltuu takahampaiden elongoitumisriskin ja etuhampaiden intruusion vuoksi vain lyhytaikaiseen yökäyttöön.
  • Kiskotyyppi ei sovellu potilaille, joilla on avopurenta tai niukka ylipurenta.
  • Kisko muutetaan stabilisaatiokiskoksi akuutin vaiheen jälkeen.
• Relaksaatiokiskosta on viime vuosina ilmestynyt muunnelmia, kuten
  • esivalmistettu etualueen pieni kisko, jossa kontakteja on kulmahampaasta kulmahampaaseen. Kisko valmistetaan potilaalle suoraan vastaanotolla, ja se näyttää toimivan kuten stabilisaatiokisko sekä lyhyellä aikavälillä että vuoden seurannassa «Nilner M, Ekberg E, Doepel M ym. Short-term effect...»156, «Doepel M 2011. "A Comparative Study of the Effecti...»157. Kisko soveltuu lähinnä ajoittaiseen ja oireidenmukaiseen yökäyttöön (vuorokautinen käyttöaika korkeintaan 8 tuntia).
  • NTI-tss-kisko (nociceptive trigeminal inhibition tension suppression system) peittää vain keskimmäiset inkisiivit, ja siinä on vain yksi kontakti alahampaisiin. Kisko saattaa olla tehokas bruksismin, TMD:n ja päänsäryn yhteydessä «Stapelmann H, Türp JC. The NTI-tss device for the ...»158, mutta sen käyttöön voi liittyä ei-toivottuja purennan ja parodontiumin muutoksia ja muita riskejä (aspiraatio, nieleminen),
• Pehmeä purentakisko (resilienssikisko) peittää koko hammaskaaren, ja se on kontaktissa vastapurijoihin.
  • Pehmeän purentakiskon käyttö saattaa helpottaa oireita, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu «Pehmeä purentakisko (resilienssikisko) saattaa vähentää TMD-oireita, mutta luotettava tutkimusnäyttö hoidon tehosta puuttuu.»D
• Ohjaavista kiskotyypeistä anteriorisen repositiokiskon (Farrarin kisko, taulukko «Yleisimmät purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta)....»7) tarkoituksena on ohjata alaleuka terapeuttiseksi katsottavaan asemaan, jossa välilevy on paikoillaan eikä naksumista esiinny (ks. artikkeli Purentaelimen toimintahäiriön hoito, Kiskotyypit; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod12009&p_haku=kiskotyypit#s4»9) (vaatii tietokannan käyttöoikeuden).
  • Heikon hoitovasteensa ja purennan muutosten vuoksi kiskoa ei enää käytetä ympäri vuorokauden välilevyn palautuvan anteriorisen virheasennon hoitoon (leukanivelen avaus- ja sulkemisliikkeen aikainen naksuminen) «Lundh H, Westesson PL, Kopp S ym. Anterior reposit...»159, «Tecco S, Festa F, Salini V ym. Treatment of joint ...»160.
  • Kiskosta voi kuitenkin olla yökäytössä apua potilaille, jotka kärsivät leukanivelten toistuvasta lukkiutumisesta aamuisin ja kivuliaasta naksumisesta «Simmons HC 3rd, Board of Directors, American Acade...»161.
  • Käyttötapa ei paranna välilevyn virheasentoa, mutta se rauhoittaa tilanteen ja estää välilevyn kiinnikkeiden jatkuvan traumatisoitumisen yön aikana.
  • Kun tilanne on rauhoittunut (yleensä 1–2 kuukauden aikana), repositiokiskosta on pyrittävä eroon ja hoitoa jatketaan tavallisella yökäyttöisellä stabilisaatiokiskolla.

Lääkehoito

• Kipu- ja särkylääkkeiden käytön tulee olla muuta hoitoa tukevaa, kuuriluontoista ja lyhytaikaista.
• Lääkityksen vaikuttavuudesta tavanomaisen TMD:n hoidossa on niukasti tietoa eikä purentaelimistön akuuttien tai kroonisten toimintahäiriöiden lääkehoidosta toistaiseksi ole yleisesti hyväksyttyjä suosituksia «Martin WJ, Forouzanfar T. The efficacy of anticonv...»162, «List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence fr...»163, «Cascos-Romero J, Vázquez-Delgado E, Vázquez-Rodríg...»164, «Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R ym. Pharmacolo...»165. TMD:n hoidossa tulisi siten noudattaa kivun ja muun lääkehoidon yleisiä periaatteita (ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet «»10).
  • Useissa oppikirjoissa on kuitenkin suositeltu lääkitystä purentaelimistön toimintahäiriön hoidon tueksi «Okeson JP. Ed Management of temporomandibular diso...»166, «Laskin DM, Greene CS, Hylander WL. Eds. TMDs an e...»167 (ks. taulukko «Purentaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa voidaan käyttää seuraavia lääkkeitä, mutta näyttö niiden tehosta on vähäinen. ...»6).
• Kipulääkkeet TMD:n hoidossa:
  • Kipulääkkeiden käyttöaiheita TMD:ssä ovat akuutti puremalihaskipu, akutisoitunut leukanivelartroosi ja traumaattinen leukanivelen artriitti.
  • Parasetamoli on yleisesti tehokas ja turvallinen kipulääke. Sen normaaliannos on 500–1 000 mg x 3–4/vrk «Kalso E, Haanpää M, Vainio A. Kirjassa: Kipu. toim...»168. Yli 3 g vuorokausiannokset lisäävät haittavaikutusten riskiä (esim. maksatoksisuus). Pitkäaikaisessa käytössä vuorokausiannos on syytä rajoittaa 3 g/vrk:aan, ja lääkkeen lyhyen vaikutusajan vuoksi on parempi ottaa 500 mg 4–6 tunnin välein kuin 1 000 mg harvemmin.
  • Tulehduskipulääkkeet ovat hieman tehokkaampia kuin parasetamoli. Turvallisimpia niistä ovat diklofenaakki, ibuprofeeni ja naprokseeni. Kipua lievittävältä (analgeettiselta) teholtaan valmisteet ovat yhtä tehokkaita. Valmisteen valintaan vaikuttavat muun muassa potilaan ominaisuudet, annostelutiheys ja valmisteiden hieman erilainen haittavaikutusprofiili.
  • Tulehduskipulääkkeiden käyttöä TMD-kivun hoidossa tulee punnita suhteessa haittavaikutuksiin «List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interv...»169, «Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Colla...»170.
    • Maha-suolikanavan verenvuodon riskin osalta turvallisin vaihtoehto on nykytiedon mukaan diklofenaakki.
    • Sydän- ja verisuonihaittojen osalta turvallisin on naprokseeni. Pieni annos ibuprofeenia on myös melko turvallinen molempien haittojen osalta, mutta suuri ibuprofeeniannos (esim. 800 mg x 3) suurentaa molempien haittojen riskiä.
    • Munuaisten vajaatoiminta ja taipumus astmakohtauksiin on huomioitava.
  • Myös lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus (esim. antikoagulantit, verenpainelääkkeet) on otettava huomioon (ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet «»10).
  • Lihasperäisessä ja nivelperäisessä TMD-kivussa suositeltavat kipulääkkeet ja annokset:
    • parastamoli (500 mg x 3–4), diklofenaakki (25–50 mg x 3, tai depotvalmistetta 100 mg x 1), ibuprofeeni (400–600 mg x 3–4), naprokseeni (250–500 mg x 2) «Kalso E, Haanpää M, Vainio A. Kirjassa: Kipu. toim...»168
    • Erityisesti nivelperäisessä kivussa naprokseeni on kliinisesti ja tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampi kuin selekoksibi tai lumelääke «Ta LE, Dionne RA. Treatment of painful temporomand...»171.
• Muut TMD:hen liittyvät lääkehoidot
  • Tutkimusnäyttö bentsodiatsepiinien käytön hyödyllisyydestä TMD:n hoidossa ei ole riittävää «Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R ym. Pharmacolo...»165.
    • Kun harkitaan bentsodiatsepiinien käyttöä TMD:n hoidossa, tulee huomioida niiden tavalliset haittavaikutukset muun muassa väsymys, lääkeaineriippuvuus, verenpaineen lasku, liiallinen sedaatio ja lihasheikkous, sekä haitallisten vaikutusten voimistuminen yhdessä alkoholin kassa. Bentsodiatsepiineja ei myöskään suositella pitkäaikaiseen käyttöön.
    • Haittavaikutukset ovat yleisempiä vanhuksilla, erityisesti dementoituneilla ja maksasairauksia potevilla.
  • Lihasrelaksanttien, kuten klonatsepaamin tai titsanidiinin, vaikuttavuudesta TMD:n hoidossa ei ole näyttöä «List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence fr...»163, «Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R ym. Pharmacolo...»165.
    • Kun harkitaan lihasrelaksanttien käyttöä TMD:n hoidossa, tulee huomioida niiden monet sivuvaikutukset, muun muassa suun kuivuminen, pahoinvointi, lihasheikkous ja väsymys.
  • Näyttö uni- ja masennuslääkkeiden käytön hyödystä TMD:n hoidossa ei ole riittävää, eikä niitä tule käyttää tavanomaisen TMD:n hoidossa «List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence fr...»163, «Cascos-Romero J, Vázquez-Delgado E, Vázquez-Rodríg...»164.
    • Kun harkitaan trisyklisten antidepressanttien käyttöä TMD:n hoidossa, tulee huomioida niiden haittavaikutukset, muun muassa suun kuivuminen, virtsaretentio ja sykkeen suureneminen.
    • Varovaisuutta on noudatettava yhteiskäytössä muiden serotonergisesti vaikuttavien lääkkeiden (esim. SSRI-/SNRI-lääkkeet ja triptaanit) kanssa, sillä siihen liittyy serotoninergisen oireyhtymän riski.
• Paikallisesti iholle siveltäviä kipulääkevalmisteita käytetään melko paljon, mutta niiden tehosta ei ole riittävästi näyttöä «Senye M, Mir CF, Morton S ym. Topical nonsteroidal...»172.
• Injektioina annetavat lääkkeet:
  • Kortikosteroidien pitkäaikaistulokset leukanivelen artriitin ja artroosin hoidossa ovat hyvät «Wenneberg B, Kopp S, Gröndahl HG. Long-term effect...»141, «Vallon D, Akerman S, Nilner M ym. Long-term follow...»142, «de Souza RF, Lovato da Silva CH, Nasser M ym. Inte...»143.
    • Leukaniveleen annetun kortikosteroidin vaikutus leukanivelkipuun on ollut hyaluronihapon kaltainen 6 kuukauden seurannassa «de Souza RF, Lovato da Silva CH, Nasser M ym. Inte...»143.
    • Toimenpiteen steriliteettiin ja leukanivelen pistotekniikkaan tulee kiinnittää erityistä huomiota, sillä kirjallisuudessa on esitetty toistuvien injektioiden aiheuttavan nivelpään pinnan vaurioitumista «Schindler C, Paessler L, Eckelt U ym. Severe tempo...»173.
  • Neurotoksiinien (Clostridium botulinumin erittämien toksiinien) käytöstä TMD:n hoidossa on toistaiseksi riittämätön näyttö «Persaud R, Garas G, Silva S ym. An evidence-based ...»174, «Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B, List T ym. Effic...»175. Hoitoon voi liittyä myös riskejä «Sycha T, Kranz G, Auff E ym. Botulinum toxin in th...»176.

Fysioterapeuttiset hoitomuodot

• Fysioterapeuttiset hoidot saattavat vähentää TMD:n oireita ja löydöksiä, mutta minkään yksittäisen fysioterapeuttisen hoitomuodon tehokkuudesta muihin hoitoihin nähden ei ole luotettavaa näyttöä «Fysioterapeuttiset hoitomuodot saattavat vähentää TMD-oireita ja -löydöksiä, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Potilaita tulee kuitenkin kannustaa aktiiviseen ohjattuun omahoitoon ja harjoitteluun «Aktiivinen ohjeistettu omahoito ilmeisesti vähentää TMD:n oireita.»B (ks. lisätietoaineisto, tulostettavat potilasohjeet «hoi50057d.pdf»6, «hoi50057e.pdf»9, «hoi50057h.pdf»7, «hoi50057f.pdf»8, «hoi50057g.pdf»10, «hoi50057i.pdf»13).
• TMD-vaivojen fysioterapeuttisia hoitomuotoja ovat
  • alaleuan liikeharjoitukset (taulukko «Alaleuan liikeharjoitusohjeet TMD-potilaalle...»8), «hoi50057f.pdf»8
  • manuaalinen mobilisaatio
  • lihasten rentouttavat pehmytkudoskäsittelyt ja venyttelyt
  • lämpö- ja kylmähoito
  • ultraäänihoito
  • transkutaaninen hermostimulaatio (TENS)
  • akupunktuuri
  • laserhoito
  • äänihieronta (voice massage).
• Potilaan tekemissä alaleuan liikeharjoituksissa (taulukko «Alaleuan liikeharjoitusohjeet TMD-potilaalle...»8), «hoi50057f.pdf»8
  • motivointi ja opastus harjoitteluun ovat tärkeitä «Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. Randomized...»177
  • lihaksia venytetään ja rentoutetaan
  • isotoniset ja isometriset harjoitukset vaihtelevat
  • lihakset rentoutuvat, lihasvoima lisääntyy ja alaleuan liikelaajuudet suurenevat «Magnusson T, Syrén M. Therapeutic jaw exercises an...»178, «De Laat A, Stappaerts K, Papy S. Counseling and ph...»179, «Carlson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD ym. Physical s...»180, «Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A ym. Effectiveness ...»181, «Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A ym. Effectiveness ...»182
  • naksuvan leukanivelen liikeharjoitusohjelma tehdään alaleuka eteenpäin siirrettynä kärkipurenta-asemassa (ks. lisätietoaineisto, tulostettava potilasohje «hoi50057g.pdf»10)
  • palautumattoman diskusdislokaation (leukalukko) aiheuttamaa suun avausrajoitusta voidaan parantaa jokapäiväisillä suun aukivenytyksillä, joskin myös pelkkä informaatio saattaa olla yhtä tehokasta «Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K ym. Randomized...»177, «Schiffman EL, Look JO, Hodges JS ym. Randomized ef...»183.
• Ryhdin ylläpito- ja rentoutusharjoitusohjelmista yhdistettynä muihin hoitomuotoihin voi olla hyötyä «Carlson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD ym. Physical s...»180, «Wright EF, Domenech MA, Fischer JR Jr. Usefulness ...»184, «Komiyama O, Kawara M, Arai M ym. Posture correctio...»185, «Michelotti A, Steenks MH, Farella M ym. The additi...»186, «hoi50057i.pdf»13.
• Lämpö- ja kylmähoitoa käytetään lihaskouristusten hoitoon «Dahlström L. Conservative treatment methods in cra...»187. Paikallista kylmähoitoa käytetään muun muassa turvotuksiin.
• Ultraäänihoitoa on käytetty yhdessä lihasten venytyksen ja muiden liikeharjoitusten kanssa toimintahäiriöpotilaiden pitkittyneissä kiputiloissa, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu «Okeson JP. Ed Management of temporomandibular diso...»166, «Laskin DM, Greene CS, Hylander WL. Eds. TMDs an e...»167.
• Transkutaanista hermostimulaatiota (TENS) käytetään kroonisen kivun hoidossa.
  • Tutkimuksissa se ei ole vähentänyt merkitsevästi toimintahäiriöoireita bruksismista kärsivillä «Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP ym. Ef...»188.
  • TENS ei sovellu sydämentahdistinpotilaille.
• Akupunktuuri ilmeisesti lievittää kipua ja laukaisee lihasjännitystä sekä vähentää purentaelimistön toimintahäiriöistä johtuvia aikuispotilaiden oireita ja löydöksiä lyhyellä aikavälillä «Akupunktuuri ilmeisesti vähentää TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä ainakin lyhyellä aikavälillä verrattuna lumehoitoon tai hoitamattomaan kontrolliryhmään.»B.
  • Akupunktuuri vaikuttaa TMD-potilaiden hoidossa eniten alaleuan liikekapasiteettiin sekä liikekipuun ja lihaskipuun «Raustia AM, Pohjola RT. Acupuncture compared with ...»189, «List T, Helkimo M, Andersson S ym. Acupuncture and...»190, «List T, Helkimo M. Acupuncture and occlusal splint...»191.
  • Akupunktuuri voi olla vaihtoehto, tai sitä voidaan käyttää yhdessä tavanomaisen TMD-hoidon kanssa erityisesti potilailla, joilla on lihasperäinen TMD «La Touche R, Goddard G, De-la-Hoz JL ym. Acupunctu...»192, «Cho SH, Whang WW. Acupuncture for temporomandibula...»193.
• Laserhoidolla (pienienergiainen) ei ilmeisesti ole tehoa kroonisten lihas- tai nivelperäisten TMD-vaivojen hoidossa «Laserhoidolla (matalaenerginen, low-level) ei ilmeisesti ole tehoa kroonisten lihas- tai nivelperäisten TMD-vaivojen hoidossa.»B.

Kognitiiviset hoitomuodot

• Kognitiiviset hoitomuodot voivat yksinään tai jonkin muun TMD hoidon lisänä vähentää TMD:n oireita ja löydöksiä sekä lyhyt- että pitkäaikaisessa seurannassa «Kognitiiviset (psykososiaaliset) hoitomuodot yksinään tai jonkin muun TMD-hoidon lisänä ilmeisesti vähentävät kohtalaisesti oireita ja löydöksiä erityisesti pitkäaikaisseurannassa verrattuna tavanomaiseen TMD-hoitoon.»B.
  • Niiden avulla pyritään opettamaan potilasta hallitsemaan kipuoireita muuttamalla kipuun liittyviä ajatuksia, tuntemuksia ja käyttäytymistä.
  • Kognitiivinen hoito vaatii yhteistyötä psykologien kanssa.
• Biopalautehoito ilmeisesti vähentää aikuisten TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä yhtä tehokkaasti kuin muu TMD:n hoito ja tehokkaammin kuin hoitamatta jättäminen «Biofeedbackhoito yksinään tai yhdistettynä kognitiiviseen hoitoon tai rentoutusharjoituksiin ilmeisesti vähentää TMD:stä johtuvia oireita ja -löydöksiä aikuisilla sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä yhtä tehokkaasti kuin muu TMD-hoito ja tehokkaammin kuin hoitamatta jättäminen.»B.
  • Biopalautehoidon TMD-kipua lievittävä vaikutus perustuu lihasten rentouttamiseen laitteen avulla «Crider AB, Glaros AG. A meta-analysis of EMG biofe...»194.
  • Menetelmä on jonkin verran työläs, ja se sopii parhaiten potilaille, jotka kiristelevät hampaitaan päiväaikaan.

Purennan tasapainotushionta

• Päämääränä ovat tasapainoisen ja toimivan purennan aikaansaaminen (ks. artikkeli Purennan tasapainotushionta; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod12009&p_haku=Pentti%20kirveskari%23s5%20%20#s5»10) (vaatii tietokannan käyttöoikeuden) ja purentavoimien suotuisa jakautuminen hampaiston koko alueelle.
• Purennan tasapainotushionta saattaa vähentää TMD:n oireita ja löydöksiä, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu «Purennan hionta saattaa vähentää TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä aikuisilla, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D.
• Sokkoutettujen ja kontrolloitujen suomalaistutkimusten mukaan jännityspäänsäryn ja sekamuotoisen päänsäryn voimakkuus ja esiintymistaajuus, palan tunne kurkussa ja äänenkäytön ongelmat ovat vähentyneet purennan tasapainotuksen jälkeen. Samalla myös TMD:n oireet ja löydökset ovat vähentyneet «Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Effect of...»195, «Kirveskari P, Puhakka H. Effect of occlusal adjust...»196, «Kirveskari P, Jaroma M, Laine T. Occlusal adjustme...»197.
• On huomioitava, että purennan tasapainotushionta on irreversiibeli hoitomuoto ja sen käytöstä TMD:n hoitoon on eriäviä mielipiteitä «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for ...»198.
• Purennan tasapainotushiontaa ei suositella TMD:n akuutin vaiheen hoitomuotona, lukuun ottamatta yksittäisten kipua provosoivien interferenssien poistoa.
• Kliinisen kokemuksen perusteella purennan tasapainotushionta on usein tarpeen muun hammashoidon, kuten proteettisen, ortodonttisen, parodontologisen, kariologisen ja endodonttisen hoidon, tukena, vaikka sen tehosta on vain vähän näyttöä «Burgett FG, Ramfjord SP, Nissle RR ym. A randomize...»199, «Harrel SK, Nunn ME. The association of occlusal co...»200 (ks. artikkeli Purennan tasapainotushionta; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/dtk/tod/avaa?p_artikkeli=tod12009&p_haku=Pentti%20kirveskari%23s5%20%20#s5»10) (vaatii tietokannan käyttöoikeuden).
• Alaleuan murtumien jälkihoidoissa käytetään tarvittaessa purennan hiontaa purentaelimistön toiminnan parantamiseksi.
• Kariologinen ja proteettinen hoito toteutetaan niin, ettei lisätä TMD:lle altistavia tekijöitä (interferenssejä) purentaan.

Bruksismin hoito ja TMD

• Bruksismi on toistuvaa puremalihasten toimintaa. Se on luonteeltaan hampaiden yhteenpuremista tai narskuttamista, alaleuan puremalihasten jännittämistä tai alaleuan liikuttamista ilman hammaskontaktia «Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG ym. Bruxism defin...»201
• Bruksismia pidetään nykyään pääasiassa keskushermoston säätelemänä «Bader G, Lavigne G. Sleep bruxism; an overview of ...»202 ja se jaotellaan päivä- ja yöbruksismiin «Lobbezoo F, Ahlberg J, Manfredini D ym. Are bruxis...»203. Väestötasolla noin puolet bruksismista selittyy perintötekijöillä, muu ympäristö- ja käyttäytymistekijöillä «Abe Y, Suganuma T, Ishii M ym. Association of gene...»204.
• Tietyt neurologiset sairaudet ja lääkkeet voivat aiheuttaa bruksismin tapaisia oireita «Carra MC, Huynh N, Lavigne G. Sleep bruxism: a com...»205. Näitä ovat
  • parkinsonismi
  • lääkitykset (esim. depressiolääkkeet, kardioaktiiviset lääkkeet)
  • alkoholin, stimulanttien ja tiettyjen huumeiden (esim. amfetamiini, ekstaasi) käyttö.
• Bruksismi voi aiheuttaa TMD-oireita ja kudosvaurioita purentaelimistössä, mutta tämän taustalla olevat mekanismit ovat epäselvät «Manfredini D, Lobbezoo F. Relationship between bru...»206.
• Bruksismioireisiin käytetään samoja hoitomenetelmiä kuin TMD:ssä.
• Bruksismioireisiin on käytetty myös elektrostimulaatioita. Vaikka hoito vähensi lihasaktiviteettia, se ei vähentänyt TMD-kipua «Jadidi F, Nørregaard O, Baad-Hansen L ym. Assessme...»207, «Raphael KG, Janal MN, Sirois DA ym. Effect of cont...»208.
• Myös neurotoksiineja on käytetty bruksismin hoidossa, mutta toistaiseksi niiden vaikutuksista on niukasti näyttöä eikä niiden käyttö ole riskitöntä «Persaud R, Garas G, Silva S ym. An evidence-based ...»174, «Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B, List T ym. Effic...»175, «Sycha T, Kranz G, Auff E ym. Botulinum toxin in th...»176.
• Purentaan liittyvien tekijöiden ei ole voitu osoittaa aiheuttavan bruksismia «Lobbezoo F, Ahlberg J, Manfredini D ym. Are bruxis...»203. Niin ikään ei ole luotettavaa näyttöä siitä, että purennan tasapainotushionta vähentäisi bruksismia «Purennan hionnan bruksismia vähentävästä vaikutuksesta ei ole luotettavaa näyttöä.»D.
• Bruksismin hampaistolle aiheuttamia haittavaikutuksia saattaa kuitenkin olla mahdollista vähentää purentakiskojen ja purennan tasapainotushionnan avulla «Kirveskari P. Bruksismi. Duodecim 2006;122:678-8...»209, «Bruksismi (6/2006)»11.

Muut purentafysiologista hoitoa tukevat hoitomuodot

• Hammasproteettinen ja oikomishoito tai ortognaattiskirurginen hoito saattavat tulla kyseeseen toimivan purennan aikaansaamiseksi «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for ...»210, «Panula K. Correction of dentofacial deformities wi...»211.
• Proteettista hoitoa ei pidetä ensisijaisena TMD-vaivoissa, eikä molaarituen korvaaminen proteesien avulla ole tarpeellista TMD:n vuoksi, jos purenta muuten on riittävän stabiili «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for ...»210. Nykykäsityksen mukaan kymmenen okkludoivaa hammasparia katsotaan riittävän stabiiliin purentaan (ks. Käypä hoito -suositus Lyhentyneen hammaskaaren hoito «Lyhentyneen hammaskaaren hoito»12).

Lasten ja nuorten TMD:n hoito

• Lasten ja nuorten TMD:n hoitolinjat noudattavat aikuisten hoitolinjoja.
• Stabilisaatiokiskon käytöstä nuorilla saattaa olla hyötyä TMD-kivun hoidossa «Yöllä käytettävä kovapintainen stabilisaatiokisko yhdistettynä lyhyeen informaatioon saattaa vähentää nivel- ja lihasperäistä TMD-kipua nuorilla 3 ja 6 kuukauden aikavälillä verrattuna informaatioon ja rentoutusharjoituksiin tai pelkkään informaatioon.»C, «Wahlund K. Temporomandibular disorders in adolesce...»19.
  • Potilaan informoinnin ja kiskohoidon yhdistelmä vähensi merkitsevästi TMD-kipua, kun vertailukohtana oli pelkkä informointi tai rentoutusharjoitusten ja informoinnin yhdistelmä.
  • Ruotsalaisessa tutkimuksessa 91 % hoidetuista lapsista ja nuorista ilmoitti oireiden vähentyneen tai hävinneen kokonaan hoidon jälkeen «Skeppar J, Nilner M. Treatment of craniomandibular...»212. Purentakisko oli tavallisin hoitomuoto
• Kisko on suunniteltava niin, ettei se estä hampaiden puhkeamista kasvun aikana, ja sitä tulee seurata riittävän usein. Kiskon käyttöaika on yleensä lyhyt, vain muutama kuukausi. Jos oireet uusiutuvat, valmistetaan uusi kisko. Pehmeitä kiskoja voidaan käyttää lasten ja nuorten TMD-vaivojen hoidossa, mutta tutkimusnäyttöä niiden tehosta ei ole.
• Leukojen transversaalisen kasvun pysähdyttyä (tytöillä 13–15-vuoden ja pojilla 15–18-vuoden iässä) sama kisko voi olla pidempään käytössä.
• Kliinisen kokemuksen mukaan nuorille voidaan kiskohoidon lisäksi suositella alaleuan liikeharjoituksia.
• Purentakiskohoitoa voidaan tarvittaessa käyttää myös oikomishoidon aikana.
• Hampaiston ja leukojen kehityksen aikana on syytä seurata purennan kehitystä. Jos on syytä epäillä poikkeavuuksia, pitää konsultoida oikomishoidon erikoishammaslääkäriä.

Moniongelmaisten, pitkittyneestä TMD-kivusta kärsivien potilaiden hoito

• Hyvästä hoitoennusteesta huolimatta TMD-kipuoireet voivat noin 8–10 %:lla potilaista pitkittyä ja kroonistua «Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ym. Review of a...»25, «Suvinen TI, Kemppainen P, Le Bell Y ym. Research D...»96. Taustalla voivat olla vaikeat leukanivelen sisäiset rakennemuutokset ja kudosvauriot (esim. nivelen sisäinen toimintahäiriö tai artroosi). Oireiden kroonistuminen voi liittyä myös erilaisiin neurologisiin tiloihin tai psykososiaalisiin ongelmiin tai vaikeasti hallittavaan bruksismiin. Pitkittyneet puremalihaskivut liittyvät usein myös laaja-alaisiin lihasoireiluihin, kuten fibromyalgiaan.
• Pitkittyneestä TMD-kivusta kärsivät potilaat, joilla tavanomaisen TMD-hoidon vaste on huono, tulee ohjata tarkempiin tutkimuksiin erikoissairaanhoidon kivunhoitoon perehtyneisiin yksiköihin. Tällaiset potilaat yleensä hyötyvät moniammatillisesta erikoisalojen yhteistyönä toteuttamasta hoidosta «Suvinen TI, Kemppainen P, Le Bell Y ym. Research D...»96, «SBU. Methods of treating chronic pain. In Axelsson...»213. Yksilöllisellä hoidolla, jossa asianmukaiseen kipulääkitykseen yhdistetään muun muassa kipupsykologin konsultaatiot ja hoidot, fysioterapia ja purentafysiologinen hoito, voidaan usein merkittävästi helpottaa potilaiden elämänlaatua «Türp JC, Jokstad A, Motschall E ym. Is there a sup...»149.

Vaikeista TMD-ongelmista kärsivien potilaiden kirurgisen hoidon hoitolinjat

• Vaikeissa leukaniveltapauksissa (kivuliaat, lukkiutuvat, kokonaan jumiutuneet nivelet), joissa konservatiivinen hoitovaste on huono, saattavat kirurgiset toimenpiteet tulla kyseeseen.
• Tapausten syynä ovat useimmiten nivelvälilevyyn ja sen toimintaan liittyvät ongelmat. Tällöin voidaan tehdä leukanivelen huuhtelu (artrosenteesi), nivelen tähystys (artroskopia) tai välilevyn poisto (diskektomia) «List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence fr...»163, «Holmlund A, Lund B, Weiner CK. Discectomy without ...»214. Muutkin tekniikat saattavat tapauksittain tulla kysymykseen «Holmlund A: Temporomandibular joint surgery. Kirja...»215, «Westermark A: Temporomandibular joint reconstructi...»216.

Sidonnaisuudet:

Jari Ahlberg: Apuraha (SHS Apollonia, Työsuojelurahasto, Yrjö Jahnssonin Säätiö)

Pentti Kemppainen: Ei sidonnaisuuksia.

Seppo Kuttila: Ei sidonnaisuuksia.

Mauno Könönen: Ei sidonnaisuuksia.

Yrsa Le Bell: Ei sidonnaisuuksia

Matti Närhi: Ei sidonnaisuuksia.

Marja Pöllänen: Luentopalkkio (Hammaslääkäriseura Apollonia)

Aune Raustia: Ei sidonnaisuuksia.

Taina Remes-Lyly: Ei sidonnaisuuksia.