ISCHEMIA-tutkimus «Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR ym. Initial Inva...»1 oli kontrolloitu satunnaistettu monikeskustutkimus, johon otettiin 5179 potilasta, joilla oli vähintään kohtalainen tai vaikea kajoamattomissa tutkimuksissa varmistettu sydänlihaksen iskemia. Ennen potilaiden satunnaistamista tehtiin myös sepelvaltimoiden tietokonetomografia (TT), jolla varmistettiin ahtauttava sepelvaltimotauti ja ahtaumien lokalisaatio.
TT-tutkimuksen perusteella suljettiin pois potilaat, joilla oli ennusteellisesti merkittävä päärungon ahtauma (yli 50 % ahtauma). Muita tutkimuksen poissulkukriteereitä olivat alentunut vasemman kammion toiminta (EF alle 35 %), akuutti sydäntapahtuma (< 2 kk sisällä), vaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 30 mL/min), lääkehoitoon reagoimaton rintakipuoire tai NYHA-luokan III-IV vajaatoimintaoireisto tai revaskularisaatioon soveltumaton sepelvaltimotauti.
Potilaiden ikä oli 58–70 vuotta ja satunnaistaminen tehtiin vuosina 2014–2018. Potilailla oli tavanomaisia valtimotaudin riskitekijöitä, ja diabeetikoita mukana oli 42 %. Naisten osuus potilaista oli 23 %. Pienehkö osa potilaista (19 %) oli sairastanut sydäninfarktin, mutta heidän vasemman kammion funktion keskiarvo oli normaali. Potilailla todettiin kuvantamistutkimuksessa ahtauma joko 1 (23,3 %), 2 (31,4 %) tai 3 (45,1 %) pääsepelvaltimohaaran alueella.
Potilaat satunnaistettiin (1:1) joko revaskularisaatioon ja lääkehoitoon tai pelkästään lääkkeillä hoidettavien ryhmään. Ensisijainen päätetapahtuma oli yhdistelmä, johon huomioitiin joko sydänperäinen kuolema, sydäninfarkti, aivoverenkiertohäiriö, sydämen vajaatoiminta, elvytystilanne tai sairaalahoidon tarve rintakipujen vuoksi.
Keskimääräinen seuranta-ajan mediaani oli 3,2 vuotta. Ensisijaisessa päätetapahtumassa ei todettu merkitsevää eroa: ensisijainen yhdistetty päätetapahtumia todettiin 318 revaskularisaatiolla hoidetulla ja 353 lääkehoitoryhmässä hoidetulla potilaalla (HR, riskisuhde 0,93, 95 % luottamusväli 0,80–1,08). Kokonaiskuolleisuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä: kuolemia oli 145 revaskularisaatiolla hoidetuista ja 144 pelkästään lääkkeillä hoidettujen ryhmässä (vaarasuhde 1,05, 95 % luottamusväli 0,83–1,32). Päätetapahtumia tarkemmin tarkasteltuna sydän- ja verisuonitautikuolemissa, sydäninfarktien ja sydämen vajaatoiminnan ilmaantumisessa ei ollut eroa. Lääkehoidossa potilailla oli enemmän sairaalahoitoon johtaneita uusiutuneita rintakipuoireita. ISCHEMIA-tutkimuksen alaryhmäanalyyseissä ei todettu eroja ahtaumien sijainnin (LAD:ssa ahtauma), oireiden tiheyden, iskemian vaikeusasteen (kohtalainen tai vaikea) tai 1–3 suonen taudin mukaan tarkasteltuna.
Kommentit:
«Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR ym. Initial Inva...»1: Tämän hetken tutkimusnäytön perusteella kroonisessa sepelvaltimotaudissa revaskularisaatiolla ei vaikuteta ennusteeseen; tieto on sovellettavissa sepelvaltimotautiin, johon ei kuulu merkittävää päärunkoahtaumaa sairastavia potilaita. Revaskularisaatio tulee toteuttaa sepelvaltimotaudissa oikea-aikaisesti iskemiaa aiheuttaviin ahtaumiin tarvittaessa sepelvaltimoiden funktionaalisia mittauksia hyödyntäen.
Revaskularisaatiolla hoidettujen ryhmässä on todettu hieman vähemmän kuolemaan johtaneita spontaaneja sydäninfarkteja, kun meta-analyyseihin on yhdistetty useampia tämän aihepiirin satunnaistettuja tutkimuksia. Meta-analyysien tulokset tukevat sitä, että kokonaiskuolleisuudessa ei ole eroa hoitomuotojen välillä «Laukkanen JA, Kunutsor SK. Revascularization versu...»2, «Navarese EP, Lansky AJ, Kereiakes DJ ym. Cardiac m...»3. Mikäli myös mahdolliset toimenpiteeseen (PCI, CABG) liittyvät sydäninfarktit huomioidaan, ryhmät eivät eroa «Chaitman BR, Alexander KP, Cyr DD ym. Myocardial I...»4 toisistaan.
Revaskularisaatio on hyödyllinen, kun vaaditaan tehokasta oireita helpottavaa hoitoa, ja oireet haittaavat jokapäiväistä elämää asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta. Vakaaoireisessa sepelvaltimotaudissa kajoava hoito tulisi keskittää vaikeimpien, arkielämää rajoittavien rintakipuoireiden helpottamiseen. Tietylle osalle lääkehoitoryhmään satunnaistetuista potilaista on tehty myöhemmin revaskularisaatio taudin edetessä ja oireiden vaikeutuessa. Iäkkäät potilaat olivat aliedustettuna satunnaistetuissa tutkimuksissa.
Riskitekijöiden hoidossa tavoitteet olivat tiukat. Kontrolloidussa tutkimuksessa riskitekijöiden hoito onnistui hyvin, joskaan ei aivan kaikkien asetettujen tavoitteiden mukaisesti. Käytännössä näiden riskitekijöiden hoidon tavoitteiden saavuttamisessa on haasteita.