Tämä näytönastekatsaus käsittelee vain neljän päivän intensiivihoitomallin (nk. Bergenin neljän päivän hoito, Bergen four day treatment, B4DT) vaikuttavuustutkimuksia pakko-oireisen häiriön hoidossa. Kaikissa tutkimuksissa ensisijaisena tulosmuuttujana on käytetty Y-BOCS-oiremittaria.
Tutkimus «Havnen, A., Hansen, B., Öst, L.-G., & Kvale, G. (2...»1
| CBT, kognitiivinen käyttäytymisterapia; ERP, altistus- ja reaktion esto -terapia | |
| Potilaat | N = 35, aikuisia (ikä 20–60 v, ka. 32 v), DSM-IV-TR-kriteerein todettu pakko-oireinen
häiriö Y-BOCS ennen hoitoa (ka. 26 SD 3,4), oireiden kesto (ka. 16,7 v) Aiempia hoitoja 27 % ERP, 8,6 % CBT, 45,7 % muu terapia Lääkehoito 60 %:lla potilaista. Ei eroa Y-BOCS-pisteissä lääkehoidettujen ja lääkkeettömien potilaiden välillä. |
| Poissulkukriteerit | itsetuhoisuus, psykoosi, aktiivinen päihteiden väärinkäyttö, ei osaa norjan kieltä |
| Seuranta-aika | 3 kk (oireet), 6 kk (oireet), 12 kk (työmarkkinastatus) |
| Vertailuryhmä | - |
| Tulosmuuttuja | Y-BOCS, toissijaisina tulosmuuttujina BDI, työmarkkinastatus |
| Asetelma | havainnoiva |
Havainnoivassa tutkimuksessa «Havnen, A., Hansen, B., Öst, L.-G., & Kvale, G. (2...»1 selvitettiin Bergenin neljän päivän intensiivihoidon vaikuttavuutta pakko-oireisen häiriön (OCD) hoidossa. Tutkimusasetelma on havainnoiva. Seurantahaastattelut toteutti tutkimusryhmästä riippumaton haastattelija. Tulokset analysoitiin ITT-analyysilla.
Tulokset: Y-BOCS-pisteet olivat hoidon alussa keskimäärin 26,14 (SD 4,33), hoidon päättyessä 9,00 (4,76), 3 kuukauden seurannassa 10,63 (7,00) ja 6 kuukauden seurannassa 10,26 (5,67). Hoidon vaikuttavuuskoko (Cohenin d) oli vastaavasti hoidon päättyessä 2,60, 3 kuukauden seurannassa 2,20, ja 6 kuukauden seurannassa 2,37. Puolen vuoden seurannassa 77 % potilaista oli remissiossa, 11 %:lla vointi oli parantunut ja 11 %:lla muutos Y-BOCS-pisteissä oli vähemmän kuin 10 pistettä.
Masennusoireiden osalta BDI-kyselyn vastaavat luvut olivat ennen hoitoa 18,56 (9,15), hoidon päättyessä 10,04 (6,56), 3 kuukauden seurannassa 9,76 (9,15), 6 kuukauden seurannassa 8,84 (7,31) ja vaikuttavuuskoot vastaavasti 0,89, 1,07 ja 1,02.
Hoidon alussa 9 potilaista oli osa-aikaisella, vähintään 50-prosenttisella sairauslomalla. Kukaan näistä potilaista ei ollut sairauslomalla 12 kuukauden seurannassa.
Tutkimus «Havnen A, Hansen B, Öst LG ym. Concentrated ERP De...»2
Tutkimus on tutkimuksen «Havnen, A., Hansen, B., Öst, L.-G., & Kvale, G. (2...»1 replikaatio, mutta hoidon toteuttivat kahta terapeuttia (4,8 % terapeuteista) lukuun ottamatta eri terapeutit kuin tutkimuksessa «Havnen, A., Hansen, B., Öst, L.-G., & Kvale, G. (2...»1.
| Potilaat | N = 42, DSM-IV-TR-kriteerein todettu pakko-oireinen häiriö Ikä ka. 32,6 v (SD 10,8) 62 %:lla psykiatrinen oheissairaus; depressio ja ahdistuneisuushäiriöt tavallisimpia |
| Poissulkukriteerit | itsetuhoisuus, psykoosi, aktiivinen päihteiden väärinkäyttö, ei osaa norjan kieltä |
| Seuranta-aika | 6 kk |
| Vertailuryhmä | - |
| Tulosmuuttuja | Y-BOCS |
| Asetelma | havainnoiva |
Tulokset: Y-BOCS-pisteet olivat hoidon alussa keskimäärin 25,71 (SD 4,33), hoidon päättyessä 10,8 (SD 3,85) ja 6 kuukauden seurannassa 12,21 (6,42). Hoidon päättyessä potilaista 73,8 % oli remissiossa. Lisäksi 9,5 %:lla oireet olivat lievittyneet ja 16,7 %:lla ei havaittu muutosta oireissa.
Tutkimus «Hansen B, Hagen K, Öst LG ym. The Bergen 4-Day OCD...»3
| Potilaat | N = 65 Ikä ka. 32,10 (SD 12,94) 63 % työssä tai opiskeli, 37 % sosiaalituella DSM-IV-TR-kriteerein todettu pakko-oireinen häiriö OCD-oireiden vaikeusaste: 39,4 %:lla keskivaikea (moderate Y-BOCS 18–23), 60,6 %:lla vakava (Y-BOCS 24–38) 60 %:lla psykiatrinen oheissairaus, joista yleisimmät yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (17 kpl), depressio (17 kpl) ja muut ahdistuneisuushäiriöt 46,2 %:lla psykotrooppinen lääkitys, 41,5 %:lla SRI/SSRI/SNRI Lääkkeettömien ja lääkettä käyttävien potilaiden välillä ei eroa Y-BOCS-pistemäärissä. Lääkehoito pidettiin hoidon aikana vakaana. |
| Poissulkukriteerit | psykoosi, vaikea päihdehäiriö, itsetuhoisuus, ei osaa norjan kieltä |
| Seuranta-aika | 3 kk, 12 kk |
| Vertailuryhmä | - |
| Tulosmuuttuja | pakko-oireet: Y-BOCS, depressio-oireet: PHQ-9, ahdistuneisuusoireet: GAD-7 Y-BOCS merkitsevä vaste ≥ 35 %, remissio ≤ 12 p. recovery (paraneminen) remissiossa 12 kuukauden seurannassa |
| Asetelma | havainnoiva |
Tulokset: Y-BOCS-pisteet olivat hoidon alussa keskimäärin 25,83 (4,65), hoidon päättyessä 10,24 (5,13) ja 12 kuukauden seurannassa 10,64 (7,00). Efektikoko oli 12 kuukauden seurannassa 3,27. Vuoden seurannassa 44 potilasta oli remissiossa, 10 potilaalla oireet olivat lievittyneet (responders) ja 11 potilaalla oireet olivat muuttumattomat.
Masennus- ja ahdistuneisuusoireet lievenivät merkitsevästi hoidon alusta hoidon päättymiseen, ja tulokset säilyivät seurannassa.
Puuttuvat arvot huomioitiin odotusten maksimointi (expectation maximization) -menetelmällä.
Kommentti: Tutkimukseen seulottiin 95 potilasta, joista 10 kieltäytyi hoidosta ja 9 suljettiin pois (7:llä pakko-oireet olivat subkliiniset, yksittäisillä potilailla pääoireena oli yliherkkyys äänille ja vaikea somaattinen sairaus). 6 potilaalle tarjottiin yksilöhoitoa. Heistä 4:llä oli alentunut kognitio ja yhdellä paniikkihäiriön hoito katsottiin ensisijaiseksi. Yhteensä 69:lle tarjottiin ryhmämuotoista hoitoa. Heistä kaksi muutti toiselle paikkakunnalle ja kahdella somaattinen sairaus esti osallistumisen tarjottuun hoitoon. Lopulliseen aineistoon sisällytettiin 65 potilasta.
Tutkimus «Kvale G, Hansen B, Björgvinsson T ym. Successfully...»4
| Potilaat | N = 101, joista 90 potilasta sai hoidon tutkimuksen aikana (8 päivän jakso) Sisäänottokriteerit: DSM-5 OCD -diagnoosi, norjan kielen taito Ikä ka. 32,7 (SD 9,7), 78 % opiskeli tai oli töissä, 22 % sosiaalituella Pakko-oireisen häiriön vakavuus: Y-BOCS (24–38 p) vaikea tai äärimmäisen vaikea 77 %:lla, keskivaikea (18–23 p) 23 %:lla 87 % oli saanut aikaisempaa hoitoa, mutta yksikään ei ERP-hoitoa 62 %:lla oheissairaus 40 potilaalla psykotrooppinen lääkitys: 35:llä masennuslääke, 8:lla antiepilepti, 5:llä ahdistuneisuulääke, 1:llä opiaattikorvaushoito |
| Poissulkukriteerit | psykoosi, aktiivinen päihdehäiriö, itsetuhoisuus |
| Seuranta-aika | 3 kk |
| Vertailuryhmä | - |
| Tulosmuuttuja | Y-BOCS |
| Asetelma | havainnoiva |
Tulokset:
Ennen hoitoa Y-BOCS-pisteiden keskiarvo oli 26,16 (SD 3,37), hoidon päättyessä 10,54 (SD 4,61, Cohenin d = 4,63) ja 3 kuukauden seurannassa 10,68 (SD 6,31, Cohenin d = 4,59).
Ahdistuneisuusoireiden keskiarvo GAD-7-kyselyllä mitattuna oli ennen hoitoa 11,88 (SD 4,88) ja hoidon päättyessä 8,80 (SD 4,49, Cohenin d = 0,63).
Masennusoireiden keskiarvo PHQ-9-kyselyllä mitattuna oli ennen hoitoa 11,75 (SD 5,36) ja hoidon päättyessä 8,34 (SD 4,59, Cohenin d = 0,64).
N = 90.
Hoidon päättyessä 91,1 % potilaista oli saanut vasteen (Y-BOCS ≥ 35 % muutos parempaan), 72,2 % oli remissiossa (≥ 35 % oirevähenemä ja Y-BOCS ≤ 12 p.). Vastaavat luvut 3 kuukauden seurannassa olivat 84,4 % ja 67,8 %.
Kommentti: Kaikilla terapeuteilla oli kokemusta pakko-oireisen häiriön hoidosta, mutta 68 % terapeuteista ei ollut aikaisemmin tuottanut Bergenin 4 päivän intensiivihoitoa. He työskentelivät tiimissä, jossa oli mukana kokeneempia terapeutteja. Riippumaton arvioitsija suoritti oirearviointihaastattelut hoidetuista 20 %:lle satunnaisesti valitulle viikon sisällä hoitoprotokollan mukaisesta haastattelusta. Haastattelijoiden välinen luotettavuus (inter rater reliabilitys, intra class coefficient oli erinomainen (excellent) (3,1) = 0,93
Tutkimus «Davíðsdóttir SD, Sigurjónsdóttir Ó, Ludvigsdóttir ...»5
| Potilaat | N = 19 Sisäänottokriteerit: DSM-5 OCD-diagnoosi, islannin kielen taito Ikä: 17–40 v, ka. 26,6 v (SD 7,4) Pakko-oireisen häiriön vakavuus: Y-BOCS vaikea tai äärimmäisen vaikea (24–40 p) 17/19 potilasta, keskivaikea (16–23 p) 2/19 63,2 % oli saanut aikaisempaa hoitoa (ERP tai CBT) 68,4 %:lla oli psykiatrinen oheissairaus, 36,8:lla useampi kuin yksi diagnoosi 62,2 % potilaalla oli psykotrooppinen lääkitys |
| Poissulkukriteerit | psykoosi, aktiivinen päihdehäiriö, itsetuhoisuus |
| Seuranta-aika | 3 kk |
| Vertailuryhmä | - |
| Tulosmuuttuja | pakko-oireet Y-BOCS, toissijaisina masennusoireet PHQ-9 ja GAD-7-ahdistuneisuusoireet |
| Asetelma | havainnoiva |
Tulokset:
Ennen hoitoa Y-BOCS-pisteiden keskiarvo oli 28,79 (SD 4,42), hoidon päättyessä 9,95 (SD 3,67, Cohenin d = 4,26) ja 3 kuukauden seurannassa 11,09 (SD 5,89, Cohenin d = 4,01).
Ahdistuneisuusoireiden keskiarvo GAD-7-kyselyllä mitattuna oli ennen hoitoa 12,58 (SD 4,35) ja hoidon päättyessä 7,11 (SD 3,93, Cohenin d = 1,26).
Masennusoireiden keskiarvo PHQ-9-kyselyllä mitattuna oli ennen hoitoa 12,32 (SD 5,16) ja hoidon päättyessä 7,47 (SD 4,50, Cohenin d = 0,94).
Hoidon päättyessä 94,7 % potilaista oli saanut vasteen (Y-BOCS ≥ 35 % muutos parempaan), 73,7 % oli remissiossa (≥ 35 % oirevähenemä ja Y-BOCS ≤ 12 p.). Vastaavat luvut 3 kuukauden seurannassa olivat 78,9 % ja 63,2 %.
Tutkimus «Launes G, Hagen K, Sunde T ym. A Randomized Contro...»6
| Potilaat | N = 48 (16 per ryhmä) Sisäänottokriteerit: DSM-5 OCD -diagnoosi, norjan kielen taito Ikä: ka. 28,8 v (SD 6,69) Pakko-oireisen häiriön vakavuus: Y-BOCS (24–38 p) vaikea tai äärimmäisen vaikea 85 %:lla potilaista, keskivaikea (16–23 p) 15 %:lla. 63,2 % oli saanut aikaisempaa hoitoa (ERP tai CBT) Psykiatrinen oheissairastavuus: keskimäärin 2,65 (SD 1,50) oheissairautta Lääkitys: 42,3 %:lla psykotrooppinen lääkitys 46 % potilaista sosiaalituella |
| Poissulkukriteerit | Kaksisuuntainen mielialahäiriö, psykoosi, aktiivinen päihdehäiriö, itsetuhoisuus, välitöntä hoitoa edellyttävä syömishäiriö, älyllinen kehitysvammaisuus, haluttomuus olla ilman anksiolyyttistä lääkitystä neljän päivän hoitointervention ajan. Lisäksi asuinpaikka > 1,5 t matkan päässä hoitopaikasta, aiempi "täysimittainen" CBT-hoito (meneillään olevan kansallisen toisen tutkimuksen vuoksi). |
| Seuranta-aika | Hoidon päättyessä. Interventioryhmälle toteutettiin myös 3 ja 6 kuukauden seurannat. Verrokkiryhmille tarjottiin tutkimusinterventio hoidon päättyessä, minkä vuoksi heille ei tässä tutkimuksessa voitu toteuttaa pidempää seuranta (ks. seuraava tutkimus). |
| Vertailuryhmät | omahoito-ohjelma (self help, SH) ja odotuslista (wait list WL) |
| Tulosmuuttuja | pakko-oireet Y-BOCS sekä OCI-R, DOCS-SF, masennusoireet PHQ-9, ahdistuneisuusoireet GAD-7 |
| Asetelma | RCT |
Tulokset: Hoidon päättyessä pakko-oireet olivat interventioryhmässä lieventyneet merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmissä. Myös masennus- ja ahdistuneisuusoireet lievenivät interventioryhmässä merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmissä.
Hoidon päättyessä 93,8 % interventioryhmän potilaista oli saanut vasteen, kun omahoitoryhmässä vastaava luku oli 12,5 % ja odotuslistaryhmässä 0 %. Remission oli saavuttanut interventioryhmässä 62,5 %, omahoitoryhmässä 6,3 % ja odotuslistalla 0 % potilaista. 6 kuukauden seurannassa interventioryhmästä 81,3 % oli remissiossa.
Ennen hoitoa ja hoidon päättyessä:
Y-BOCS-pisteiden keskiarvo (SD) oli interventioryhmässä (I) 26,75 (4,23), 10,90 (4,35), omahoitoryhmässä (SH) 27,88 (4,22), 24,62 (6,18) ja odotuslista-ryhmässä (WL) 26,88 (3,93), 27,32 (4,14). Efektikoko (Cohenin d) I vs. SH d = 2,57, I vs. WL d = 3,86, SH vs. WL d = 0,51.
DOCS-SF-pisteiden keskiarvo (SD) interventioryhmässä 25,56 (3,81), 13,44 (7,08), omahoitoryhmässä 28,69 (3,61), 24,63 (6,47) ja odotuslistaryhmässä 28,56 (6,29), 25,24 (5,43). Efektikoko (Cohenin d) I vs. SH d = 1,65, I vs. WL d = 1,87, SH vs. WL d = 0,10.
OCI-R-pisteiden keskiarvo (SD) interventioryhmässä 22,69 (12,42), 7,94 (5,94), omahoitoryhmässä 29,25 (15,29), 22,00 (13,14) ja odotuslistaryhmässä 27,69 (14,42), 25,24 (5,43). Efektikoko (Cohenin d) I vs. SH d = 1,38, I vs. WL d = 1,67, SH vs. WL d = 0,24.
Seurantatulokset interventioryhmässä: 3 kuukauden seurannassa Y-BOCS 8,56 (5,57), ryhmän sisäinen efektikoko d = 4,30, 6 kuukauden seurannassa 9,17 (8,89) d = 4,16.
Ahdistuneisuusoireet GAD-7-kyselyllä mitattuina ennen hoitoa ja hoidon päättyessä interventioryhmässä 10,69 (4,21), hoidon päättyessä 6,81 (3,89), SH-ryhmässä 13,81 (3,97) ja 12,44 (5,10), odotuslistaryhmässä 13,60 (4,85) ja 12,24 (4,48).
Masennusoireet PHQ-9-kyselyllä ennen hoitoa ja hoidon päättyessä interventioryhmässä 10,06 (4,60) ja 5,81 (4,37), omahoitoryhmässä 16,31 (5,69) ja 12,63 (5,06) ja odotuslistaryhmässä 12,50 (4,21) ja 12,48 (3,21).
Tutkimus «Launes G, Hagen K, Öst LG ym. The Bergen 4-Day Tre...»7
Jatkotutkimus tutkimukselle «Launes G, Hagen K, Sunde T ym. A Randomized Contro...»6: tässä tutkimuksessa tarjottiin neljän päivän intensiivialtistushoitoa niille 26:lle potilaalle, jotka edeltävän tutkimuksen omahoidon tai odotuslistalla olon jälkeen täyttivät pakko-oireisen häiriön diagnostiset kriteerit.
| Potilaat | N = 26 Sisäänottokriteerit: osallistuminen aiempaan tutkimukseen «Launes G, Hagen K, Sunde T ym. A Randomized Contro...»6 ja edelleen DSM-5 OCD-diagnoosi, norjan kielen taito Ikä: keskiarvo 30,4 v (SD 11,08) Pakko-oireisen häiriön vakavuus: Y-BOCS vaikea tai äärimmäisen vaikea (24–38 p) 85 %:lla potilaista, keskivaikea (16–23 p) 15 %:lla. 63,2 % oli saanut aikaisempaa hoitoa (ERP tai CBT) 87 %:lla oli psykiatrinen oheissairaus, 58 %:lla useampi kuin yksi diagnoosi Lääkitys: 25 %:lla SSRI/SNRI/SRI, 6 %:lla antipsykoottinen lääkitys, 10 %:lla tarv. unilääke, 4 %:lla stimulanttilääkitys, 6 %:lla antiepileptinen lääkitys 46 % potilaista sosiaalituella |
| Poissulkukriteerit | Kaksisuuntainen mielialahäiriö, psykoosi, aktiivinen päihdehäiriö, itsetuhoisuus, välitöntä hoitoa edellyttävä syömishäiriö, älyllinen kehitysvammaisuus, haluttomuus olla ilman anksiolyyttistä lääkitystä neljän päivän hoitointervention ajan. Lisäksi asuinpaikka > 1,5 t matkan päässä hoitopaikasta aiempi "täysimittainen" CBT-hoito (meneillään olevan kansallisen toisen tutkimuksen vuoksi) |
| Seuranta-aika | 3 kk |
| Vertailuryhmät | omahoito-ohjelma (self help, SH) ja odotuslista (wait list WL) |
| Tulosmuuttuja | pakko-oireet Y-BOCS sekä OCI-R, DOCS-SF, masennusoireet PHQ-9, ahdistuneisuusoireet GAD-7 |
| Asetelma | RCT |
Tulokset: Pakko-oireet lievenivät merkittävästi. Myös ahdistuneisuus- ja masennusoireet lievenivät.
Y-BOCS-pistemäärä ennen hoitoa oli aiemmin odotuslistalla olleilla keskimäärin 27,08 (3,59), omahoidon saaneilla (SH) 29,15 (3,46) ja hoidon päättyessä WL-ryhmässä 10,26 (2,22) ja SH-ryhmässä 12,99 (3,59). Hoidon päättyessä potilaista 71,4 % oli remissiossa ja lisäksi 19 % oli saanut hoitovasteen. 9,5 %:lla ei todettu muutosta oireissa. Tulokset paranivat 3 kuukauden seurannassa siten, että 38 % (5 potilasta) oli hoidon päättyessä saanut vasteen ja yksi potilas, jolla ei ollut muutosta hoidon päättyessä, voitiin seurannassa luokitella remission saavuttaneeksi.
Ahdistuneisuusoireet (GAD-7) olivat hoidon alkaessa keskimäärin 13,24 (SD 3,95) ja 3 kuukauden seurannassa 8,12 (4,46, EF d = 1,19), ja masennusoireet (PHQ-9) olivat ennen hoitoa 12,81 (4,36) ja 3 kuukauden seurannassa 9,73 (4,90, EF d = 0,71).
Yleiskommentti tutkimuksista:
Tutkimuksissa neljän päivän intensiivihoitomallilla on saavutettu erittäin hyviä tuloksia ja efektikoot ovat olleet huomattavan suuria (> 2,5). Tulokset ovat olleet johdonmukaisesti samansuuntaisia ja -suuruisia. Vain yksi tutkimuksista on tehty Norjan ulkopuolella, Islannissa. Menetelmän kehittäjät ovat mukana kaikissa tutkimuksissa. Yleisesti ottaen tutkimukset olivat laadukkaasti toteutettuja, mutta vinouman mahdollisuus on huomioitava. Yhteensä tutkimuksiin osallistui 299 potilasta. Yksi tutkimus toteutettiin RCT-asetelmassa, ja siihen osallistui 48 potilasta. Muut tutkimukset olivat havainnoivia tutkimuksia.
| Havnen 2014 | Havnen 2017 | Hansen 2018 | Kvale 2018 | Davidsdottir 2019 | Launes ym. 2019 (RCT) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pre | 26,1 (4,3) | 25,7 (4,3) | 25,8 (4,7) | 26,2 (3,4) | 28,79 (4,42) | 26,75 (4,23) |
| Post | 9,0 (4,8) | 10,8 (3,9) | 10,2 (5,1) | 10,5 (4,6) | 9,95 (3,67) | 10,90 (6,18) |
| 3 kk | 10,6 (7,0) | - | 10,5 (5,9) | 10,7 (6,3) | 11,09 (5,89) | 8,56 (4,35) |
| 6 kk | 10,3 (5,7) | 12,2 (6,4) | - | - | 9,17 (6,89) | |
| 1 v | - | - | 10,6 (7,0) | - | ||
| 4 v | 9,9 (7,4) | - | - | |||
| N | 35 | 42 | 65 | 90 | 19 | 48 |