Pakko-oireinen häiriö (OCD)

Käypä hoito

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin , Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä

24.1.2023

Ota käyttöön

Luentomateriaali «https://www.kaypahoito.fi/khl00134»1
Taulukko: ICD-10 Pakko-oireisen häiriön diagnostiset kriteerit «ICD-10 Pakko-oireisen häiriön diagnostiset kriteerit...»1
Lisätietoa: Terapianavigaattori hoidon tarpeen arvion tukena «Terapianavigaattori hoidon tarpeen arvion tukena»1
Taulukko: Pakko-oireisen häiriön vaikeusaste ja keskeiset hoitomuodot aikuisilla «Pakko-oireisen häiriön vaikeusaste ja keskeiset hoitomuodot aikuisilla...»2
Taulukko: Pakko-oireisen häiriön vaikeusaste ja keskeiset hoitomuodot lapsilla ja nuorilla «Pakko-oireisen häiriön vaikeusaste ja keskeiset hoitomuodot lapsilla ja nuorilla...»3

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sanoma

Pakko-oireinen häiriö on pakkoajatuksina ja -toimintoina ilmenevä psykiatrinen häiriö.
Häiriö alkaa useimmiten lapsuudessa tai nuoruudessa, ja ilman hoitoa se on pitkäaikainen. Lapsuudessa voi myös esiintyä ohimeneviä pakkoajatuksia ja rituaaleja osana normaalikehitystä.
Pakko-oireisen häiriön vuosiesiintyvyys on 1–3 %.
Häiriön tunnistamisen viive on usein vuosia tai vuosikymmeniä.
Häiriötä voidaan kaiken ikäisillä hoitaa tehokkaasti kognitiivis-käyttäytymisterapeuttisilla menetelmillä, kuten altistushoidolla. Hoito voidaan aloittaa myös lääkehoidolla tai voidaan käyttää lääkkeen ja psykoterapian yhdistelmähoitoa.
Neuromodulaatiohoitoja voidaan käyttää yksilöllisen harkinnan mukaan hoidon tehostamiseen.
Lieväoireista ja keskivaikeaa häiriötä voidaan tehokkaasti hoitaa perusterveydenhuollossa.
Näyttöön perustuvia hoitoja voidaan aloittaa pitkäänkin jatkuneiden oireiden jälkeen. Pitkä sairaushistoria ilman vaikuttavia hoitoja ei tarkoita hoitoresistenssiä.
Häiriöön liittyy suuri psykiatrinen oheissairastavuus, ja noin 90 % potilaista sairastuu elämänsä aikana johonkin toiseen psykiatriseen häiriöön, tavallisimmin masennukseen tai ahdistuneisuushäiriöön.

Tiivistelmä ja potilasversio

Suosituksen tiivistelmä «Pakko-oireinen häiriö (OCD)»1
Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Pakko-oireinen häiriö»2 ja ruotsiksi «Tvångssyndrom»3

Aiheen rajaus

Suositus on laadittu suppeana hoitosuosituksena, joka käsittelee pakko-oireisen häiriön diagnostiikkaa ja hoitoa lapsilla, nuorilla ja aikuisilla. Suositus ei käsittele pakko-oireisen häiriön kaltaisia häiriöitä, kuten keräilyhäiriötä (hoarding) tai hiustennyppimishäiriötä (trikotillomaniaa).
Suosituksessa viitataan diagnoosien osalta kansainväliseen diagnostisen luokittelujärjestelmän (International Classification of Diseases) versioon ICD-10.

Esiintyvyys

Pakko-oireista häiriötä sairastaa vuoden aikana 1–3 % väestöstä, kaikissa ikäryhmissä «Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT ym. The epidemiology ...»1, «Nazeer A, Latif F, Mondal A ym. Obsessive-compulsi...»2. Kattavaa tietoa pakko-oireisen häiriön esiintyvyydestä suomalaisessa väestössä ei ole.
- Esiintyvyydessä on kaksi huippua, nuoruusiässä ja nuoressa aikuisuudessa «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3.
- Naisten riski kärsiä OCD-oireista on perinataalikaudella 1,5–2-kertainen verrattuna muuhun väestöön «Russell EJ, Fawcett JM, Mazmanian D. Risk of obses...»4. Ks. lisätietoa pakko-oireisesta häiriöstä raskaus- ja lapsivuodeaikana «OCD-oireet raskaus- ja lapsivuodeaikana»2.
Psykiatrinen samanaikaissairastavuus on tavallista, koko elämän aikana noin 90 % «Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT ym. The epidemiology ...»1, «Brakoulias V, Starcevic V, Belloch A ym. Comorbidi...»5.

Patofysiologia

Pakko-oireisen häiriön tausta on monitekijäinen. Geneettisillä ja neurobiologisilla tekijöillä on keskeinen merkitys, mutta kokemukset ja ympäristötekijät voivat laukaista oireita ja muokata oirekuvaa «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Mahjani B, Bey K, Boberg J ym. Genetics of obsessi...»6, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
- Pakko-oireinen häiriö on polygeneettinen, ja perimään liittyvien syiden selitysosuus näyttää olevan hiukan suurempi lapsilla (45–58 %) kuin aikuisilla (30–40 %) «Mahjani B, Bey K, Boberg J ym. Genetics of obsessi...»6.
- Pakko-oireisella häiriöllä on yhteistä geneettistä alttiutta useiden neuropsykiatristen häiriöiden (Touretten oireyhtymä, ADHD, autismikirjon häiriö) kanssa «Mahjani B, Bey K, Boberg J ym. Genetics of obsessi...»6.
Aivokuvantamistutkimusten löydösten perusteella pakko-oireiseen häiriöön liittyy neurobiologisia toiminnallisia muutoksia. Ks. lisätietoa hermoverkkojen toiminnasta «Pakko-oireisen häiriön neurobiologinen tausta»3.
- Potilailla on todettu poikkeavaa signalointia kortiko-striato-thalamo-kortikaalisten (CSTC) hermoverkkojen toiminnassa. OCD:n patofysiologian kannalta merkityksellisiä kortikaalisia aivoalueita ovat etuaivo(prefrontaalinen)kuori (PFC); orbitofrontaalinen aivokuori (OFC), anteriorinen singulaarinen aivokuori (ACC), ventromediaalinen PFC (vmPFC) ja dorsolateraalinen PFC (DLPFC). Ks. kuva «CSTC-järjestelmän anatomia, sagittaalinäkymä»1.
- Glutaminergiset ja GABAergiset projektiot yhdistävät frontokortikaalisia ja subkortikaalisia aivoalueita.
- OCD:ssä aivokuoren ja aivojuovion (striatum) väliset yhteydet ovat yliaktiivisia. Thalamuksen inhibitio estyy, ja nettovaikutuksena kiihdyttävä syöte aivokuorelle lisääntyy «Goodman WK, Storch EA, Sheth SA. Harmonizing the N...»8.
- Tutkimukset on tehty pääasiassa aikuisilla, mutta lapsilla ja nuorilla tehtyjen tutkimusten tulokset ovat saman suuntaisia «Liu Y, Bilek EL, Fitzgerald KD. Developmental Neur...»9.
Pakko-oireisen häiriön psykologiset selitysmallit useimmiten korostavat koetun uhan ja kontrollin tarpeen korostumista potilaan ajatus- ja käyttäytymismalleissa «Stein DJ, Costa DLC, Lochner C ym. Obsessive-compu...»10.
Lasten ja nuorten pakko-oireisessa häiriössä perheeseen ja sen toimintaan ei nykykäsityksen mukaan liity keskimääräistä enemmän patologiaa, mutta häiriö usein lisää perheenjäsenten välisiä ristiriitoja ja negatiivista vuorovaikutusta. Vanhemmat voivat myös kietoutua lapsen oireisiin tavalla, joka voi voimistaa oireita «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
- Näin voi tapahtua myös silloin, kun oireileva perheenjäsen on aikuinen. Perhe saattaa esimerkiksi auttaa tarkistamisessa.

Kuva 1.

CSTC-järjestelmän anatomia, sagittaalinäkymä. OCD:n patofysiologian kannalta merkityksellisiä kortikaalisia aivoalueita ovat prefrontaalinen aivokuori (PFC), orbitofrontaalinen aivokuori (OFC), anteriorinen singulaarinen aivokuori (ACC), (ventro)mediaalinen PFC (vmPFC) ja dorsolateraalinen PFC (DLPFC). 

Kliininen oirekuva

Pakko-oireinen häiriö on pakkoajatuksina ja -toimintoina ilmenevä psykiatrinen häiriö.
Pakkoajatukset (obsessiot) ovat mieleen tunkeutuvia, epämiellyttäviä, vastentahtoisia ja vieraan tuntuisia ajatuksia, mielikuvia tai yllykkeitä.
- Pakkoajatusten sisältö voi olla potilaalle häpeällistä, ja hänen voi olla vaikea kertoa ajatuksistaan.
Pakkotoiminnot (kompulsiot) ovat tietyn kaavan tai säännön mukaan tehtäviä aikaa vieviä toimintoja, joilla pyritään tavalla tai toisella vähentämään pakkoajatuksiin liittyvää ahdistusta tai estämään vahingolliseksi pelättyä tekoa tai tapahtumaa.
- Pakkotoiminnot voivat olla myös pelkästään mielensisäisiä, esimerkiksi laskemista ja sanojen tai lauseiden toistamista.
Pakkoajatuspainotteinen häiriö voi olla hankalampi tunnistaa. Jos ahdistuneisuudessa on piirteitä, joita on vaikea tulkita, yhtenä vaihtoehtona kannattaa pitää mielessä pakko-oireinen häiriö.
- Pakko-oireisessa häiriössä voi olla samankaltaista oireilua kuin yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä, kuten jatkuvaa huolestuneisuutta ja murehtimista.
- Ahdistuneisuutta on usein myös pakko-oireisen häiriön oirekuvassa, ja sen määrä voi vaihdella.
Potilas saattaa olla työkykyinen, vaikka hänellä olisi vaikeitakin oireita, mutta oireet voivat vaikeutua vapaa-aikana ja vaikeuttaa muuta arkea huomattavasti.
- Pakko-oireiden ilmeneminen voi olla moninaista, eikä oireiden tunnistaminen aina ole helppoa «Obsessiot ja kompulsiot pakko-oireisessa häiriössä»4.
- Potilas voi myös tulla vastaanotolle muun syyn, esimerkiksi liiallisesta käsien pesusta johtuvien epäselvien iho-oireiden, vuoksi tai olla huolestunut keskittymiskyvystään. Myös toistuva myöhästely voi johtua pakko-oireista.
- Tarkistaminen ja huolellisuus voivat olla toivottaviakin ominaisuuksia, eivätkä ne sellaisinaan ilmennä sairautta. Häiriötasoinen oireilu heikentää toimintakykyä tai aiheuttaa kärsimystä.

Lasten ja nuorten oirekuva

Ohimeneviä pakkoajatuksia, rituaaleja ja taianomaista ajattelua esiintyy lapsilla usein leikki-iässä ja esimurrosiässä. Normaaliin kehitykseen kuuluva rituaalikäyttäytyminen ei heikennä toimintakykyä, eikä siihen liity merkittävää ahdistuneisuutta «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
Pakko-oireet alkavat tavallisimmin 9–14 vuoden iässä, mutta niitä voi esiintyä jo ennen kouluikää.
Lapsilla pakkotoiminnot ovat tavallisempia kuin pakkoajatukset. Nuoruusikää lähestyttäessä oirekuva muuttuu samankaltaiseksi kuin aikuisilla «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11.
- Yleisimmät pakkoajatukset lapsilla ovat likaantumisen, saastumisen tai aggressiivisen käyttäytymisen pelko, huoli itselle tai toisille aiheutuvasta vahingosta, symmetrian ja tarkkuuden tarve tai huoli oman kehon toimintojen asianmukaisuudesta.
- Lasten tyypillisiä pakkotoimintoja ovat peseminen ja puhdistaminen, toistaminen, tarkistaminen, järjestely, laskeminen ja keräily.
Nuoruuteen liittyvä seksuaalisuuden ja moraalisten kysymysten pohdinta ja niihin liittyvä ahdistus heijastuu myös tyypillisiin pakkoajatuksiin nuorilla. Pakkotoimintona niihin liittyy usein korostunutta tunnollisuutta ja tunnustamispakkoa «Geller DA, Homayoun S, Johnson G. Developmental Co...»12.
Oireille on tyypillistä voimakkuuden ja määrän vaihtelu.
Oireet ovat samankaltaisia ja usein myös samanaikaisia tic-oireiden kanssa.
Pakkotoimintojen estyminen voi lisätä lapsen ahdistusta ja laukaista raivokohtauksia «Storch EA, Jones AM, Lack CW ym. Rage attacks in p...»13.
Lapsen pakko-oireiden ja ahdistuksen sietäminen voi olla vaikeaa, minkä vuoksi perheenjäsenet usein kietoutuvat vähitellen lapsen oireisiin. Ahdistusta aiheuttavien tilanteiden välttely ja pakko-oireisiin osallistuminen kuitenkin usein lisäävät lapsen pakko-oireita «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Schwartz C, Barican JL, Yung D ym. Six decades of ...»14, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.

Diagnostiset kriteerit

Diagnostiset kriteerit ja diagnoosiluokitusten (ICD-10, ICD-11 ja DSM-5) erot on kuvattu lisätietoaineistossa «Diagnoosikriteerit ja diagnoosiluokitusten erot»5.

`Taulukko 1.` ICD-10 Pakko-oireisen häiriön diagnostiset kriteerit
Diagnostiset kriteerit:
G1. Joko pakkoajatuksia tai pakkotoimintoja tai molempia on esiintynyt useimpina päivinä vähintään kahden viikon ajan.
G2. Pakkoajatuksiin ja pakkotoimintoihin liittyvät kaikki seuraavat piirteet:
(1) Henkilö tunnistaa, että ne ovat lähtöisin hänen ajatuksistaan eivätkä johdu ulkopuolisista vaikutteista tai henkilöistä.
(2) Ne ovat toistuvia ja epämiellyttäviä. Lisäksi ainakin jokin pakkoajatus tai pakkotoiminto koetaan liioiteltuna tai epätarkoituksenmukaisena.
(3) Henkilö yrittää vastustaa niitä (vastustus vähenee häiriön pitkittyessä). Henkilö on epäonnistunut tässä vastustuksessaan ainakin yhden ajatuksen tai toiminnon suhteen.
(4) Ne eivät tuota mielihyvää, vaikka ne saattavat tilapäisesti vähentää ahdistusta.
G3. Pakkoajatukset tai -toiminnot aiheuttavat ahdistuneisuutta tai häiritsevät henkilön sosiaalista tai henkilökohtaista toimintaa tavallisesti viemällä aikaa.
G4. Tavallisimmat poissulkudiagnoosit: Pakkoajatukset tai -toiminnot eivät johdu Touretten oireyhtymästä (F95.2), elimellisestä mielenterveyden häiriöstä (F00–F09), skitsofreniaryhmän häiriöstä (F20–F29) tai mielialahäiriöstä (F30–39).
Erotusdiagnoosi:
Henkilöillä, joilla ilmenee toistuvia masennusjaksoja (F33), saattaa olla myös pakko-oireita masennusjaksojen aikana. Häiriö luokitellaan ensin alkaneen oireen mukaan. Mikäli kumpiakin oireita todetaan, eikä kumpikaan ole hallitseva oire, käytetään masennusjakson diagnoosia. Pitkäaikaisissa häiriöissä käytetään sitä diagnoosia, minkä oireet ovat pysyvämpiä.
Pakko-oireiseen häiriöön saattaa liittyä ajoittaisia paniikkikohtauksia tai lieviä pelko-oireita.

Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka

Pakko-oireisen häiriön arviointi ja hoito on tarpeen, kun oireista on haittaa potilaalle (ja mahdollisesti myös hänen läheisilleen) tai kun oireet heikentävät hänen toimintakykyään. Pakko-oireisen häiriön mahdollisuutta kannattaa arvioida myös silloin, kun potilaalla esiintyy tyypillisiä samanaikaishäiriöitä, etenkin jos niiden hoito ei näytä tuottavan tulosta.
Potilas saattaa olla työkykyinen, vaikka hänen oireensa olisivat vaikeita. Potilas saattaa selviytyä työpäivästä, mutta oireet saattavat vaikeutua vapaa-aikana ja haitata toimintakykyä huomattavasti (ks. toimintakyvyn arvioinnista lisätietoa «http://www.toimia.fi»2).
Oireiden vaikeusastetta voi arvioida kysymällä, kuinka paljon pakkoajatukset vievät yhtäjaksoisesti aikaa päivästä (< 1 tuntia "lievä", 1–3 tuntia "keskivaikea", 3–8 tuntia "vaikea" ja yli 8 tuntia "erittäin vaikea") tai kuinka useasti niitä esiintyy päivän aikana «Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA ym. The Yale-Br...»15.
- Potilaalta voi vaihtoehtoisesti kysyä, kuinka monta tuntia hän on hereillä ollessaan ilman pakkoajatuksia tai pakkotoimintoja (< 1 tuntia "erittäin vaikea", 1–3 tuntia "vaikea", 3–8 tuntia "keskivaikea" ja yli 8 tuntia "lievä").
Pakko-oireisen häiriön diagnoosiin ei tarvita laboratoriotutkimuksia.
Päihdehäiriön tai muu päihteiden haitallisen käytön mahdollinen vaikutus tulee huomioida.
Potilaan muut sairaudet tai lääkehoidot (esim. klotsapiini) voivat aiheuttaa tai provosoida pakko-oireita.
Pakko-oireisen häiriön tunnistamista erityistilanteissa on käsitelty lisätietoaineistossa «OCD-oireet raskaus- ja lapsivuodeaikana»2.

Lapset ja nuoret

Lasten ja nuorten oirekuvan arvioinnissa on otettava huomioon ikä ja kehitysvaihe sekä niille tyypilliset ilmiöt
- Lapset pyrkivät usein piilottelemaan oireitaan, myös vanhemmiltaan, mikä voi aiheuttaa viivettä häiriön tunnistamisessa «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
- Kyky tunnistaa oireita vaihtelee iän ja kehitysvaiheen mukaan. Lapsi ei aina itse koe oireitaan haittaaviksi, vaikka ne vaikuttaisivat selvästi hänen toimintakykyynsä.
Oireiden arvioimiseksi tarvitaan laaja ja systemaattinen toimintakyvyn kartoitus, joka sisältää myös sukuanamneesin ja perhetilanteen kartoituksen «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7. Sen lisäksi, että oireista kysytään lapselta tai nuorelta, niistä tulisi kysyä myös hänen vanhemmiltaan ja opettajaltaan:
- oireet ja toimintakyky kotona, koulussa ja harrastuksissa
- oireiden kesto ja oirekuvan muutokset
- olosuhteiden ja ympäristön vaikutus oireisiin
- somaattinen ja neurologinen tila ja mahdolliset äskettäiset infektio-oireet.
Oirekartoituksen tukena voidaan käyttää CY-BOCS-kyselyä ja nuorilla myös OCI-R-mittaria «Piqueras JA, Martinez AE, Hidalgo MD ym. Psychomet...»16.
Arvio voidaan tehdä esimerkiksi neuvolassa, koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa, perhekeskuksessa tai terveyskeskuksessa tarvittaessa erikoissairaanhoitoa konsultoiden.
Lapsista 60–80 %:lla esiintyy samanaikaisia häiriöitä, ja niistä tavallisimpia ovat ADHD, tic-oireet ja Touretten oireyhtymä, autismikirjon häiriö, masennus, erilaiset pelot ja käytöshäiriö. Oppimisvaikeuksien tunnistaminen on hoidon suunnittelun kannalta tärkeää. Myös muut ahdistuneisuushäiriöt, mielialahäiriöt ja psykoottiset häiriöt ovat mahdollisia «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Nazeer A, Latif F, Mondal A ym. Obsessive-compulsi...»2, «Schwartz C, Barican JL, Yung D ym. Six decades of ...»14.

Erotusdiagnostiikka

Erotusdiagnostinen arviointi on keskeinen osa diagnostista prosessia. Kliinisen kokemuksen mukaan kyse on usein siitä, että potilasta on tutkittu ja hoidettu muiden häiriöiden vuoksi mutta pakko-oireet ovat jääneet tunnistamatta.
Yhtä tärkeää kuitenkin on, että myös OCD-diagnoosin asettamisen yhteydessä arvioidaan laajalti muuta neuropsykiatrista diagnostiikkaa. Pakko-oireiden erottaminen muiden häiriöiden oireista ei aina ole helppoa. Ks. lisätietoa «Pakko-oireisen häiriön (obsessive-compulsive disorder, OCD) erotusdiagnostiikka»6.
Erotusdiagnostisten tutkimusten tarve kartoitetaan anamneesilla ja kliinisellä tutkimuksella.
- Apuna voi käyttää esimerkiksi Terapianavigaattoria «https://www.terapianavigaattori.fi/»3, «Saarni S. I., Nurminen S., Mikkonen K. ym. The Fin...»17, «Terapianavigaattori hoidon tarpeen arvion tukena»1 tai muita oirekartoituslomakkeita (ks. kohta Diagnostiset työkalut «A1»2).
Lapsilla ja nuorilla tulee erotusdiagnostiikassa ottaa huomioon neuropsykiatriset häiriöt ja niille tyypilliset oireet, kuten tic-oireet, stereotyyppiset toiminnat ja ADHD-oireisiin (tarkkaamattomuuteen ja toiminnanohjauksen ongelmiin) liittyvä varmistelun tarve. Myös ahdistuneisuushäiriöt, masennus ja traumaperäiset häiriöt voivat laukaista samankaltaista oireilua «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Nazeer A, Latif F, Mondal A ym. Obsessive-compulsi...»2, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
- Tic-oireiden arvioinnissa voidaan käyttää YGTSS-kyselyä «Leivonen S, Sourander A, Voutilainen A, Leppämäki...»18, (ks. artikkelin lopusta internetoheisaineisto «https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2015/11/duo12283»4).
- Harvinaisissa tapauksissa pakko- tai tic-oireet voivat alkaa äkillisenä ja voimakkaana streptokokki-, mykoplasma- tai muun infektion jälkeen (PANDAS = pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections; PANS = pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome), mutta tämän ilmiön merkitys ja etiologia ovat epäselviä «Sigra S, Hesselmark E, Bejerot S. Treatment of PAN...»19, «Puustjärvi A, Voutilainen A, Pihlakoski L. "Sairas...»20.
Tavallisimmat erotusdiagnostiset haasteet aikuisilla ovat muut ahdistuneisuushäiriöt, masennus ja neuropsykiatriset häiriöt «Pakko-oireisen häiriön (obsessive-compulsive disorder, OCD) erotusdiagnostiikka»6.
Pakko-oireita voi esiintyä myös psykoosisairauden prodromaalivaiheessa «Pakko-oireisen häiriön (obsessive-compulsive disorder, OCD) erotusdiagnostiikka»6.

Diagnostiset työkalut ja arviointiasteikot

Jos potilaan oireilu viittaa pakkoajatuksiin tai -toimintoihin, seulontakyselynä kannattaa käyttää OCI-R-mittaria «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/oirekyselyt/pakko-oirekysely-oci-r»5, «Mancini C, Van Ameringen M, Pipe B, Oakman J: Deve...»21, «Van Ameringen M, Mancini C, Simpson W ym. Potentia...»22, «Foa EB, Huppert JD, Leiberg S ym. The Obsessive-Co...»23. Kysely sisältää 18 kysymystä, joilla kartoitetaan kuutta eri pakko-oireiseen häiriöön liittyvää oirekokonaisuutta: pesemistä, pakkoajatuksia, hamstraamista, järjestämistä, tarkastamista ja laskemista.
- Yli 20 pistettä OCI-R-kyselyssä viittaa pakko-oireiseen häiriöön, kun kyselyä käytetään seulonnassa «Foa EB, Huppert JD, Leiberg S ym. The Obsessive-Co...»23
- OCI-R pistemäärä kertoo oireiden vaikeusasteesta, mutta jos potilaan oireilu on kapea-alaista (esim. pakkoajatuspainotteista), pistemäärä voi jäädä vaikeistakin oireista huolimatta alhaiseksi, sillä kysely kartoittaa pakkotoimintoja huomattavasti laajemmin kuin pakkoajatuksia.
- Häiriön vaikeusastetta voi arvioida kysymällä, kuinka suuren osan hereilläoloajastaan potilas kärsii oireista tai OCI-R:n pistemäärän avulla (ks. hoitovasteen arviointi) «Abramovitch, A., Abramowitz, J. S., Riemann, B. C....»24.Tällöin OCI-R kyselyn pisteiden tulkinta poikkeaa seulonnassa käytettävistä raja-arvoista.
- Myös muita mittareita on olemassa, mutta OCI-R on todettu perustasolle soveltuvaksi, se on validoitu ja siitä on olemassa suomenkielinen versio «Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Obsessive-Co...»25, «Fenske JN, Schwenk TL. Obsessive compulsive disord...»26, «Overduin MK, Furnham A. Assessing obsessive-compul...»27.
Perusterveydenhuollossa voidaan käyttää oireiden vaikeusasteen määrittämisessä ja erotusdiagnostiikan tukena esimerkiksi seuraavia tutkimusmenetelmiä:
- 1. haastattelu. Ahdistuneelta potilaalta kysytään hänen ahdistuksensa laadusta (ks. Käypä hoito -suositus Ahdistuneisuushäiriöt «Ahdistuneisuushäiriöt»4)
- 2. oirekyselyt (saatavana Mielenterveystalosta tai sen ammattilaisosiosta):
  - a) GAD-7 (murehtiminen) «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/oirekyselyt/ahdistuneisuuskysely-gad-7»6
  - b) OASIS (yleinen ahdistuksen voimakkuus) «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/pro/mittarit/oasis-overall-anxiety-severity-and-impairment-scale»7 (Mielenterveystalo ammattilaiset, vaatii kirjautumisen)
  - c) BDI (liitännäinen depressio) «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/oirekyselyt/pitka-masennuskysely-bdi-21»8.

Edellä mainittujen lisäksi erikoissairaanhoidossa voidaan tarvittaessa käyttää erotusdiagnostisina tutkimuksina ja hoidon suunnittelun tukena esimerkiksi strukturoituja diagnostisia haastatteluja (esim. SCID-I ja –II, M.I.N.I., lapsilla DAWBA), tarkempia oirearviointikyselyitä (Y-BOCS, DOCS-SF «Eilertsen T, Hansen B, Kvale G ym. The Dimensional...»28, CY-BOCS «Scahill L, Riddle MA, McSwiggin-Hardin M ym. Child...»29 K-SADS-PL «Kaufman J, Birmaher B, Brent D ym. Schedule for Af...»30) ja psykologisia tutkimusmenetelmiä.

Hoito ja kuntoutus

Hoidon aloitus ja hoitovaihtoehdot perusterveydenhuollossa

Hoito tulee aloittaa perusterveydenhuollossa.
- Myös tavallisimmat psykiatriset liitännäissairaudet (yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, depressio) voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa.
- Kliinisen kokemuksen perusteella hoito kannattaa aloittaa eniten haittaa aiheuttavasta häiriöstä, koska se tukee hoitomyönteisyyttä ja lisää hoidosta hyötymisen todennäköisyyttä.
Myös lapsilla ja nuorilla hoito aloitetaan perusterveydenhuollossa (hoitojen saatavuus huomioon ottaen) tarvittaessa erikoissairaanhoitoa konsultoiden.
Psykososiaaliset hoitomuodot ovat ensisijaisia. Jos häiriö on vaikea tai siihen liittyy liitännäissairauksia, saatetaan tarvita erikoissairaanhoitoa
Suurin osa pakko-oireista häiriötä sairastavista on lieväoireisia ja hyötyy matalan kynnyksen omahoito-ohjelmista ja nettiterapiasta. Näitä hoitomuotoja on käsitelty näytönastekatsauksessa «Internet delivered therapies (self-guided or assisted) based on CBT or ERP are effective in reducing syptoms of obsessive compulsive disorder (OCD) in adults.»A.
Ajoterveys arvioidaan Traficomin ja palveluskelpoisuus Puolustusvoimien ohjeistuksen mukaisesti (lisätietoa «https://www.traficom.fi/fi/»9 ja «https://puolustusvoimat.fi/documents/1948673/2015558/Terveystarkastusohje/95c74723-da6f-47f8-b1cf-964fc3affb73/Terveystarkastusohje.pdf»10).

`Taulukko 2.` Pakko-oireisen häiriön vaikeusaste ja keskeiset hoitomuodot aikuisilla
Hoitomuoto	Lievä	Keskivaikea	Vaikea
+ = Riittävä vaikuttavuus osoitettu yksinomaisena hoitomuotona CBT = Kognitiivisbehavioraalinen terapia *Psykoterapia yksilö- tai ryhmäterapiana
Omahoito ja ohjattu omahoito CBT	+
Nettiterapia CBT	+	+
Psykoterapia* CBT	+	+	+
Lääkehoito SSRI	+	+	+
Lääkehoito klomipramiini		+	+
Yhdistelmä psykoterapia ja lääkehoito		+	+

`Taulukko 3.` Pakko-oireisen häiriön vaikeusaste ja keskeiset hoitomuodot lapsilla ja nuorilla
Hoitomuoto	Lievä	Keskivaikea	Vaikea
+ = Riittävä vaikuttavuus osoitettu yksinomaisena hoitomuotona CBT = Kognitiivisbehavioraalinen terapia *Psykoterapia yksilö- tai ryhmäterapiana
Nettiterapia CBT	+	+
Psykoterapia* CBT	+	+	+
Lääkehoito SSRI	+	+	+
Yhdistelmä psykoterapia ja lääkehoito		+	+

Lapset ja nuoret

Kun lapsella tai nuorella todetaan pakko-oireita, potilasohjausta häiriöstä ja sen hoitovaihtoehdoista tulee antaa sekä hänelle itselleen että hänen vanhemmilleen. Tässä voi hyödyntää esimerkiksi Mielenterveystalon materiaaleja «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Schwartz C, Barican JL, Yung D ym. Six decades of ...»14. Ks. Työkaluja ahdistuneen lapsen vanhemmille 7v+ «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/tyokaluja-ahdistuneen-lapsen-vanhemmille-7v»11 ja Pakko-oireiden omahoito-ohjelma «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/pakko-oireiden-omahoito-ohjelma»12.
- Erilaisista ahdistuksen ja stressin hallinnan keinoista voi olla hyötyä.
- Varhaiskasvatuksessa ja koulussa saatetaan tarvita pedagogisia tukitoimia ja järjestelyjä.
Kognitiivinen käyttäytymisterapia vähentää lasten ja nuorten pakko-oireita «Kognitiivinen käyttäytymisterapia vähentää lasten ja nuorten pakko-oireita.»A.
- Terapia sisältää yleensä altistus- ja reaktionesto -menetelmän käyttöä. Ks. kohta Psykososiaaliset hoidot «A2»3.
- Terapian voi toteuttaa yksilöhoitona tai ryhmämuotoisena.
- Cool Kids -ryhmäterapia on lasten ja nuorten ahdistuneisuuden hoitoon tarkoitettu kognitiivis-käyttäytymisterapeuttinen menetelmä «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/lasten-ja-nuorten-ahdistuksen-hoito-ohjelma-cool-kids»13, mutta sen tehoa ei ole arvioitu OCD-oireiden hoidossa.
Lääkehoito liitetään yleensä psykososiaalisiin hoitomuotoihin, ja se vaatii perehtyneisyyttä lasten ja nuorten lääkehoidon erityispiirteisiin.
Vanhempien ja lähipiirin aikuisten osallistuminen hoitoon on hyödyllistä «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Schwartz C, Barican JL, Yung D ym. Six decades of ...»14, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
- Vanhemmat toimivat lapsen valmentajina ja vahvistavat lapsen motivaatiota ja sitoutumista hoitoon. Vanhempia myös tuetaan rajoittamaan pakko-oireita, esimerkiksi rajaamaan pakkotoimintojen määrää ja sietämään siitä heräävää omaa ja lapsen ahdistusta.
- Perheen sisäiset ristiriidat ja vähäinen yhteenkuuluvuus näyttävät heikentävän terapiasta saatavaa hyötyä «Peris TS, Sugar CA, Bergman RL ym. Family factors ...»31.

Aikuiset

Potilaille tulee antaa tietoa häiriöstä ja sen ennusteesta ja tarjota nopeasti apua, minkä lisäksi heitä tulee tukea hoitoon kiinnittymisessä.
Hoito valitaan yhteistyössä potilaan kanssa yksilöllisesti hänen tilanteensa mukaan.
- Kliinisen kokemuksen perusteella se, että potilaat ymmärtävät häiriön luonteen ja saavat tietoa, auttaa usein työskentelemään motivoituneesti ja tavoitteellisesti ja hyötymään matalan kynnyksen psykososiaalisista interventioista ja ohjatusta omahoidosta.
Kun oireet ovat lieviä tai keskivaikeita ja toimintakyky on kohtalainen, ohjattu omahoito tai esimerkiksi nettiterapia voi olla riittävä hoitomuoto «Internet delivered therapies (self-guided or assisted) based on CBT or ERP are effective in reducing syptoms of obsessive compulsive disorder (OCD) in adults.»A:
- ohjattu omahoito (ks. Mielenterveystalo, omahoito «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/pakko-oireiden-omahoito-ohjelma»12)
- nettiterapia (ks. Mielenterveystalo, nettiterapiat «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/nettiterapiat»14).
Lisäksi voidaan tarjota kognitiivis-käyttäytymisterapeuttisiin menetelmiin pohjautuvaa lyhytpsykoterapiaa «Internet delivered therapies (self-guided or assisted) based on CBT or ERP are effective in reducing syptoms of obsessive compulsive disorder (OCD) in adults.»A.
Pitkä psykoterapia toteutetaan Suomessa usein Kelan kuntoutuspsykoterapiana tai vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena, ja se soveltuu silloin, kun oirekuva on vähintään keskivaikea (lisätietoa «https://www.kela.fi/kuntoutus»15).
Lääkehoito on myös ensilinjan hoitovaihtoehto «Soininen O, Järventausta K, Koponen H ym. Aikuisik...»32.
Hoitomuoto tulee valita yhdessä potilaan kanssa. Hoito voidaan aloittaa lääkehoidolla tai psykososiaalisella hoitomuodolla, siten että huomioidaan potilaan prioriteetit ja hoidon saatavuus.
Vaikea-asteisista oireista kärsivät potilaat voivat olla niin toimintakyvyttömiä tai ahdistusta vältteleviä, että aluksi tarvitaan lääkehoitoa, ennen kuin potilas kykenee psykoterapeuttiseen työskentelyyn.

Psykososiaalinen hoito ja psykoterapiat

Ensisijaiseksi hoitovaihtoehdoksi suositellaan kognitiivis-käyttäytymisterapeuttisia menetelmiä, jotka sisältävät altistus- ja reaktionesto -menetelmän käyttöä.
- Kognitiivinen psykoterapia, altistus ja reaktion esto -terapia (ERP) sekä näiden menetelmien yhdistelmät vähentävät tehokkaasti lasten ja nuorten «Kognitiivinen käyttäytymisterapia vähentää lasten ja nuorten pakko-oireita.»A ja aikuisten pakko-oireita «Kognitiivinen psykoterapia, altistus- ja reaktion esto -terapia (ERP) sekä näiden menetelmien yhdistelmät vähentävät tehokkaasti aikuisten pakko-oireisen häiriön oireita.»A. Niitä voidaan tarjota myös verkkovälitteisesti nettiterapiana «Internet delivered therapies (self-guided or assisted) based on CBT or ERP are effective in reducing syptoms of obsessive compulsive disorder (OCD) in adults.»A. Käyttäytymisterapia ja kognitiivinen käyttäytymisterapia saattavat soveltua myös OCD-potilaille, joilla on autismikirjon häiriö «Behavioural therapy (BT) and cognitive behavioural therapy (CBT) may be effective in those with OCD co-occurring with ASD.»C.
- Neljän päivän intensiivinen altistushoito on ilmeisesti vaikuttava hoitomuoto pakko-oireisen häiriön hoidossa «Neljän päivän intensiivinen altistushoito on ilmeisesti vaikuttava hoitomuoto pakko-oireisen häiriön hoidossa.»B, mutta hoidon saatavuus Suomessa on vielä vähäistä.
Eräiden psykoterapeuttisten menetelmien, kuten hyväksymis- ja omistautumisterapian, metakognitiivisen harjoittelun ja tietoisuustaitopohjaisten (mindfulness) interventioiden tehosta on tehty vain niukasti tutkimuksia «Hyväksymis- ja omistautumisterapia saattaa vähentää pakko-oireita joko itsenäisenä interventiona tai lääkehoitoon yhdistettynä pakko-oireisessa häiriössä.»C, «Metakognitiivinen harjoittelu ilmeisesti vähentää pakko-oireisen häiriön oireita hieman enemmän kuin odotuslistalla oleminen, ei kuitenkaan kliinisesti merkittävästi.»C, «Mindfulness-pohjaiset interventiot saattavat vähentää potilaiden kokemia, mutta ei kliinikon arvioimia pakko-oireita aktiivisia tai passiivisia vertailuhoitoja enemmän pakko-oireisessa häiriössä.»C. Muiden psykoterapeuttisten menetelmien tehosta ei myöskään löytynyt riittävästi tasokkaita tutkimuksia niiden vaikuttavuuden arvioimiseksi.

Psykoterapiasta ja psykososiaalisista hoidoista hyötymistä ennustavat tekijät

Hoitoon sitoutuminen (adherenssi) «Leeuwerik T, Cavanagh K, Strauss C. Patient adhere...»33 ja kotitehtävien tekeminen «Simpson HB, Foa EB, Wheaton MG ym. Maximizing remi...»34 ovat yhteydessä vähentyneisiin pakko-oireisiin altistukseen perustuvassa kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa.
Hoidon tuloksellisuuden ennustetekijöistä potilailla on tutkittu eniten masennusoireita ja pakko-oireiden vaikeusastetta, mutta tulokset ovat ristiriitaisia «Knopp J, Knowles S, Bee P ym. A systematic review ...»35, «Gava I, Barbui C, Aguglia E ym. Psychological trea...»36, «Olatunji BO, Davis ML, Powers MB ym. Cognitive-beh...»37, «Veale D, Naismith I, Miles S ym. Outcomes for resi...»38.
Vaikeaoireisillakin potilailla on saavutettu hyviä hoitotuloksia «Neljän päivän intensiivinen altistushoito on ilmeisesti vaikuttava hoitomuoto pakko-oireisen häiriön hoidossa.»B.
Oireiden kestolla ei ole todettu olevan vaikutusta hoidon tehoon «Reid JE, Laws KR, Drummond L ym. Cognitive behavio...»39.

Lääkehoito

Lääkehoito lapsilla ja nuorilla

Lapsilla ja nuorilla lääkehoitoa voidaan käyttää yhdistettynä psykososiaaliseen interventioon, ellei aktiivisella psykoterapeuttisella hoidolla ole saatu riittävää hoitovastetta 1–2 kuukauden kuluessa «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3.
- Alle kouluikäisillä lääkehoito on harvinaista ja sen tarpeen arvio sekä lääkehoidon aloitus ja seuranta kuuluvat aina erikoissairaanhoitoon «Nazeer A, Latif F, Mondal A ym. Obsessive-compulsi...»2, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
- Lasten ja varhaisnuorten (noin 13–14-vuotiaiden ja sitä nuorempien) lääkehoidon tarve on suositeltavaa arvioida erikoissairaanhoidossa tai erikoissairaanhoidon konsultaatiotuella.
- Keskinuoruusikäisten (noin 15-vuotiaiden) ja sitä vanhempien lääkehoidon voi aloittaa myös perustason nuorten psyykelääkehoitoon perehtynyt lääkäri. Lääkäri voi tarvittaessa konsultoida erikoissairaanhoitoa.
- Täysi-ikäisillä nuorilla pätevät aikuisia koskevat suositukset.
- SSRI-lääkkeiden käytöstä nuorilla ks. myös Käypä hoito -suositus Depression lisätietoaineisto «Masennuslääkkeiden käyttöön liittyvä itsetuhoisuuden riski nuorilla»7.
Lääkehoidossa ensisijaisia ovat SSRI-lääkkeet.
- Sertraliini lievittää tehokkaasti lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireita «Sertraliini lievittää tehokkaasti lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireita.»A.
- Fluoksetiini on ilmeisesti tehokas lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireiden lievittämisessä «Fluoksetiini on ilmeisesti tehokas lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireiden lievittämisessä.»B.
- Fluvoksamiini ja paroksetiini ovat todennäköisesti tehokkaita lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireiden lievittämisessä «Fluvoksamiini ja paroksetiini ovat todennäköisesti tehokkaita lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireiden lievittämisessä.»B.
- Sitalopraamista ei löydy riittävästi tutkimustietoa tehon arvioimiseksi lasten ja nuorten pakko-oireiden hoidossa.
Klomipramiini lievittää ilmeisesti tehokkaasti lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireita «Klomipramiini lievittää ilmeisesti tehokkaasti lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireita.»B. Klomipramiinia on kuitenkin pidettävä toisen linjan vaihtoehtona, sillä sen käyttöön liittyvä haittavaikutusten riski on suurempi kuin SSRI-lääkkeillä.
Lapsilla ja nuorilla, joilla pelkällä SSRI-lääkityksellä ei saavuteta riittävää vastetta, voidaan erikoissairaanhoidossa harkinnan mukaan käyttää aikuisilla tehokkaiksi osoitettuja lääkeyhdistelmiä, ensisijaisesti SSRI-lääkityksen ja aripipratsolin tai risperidonin yhdistelmähoitoa.
- Lääkeyhdistelmän käyttö edellyttää perehtyneisyyttä lääkkeiden yhteisvaikutuksiin ja seurantaan tässä ikäryhmässä.

Lääkehoito aikuisilla

Lääkehoidossa ensisijaisia ovat SSRI-lääkkeet.
Essitalopraami, sitalopraami, fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini ja sertraliini vähentävät pakko-oireisen häiriön oireita enemmän kuin lumelääke «Essitalopraami, sitalopraami, fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini ja sertraliini vähentävät pakko-oireisen häiriön oireita enemmän kuin lumelääke.»A.
- SSRI-lääkitys vähentää relapseja pakko-oireisen häiriön pitkäaikaishoidossa «SSRI-lääkitys vähentää relapseja pakko-oireisen häiriön pitkäaikaishoidossa.»A.
- Eri SSRI-valmisteiden tehon välillä ei ole havaittu eroja ryhmätasolla.
SSRI-lääkkeen annosta on suositeltavaa suurentaa annosalueen keskiväliin asti, siten että huomioidaan siedettävyys ja lääkehoidon vaste.
- SSRI-lääkkeen annoksen suurentaminen 40 mg:n fluoksetiiniekvivalenttiin asti saattaa lisätä lääkehoidon tehoa pakko-oireisessa häiriössä «SSRI-lääkkeen annoksen kasvattaminen 40 mg:n fluoksetiiniekvivalenttiin asti saattaa lisätä lääkehoidon tehoa pakko-oireisessa häiriössä.»C. Tätä suuremmilla annoksilla lisähyötyä ei välttämättä saavuteta. Lääkityksen haittavaikutukset lisääntyvät annoksen kasvaessa.
- Kliinisen kokemuksen mukaan masennuslääkkeiden lääkevaste saavutetaan usein hitaasti verrattuna esimerkiksi depression hoitoon. Tutkimuksissa joidenkuiden potilaiden pakko-oireet ovat vähentyneet vielä 12. hoitoviikon kohdalla. Jos riittävää hoitovastetta ei ole saavutettu 12 viikon kuluessa, kannattaa vaihtaa lääkevalmistetta.
- Jos vaste saavutetaan, hoitoa kannattaa jatkaa estohoitona vähintään 12 kuukauden ajan ja lääkehoito kannattaa purkaa hitaasti «Del Casale A, Sorice S, Padovano A ym. Psychopharm...»40.
- Jos yhdellä SSRI-lääkkeellä ei saavuteta hoitovastetta, lääke kannattaa vaihtaa toiseen SSRI-valmisteeseen.
- Pitoisuusmittauksia on suositeltavaa hyödyntää, etenkin jos vaste on riittämätön tai ilmenee haittavaikutuksia tai jos käytetään annosalueen yläosan annoksia.
- Lääkkeiden haittavaikutuksia on käsitelty depression Käypä hoito -suosituksessa «Depressio»5.
Venlafaksiini ei liene tehokas pakko-oireisen häiriön hoidossa «Venlafaksiini ei liene tehokas pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C.
Klomipramiini vähentää pakko-oireita merkittävästi enemmän kuin lumelääke «Klomipramiini vähentää pakko-oireita merkittävästi enemmän kuin lumelääke.»A. Klomipramiini ei ilmeisesti kuitenkaan ole tehokkaampi kuin SSRI-lääkkeet, ja koska siihen yhdistyy enemmän haittavaikutuksia, sitä ei tule käyttää ensimmäisenä lääkkeenä.

Yhdistelmälääkehoidot aikuisilla

Lääkeyhdistelmien käyttäminen vaatii perehtyneisyyttä ja lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutusten sekä seurantaprotokollan tuntemusta.
SSRI-lääkityksen (tai klomipramiinin) rinnalla voidaan käyttää toisen polven psykoosilääkkeitä, mutta niiden käyttö pakko-oireiden hoitoon on niin sanottua off label -käyttöä.
- Aripipratsoli liitettynä SSRI-lääkitykseen ilmeisesti vähentää pakko-oireita enemmän kuin lumelääke «SSRI-lääkitykseen liitettynä aripipratsoli vähentää pakko-oireita enemmän kuin lumelääke.»B. Tutkimuksissa on käytetty 5–15 mg:n vuorokausiannoksia.
- Risperidoni liitettynä SSRI-lääkitykseen ilmeisesti vähentää pakko-oireisen häiriön oireita enemmän kuin lumelääke «SSRI-lääkitykseen liitettynä risperidoni ilmeisesti vähentää pakko-oireisen häiriön oireita enemmän kuin lumelääke.»B. Tutkimuksissa on käytetty 0,5–3 mg:n vuorokausiannoksia.
- Olantsapiinin yhdistäminen SSRI-lääkitykseen ei ilmeisesti ole tehokasta pakko-oireisen häiriön hoidossa «Olantsapiinin yhdistäminen SSRI-lääkitykseen ei ilmeisesti ole tehokasta pakko-oireisen häiriön hoidossa.»B.
- Ketiapiinin, haloperidolin tai paliperidonin liittäminen SSRI-lääkitykseen ei liene tehokasta pakko-oireisen häiriön hoidossa «Ketiapiinin liittäminen SSRI-lääkitykseen ei liene tehokasta pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C, «Haloperidolin yhdistäminen SSRI-lääkitykseen ei liene tehokasta pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C, «Paliperidonin liittäminen (S)SRI-lääkitykseen ei liene tehokasta pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C.
- Tutkimuksissa on käytetty psykoosilääkkeitä pienestä keskisuureen annokseen, ja tulokset ovat olleet samankaltaisia annoksesta riippumatta.
Psykoosilisälääkityksen teho pakko-oireisiin saattaa olla heikompi potilailla, joilla esiintyy tic-oireita samanaikaisesti pakko-oireisen häiriön kanssa, verrattuna potilaisiin, joilla ei ole tic-oireita «Psykoosilisälääkityksen teho pakko-oireisiin saattaa olla heikompi potilailla, joilla esiintyy tic-oireita samanaikaisesti pakko-oireisen häiriön kanssa verrattuna potilaisiin, joilla ei ole tic-oireita. Antipsykoottilääkkeen käyttäminen saattaa silti olla perusteltua tic-oireiden hoidoksi.»C.
Psykoosilisälääkityksen teho pakko-oireisiin saattaa olla heikompi pakko-oireista häiriötä sairastavilla potilailla, joilla on lisäksi samanaikainen masennus, verrattuna potilaisiin, jotka eivät ole masentuneita «Psykoosilisälääkityksen teho pakko-oireisiin saattaa olla heikompi pakko-oireista häiriötä sairastavilla potilailla, joilla on lisäksi samanaikainen masennus verrattuna potilaisiin, jotka eivät ole masentuneita.»C.
Psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäyttöä ja lääkehoidon aikaista seurantaa on käsitelty kaksisuuntaisen mielialahäiriön Käypä hoito -suosituksessa. Ks. taulukko 6. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon somaattinen seuranta «Kaksisuuntainen mielialahäiriö»6.

`Taulukko 4.` Lääkehoito pakko-oireisen häiriön hoidossa
Geneerinen nimi	Aloitusannos mg/vrk	Suositeltu annos mg/vrk	Lääkeluvan mukainen enimmäisannos mg/vrk	Huomioitavaa
Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI)				Lääkeryhmälle ominaiset haittavaikutukset, kuten pahoinvointi, maha-suolikanavan oireet ja seksuaalitoimintojen häiriöt
Essitalopraami	10	10–20 ^1,2	20	Käyttö alle 18-vuotiailla off label -käyttöä
Sitalopraami	20	20–40 ^1,3	40	Käyttö alle 18-vuotiailla off label -käyttöä
Fluoksetiini	20	20–40 ^1,2	60	Yli 8-vuotiailla lapsilla aloitus ja seuranta erikoislääkärin arvion perusteella
Fluvoksamiini	50	100–150 ^1,2	300	Käyttö alle 18-vuotiailla off label -käyttöä
Paroksetiini	20	20–30(40) ^1,4	60	Käyttö alle 18-vuotiailla off label -käyttöä
Sertraliini	50	50–100 ^1,2	200	6–12-vuotiailla aloitusannos 25 mg, voidaan suurentaa 50 mg:aan viikon kuluttua
Trisykliset masennuslääkkeet				Käyttö vaatii perehtyneisyyttä. Lääkeryhmälle ominaiset, antikolinergiset ja alfa₁-salpauksen haitat. Pitoisuusmittauksia suositeltavaa hyödyntää.
Klomipramiini	25	75–225	225	Lapsilla ja nuorilla aloitus 10 mg/vrk, enimmäisannos 5–7-vuotiailla 20 mg/vrk, 8–14-vuotiailla 20–50 mg/vrk ja yli 14-vuotiailla ≥ 50 mg/vrk
¹SSRI-lääkkeen annoksen kasvattaminen 40 mg:n fluoksetiiniekvivalenttiin asti saattaa lisätä lääkehoidon tehoa pakko-oireisessa häiriössä «SSRI-lääkkeen annoksen kasvattaminen 40 mg:n fluoksetiiniekvivalenttiin asti saattaa lisätä lääkehoidon tehoa pakko-oireisessa häiriössä.»`C`.
² Enimmäisannos on pyöristetty Suomessa käytössä olevien tablettikokojen mukaisesti lähimmäksi 40 mg:n fluoksetiiniekvivalenttia Hayasakan ym. «Hayasaka Y, Purgato M, Magni LR ym. Dose equivalen...»`41` menetelmällä muunnettuna.
³Bolinin ym. «Bollini P, Pampallona S, Tibaldi G ym. Effectivene...»`42` mukainen 40 mg:n fluoksetiiniekvivalentti on 60 mg. Hayasakan ym. menetelmällä ei ole määritetty sitalopraamin annosta.
Huom. lääkevalmistajan ilmoittama enimmäisannos on 40 mg/vrk.
⁴Hayasakan ym. «Hayasaka Y, Purgato M, Magni LR ym. Dose equivalen...»`41` menetelmän mukainen 40 mg:n fluoksetiiniekvivalentti on 34 mg.

Muut lääkkeet aikuisilla

Bentsodiatsepiinit vähentävät ahdistuneisuutta (ks. Vältä viisaasti -suositus «Bentsodiatsepiinilääkehoidon aloitus ahdistuneisuushäiriöihin»8). Ne eivät kuitenkaan näytä vähentävän pakko-oireita. Satunnaistettuja, vertailevia tutkimuksia on tehty lähinnä klonatsepaamista, joka ei liene tehokas pakko-oireiden hoidossa «Klonatsepaami ei liene tehokas pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C.
Useita glutamaattijärjestelmään vaikuttavia lääkeaineita on tutkittu pakko-oireisen häiriön hoidossa (lähinnä lisälääkkeenä esim. SSRI-lääkkeen tai klomipramiiniin kanssa).
- Lamotrigiini saattaa olla tehokas lisälääkkeenä pakko-oireisen häiriön hoidossa «Lamotrigiini lisälääkkeenä saattaa olla lumetta tehokkaampi pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C.
- Rilutsoli ei liene tehokas lisälääkkeenä pakko-oireisen häiriön hoidossa «Rilutsoli ei liene tehokas lisälääkkeenä pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C.
- N-asetyylikysteiini ei liene tehokas lisälääkkeenä pakko-oireisen häiriön hoidossa «N-asetyylikysteiini ei liene tehokas lisälääkkeenä pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C.
- Topiramaatti saattaa lisälääkkeenä olla tehokas pakko-oireisen häiriön hoidossa, mutta näyttö asiasta on ristiriitaista «Topiramaatti saattaa lisälääkkeenä olla tehokas pakko-oireisen häiriön hoidossa, mutta näyttö asiasta on ristiriitaista.»D.
- Memantiini ei liene tehokas lisälääkkeenä pakko-oireisen häiriön hoidossa, mutta tutkimustulokset ovat keskenään ristiriitaisia «Memantiini ei liene tehokas pakko-oireisen häiriön hoidossa, mutta tutkimustulokset ovat hyvin ristiriitaisia, eikä hoitosuosituksen antaminen ole mahdollista.»D.
Ondansetroni saattaa yksittäisillä potilailla nopeuttaa SSRI-lääkkeen hoitovastetta, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu «Ondansetroni saattaa yksittäisillä potilailla nopeuttaa SSRI-lääkkeen hoitovastetta, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu.»D.
Ketamiini on ei-kilpaileva NMDA-reseptorin antagonisti, jota on käytetty nukutuslääkkeenä yli 50 vuotta. Ketamiinilla on viime vuosina havaittu olevan myös antidepressiivistä vaikutusta, ja sitä onkin käytetty laskimoinfuusiona annosteltuna vaikea-asteisen tai itsetuhoisen depression hoitona (käyttöaiheen vastaisesti, eli kyseessä on ns. off label -käyttö). Suomessa tätä hoitomuotoa on käytetty ainakin useimpien yliopistosairaaloiden psykiatrian yksiköissä. Ketamiinin s-enantiomeerilla, esketamiinilla, on käyttöaihe muulle hoidolle resistentin, vaikea-asteisen depression hoitoon nenäsumutteen muodossa.
- Yksittäiset potilaat saattavat hyötyä laskimoon annettavasta ketamiini-infuusiosta pakko-oireisen häiriön hoitona, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu «Yksittäiset potilaat saattavat lyhytaikaisesti hyötyä ketamiini-infuusiosta pakko-oireisen häiriön hoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu.»D.

Yhdistelmähoidot (lääke ja psykososiaalinen hoito)

Kognitiivisen käyttäytymisterapian (KKT) ja SSRI-lääkehoidon yhdistäminen on tehokasta lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön hoidossa, mutta siitä ei ilmeisesti ole lisähyötyä pelkkään KKT-hoitoon verrattuna «Kognitiivisen käyttäytymisterapian (KKT) ja SSRI-lääkehoidon yhdistäminen on tehokasta lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön hoidossa, mutta siitä ei ilmeisesti ole lisähyötyä pelkkään KKT-hoitoon verrattuna.»B.
D-sykloseriinin yhdistäminen psykoterapeuttiseen hoitoon ei tehosta lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön hoitoa «D-sykloseriinin yhdistäminen psykoterapeuttiseen hoitoon ei tehosta lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön hoitoa.»A.
Muun lääkityksen yhdistämisestä psykoterapeuttiseen interventioon lapsilla ja nuorilla on niukasti tutkimustietoa.
Kirjallisuuden perusteella on epäselvää, saavutetaanko aikuisten hoidossa lääkehoidon ja psykososiaalisen hoidon yhdistelmällä enemmän tehoa kuin vain toisella näistä hoitomuodoista «Katzman MA, Bleau P, Blier P ym. Canadian clinical...»43. Kliinisen kokemuksen perusteella psykososiaalisen hoidon yhdistäminen lääkehoitoon saattaa lisätä hoidon tehoa.

Neuromodulaatiohoidot

Neuromodulaatiohoidoista ei ole tehty riittävästi tutkimusta tehon arvioimiseksi lapsilla ja nuorilla.

Aivojen sähköhoito (electro-convulsive therapy, ECT)

ECT-hoidossa aivokuorta stimuloidaan lyhytkestoisella, pulssimuotoisella sähköimpulssilla. Tavoitteena on saada aikaan yleistynyt kouristus. Hoito annetaan lyhyen yleisanestesian ja lihasrelaksaation aikana. ECT on erityisesti psykoottisen ja vaikea-asteisen depression tehokas hoitomuoto (ks. depression Käypä hoito -suosituksen näytönastekatsaus «Aivojen sähköhoito on tehokas hoito vaikea-asteisissa ja psykoottisissa depressioissa.»A).
ECT-hoidon tehosta pakko-oireisessa häiriössä on riittämättömästi tietoa hoitosuosituksen antamiseksi «Psykiatrista sähköhoitoa ei ole tutkittu tasokkaassa asetelmassa pakko-oireisen häiriön (OCD) hoitona.»D. Vaikkei suositusta ECT-hoidon käyttämisestä pakko-oireiden hoitoon voida antaa, pakko-oireet eivät ole este ECT-hoidon käyttämiselle, jos potilaalla on vaikea-asteinen tai psykoottinen depressio ja käyttöaihe ECT-hoidolle siten täyttyy.

Sarjoittainen transkraniaalinen magneettistimulaatiohoito (repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)

Aivojen sarjoittainen transkraniaalinen magneettistimulaatiohoito (rTMS) on turvallinen ja vähän haittavaikutuksia aiheuttava kajoamaton neurostimulaatiohoito, joka on tehokasta depression ja hoitoresistentin depression hoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»5.
- Pitkäaikaisseurantatietoa aiheesta on vielä vähän.
Suomessa ei ole tällä hetkellä CE-merkittyjä rTMS-laitteita OCD:n hoitoon. Tämän vuoksi rTMS-hoito pakko-oireisen häiriön osalta on rajattu vain tieteelliseen tutkimuskäyttöön. (Fimea tiedonanto 7.3.2023).
rTMS-hoidossa indusoidaan kallon pinnalle magneettikelan avulla nopeasti muuttuva magneettikenttä, joka saa aikaan aivokuoren sähköisen stimulaation. Kortikaaliset ja subkortikaaliset aksonit depolarisoituvat ja aktivoivat hermoverkkoja kohdealueilla.
rTMS-hoito on lumehoitoa tehokkaampaa pakko-oireisen häiriön hoidossa «rTMS-hoito on lumehoitoa tehokkaampaa pakko-oireisen häiriön hoidossa.»A. Ks. lisätietoa «Stimulaatiokohteet ja stimulaation tyyppi vaikuttamassa rTMS-hoidon tehoon pakko-oireisessa häiriössä»9.

Transkraniaalinen tasavirtastimulaatio (transcranial direct current stimulation, tDCS)

tDCS on kajoamaton neurostimulaatiohoito, jossa kallon iholle asetettujen kahden elektrodin kautta välitetään heikkoa, 1,5–2 mA:n tasavirtaa. On osoitettu, että näinkin pienellä virralla voidaan saada aikaan aivokuoren pinnallisia ärtyvyyden muutoksia (hermosolujen de- ja repolarisaatiota).
tDCS-hoitoa on psykiatriassa käytetty pääasiassa depression hoidossa. Ks. depression Käypä hoito -suosituksen näytönastekatsaus «Aivojen tasavirtastimulaatio (tDCS) on ilmeisesti tehokas depression akuuttihoidossa.»B.
Pakko-oireisen häiriön hoidossa tDCS ei kuitenkaan liene tehokas hoito «Transkraniaalinen tasavirtastimulaatio (tDCS) ei liene tehokas hoitomuoto pakko-oireiden lievittämiseksi.»C.

Erikoissairaanhoidon ja perustason yhteistyö

Perustasolla ja työterveyshuollossa konsultaatiotukea tulee olla tarjolla matalalla kynnyksellä ja nopeasti, jolloin hoito voidaan useammissa tapauksissa toteuttaa perustasolla erikoissairaanhoidon tuella.
- Tämä vaatii riittävää resursointia perustasolla ja joustavaa konsultaatiomahdollisuutta erikoissairaanhoitoon.
Vaikka lasten ja nuorten lievien ja keskivaikeiden häiriöiden hoito käynnistetään perusterveydenhuollossa, erityisesti heidän osaltaan on syytä konsultoida matalalla kynnyksellä erikoissairaanhoitoa.

Erikoissairaanhoidon konsultaation tai erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet

Diagnostiikan ongelmana on vaikea, monimuotoinen tai komplisoitunut oireisto.
Potilaan oireet ovat vaikeat, tai hänen toimintakykynsä on huomattavasti heikentynyt.
Perusterveydenhuollon hoitovalikoimalla ei saavuteta riittävää vastetta.
- Käytännössä aikuisilla tulisi olla kokeiltuna vähintään kaksi näyttöön perustuvaa hoitovaihtoehtoa lääkehoidosta tai psykososiaalisista hoidoista, esimerkiksi kaksi vaihtoehtoista SSRI-lääkettä riittävällä annoksella riittävän pitkään tai nettiterapia ja yksi SSRI-lääkitys.

Hoidon vasteen arviointi

Pakko-oireisessa häiriössä (toisin kuin masennuksessa) 25–34 %:n oirevähenemää Y-BOCS-pisteissä pidetään yleensä kliinisesti merkittävänä vasteena (vs. masennuksessa oirekartoituslomakkeissa 50 %:n oirevähenemä) «Farris SG, McLean CP, Van Meter PE ym. Treatment r...»44, «Hollander E, Stein DJ, Fineberg NA ym. Quality of ...»45, «Pallanti S, Hollander E, Bienstock C ym. Treatment...»46. Ks. myös lisätietoa «Y-BOCS:n ja OCI-R:n tulkinta ja hoitoresistentin pakko-oireisen häiriön määritelmä»10.
Remission määritelmä eroaa tutkimuksissa: alle 12 pistettä YBOCS-asteikolla ennustaa selkeästi oireremissiota, hyvää toimintakykyä ja elämänlaatua «Farris SG, McLean CP, Van Meter PE ym. Treatment r...»44. Myös 14:ää ja 16:ta pistettä YBOCS-asteikolla on pidetty remissiota vastaavana pistemääränä «Farris SG, McLean CP, Van Meter PE ym. Treatment r...»44, «Pallanti S, Hollander E, Bienstock C ym. Treatment...»46.
Myös lapsilla ja nuorilla 35 %:n oirevähenemä CY-BOCS-pisteissä vastaa kliinisesti merkittävää vastetta. Näissä ikäryhmissä toipumisen kynnysarvona voidaan pitää ≤ 12:ta pistettä «Farhat LC, Vattimo EFQ, Ramakrishnan D ym. Systema...»47.
Hoitovastetta voidaan arvioida myös OCI-R-kyselyllä pakko-oireista häiriötä sairastavilla potilailla «Abramovitch, A., Abramowitz, J. S., Riemann, B. C....»24:
- 0–15 pistettä: lievät oireet
- 16–27 pistettä: keskivaikeat oireet
- 28–72 pistettä: vaikea-asteiset oireet.
Varsinkin vaikea-asteisessa ja toimintakykyyn vakavasti vaikuttavassa oireistossa pienempikin oirevähenemä voi lisätä nopeasti potilaan toimintakykyä, toisin kuin esimerkiksi masennuksessa. Ks. lisätietoa oireiden vaikeusasteen arvioinnista ja hoitoresistenssistä «Y-BOCS:n ja OCI-R:n tulkinta ja hoitoresistentin pakko-oireisen häiriön määritelmä»10.

Hoidon porrastus

Työryhmä suosittaa hoidon porrastukseksi seuraavaa:
- Perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa toteutetaan niiden potilaiden hoito, joilla on lieviä tai keskivaikeita pakko-oireita ja joilla ei ole vakavia liitännäissairauksia, vakavaa toimintakyvyn heikkenemää tai samanaikaista vakavaa itsetuhoisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Itsemurhien ehkäisy ja itsemurhaa yrittäneen hoito «Itsemurhien ehkäisy ja itsemurhaa yrittäneen hoito»7). Konsultatiivinen tuki järjestetään tällöin alueellisesti sovitulla tavalla.
- Lievien ja keskivaikeiden häiriöiden hoito kuuluu perustason palveluihin. Ks. Erikoissairaanhoidon konsultaation tai erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet «A3»4.
- Erityistason palveluihin ohjataan kiireettömän hoidon perustein paikallisen käytännön mukaisesti, yleensä seuraavissa tilanteissa «Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010. Sos...»48, «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3089-6»16:
  - Lapset: Oireita ja toimintakykyä arvioidaan LAPS-lomakkeella «https://thl.fi/aiheet/lapset-nuoret-ja-perheet/sote-palvelut/aitiys-ja-lastenneuvola/neuvolatyon-lomakkeet»17. Yli 12 pistettä viittaa erikoissairaanhoidon tarpeeseen. Erityistason konsultaatiota tai hoitoa suositellaan, jos lapsella on samanaikainen vaativahoitoinen muu häiriö, tarvitaan erityisosaamista vaativaa erotusdiagnostiikkaa tai hoitoa tai jos perustasolla toteutettu hoito ei ole lievittänyt oireita riittävästi.
  - Nuoret: Oireita ja toimintakykyä arvioidaan erillisellä lomakkeella, jossa erityistason hoitoon pääsyn perusteena on 50 pisteen raja.
  - Aikuiset: Potilaalla on vakava-asteinen pakko-oireinen häiriö (oirekartoitukset esim. Y-BOCS > 24 p «Y-BOCS:n ja OCI-R:n tulkinta ja hoitoresistentin pakko-oireisen häiriön määritelmä»10 tai OCI-R >21 p «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/oirekyselyt/pakko-oirekysely-oci-r»5) ja merkittävä toimintakyvyn heikentymä.
  - Potilaalla on samanaikainen, hoitoa huomattavasti vaikeuttava muu psykiatrinen häiriö, kuten vaikeahoitoinen depressio, persoonallisuushäiriö, päihdeongelma tai vakavaa itsetuhoisuutta.
  - Potilas ei ole saanut hoitovastetta kahden eri suositusten mukaan toteutettuun hoitovaihtoehtoon (ks. kohta Erikoissairaanhoidon konsultaation tai erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet «A3»4).
- Vaativa työkyvyn arviointi tai vaativan kuntoutuksen suunnittelu:
  - Kelan vaativa lääkinnällinen kuntoutus edellyttää julkisen terveydenhuollon hoito- ja kuntoutussuunnitelmaa.
  - Pakko-oireisen häiriön kuntoutusetuudet on avattu lisätietoaineistossa «Kelan etuudet pakko-oireista häiriötä sairastavalle potilaalle»11 ja potilasnäkökulmahaun tuloksia «Lisätietoa potilas- ja omaisnäkökulmasta pakko-oireisessa häiriössä»12.
  - Jos tarvitaan työterveyshuollon tukitoimia, työssäkäyvä potilas voidaan ohjata työterveyshuoltoon ja opiskelija opiskeluterveydenhuoltoon.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Pakko-oireinen häiriö -suosituksen historiatiedot «Pakko-oireinen häiriö (OCD), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»13

Puheenjohtaja:

Suoma Saarni, dosentti, psykiatrian ja terveydenhuollon erikoislääkäri, kouluttajapsykoterapeutti, ylilääkäri, psykiatrian professori 1.2.2023 alkaen; HUS Aivokeskus, psykiatrian vastuualueryhmä, Helsingin yliopisto ja Tampereen yliopisto

Jäsenet:

Erkki Heinonen, PsT, kliinisen psykologian ja psykoterapian dosentti, kliinisen mielenterveyspsykologian erikoispsykologi, psykoterapeutti, apulaisprofessori, tutkimuspäällikkö; Oslon yliopisto ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

Kaija Järventausta, LT, psykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, lääkärikouluttajan erityispätevyys, psykiatrian kliininen opettaja; Tampereen yliopisto ja Tays psykiatria

Max Karukivi, LT, nuorisopsykiatrian erikoislääkäri, kouluttajapsykoterapeutti, apulaisprofessori, ylilääkäri; Turun yliopisto ja TYKS

Tanja Laukkala, dosentti, psykiatrian ja terveydenhuollon erikoislääkäri, sotilaslääketieteen, vakuutuslääketieteen ja kuntoutuksen erityispätevyys, Käypä hoito -toimittaja, vs. osastonylilääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, HUS Aivokeskus, psykiatrian vastuualueryhmä ja Helsingin yliopisto

Sami Leppämäki, LT, psykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, psykiatrian ja päihdelääketieteen erikoisalajohtaja; Terveystalo, Helsinki

Elina Paloniemi, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, vs. ylilääkäri; Rovaniemen terveyskeskuksen avovastaanotto, Rovaniemen kaupunki

Anita Puustjärvi, lastenpsykiatrian erikoislääkäri, lastenpsykoterapian erityispätevyys, osastonylilääkäri, lastenpsykiatrian palvelulinjanjohtaja, asiantuntijalääkäri; KYS ja Kela

Otto Soininen, LL, erikoistuva lääkäri; TAYS, toimialue 5 (psykiatria)

Työryhmä kiittää psykologi Riitta Suvanto-Witikkaa.

Sidonnaisuudet:

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 24.1.2023 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Erkki Heinonen: Tutkimus ja kehitystyö: tutkimusapurahat: Suomen Kulttuurirahasto, Päivikki ja Sakari Sohlbergin Säätiö, Jalmari ja Rauha Ahokkaan Säätiö. Koulutustoiminta: koulutus- ja luentopalkkiot: Helsingin yliopisto, Jyväskylän yliopisto, Itä-Suomen yliopisto, Oulun yliopisto, HUS, Helsingin kaupunki, Therapeia-säätiö, Luote Oy, Heltti Oy; asiantuntijatehtävät: Helsingin yliopisto, Jyväskylän yliopisto, Itä-Suomen yliopisto. Muut sidonnaisuudet: tekijänpalkkiot: Kustannus Oy Duodecim.

Kaija Järventausta: Sivutoimet: psykiatrian erikoislääkäri, yksityisvastaanotto; Pihlajalinna Koskiklinikka, Lääkärikeskus Aava, Terveystalo Tampere. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Lundbeck Oy, Janssen-Cilaq Oy, Sooma Oy. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Boston Scientific 2019, Sooma Oy 2021. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Nordic Association for Convulsive Therapy (NACT), hallituksen jäsen vuodesta 2011, varapuheenjohtaja vuodesta 2016, puheenjohtaja vuodesta 2022; Suomen Psykiatriyhdistys, tutkijajaoksen jäsen vuodesta 2013, tutkijajaoksen puheenjohtaja vuodesta 2018, tutkijajaoksen sihteeri vuodesta 2020. Ohjaushankkeet: Psykiatristen neuromodulaatiohoitojen laaturekisteri. Muut sidonnaisuudet: AuxMedico Oy.

Max Karukivi: Sivutoimet: ylilääkäri; Turun yliopistollinen keskussairaala, nuorisopsykiatria (nykyinen). Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Kognitiivinen käyttäytymisterapiakeskus Arvo Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Psykiatriyhdistys, nuorisopsykiatrian jaos ja psykoterapian pätevyyslautakunta; Valvira, pysyvä asiantuntija. Ohjaushankkeet: Psykososiaaliset menetelmät ja OT-keskus, Länsi-Suomen yhteistyöalue. Muut sidonnaisuudet: tekijänpalkkiot: Kustannus Oy Duodecim, Tammi; sivutoimi: Kognitiivinen käyttäytymisterapiakeskus Arvo Oy; asiantuntijapalkkio: Valvira.

Tanja Laukkala: Sivutoimet: Vs. oyl HUS ja HY. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: FINE, tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta, LIIPO, Suomen Psykiatriyhdistys. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Toimia-verkosto, Itsemurhien ehkäisyverkosto THL. Ohjaushankkeet: Käypä hoito, Duodecim. Muut sidonnaisuudet: palveluvalikoimaneuvosto, Kela, kirjoittajapalkkioita: Kustannus Oy Duodecim.

Sami Leppämäki: Sivutoimet: yksityislääkäri; Terveystalo Helsinki. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Biocodex, Lundbeck, luentopalkkio, Takeda, luento- ja asiantuntijapalkkio koulutusmateriaalin tuottamisesta. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Lundbeck. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: varapuheenjohtaja Suomen Tourette- ja OCD-yhdistys.

Elina Paloniemi: Sivutoimet: tuntiopettaja; Oulun yliopisto, LTK, Elinikäisen terveyden tutkimusyksikkö / yleislääketieteen oppiala. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen yleislääkärit GPF ry, hallituksen jäsen ja koulutusryhmän pj, SLL OYS Erva-alueen edunvalvontavaliokunnan jäsen.

Anita Puustjärvi: Sivutoimet: asiantuntijalääkäri; KELA, Itäinen vakuutuspiiri, työnohjaaja; Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon ky, Kymsote, Vantaan perheneuvola, Helsingin kaupungin lasten erityisvastaanotot. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Suomen Lastenpsykiatriyhdistys ry, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Lääkäriliitto, Aducate (Itä-Suomen avoin yliopisto), ADHD-liitto, Aivoliitto ry, Etelä-Suomen AVI, Kirsi Consulting ky/Oy, Live-säätiö, Vaalijalan kuntayhtymä, Kainuun korkeakouluyhdistys, Vaasan yliopisto, Valmennuskeskus Voimavara Oy, Opetushallitus, Takeda oy, Biocodex oy. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: 2019 World Congress of ADHD / Takeda. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen koulutustoimikunta, puheenjohtaja 2009–2022. Ohjaushankkeet: Duodecim, ADHD Käypä hoito -työryhmän jäsenyys v. 2004 alkaen. Muut sidonnaisuudet: tekijänpalkkiot: PS-viestintä, Duodecim, Otava.

Suoma Saarni: Sivutoimet: Medicinsk chef; Ålands Hälso-och Sjukvård, psykiatriska kliniken, yksityisvastaanotto; Uudenmaan lääkäripalvelut Oy. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: luentopalkkio, Janssen-Cilag Oy (2020). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Duodecim, Pakko-oireinen häiriö Käypä hoito -työryhmä, pj; Duodecim, psykiatrian alojen neuvottelukunta; HY psykoterapeuttikoulutuksen johtoryhmä, pj; Valtakunnallinen yliopistojen psykoterapeuttikoulutuskonsortio, jäsen; Suomen psykiatriyhdistys, psykoterapiatoimikunta, vpj; Suomen psykiatriyhdistys, e-psykiatrian jaos, jäsen. Ohjaushankkeet: Terapiat etulinjaan (osana HUSin virkatyötä).

Otto Soininen: Sivutoimet: psykiatrian päivystävä lääkäri; Tays Pitkäniemi 3/2020, 9/2022–, työterveyslääkäri; Pirte 3/2020, PTH päivystävä lääkäri; KSSHP 8/2019–2/2020. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Lundbeck ja Otsuka. Valtakunnalliset psykiatrian erikoistuvien päivät 19.11.2021, koulutustilaisuus 26.11.2021.

Kirjallisuusviite

Pakko-oireinen häiriö. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin , Suomen Psykiatriyhdistys ry:n jaSuomen Lastenpsykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»18

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT ym. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry 2010;15:53-63 «PMID: 18725912»PubMed
Nazeer A, Latif F, Mondal A ym. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: epidemiology, diagnosis and management. Transl Pediatr 2020;9:S76-S93 «PMID: 32206586»PubMed
Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:98-113 «PMID: 22176943»PubMed
Russell EJ, Fawcett JM, Mazmanian D. Risk of obsessive-compulsive disorder in pregnant and postpartum women: a meta-analysis. J Clin Psychiatry 2013;74:377-85 «PMID: 23656845»PubMed
Brakoulias V, Starcevic V, Belloch A ym. Comorbidity, age of onset and suicidality in obsessive-compulsive disorder (OCD): An international collaboration. Compr Psychiatry 2017;76:79-86 «PMID: 28433854»PubMed
Mahjani B, Bey K, Boberg J ym. Genetics of obsessive-compulsive disorder. Psychol Med 2021;51:2247-2259 «PMID: 34030745»PubMed
Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry, 6th Edition. 2015. Wiley-Blackwell. ISBN: 978-1-118-38196-0
Goodman WK, Storch EA, Sheth SA. Harmonizing the Neurobiology and Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Am J Psychiatry 2021;178:17-29 «PMID: 33384007»PubMed
Liu Y, Bilek EL, Fitzgerald KD. Developmental Neuroimaging in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. Curr Behav Neurosci Rep 2016;3:193-203 «PMID: 33154881»PubMed
Stein DJ, Costa DLC, Lochner C ym. Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers 2019;5:52 «PMID: 31371720»PubMed
Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice Guidelines for the Management of Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents. Indian J Psychiatry 2019;61:306-316 «PMID: 30745705»PubMed
Geller DA, Homayoun S, Johnson G. Developmental Considerations in Obsessive Compulsive Disorder: Comparing Pediatric and Adult-Onset Cases. Front Psychiatry 2021;12:678538 «PMID: 34248714»PubMed
Storch EA, Jones AM, Lack CW ym. Rage attacks in pediatric obsessive-compulsive disorder: phenomenology and clinical correlates. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:582-92 «PMID: 22632618»PubMed
Schwartz C, Barican JL, Yung D ym. Six decades of preventing and treating childhood anxiety disorders: a systematic review and meta-analysis to inform policy and practice. Evid Based Ment Health 2019;22:103-110 «PMID: 31315926»PubMed
Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA ym. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989;46:1006-11 «PMID: 2684084»PubMed
Piqueras JA, Martinez AE, Hidalgo MD ym. Psychometric properties of the Obsessive-Compulsive Inventory-Revised in a non-clinical sample of late adolescents. Psicologia Conductual 2009;17:561-72
Saarni S. I., Nurminen S., Mikkonen K. ym. The Finnish Therapy Navigator–Digital support system for introducing stepped care in Finland. Psychiatria Fennica 2022; 53, 120–137.
Leivonen S, Sourander A, Voutilainen A, Leppämäki S. Touretten oireyhtymä – monimuotoinen sairaus, yksilöllinen hoidon tarve. Duodecim 2015;131:1058-64. «https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2015/11/duo12283»4
Sigra S, Hesselmark E, Bejerot S. Treatment of PANDAS and PANS: a systematic review. Neurosci Biobehav Rev 2018;86:51-65 «PMID: 29309797»PubMed
Puustjärvi A, Voutilainen A, Pihlakoski L. "Sairastui yhdessä yössä" - lasten äkillisesti alkavat neuropsykiatriset oireet. Suom Lääkäril 2016;71:2183-2190
Mancini C, Van Ameringen M, Pipe B, Oakman J: Development and validation of self-report psychiatric screening tool: MACSCREEN [poster]. Anxiety Disorders Association of America 23rd Annual Conference; March 27-30; Toronto, Canada. 2003
Van Ameringen M, Mancini C, Simpson W ym. Potential use of Internet-based screening for anxiety disorders: a pilot study. Depress Anxiety 2010;27:1006-10 «PMID: 20721902»PubMed
Foa EB, Huppert JD, Leiberg S ym. The Obsessive-Compulsive Inventory: development and validation of a short version. Psychol Assess 2002;14:485-96 «PMID: 12501574»PubMed
Abramovitch, A., Abramowitz, J. S., Riemann, B. C. ym. Severity benchmarks and contemporary clinical norms for the Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R). Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders 2020; 27, 100557. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2020.100557 «https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2020.100557»19
Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Obsessive-Compulsive Disorder: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA 2017;317:1358-1367 «PMID: 28384832»PubMed
Fenske JN, Schwenk TL. Obsessive compulsive disorder: diagnosis and management. Am Fam Physician 2009;80:239-45 «PMID: 19621834»PubMed
Overduin MK, Furnham A. Assessing obsessive-compulsive disorder (OCD): A review of self-report measures. Journal of Obsessive-Compulsive and Related disorders 2012;1:312-324
Eilertsen T, Hansen B, Kvale G ym. The Dimensional Obsessive-Compulsive Scale: Development and Validation of a Short Form (DOCS-SF). Front Psychol 2017;8:1503 «PMID: 28928693»PubMed
Scahill L, Riddle MA, McSwiggin-Hardin M ym. Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: reliability and validity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:844-52 «PMID: 9183141»PubMed
Kaufman J, Birmaher B, Brent D ym. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:980-8 «PMID: 9204677»PubMed
Peris TS, Sugar CA, Bergman RL ym. Family factors predict treatment outcome for pediatric obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol 2012;80:255-263 «PMID: 22309471»PubMed
Soininen O, Järventausta K, Koponen H ym. Aikuisikäisen potilaan pakko-oireisen häiriön lääke- ja neuromodulaatiohoidot. Duodecim 2021;137:1383-90. «https://www.duodecimlehti.fi/duo16321»20
Leeuwerik T, Cavanagh K, Strauss C. Patient adherence to cognitive behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. J Anxiety Disord 2019;68:102135 «PMID: 31704633»PubMed
Simpson HB, Foa EB, Wheaton MG ym. Maximizing remission from cognitive-behavioral therapy in medicated adults with obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther 2021;143:103890 «PMID: 34089924»PubMed
Knopp J, Knowles S, Bee P ym. A systematic review of predictors and moderators of response to psychological therapies in OCD: do we have enough empirical evidence to target treatment? Clin Psychol Rev 2013;33:1067-81 «PMID: 24077387»PubMed
Gava I, Barbui C, Aguglia E ym. Psychological treatments versus treatment as usual for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD005333 «PMID: 17443583»PubMed
Olatunji BO, Davis ML, Powers MB ym. Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of treatment outcome and moderators. J Psychiatr Res 2013;47:33-41 «PMID: 22999486»PubMed
Veale D, Naismith I, Miles S ym. Outcomes for residential or inpatient intensive treatment of obsessive–compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders 2016;8:38-49
Reid JE, Laws KR, Drummond L ym. Cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Compr Psychiatry 2021;106:152223 «PMID: 33618297»PubMed
Del Casale A, Sorice S, Padovano A ym. Psychopharmacological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). Curr Neuropharmacol 2019;17:710-736 «PMID: 30101713»PubMed
Hayasaka Y, Purgato M, Magni LR ym. Dose equivalents of antidepressants: Evidence-based recommendations from randomized controlled trials. J Affect Disord 2015;180:179-84 «PMID: 25911132»PubMed
Bollini P, Pampallona S, Tibaldi G ym. Effectiveness of antidepressants. Meta-analysis of dose-effect relationships in randomised clinical trials. Br J Psychiatry 1999;174:297-303 «PMID: 10533547»PubMed
Katzman MA, Bleau P, Blier P ym. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry 2014;14 Suppl 1:S1 «PMID: 25081580»PubMed
Farris SG, McLean CP, Van Meter PE ym. Treatment response, symptom remission, and wellness in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2013;74:685-90 «PMID: 23945445»PubMed
Hollander E, Stein DJ, Fineberg NA ym. Quality of life outcomes in patients with obsessive-compulsive disorder: relationship to treatment response and symptom relapse. J Clin Psychiatry 2010;71:784-92 «PMID: 20492845»PubMed
Pallanti S, Hollander E, Bienstock C ym. Treatment non-response in OCD: methodological issues and operational definitions. Int J Neuropsychopharmacol 2002;5:181-91 «PMID: 12135542»PubMed
Farhat LC, Vattimo EFQ, Ramakrishnan D ym. Systematic Review and Meta-analysis: An Empirical Approach to Defining Treatment Response and Remission in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2022;61:495-507 «PMID: 34597773»PubMed
Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:31. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3089-6 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3089-6»16

Artikkelin tunnus: hoi50129 (050.129)