Meta-analyysissä «Maneeton N, Maneeton B, Karawekpanyawong N ym. Flu...»1 selvitettiin fluoksetiinin tehoa ja siedettävyyttä lasten ja nuorten (6–18-vuotiaiden) pakko-oireisen häiriön hoidossa. Tutkimusaineisto sisälsi neljä RCT-tutkimusta ja yhteensä 188 tutkittavaa. Kaikki tutkittavat täyttivät DSM-tautiluokituksen (DSM-III-R tai DSM-IV) mukaisen pakko-oireisen häiriön diagnostiset kriteerit. Yhdessä RCT-tutkimuksessa fluoksetiinia verrattiin sitalopraamiin ja kolmessa tutkimuksessa lumeeseen. Hoitovastetta mitattiin muutoksena CY-BOCS-, CGI-S-, NIMH-OC- ja COIS-P-pistemäärissä. Tutkimusten kesto vaihteli välillä 6–13 viikkoa. Fluoksetiinin vuorokausiannos oli kahdessa tutkimuksessa 20 mg, yhdessä tutkimuksessa 20–60 mg ja yhdessä tutkimuksessa 80 mg.
Tutkittavista hoitovasteen sai yhteensä 51,1 %, NNT = 5 (95 % luottamusväli 2,6–13,2). CY-BOCS-pistemäärän keskimääräinen vähenemä lumeeseen verrattuna oli 4,02 pistettä (95 % luottamusväli -6,69 – -1,36). Fluoksetiinilla hoidetuilla tutkittavilla ei todettu haittavaikutusten esiintyvyydessä eroa lumeeseen tai sitalopraamilla hoidettuihin tutkittaviin.
Kommentti: Vain yksi RCT-tutkimuksista oli tehty vuoden 2002 jälkeen. Nuorten osalta fluoksetiinin annos oli kahdessa tutkimuksessa pieni tavanomaisiin kliinisiin annoksiin verrattuna. Oirepistemäärien muutosta oli mitattu CY-BOCS-pistemäärällä kolmessa tutkimuksessa, mutta CGI-S-, NIMH-OC- ja COIS-P-mittareita oli käytetty vain kahdessa tutkimuksessa.
Yhteensä 958 tutkittavaa sisältänyt meta-analyysi «Kotapati VP, Khan AM, Dar S ym. The Effectiveness ...»2 selvitti SSRI-lääkityksen tehoa lasten ja nuorten (6–18-vuotiaiden) pakko-oireisen häiriön hoidossa. Meta-analyysi perustui 12 RCT-tutkimukseen. Tutkittaville tuli olla asetettu DSM-II-R/DSM-IV-tautiluokituksen mukainen pakko-oireisen häiriön diagnoosi. Kaikissa tutkimuksissa hoitovastetta arvioitiin CY-BOCS-pistemäärän avulla.
Viidessä tutkimuksessa tutkittava lääkevalmiste oli sertraliini, neljässä tutkimuksessa fluoksetiini, joista yhdessä sitä verrattiin sitalopraamiin, kahdessa fluvoksamiini ja yhdessä paroksetiini. Kolmessa tutkimuksessa SSRI-lääkitykseen yhdistettiin kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan (KKT) perustuva interventio. Seitsemässä tutkimuksessa tehoa verrattiin lumeeseen, kahdessa SSRI-lääkitykseen ja kolmessa kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan. Fluoksetiinia koskevien tutkimusten kesto vaihteli välillä 6–13 viikkoa. Fluoksetiinin vuorokausiannos oli kahdessa tutkimuksessa 20 mg, yhdessä tutkimuksessa 20–60 mg ja yhdessä tutkimuksessa 60–80 mg.
Kolmessa tutkimuksessa, joissa verrattiin fluoksetiinia lumeeseen, vaikutuksen koko oli keskimäärin pieni -0,45 (95 % luottamusväli -0,78 – -0,12). CY-BOCS-pistemäärän vähenemä vaihteli tutkimuksissa välillä -5,30 – -2,50. Kolmen ryhmän välisessä vertailussa (sertraliini, fluoksetiini ja paroksetiini/fluvoksamiini) keskimääräisellä vaikutuksen koolla ei todettu olevan eroa. Tutkimuksessa, jossa fluoksetiinia ja sitalopraamia verrattiin toisiinsa, niiden teho ei eronnut toisistaan. Muuten tutkimuksissa ei ollut verrattu lääkevalmisteita suoraan toisiinsa. Osana meta-analyysiä tutkijat vertasivat kuitenkin valmisteita toisiinsa, ja fluoksetiini vaikutti fluvoksamiinia tehokkaammalta. Tähän vertailuun sisältyi tutkijoidenkin mukaan kuitenkin menetelmällisiä heikkouksia.
Kommentti: Vain yksi RCT-tutkimuksista oli tehty vuoden 2002 jälkeen. Nuorten osalta fluoksetiinin annos oli kahdessa tutkimuksessa pieni tavanomaisiin kliinisiin annoksiin verrattuna.
Pakko-oireisen häiriön hoitoa SSRI-lääkevalmisteilla selvittänyt meta-analyysi «Ivarsson T, Skarphedinsson G, Kornør H ym. The pla...»3 sisälsi yhteensä 14 RCT-tutkimusta. Tutkittavilla tuli olla DSM-tautiluokituksen mukainen pakko-oireisen häiriön diagnoosi. Tutkittavia oli yhteensä 1 136, ja he olivat 6–18-vuotiaita. Samanaikaissairauden esiintyvyys tutkittavissa oli kuvattu 12 tutkimuksessa, ja sen mediaani oli 46 %. Tutkittava lääkeaine oli viidessä tutkimuksessa sertraliini, neljässä fluoksetiini, kahdessa klomipramiini, kahdessa fluvoksamiini, yhdessä paroksetiini, ja yhdessä tutkimuksessa oli useita lääkeaineita, mukaan lukien fluoksetiini. Kuudessa tutkimuksessa lääkkeen tehoa verrattiin lumelääkkeeseen, kahdessa kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan (KKT), ja yhdessä tutkimuksessa oli kolme vertailuhoitoa: lumelääke, KKT ja yhdistelmähoito (SSRI-lääke ja KKT). Kaikissa tutkimuksissa vastetta mitattiin CY-BOCS-mittarin avulla. Fluoksetiinia koskevien tutkimusten kesto vaihteli 8–13 viikon välillä. Fluoksetiinin annos oli ensimmäisessä tutkimuksessa 20 mg/vrk, toisessa tutkimuksessa 20–60 mg/vrk, kolmannessa tutkimuksessa 60–80 mg/vrk ja neljännessä tutkimuksessa 60 mg/vrk tai vähemmän.
Kolmessa tutkimuksessa, joissa fluoksetiinia verrattiin lumeeseen, yhteenlaskettu vaikutuksen koko (Hedgesin g) oli pieni -0,42 (95 % luottamusväli -0,74 – -0,10). Fluoksetiinin ja KKT:n yhdistelmähoidosta oli yksi tutkimus, jossa tutkittavat eivät olleet saaneet pelkällä lääkityksellä riittävää vastetta. Pelkkään lääkitykseen verrattuna vaikutuksen koko oli suuri yhdistelmähoidon eduksi -1,13 (95 % luottamusväli -1,59 – - 0,67). Meta-analyysi ei sisältänyt tutkimuksia, joissa fluoksetiinia olisi verrattu suoraan KKT:aan.
Kommentti: Vain yksi RCT-tutkimuksista oli tehty vuoden 2002 jälkeen. Nuorten osalta fluoksetiinin annos oli kahdessa tutkimuksessa pieni tavanomaisiin kliinisiin annoksiin verrattuna.
Brasilialaisen tutkimusryhmän RCT-tutkimuksessa «Fatori D, de Bragança Pereira CA, Asbahr FR ym. Ad...»4 tutkittavat satunnaistettiin saamaan aluksi joko fluoksetiinia tai ryhmämuotoista kognitiivista käyttäytymisterapiaa (KKT) 14 viikon ajan. Vasteen saaneet saivat samaa hoitoa vielä toiset 14 viikkoa. Ne, jotka eivät saaneet vastetta, satunnaistettiin uudelleen saamaan joko toista hoitoa tai näiden yhdistelmää. Tutkittavilla tuli olla DSM-IV-tautiluokituksen mukainen pakko-oireisen häiriön diagnoosi, ja heidän tuli saada hoitovasteen mittaamiseen käytettävällä Y-BOCS-mittarilla yli 16 pistettä. Vasteen saaminen määriteltiin vähintään 50 %:n oirevähenemäksi alkumittaukseen verrattuna.
Tutkittavien ikähaarukka oli 7–17 vuotta ja keskimääräinen ikä 11,8 vuotta. Keskimääräinen samanaikaisten mielenterveyden häiriöiden määrä oli 2,51 (SD = 1,62). Fluoksetiinissa käytettiin joustavaa annostelua välillä 10–60 mg/vrk riippuen hoitovasteesta ja siedettävyydestä.
Yhteensä 43 tutkittavaa käytti fluoksetiinia ensimmäisen 14 viikon ajan, ja heistä 15 (41,7 %) sai vasteen. Vastaavasti 40 tutkittavaa sai aluksi ryhmämuotoista KKT:aa ja heistä 18 (51,4 %) sai vasteen. Vaikutuksen kokoa arvioitiin Cohenin d:n avulla. Fluoksetiinin vaikutuksen koko 14 viikon hoitojaksolla oli keskisuuri 0,76 (p < 0,001) samoin kuin KKT:n 0,78 (p < 0,001). Fluoksetiinin ja KKT-intervention tehossa ei todettu eroa vaikutuksen koon ollessa -0,05 (p = 0,67). Yleisimmät fluoksetiinin haittavaikutukset olivat erilaiset uniongelmat (40,4–46,1 %), päänsärky (40,4 %), ruokahalun heikentyminen (40,0 %) ja painon nousu (40,0 %) tai lasku (40,0 %).
Kommentti: Tutkimuksessa on menetelmällisesti hyvin pyritty minimoimaan harhan vaikutus. Tutkittavien samanaikaissairastavuus ja fluoksetiinin joustava annostelu parantavat havaintojen kliinistä sovellettavuutta.
Yleiskommentti: Meta-analyysit «Maneeton N, Maneeton B, Karawekpanyawong N ym. Flu...»1, «Kotapati VP, Khan AM, Dar S ym. The Effectiveness ...»2, «Ivarsson T, Skarphedinsson G, Kornør H ym. The pla...»3 perustuvat käytännössä samoihin RCT-tutkimuksiin, joista osa on tehty yli 20 vuotta sitten, ja RCT-tutkimukset sisältävät menetelmällisiä heikkouksia. Vaikka analyysimenetelmissä on hieman eroa, kaikkien keskeinen tulos on, että fluoksetiini on pienellä vaikutuksen koolla merkitsevästi lumetta tehokkaampi pakko-oireisen häiriön akuuttihoidossa lapsilla ja nuorilla. Tuore menetelmällisesti tasokas RCT-tutkimus «Fatori D, de Bragança Pereira CA, Asbahr FR ym. Ad...»4 vahvistaa tätä havaintoa, ja kyseisessä tutkimuksessa fluoksetiinin vaikutuksen koko lumeeseen verrattuna oli keskisuuri.