Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Uhre CF, Uhre VF, Lønfeldt NN ym. Systematic Revie...»1 arvioitiin kognitiivisen käyttäytymisterapian (KKT) hyötyjä ja haittoja muihin interventioihin verrattuna lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön hoidossa. Katsaukseen otettiin 12 RCT-tutkimusta, joihin osallistuneet 819 potilasta olivat 4–18-vuotiaita. RCT-tutkimukset oli julkaistu vuosina 2005–2017. Kaikille tutkittaville oli asetettu DSM-luokituksen mukainen pakko-oireisen häiriön diagnoosi. Potilaista 65 %:lla oli vähintään yksi samanaikainen häiriö. Hoitovastetta mitattiin Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) -mittarilla. KKT-menetelmäksi hyväksyttiin kaikki siten nimetyt interventiot, myös internet-pohjaiset menetelmät. KKT-jaksot kestivät 12–14 viikkoa. Aineiston analysoinnissa noudatettiin Cochrane-periaatteita.
Kolmessa RCT-tutkimuksessa kognitiivisen käyttäytymisterapian ja SSRI-lääkehoidon yhdistelmää verrattiin pelkkään SSRI-lääkehoitoon (n = 146). Meta-analyysissä ei havaittu eroa eri hoitomuotojen vaikuttavuudessa (mediaani -0,75; 95 % luottamusväli -3,79–2,29, p = 0,63). Yhdessä tutkimuksessa arvioitiin myös hoidon vaikutusta toimintakykyyn; eroa eri hoitomuotojen välillä ei havaittu vanhempien (mediaani 1,70; 95 % luottamusväli -6,45–9,85, p = 0,68) tai lapsen itsensä arvioimana (mediaani 6,95; 95 % luottamusväli 0,15–13,75, p = 0,05).
Kahdessa tutkimuksessa arvioitiin myös OCD-diagnoosin todennäköisyyttä hoidon päättyessä (CY-BOCS yli 10 pistettä). Ryhmien välillä ei todettu merkittävää eroa (riskisuhde 0,85; 95 % luottamusväli 0,66–1,09, p = 0,20), mutta aineiston koon (n = 106) perusteella tulos voi selittyä myös sattumalla.
Kommentti: Kaikkien RCT-tutkimusten sokkouttamiseen liittyvä harhan riski arvioitiin suureksi. Jokaisen vertailun mahdollisia virhelähteitä oli arvioitu myös systemaattisesti.
Yhteensä 958 tutkittavaa sisältäneessä systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Kotapati VP, Khan AM, Dar S ym. The Effectiveness ...»2 selvitettiin SSRI-lääkehoidon ja tähän yhdistettävän kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan (KKT) perustuvan intervention tehoa lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön hoidossa. Tutkittavat olivat 6–18-vuotiaita, ja heille tuli olla asetettu DSM-tautiluokituksen mukainen pakko-oireisen häiriön diagnoosi.
Meta-analyysi perustui 12 RCT-tutkimukseen. Näistä kolmessa tutkittiin SSRI-lääkityksen ja KKT-intervention yhdistelmähoitoa. Tutkimukset sisälsivät erilaisia ryhmäkohtaisia vertailuja. Yhdessä tutkimuksessa yhdistelmähoidon tehoa verrattiin vain lumeeseen (n = 112), kahdessa tutkimuksessa SSRI-lääkitykseen (n = 122) ja kahdessa KKT-hoitoon (n = 159). Tutkimusten kesto oli 12–52 viikkoa. Kaikissa tutkimuksissa hoitovastetta arvioitiin CY-BOCS-pistemäärän avulla.
Yhdistelmähoitoa lumeeseen verranneesta tutkimuksesta ei ollut eriteltävissä CY-BOCS-pistemäärän muutosta, joten vertailu kohdistui ainoastaan pistemääriin intervention päättyessä. Tällöin yhdistelmähoidon CY-BOCS-pistemäärän keskiarvo oli 11,2 (keskihajonta 8,6) ja lumehoidon 21,5 (keskihajonta 5,4) ja ryhmien välinen ero oli vaikutuksen koolla (standardized mean difference, SMD) mitattuna suuri -1,41 (95 % luottamusväli -2,0 – -0,82). Tutkimuksessa elpymän rajaksi oli asetettu CY-BOCS-pistemäärä ≤ 11, ja lumeeseen verrattuna tämän saavuttaminen yhdistelmähoidolla oli merkitsevästi (p < 0,05) todennäköisempää OR = 3,4 (95 % luottamusväli 1,3–5,6).
Yhdistelmähoitoa SSRI-lääkehoitoon verranneissa tutkimuksissa yhdessä tutkimuksessa yhdistelmähoidon tehoa arvioitiin tutkittavilla, joilla pelkkä KKT-hoito oli osoittautunut riittämättömäksi. Tuloksia verrattiin 52 viikon kohdalla. Ryhmien välinen ero hoidon päättyessä CY-BOCS-pistemäärällä mitattuna oli 5,4 pistettä (95 % luottamusväli -11,3–0,5) yhdistelmähoidon eduksi, ja vaikutuksen koko (SMD) oli suuri -1,0 (95 % luottamusväli -2,4–0,4). Myös toisessa tutkimuksessa yhdistelmähoitoon liittyi merkitsevästi suurempi CY-BOCS-pistemäärän vähenemä 5,3 pistettä (95 % luottamusväli -10,0 – -0,7) ja vaikutuksen koko oli keskisuuri -0,6 (95 % luottamusväli -1,1 – -0,1).
Kahdessa tutkimuksessa yhdistelmähoitoa verrattiin pelkkään KKT-hoitoon eikä kummassakaan ryhmien välillä todettu merkitsevää eroa CY-BOCS-pistemäärän vähenemän suhteen. Yhdessä tutkimuksessa ryhmien välinen vaikutuksen koko (SMD) oli -0,02 (95 % luottamusväli -0,74–0,69), ja toisessa tutkimuksessa saavutettiin vaikutuksen koolla (SMD) mitattuna pieni ero -0,3 (95 % luottamusväli -0,83–0,22). Vertailtavien hoitojen ei katsottu eroavan teholtaan.
Kommentti: Tutkimuksen perusteella yhdistelmähoito oli merkitsevästi tehokkaampaa kuin lume tai pelkkä SSRI-lääkehoito, mutta KKT-hoitoon verrattuna ei eroa todettu.
Meta-analyysissä «Sánchez-Meca J, Rosa-Alcázar AI, Iniesta-Sepúlveda...»3 selvitettiin psyykenlääkehoidon, kognitiivisen käyttäytymisterapian (KKT) ja näiden yhdistelmähoidon tehoa lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön hoidossa. Tutkittavilla tuli olla joko DSM- tai ICD-tautiluokituksen mukainen pakko-oireisen häiriön diagnoosi. Meta-analyysi sisälsi yhteensä 18 tutkimusta, joista kahdessa tutkittiin yhdistelmähoitoa. Näistä toinen ei ollut RCT-tutkimus, sillä tutkimuksesta puuttui verrokkiryhmä. Tutkijat kuitenkin vertasivat tutkimuksen kahta interventioryhmää toisen RCT-tutkimuksen verrokkiryhmään. Molemmat tutkimukset kuuluivat saman tutkimushankekokonaisuuden (Pediatric OCD Treatment Study, POTS) eri vaiheisiin. Näin ollen meta-analyysissä oli mukana kolme yhdistelmähoitoa koskevaa vertailua, joissa kaikissa yhdistelmähoitoa verrattiin lumeeseen. Kaikissa näistä hoitovastetta arvioitiin CY-BOCS-pistemäärän avulla.
Ensimmäisessä tutkimuksessa tutkittavien (n = 56) keskimääräinen ikä oli 12,0 vuotta ja tutkimuksen kesto oli 12 viikkoa. Toisen tutkimuksen kesto oli myös 12 viikkoa ja tutkimusaineistosta muodostetun ensimäisen ryhmän (n = 68) ikä oli keskimäärin 13,2 vuotta ja toisen ryhmän (n = 70) 12,5 vuotta.
Ensimmäisessä RCT-tutkimuksessa yhdistelmähoidon vaikutuksen koko (Cohenin d) lumeeseen verrattuna oli suuri 2,842 (95 % luottamusväli 2,082–3,602). Myös toisesta tutkimuksesta muodostetussa kahdessa ryhmässä vaikutuksen koko oli suuri yhdistelmähoidon hyväksi; ensimmäisessä vertailussa 0,855 (95 % luottamusväli 0,347–13,63) ja toisessa 1,642 (95 % luottamusväli 1,085–2,199). Meta-analyysissä yhdistelmähoidon keskimääräinen vaikutuksen koko oli 1,710 (95 % luottamusväli 1,000–2,421). Pelkän KKT-hoidon vaikutuksen koko oli kuitenkin samaa tasoa 1,742 (95 % luottamusväli 1,335–2,149).
Kommentti: Meta-analyysin menetelmällinen heikkous oli, että se sisälsi vain yhden yhdistelmähoitoa käsitelleen RCT-tutkimuksen ja kaksi muuta vertailtavaa ryhmää oli muodostettu tutkijoiden toimesta.
Yleiskommentti: Meta-analyysien «Uhre CF, Uhre VF, Lønfeldt NN ym. Systematic Revie...»1, «Kotapati VP, Khan AM, Dar S ym. The Effectiveness ...»2, «Sánchez-Meca J, Rosa-Alcázar AI, Iniesta-Sepúlveda...»3 perusteella kognitiivisen käyttäytymisterapian ja SSRI-lääkityksen yhdistelmähoito on lumehoitoa tehokkaampaa. Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan verrattuna yhdistelmähoidon ei ole osoitettu olevan tehokkaampaa. Osassa tutkimuksista yhdistelmähoito on ollut merkitsevästi tehokkaampaa kuin pelkkä SSRI-lääkehoito, mutta kun tutkimuksiin liittyvä harha huomioidaan, näyttö tämän osalta jää ristiriitaiseksi.