Italialaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa yksöissokkotutkimuksessa Straudi ym. «Straudi S, Fanciullacci C, Martinuzzi C, ym. The e...»1 vertasivat robottiavusteista harjoittelua (RAGT) perinteiseen kävelyharjoitteluun (CWT) MS-tautia sairastavilla potilailla. Sisäänottokriteerit olivat: 1) ikä ≥ 18 vuotta, 2) primaarisprogressiivinen tai sekundaarisprogressiivinen MS-tautidiagnoosi McDonaldin kriteerien mukaan ja 3) EDSS-pisteet 6,0–7,0. Tutkimukseen satunnaistettiin 58 potilasta, joista 52 MS-tautia sairastavaa henkilöä saattoi tutkimuksen loppuun. Potilaat satunnaistettiin RAGT- ja CWT-ryhmiin. RAGT-ryhmässä potilailla oli valjaat, joilla kävelyä kevennettiin, ja he kävelivät robottiavusteisen kävelyortoosin tukemana juoksumatolla (Lokomat). Juoksumaton nopeutta vaihdeltiin, ja nopeus oli keskimäärin 3 km/t. Harjoitus kesti tunnin kerrallaan, ja puolet ajasta käytettiin kävelyyn. CWT-ryhmässä potilaat saivat perinteistä kävelykuntoutusta tunnin ajan. Ensimmäisten 10–15 minuutin ajan venyteltiin alaraajoja ja vartaloa, tätä seurasi 10 minuuttia alaraajan voimaharjoittelua ja 30 minuuttia motorista koordinaatiota ja kävelyn ja tasapainon harjoitteita. Kuntoutus toteutettiin kaksi kertaa viikossa kuuden viikon aikana. Kävelymatka- ja tasapainomittaukset tehtiin lähtötilanteessa, kolmen viikon ja kolmen kuukauden kuluttua tutkimuksen lopusta sokkoutetun arvioijan toimesta. Pääasiallisina lopputulosmuuttujina oli kävelynopeus ja kestävyyden parantuminen. Kävelynopeutta mitattiin standardoitua 10 metrin kävelytestiä (10MWT) käyttäen ja kävelykestävyyttä 6 minuutin kävelytestillä (6MWT). Tasapainoa arvioitiin Bergin tasapainotestillä. Mobiliteettia mitattiin Timed Up and Go (TUG) -testillä. RAGT-ryhmässä kestävyys oli merkittävästi pitempi verrattuna CWT-ryhmään kaikissa mittauspisteissä (F = 6, df = 3,96; p < 0,005). Ryhmien välillä oli eroa myös kävelynopeudessa alun ja 3 kuukauden kohdalla (p < 0,05). Efektikoko (Cohenin d) oli 0,46 (95 % luottamusväli -0,11–1,03) 10MWT:lle ja 0,81 (95 % luottamusväli 0,21–1,39) 6MWT:lle. Hoitoaieanalyysi vahvisti RAGT-harjoittelun paremmuuden CWT-harjoitteluun nähden kestävyyden suhteen. Myös tasapaino oli merkittävästi parempi RAGT-ryhmässä vielä kolmen viikon ja kolmen kuukauden kohdalla verrattuna CWT-ryhmään (p < 0,005). Tutkimuksessa pääteltiin, että RAGT-harjoittelu on toimiva kuntoutusmuoto niille progressiivista MS-tautia sairastaville potilaille, joiden EDSS-pisteet ovat 6,0–7,0.
Italialaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa pilottitutkimuksessa Pompa ym. «Pompa A, Morone G, Iosa M, ym. Does robot-assisted...»2 selvittivät robottiavusteisen kävelykuntoutuksen (RAGT) vaikutusta kävelyyn, yleiseen kyvykkyyteen, uupumukseen ja spastisiteettiin sellaisilla MS-tautia sairastavilla henkilöillä, joiden toimintakyky oli merkittävästi heikentynyt. RAGT-kuntoutusta verrattiin perinteiseen kävelykuntoutukseen (CWT). Sisäänottokriteerit olivat: 1) MS-tauti diagnosoitu McDonaldin kriteerein, 2) ikä 25–65 vuotta, 3) EDSS-pisteet 6,0–7,5 ja 4) MMSE ≥ 24. Poissulkukriteereinä oli jokin muu ortopedinen tai neurologinen sairaus, joka vaikuttaa liikkumiseen, vakava psykiatrinen häiriö, pahenemisvaihe kuukauden sisällä tutkimuksen alkamisesta, MS-taudin hoidon muutokset tutkimuksen aikana, botuliinitoksiinihoito 3 kuukauden sisällä tutkimuksen alkamisesta tai alaraajojen spastisiteetti > 3 modified Ashworth scale (MAS) -pisteytyksen mukaan. Tutkimukseen otettiin mukaan 50 potilasta, joista 43 saattoi tutkimuksen päätökseen. Tutkimuspotilaat satunnaistettiin 1:1 interventio- ja kontrolliryhmään, ja kaikki tutkimuspotilaat osallistuivat tavanomaiseen laitoskuntoutukseen 2 tuntia päivässä. RAGT-ryhmässä potilaat saivat lisäksi robottiavusteista kävelykuntoutusta (Gait Trainer GTII, kävelynopeus 1,3–1,8 km/t, alkuun 40–50 %:n painokevennys) ja CWT-ryhmässä perinteistä kävelykuntoutusta kolme kertaa viikossa neljän viikon ajan, yhteensä 12 kertaa, 40 minuuttia kerralla. Tulokset arvioitiin sokkoutetusti ennen harjoittelua ja heti tutkimuksen päätyttyä. Ensisijainen lopputulosmuuttuja oli kävelykyky, jota mitattiin 2 minuutin kävelytestillä (2MWT) sekä FAC (Functional Ambulatory Category) -testillä. Toissijaisia lopputulosmuuttujia olivat Rivermead Mobility Index (RMI), mBI (modified Barthel Index) ja FSS (Fatigue Severity Scale). Harjoittelun loputtua kaikki lopputulosmuuttujat olivat merkitsevästi parantuneet RAGT-ryhmässä, kun taas CWT-ryhmässä vain RMI ja mBI kohenivat merkitsevästi. RAGT-ryhmässä 2MWT oli alkutilanteessa 33,71 ± 15,43 ja lopputilanteessa 42,59 ± 20,79 (p = 0,001), RWT-ryhmässä vastaavasti 40,91 ± 22,45 ja 43,72 ± 24,50 (p = 0,076). Ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa (p = 0,407 FAC ja p = 0789 2MWT).
Italialainen RAGTIME-tutkimus on satunnaistettu kontrolloitu yksöissokkotutkimus, jossa Straudi ym. «Straudi S, Manfredini F, Lamberti N, ym. Robot-ass...»3 tutkivat robottiavusteisen kuntoutuksen tehoa tavalliseen kävelykuntoutukseen verrattuna MS-tautia sairastavilla potilailla. Sisäänottokriteereinä olivat ikä 18–65 vuotta, ensi- tai toissijaisesti etenevä MS-tauti sekä EDSS-pisteet 6–7. Poissulkukriteereinä olivat kyvyttömyys tehdä T25FW (timed 25-foot walk -test, 25 jalan kävelynopeus -testi) -testiä, pahenemisvaihe 3 kuukauden sisällä tutkimuksen alkamisesta, MMSE < 25, Ashworth-pisteytys > 3, jokin sairaus tai tila, joka heikentäisi mahdollisuuksia osallistua tutkimukseen turvallisesti, lääkemuutos perussairauden osalta tutkimuksen aikana, muu kuntoutus tai botuliinitoksiini-hoito 3 kuukauden sisällä tutkimuksen alkamisesta. Tutkimukseen oli tarkoitus ottaa 98 potilasta, mutta lopulta siihen osallistui 72 potilasta, jotka satunnaistettiin saamaan joko robottiavusteista (RAGT) tai perinteistä (CWT) kävelyharjoittelua. Voimalaskelmien mukaan tällä saavutettiin 76 %:n voima. Ryhmät eivät eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi. Molemmat ryhmät osallistuivat neljän viikon mittaiseen kuntoutusjaksoon, jonka aika toteutettiin 12 kahden tunnin kestoista kävelyharjoitusta. RAGT-ryhmässä potilaat harjoittelivat Lokomat-juoksumatolla sovitun protokollan mukaisesti siten, että kokonaiskävelyaika oli keskimäärin 30 minuuttia kerralla ja keskimääräinen nopeus oli 1,8 ± 0,1 km/t. CWT-ryhmässä potilaat saivat yksilöllistä fysioterapiaa, johon kuului avustettua kävelemistä keskimäärin 40 minuutin ajan. Toimintakykymittaukset tehtiin sokkoutetusti ennen tutkimusta, puolessa välissä, tutkimuksen loputtua ja kolmen kuukauden kuluttua tutkimuksen päättymisestä. Ensisijainen lopputulosmuuttuja oli T25FW-testin tulos. Muita lopputulosmuuttujia olivat muun muassa 6MWT, Bergin tasapainotesti ja TUG-testi. 66 potilasta saattoi tutkimuksen loppuun. Tutkimuksen lopussa molemmissa ryhmissä voitiin osoittaa kävelykyvyn paraneminen alkutilanteeseen nähden, mutta ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (T25FW erotus 0,00 (95 % luottamusväli -0,06–0,05), efektikoko 0,03, p = 0,98). Kolmen kuukauden kuluttua kaikki mitatut arvot olivat palautuneet molemmissa ryhmissä lähtötasolle.
Espanjalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa Berriozabalgiotia ym. «Berriozabalgoitia R, Bidaurrazaga-Letona I, Otxoa ...»4 selvittivät, miten robottiavusteinen kävelykuntoutus oman kuntoutussuunnitelman mukaisen kuntoutuksen lisänä vaikuttaa kävelynopeuteen, alaraajojen toimintaan, toiminnalliseen liikkuvuuteen ja uupumukseen potilailla, joilla on MS-tauti ja kohtalainen tai vaikea kävelyn vaikeus. Sisäänottokriteerit olivat ikä ≥ 18 vuotta, MS-tauti diagnosoitu McDonaldin kriteerien mukaisesti, EDSS-pisteet 4,5–7,0 ja liikkumisen apuvälineen tarve ulkona liikkuessa. Poissulkukriteerit olivat jokin muu neurologinen sairaus MS-taudin lisäksi, TULE-ongelma, joka vaikuttaa alaraajojen toimintaan, pahenemisvaihe 3 kuukauden sisällä tutkimuksen alusta, mikä tahansa tuleva lääkemuutos tutkimuksen aikana tai botuliinitoksiinihoito 12 viikkoa ennen tutkimuksen alkua. Tutkimukseen osallistui 36 henkilöä, jotka satunnaistettiin (1:1) interventio- ja kontrolliryhmään. Potilaiden keski-ikä oli 50,48 vuotta. Kaikki potilaat saivat kuntoutussuunnitelmansa mukaisesti yksilöllistä kuntoutusta kerran viikossa tunnin ajan. Sen lisäksi interventioryhmässä potilaat osallistuivat kahdesti viikossa robottiavusteiseen kävelykuntoutukseen (RAGT, Ekso OR exosceleton) 3 kuukauden ajan. RAGT-harjoituksen kesto lisääntyi vähitellen, kunnes se oli 40 minuuttia. Harjoituksen jälkeen potilaat saivat kryoterapiaa 10 minuutin ajan polven ojentajalihaksiin nilkan plantaarifleksoreihin, millä pyrittiin ehkäisemään harjoittelun aiheuttamaa hypertermiaa ja lihasväsyvyyttä. Mittaukset tehtiin kaikille potilaille ennen ja jälkeen tutkimuksen, samaan aikaan vuorokaudesta. 32 potilasta jatkoi tutkimuksessa loppuun saakka. Ensisijaisena lopputulosmuuttujana oli 10 metrin kävelytesti (10MWT), toissijaisena lopputulosmuuttujana Short Physical Performance Battery (SPPB), Timed Up to Go (TUG) -testi ja MFIS (Modified Fatigue Impact Scale). Kävelykykytestit suoritettiin ennen tutkimusta ja sen lopussa sokkoutetun arvioijan toimesta. Tutkimuksen lopussa kontrolliryhmän 10MWT aika oli merkitsevästi pidentynyt alkutilanteeseen nähden (T1: 13,74 s (8,69 s); T2: 14,96 s (9,53 s); p = 0,044; d = 0,13, vähäinen vaikutus) mutta RAGT-ryhmässä merkitsevää eroa ei ollut (T1: 13,71 s (7,47 s); T2: 14,30 s (7,48 s); p = 0,199). Ryhmien välillä ei ollut eroa (p = 0,311). TUG-testissä havaittiin merkitsevä paraneminen RAGT-ryhmässä (T1: 22,86 s (12,04 s), T2: 20,61 s (10,37 s); p = 0,049; d = 0,22, kohtalainen vaikutus), mutta kontrolliryhmässä ei ollut eroa (T1: 19,72 s (6,50 s), T2: 21,07 (11,07 s); p = 0,642). Ryhmien välillä ei ollut eroa (p = 0,238). Tulosten perusteella pääteltiin, että 3 kuukauden RAGT-harjoittelu lisättynä tavalliseen kuntoutukseen voi säilyttää kävelynopeuden ja merkitsevästi parantaa toiminnallista liikkuvuutta tavalliseen kuntoutukseen verrattuna. Haittoja ei todettu, ja potilaat sietivät RAGT-harjoittelua hyvin.
Bowmanin ym. «Bowman T, Gervasoni E, Amico AP, ym. What is the i...»5 systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tavoite oli selvittää robottiavusteisen kuntoutuksen vaikutusta MS-tautia sairastavien potilaiden tasapainoon ja kävelyyn. Katsaus tehtiin PRISMA-protokollan mukaisesti. Haku tehtiin PubMed-, Cochrane- ja Pedro-tietokannoista joulukuuhun 2019 saakka. Sisäänottokriteerit olivat: 1) tutkimusten potilaat olivat aikuisia, joilla oli MS-tauti, 2) tutkimusten interventio oli robottiavusteinen tasapainon tai kävelyn kuntoutus, 3) vertailukohteena oli ollut ei interventiota, tavanomainen kuntoutus tai tavanomainen kävelyharjoitus, 4) lopputulosmuuttujina olivat tasapainon ja kävelyn mittarit ja 5) tutkimustyyppi oli satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Vain englanniksi kirjoitetut tutkimukset otettiin mukaan. Katsaukseen otettiin mukaan 12 tutkimusta, joista 6 oli RCT-tutkimuksia ja 6 pilotti-RCT-tutkimuksia. RCT-tutkimusten harhan riskiä arvioitiin PEDro-asteikolla ja Oxford Center for Evidence-Based Medicinea (OCEBM) käytettiin mukaan otettujen tutkimusten näytön asteen arvioimiseksi. Laadun arvioitiin olevan hyvä tai tasokas 66,5 %:ssa tutkimuksista. Heterogeenisyyden arvioitiin olevan merkittävää tutkimusten välillä. Merkittävänä ongelmana pidettiin myös sokkoutuksen puuttumista. Seitsemässä RCT:ssä tuloksia ei analysoitu hoitoaieanalyysillä. Mukaan otettujen RCT-tutkimusten potilaiden keskimääräinen ikä oli 35–73 vuotta ja EDSS-pisteet 3–7,5. Potilaiden määrä tutkimuksissa vaihteli 7:n ja 72:n välillä. Keskeyttäneiden määrä raportoitiin kahdeksassa tutkimuksessa, eikä se eronnut interventioryhmien välillä. Kymmenessä tutkimuksessa käytettiin eksoskeletonia yhdistettynä painokevennettyyn juoksumattoharjoitteluun ja kahdessa tutkimuksessa käytettiin robottia. Johtopäätöksenä todetaan, että RAGT parantaa MS-tautia sairastavien henkilöiden kävelyä ja tasapainoa merkittävästi verrattuna epäspesifiseen harjoitteluun ja samankaltaisesti verrattuna perinteiseen kävelyharjoitteluun (CWT) niillä, joiden toimintakyky on heikko (level 2 evidence).
Italialaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa ristikkäistutkimuksessa «Sconza C, Negrini F, Di Matteo B, ym. Robot-Assist...»6 verrattiin robottiavusteista kävelyharjoittelua (RAGT) perinteiseen kävelyharjoiteluun (CWT) MS-tautia sairastavilla henkilöillä. Sisäänottokriteereinä olivat: 1) neurologin McDonald -kriteerein tekemä MS-tautidiagnoosi, 2) ei pahenemisvaiheita 3 kuukauden sisällä tutkimuksen alusta, 3) kyky kävellä 25 jalkaa ilman avustusta ja 4) EDSS-pisteet 3,5–7,0. Poissulkukriteereinä olivat pahenemisvaihe 3 kuukauden sisällä, epävakaa terveydellinen tila tai sairaus, oireinen verenpaineen lasku seistessä, klaudikaatio, MMSE < 21, muu neurologinen sairaus MS-taudin lisäksi ja kykenemättömyys käyttää RAGT:tä. Tutkimukseen otettiin 27 MS-tautia sairastavaa henkilöä, joista 17 saattoi tutkimuksen loppuun. Potilaat satunnaistettiin kahteen ryhmään (A ja B). Ryhmän A potilaat saivat robottiavusteista kävelykuntoutusta (Lokomat, keskimääräinen kävelynopeus 1,5 km/t, alkuun 40 %:n painokevennys) 30 minuuttia sekä fysioterapiaa sisältäen yleisiä harjoitteita ja perinteistä kävelyharjoitusta 60 minuuttia (yhteensä 90 minuuttia). Ryhmä B teki vain fysioterapiaharjoitteita 90 minuutin ajan. Ensimmäinen harjoitusjakso kesti 25 harjoituskerran verran (5 päivänä viikossa 5 viikon ajan), minkä jälkeen oli neljän kuukauden wash-out-jakso (sen aikana potilaat saivat itsenäisesti tehdä harjoitteita kotona, mutta eivät saaneet osallistua fysioterapiaan tai saada lääke- tai muuta hoitoa, esim. botuliinihoitoa), ja sen jälkeen ryhmien interventiot vaihtuivat päinvastaisiksi. Jokainen potilas sai yhteensä 50 harjoituskertaa. Harjoittelun tuloksia arvioitiin alussa (T0), ensimmäisen jakson lopussa (5 viikkoa, T1), wash-out-jakson jälkeen (T2) ja toisen jakson lopuksi (T3). Ensisijainen lopputulosmuuttuja oli 25 jalan kävelytesti (25FW). Toissijaisena lopputulosmuuttujana käytettiin muun muassa 6 minuutin kävelytestiä (6MWT). RAGT-ryhmässä 25FW parani merkittävästi CWT-ryhmään verrattuna (efektikoon erotus 0,33 (95 % luottamusväli 0,24–0,42; p = 0,004), ja 6MWT nopeutui RAGT-ryhmässä merkittävästi CWT-ryhmään verrattuna (p = 0,022).
Yeh ym. «Yeh SW, Lin LF, Tam KW, ym. Efficacy of robot-assi...»7 tekivät systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin, jonka tavoite oli verrata robottiavusteisen (RAGT) kävelyharjoittelun ja perinteisen kävelyharjoittelun tehoa (CWT). Kirjallisuutta kerättiin PubMed-, EMBASE-, Cochrane- ja ClinicalTrials.org-tietokannoista toukokuuhun 2019 saakka. Katsaukseen valittiin satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT), joissa 1) verrattiin RAGT-harjoittelua CWT-harjoitteluun MS-potilailla, 2) oli esitelty potilasvalinnan sisäänotto- ja poissulkukriteerit, 3) raportoitiin kävelynopeus, painokevennyksen määrä, harjoittelun kesto ja yksityiskohtainen harjoitteluohjelma. Katsauksesta suljettiin pois tutkimukset, jotka yhdistivät RAGT-harjoittelun muuhun interventioon (esim. virtuaaliset menetelmät tai eläinmallien käyttö). Katsaus oli hyväksytty PROSPERO-rekisteriin. RCT-tutkimuksia otettiin katsaukseen mukaan yhdeksän ja niiden laatu arvioitiin Cochrane risk-of-bias (RoB 2.0) -työkalulla. Sen mukaan kahdessa tutkimuksessa oli suuri harhan riski, kahdessa pieni harhan riski ja lopuissa jonkin verran harhan riskiä. Tutkimusten välillä todettiin heterogeenisyyttä. Ensisijaisina lopputulosmuuttujina olivat kävelynopeus, kävelyn kestävyys, askelpituus, DST (double support time), tahti, tasapaino ja liikkumiskyky RAGT- ja CWT-ryhmien välillä. Kävelynopeuden yhdistetty SMD (standardized mean difference) oli -0,02 (95 % luottamusväli -0,36–0,33, I2 = 45 %), kävelyn kestävyyden 0,26 (95 % luottamusväli -0,08–0,61, I2 = 40 %), tasapainon 0,05 (95 % luottamusväli -1,81–1,91, I2 = 37 %) ja liikkumiskyvyn 0,15 (95 % luottamusväli -0,37–0,67, I2 = 68 %). Herkkyysanalyysi tehtiin niille tutkimuksille, joissa oli käytetty Lokomat-robottia. Analyysien perusteella RAGT-harjoittelu ei näyttänyt olevan CWT:tä parempi. Johtopäätöksenä oli, että RAGT ja CWT ovat yhtä tehokkaita ja turvallisia terapiamuotoja MS-tautia sairastavan kävelykyvyn kohentamisessa ja RAGT parantaa uupumusta (yhdistetty SMD 0,34; 95 % luottamusväli 0,02–0,67) ja jäykkyyttä (yhdistetty SMD 0,70, 95 % luottamusväli 0,08–1,33, I2 = 53 %) enemmän kuin CWT.
Yleiskommentti: Kaikissa tutkimuksissa populaatiot ovat pienehköjä, mikä tuo epävarmuutta johtopäätöksiin, mutta tutkimuksia on useampia ja kaikissa on samansuuntaiset tulokset. Robottiavusteinen harjoittelu on kaikissa todettu turvalliseksi terapiamuodoksi. Joissakin tutkimuksissa EDSS-pisteet olivat 3 tai enemmän, mutta tuloksia ei voi ajatella sovellettavaksi ilman apuvälinettä liikkuville. Kävelykuntoutusta annetaan Suomessa niille MS-tautia sairastaville potilaille, joilla on liikkumisen apuväline.