Crispin ym. (1992) «Crisp AH, Callender JS, Halek C, Hsu LKG. Long-ter...»1 kohorttitutkimuksessa seurattiin kahta potilaskohorttia Isossa-Britanniassa. Tiedot poimittiin takautuvasti asiakirjoista ja rekistereistä. Kaikki potilaat olivat sairastaneet anoreksiaa, ja diagnoosit oli asetettu DSM-järjestelmän mukaan. Lopputulosmuuttuja oli kuolleisuus (all cause mortality).
Ensimmäinen kohortti sisälsi aikavälillä 5/1968–12/1973 Lontoossa St. Georgen sairaalassa professori Arthur Crispin syömishäiriöihin erikoistuneessa hoitotiimissä (SGH-kohortti) hoidetut naispotilaat (N = 105). Hoitoon kuului intensiivistä yksilö- ja perheterapiaa sekä ravitsemushoitoa. Psyykenlääkkeitä käytettiin hyvin vähän ja letkuravitsemusta tai sähköhoitoa ei käytetty. Sairauden alkamisikä oli keskimäärin 16,8 vuotta (SD 3,8) ja sairauden kesto keskimäärin 3,7 vuotta (SD 4,1). Potilaista 49 oli hoidettu osastohoidossa ja 31 avohoidossa. Lisäksi 13 oli tullut arvioon ja hoitoon toisen lääkärin mielipidettä (second opinion) varten ja 12 oli kieltäytynyt hoidosta. Koko potilasjoukosta lähes puolella oli hoitoon tullessaan aiempia anoreksian hoitojaksoja. Seuranta kesti keskimäärin 21,8 vuotta (SD 5,1), ja seurannan lopussa potilaat olivat keskimäärin 38,8 vuoden ikäisiä (SD 6,7).
Toinen kohortti sisälsi Aberdeenin psykiatrisesta tapausrekisteristä Skotlannista (ABD-kohortti) aikavälillä 1/1965–2/1973 systemaattisella otannalla (consecutive sampling, peräkkäisten potilaiden poiminta) kerätyt naispotilaat (N = 63). Sairauden alkamisikä oli keskimäärin 19,1 vuotta (SD 2,0) ja kesto keskimäärin 2,0 vuotta (SD 2,4). Potilaista 10:tä oli hoidettu sairaalassa somaattisella osastolla letkuravitsemuksen vuoksi, 13:a hoidettiin psykiatrisessa avohoidossa ja 36:ta yleispsykiatrisessa osastohoidossa, ja 4:ää potilasta ei psykiatrin arvion jälkeen ollut hoidettu (syy tuntematon). 75 % potilaista sai psyykenlääkehoitoa ja 20 % sai sähköhoitoa tai insuliinia. Seuranta kesti keskimäärin 22,1 vuotta (SD 4,9), ja seurannan lopussa potilaat olivat keskimäärin 40,9 vuoden ikäisiä (SD 7,5).
Ensimmäisen kohortin (SGH) keskimäärin 21,8 vuoden seurannassa 4 potilasta oli kuollut ja kuolleisuus (crude mortality) oli 4 %. Standardoitu kuolleisuus (SMR) oli 1,36-kertainen ikä- ja sukupuolivakioituun paikalliseen vertailuväestöön nähden. Toisen kohortin (ABD) keskimäärin 22,1 vuoden seurannassa 8 potilasta oli kuollut ja kuolleisuus (crude mortality) oli 13 %. Standardoitu kuolleisuus (SMR) oli 4,71-kertainen ikä- ja sukupuolivakioituun paikalliseen vertailuväestöön nähden. Kohorttien välinen kuolleisuusero oli tilastollisesti vain marginaalisesti merkitsevä (p = 0,058, 2-häntäinen Fisherin eksakti testi), vaikka yleispsykiatrisessa ABD-kohortissa kuolleisuus oli yli 3-kertainen verrattuna syömishäiriöihin erikoistunutta hoitoa saaneeseen SGH-kohorttiin.
Kommentti:
Seuranta-aika oli poikkeuksellisen pitkä (kummassakin kohortissa yli 20 vuotta) ja kato vähäinen. Kumpikin kohortti sisälsi kaikki siihen lähtökohtaisesti kuuluneet potilaat. Kohorttien otoskoko oli pienehkö.
Vakioidun kuolleisuussuhteen (SMR) avulla hallittiin ikä-, sukupuoli- ja aikaefektiä.
Artikkelissa raportoitiin myös muita kuolleisuuteen vaikuttavia tekijöitä (sairastumisikä, sairauden kesto, osasto- tai avohoidon tarve), mutta analyysejä ei vakioitu näillä. Näistä kuolleisuuden kannalta epäedullisempia erityisyksikkö- eli SGH-kohortille olivat potilaiden nuorempi sairastumisikä ja sairauden pidempi kesto. Avo- tai osastohoidon tarve taas kytkeytyy kiinteästi syömishäiriöiden hoidon erityisosaamiseen.
SGH-kohortin potilaista 4:ää ei pystytty jäljittämään, joskin 2:n tiedettiin muuttaneen ulkomaille (heitä ei myöskään rekistereissä ollut merkitty kuolleiksi; eli 97 oli elossa, 4 kuollut ja 4 kadonnut seurannasta). ABD-kohortin potilaista 2:ta ei pystytty jäljittämään (heitä ei myöskään rekistereissä ollut merkitty kuolleiksi; eli 53 oli elossa, 8 kuollut ja 2 kadonnut seurannasta). Jos kaikki seurannasta kadotetut potilaat oletettiin kuolleiksi, yleispsykiatrista hoitoa saaneessa ABD-kohortissa kuolleisuus (crude mortality) olisi ollut 2-kertainen (15,9 %, 10/63) syömishäiriöihin erikoistunutta hoitoa saaneeseen SGH-kohorttiin verrattuna (7,6 %, 8/105).
Lindbladin ym. (2006) «Lindblad F, Lindberg L, Hjern A. Improved survival...»2 kohorttitutkimuksessa seurattiin kahta potilaskohorttia Ruotsissa. Tutkimus perustui terveydenhuollon rekistereihin, ja seuranta-ajat olivat kestoltaan samat. Anoreksiadiagnoosit oli asetettu ICD-järjestelmän mukaan, ja kaikki potilaat olivat olleet sairaalassa osastohoidossa vakavan anoreksian vuoksi. Lopputulosmuuttuja oli elossa pysyminen tai kuolleisuus (all cause mortality).
Ensimmäisen kohorttiin kuuluivat kaikki vuosina 1958–1967 syntyneet tytöt tai naiset (N = 564), jotka olivat olleet sairaalahoidossa anoreksian vuoksi vuosina 1977–1981. Seuranta jatkui vuoteen 1992 saakka. Toiseen kohorttiin kuuluivat kaikki vuosina 1968–1977 syntyneet tytöt tai naiset (N = 554), jotka olivat olleet sairaalahoidossa anoreksian vuoksi aikavälillä 1987–1991. Seuranta jatkui vuoteen 2002 saakka.
Potilaiden ikä ensimmäisen sairaalahoidon alkaessa oli ensimmäisessä kohortissa 16,4 vuotta (SD 2,75) ja toisessa kohortissa 15,9 vuotta (SD 2,59).
Ensimmäisessä kohortissa havaittiin seuranta-aikana 25 kuolemaa (kuolleisuus 4,4 %) ja jälkimmäisessä kohortissa 7 kuolemaa (kuolleisuus 1,3 %). Standardoidut kuolleisuussuhteet (SMR) olivat vastaavasti 7,7 (vuosien 1977–1981 kohortti) ja 2,9 (vuosien 1987–1991 kohortti). Kahden kohortin kuolleisuuksien vaarasuhde (hazard ratio, HR) seurannan aikana oli 3,7 (95 % luottamusväli 1,6–8,5, tilastollisesti merkitsevä ero). Kummassakaan kohortissa ei ollut katoa, ja kaikki kohorttien potilaat pystyttiin jäljittämään rekistereistä.
Jälkimmäisen kohortin potilaiden hoidon keskittymisen syömishäiriöihin erikoistuneisiin yksiköihin, heidän ravitsemushoitonsa ja somaattisen hoitonsa kohenemisen sekä itsemurhien tehostuneen ennaltaehkäisyn arvioitiin vaikuttaneen keskeisesti anoreksian vuoksi sairaalahoidossa olleiden naisten kuolleisuuden vähenemiseen.
Kommentti:
Seuranta-aika oli pitkä ja sama kummassakin kohortissa, katoa ei ollut. Kumpikin kohortti sisälsi Ruotsin kaikki määriteltyinä ajanjaksoina sairaalahoitoa saaneet mainittuina vuosina syntyneet naispuoliset anoreksiapotilaat. Kohorttien otoskoko oli suuri, kumpikin kohortti kattoi vakavimmin sairaat anoreksiapotilaat. Ensimmäisen kohortin kaikki potilaat hoidettiin yleispsykiatrisilla osastoilla, ja jälkimmäisen kohortin hoidossa olon aikana syömishäiriöiden hoito keskittyi Ruotsissa syömishäiriöiden hoitoon erikoistuneisiin yksiköihin.
Psykiatrisessa hoidossa olleiden potilaiden yleinen kuolleisuus pysyi 1980–1990-luvuilla Ruotsissa tasaisena, mikä tukee sitä oletusta, etteivät psykiatriseen hoitoon tai yhteiskunnallisiin tekijöihin liittyvät muutokset selittäneet kuolleisuuseroa. Myös huomattava ero ikä-, sukupuoli- ja aikavakioidussa kuolleisuussuhteessa (SMR) tukee tätä; SMR oli vanhemman kohortin potilailla 2,7-kertainen verrattuna nuoremman kohortin potilaisiin.
Winklerin ym. (2015) «Winkler LA, Bilenberg N, Hørder K, ym. Does specia...»3 kohorttitutkimuksessa verrattiin kuolleisuutta (all cause mortality) kahdessa tanskalaisessa syömishäiriöiden vuoksi hoidossa olleessa potilaskohortissa (ennen vs. jälkeen syömishäiriökeskuksen perustamisen jälkeen) Fynin saarella, jossa asuu 9,7 % Tanskan väestöstä. Väestö on demografisesti ja sosioekonomisesti yleistettävissä koko Tanskan väestöön. Diagnoosit oli konvertoitu DSM-IV-järjestelmän diagnooseiksi. Vuonna 1994 Odensen yliopistolliseen sairaalaan perustettiin moniammatillinen syömishäiriöiden hoitokeskus (multidisciplinary centre for eating disorders), johon kaikki alueen syömishäiriöpotilaat on siitä lähtien keskitetty. Kuolintiedot saatiin Tanskan kuolinsyyrekisteristä, ja myös muut tiedot poimittiin terveydenhuollon rekistereistä.
Ensimmäiseen kohorttiin kuuluivat kaikki aikavälillä 1/1994–12/2011 syömishäiriöyksikössä hoidetut potilaat (n = 998) joiden asuinpaikka oli Fynin saari. Anoreksiapotilaita oli 394, bulimiapotilaita 355 ja tarkemmin määrittelemättömiä syömishäiriöitä (EDNOS) sairastavia 247. Poikia tai miehiä koko kohortista oli 4 %. Seuranta-aika oli keskimäärin 12,3 vuotta (SD 3,3, vaihteluväli 0,34–18 vuotta).
Toinen kohortti käsitti kaikki saman alueen vuosina 1977–1986 hoidetut syömishäiriöpotilaat (N = 132, miehiä N = 11), joista anoreksiapotilaita oli 62, bulimiapotilaita 17 ja tarkemmin määrittelemättömiä syömishäiriöitä (EDNOS) sairastavia 53. Poikia tai miehiä kohortissa oli N = 11. ( «Joergensen J. The epidemiology of eating disorders...»5, raaka-data Joergensenin ym. 1992 tutkimuksesta). Seuranta-aika oli keskimäärin 11,7 vuotta (SD 4,0, vaihteluväli 0,4–17,5 vuotta).
Ensimmäisessä kohortissa (syömishäiriökeskuksen perustamisen jälkeen) 21 syömishäiriöpotilasta (N = 2 poikaa tai miestä) oli kuollut seuranta-aikana eli SMR oli 2,37-kertainen sukupuoli-, ikä- ja aikavakioituun vertailuväestöön nähden (95 % luottamusväli 1,53–3,67). Näistä 12:lla oli anoreksia, jossa SMR oli 2,89-kertainen sukupuoli-, ikä- ja aikavakioituun vertailuväestöön nähden (95 % luottamusväli 1,64–5,09). Vastaavasti bulimian SMR oli 2,37 (95 % luottamusväli 1,06–5,27) ja EDNOSin SMR 1,14 (95 % luottamusväli 0,29–4,56).
Toisessa kohortissa (ennen syömishäiriökeskuksen perustamista) kuolleita oli 22 (N = 1 poika tai mies), kuolleiden anoreksiapotilaiden N oli 12. Kaikkien syömishäiriöiden ikä-, sukupuoli- ja aikavakioitu kuolleisuussuhde SMR oli 5,45-kertainen (95 % luottamusväli 3,59–8,28). Anoreksiapotilaiden SMR oli 11,16 (95 % luottamusväli 6,34–19,65) ja EDNOS-potilaiden SMR 3,28 (95 % luottamusväli 1,71–6,31). Bulimiapotilaiden kuolemia oli N = 1 ja SMR oli 4,61 (95 % luottamusväli 0,65–32,75). Kaikkien diagnoosiryhmien paitsi bulimiapotilaiden SMR:t olivat tilastollisesti merkitsevästi suurempia vertailuväestöön nähden.
Kohorttien kuolleisuuden vertailemiseksi toisen kohortin (ennen syömishäiriökeskuksen perustamista) parametrit asetettiin viitearvoiksi, joihin ensimmäisen kohortin arvoja verrattiin. Kaikkien syömishäiriöiden vertailussa kuolleisuus oli 57 % (95 % luottamusväli 24–80 %) pienempi ensimmäisessä kohortissa (syömishäiriökeskuksen perustamisen jälkeen). Kun analyysit kaltaistettiin erikseen iän (0,39; 95 % luottamusväli 0,21–0,74), BMI:n (0,44; 95 % luottamusväli 0,23–0,81) (BMI by spline 0,54; 95 % luottamusväli 0,28–1,04) tai syömishäiriödiagnoosin (0,30; 95 % luottamusväli 0,15–0,58) perusteella, tilastollisesti merkitsevä ero kohorttien välillä pysyi. Samoin kun analyysit kaltaistettiin samanaikaisesti kaikkien mainittujen tekijöiden perusteella, kohorttien ero oli merkitsevä (0,32; 95 % luottamusväli 0,16–0,63). Myös toisella tavalla analysoituna (propensity based adjustment) analyysien kaltaistaminen kaikkien tekijöiden perusteella tuotti tilastollisesti merkitsevästi eriävän standardoitujen kuolleisuuslukujen suhteen (a crude ratio of SMR) 0,45 (95 % luottamusväli 0,23–0,89).
Kuvaus hoitomallista: Syömishäiriökeskuksen perustamisen myötä kaikki alueen syömishäiriöindikaatiolla tulleet lähetteet on keskitetty sinne. Terveydenhuollon ammattilaiset (esim. psykiatrian tai endokrinologian erikoislääkäri) tekevät potilaalle diagnostisen arvion ja arvioivat tarvittavat somaattiset tutkimukset. Keskuksessa tarjottava hoito koostuu psykologien tai psykiatrien antamasta psykoterapiasta (kognitiivinen, systeeminen tai psykodynaaminen). Psykoterapiaa tarjotaan yksilöterapiana, ryhmässä, perheterapiana tai moniperheterapiana. Psykoterapiaistuntoja on tyypillisesti viikoittain 1–3 vuoden ajan. Yksilöpsykoterapiaa käytetään yleisimmin aikuispotilailla. Lapset ja nuoret osallistuvat yleensä moniperheterapiaan, joka kestää vähintään vuoden ja jossa on yhteensä 6–8 hoitokertaa. Moniperheterapiaan osallistuu 6–7 anoreksiapotilaan perhettä. Ravitsemushoitoa tarjotaan hoitomuodosta riippumatta ja sitä annetaan avohoidossa viikoittain rinnakkain psykoterapian kanssa. Potilaita seuraavat endokrinologi, ravitsemusterapeutti ja koulutetut sairaanhoitajat.
Vakavissa tapauksissa stabiloivaa sairaalahoitoa (johon sisältyy ravitsemushoito) tarjotaan erikoistuneella osastolla, joka toimii muun muassa The Royal College of Psychiatrists ja Royal College of Physicians Londonin (MARSIPAN, 2010) määrittelemien ohjeiden mukaisesti. Ammattilaiset kokoontuvat säännöllisesti seuraamaan ja keskustelemaan potilaan toipumisesta.
Kommentti:
Kohorttien anoreksiapotilaiden ikä- sukupuoli- ja aikavakioidun kuolleisuuden (SMR) ero oli suuri (11,16 vs. 2,37). Syömishäiriöyksikön perustamisen jälkeisessä kohortissa anoreksiapotilaita oli 394 (kuolleita N = 12, 3,0 %), kun taas vanhemmassa kohortissa anoreksiapotilaita oli 62 (kuolleita N = 12, 19,4 %).
Vanhemman kohortin koko otoskoko oli selvästi pienempi (132 vs. 998). Kaikkien potilaiden keskimääräinen BMI oli vanhemmassa kohortissa hoidon alussa pienempi (15,1 vs.19,3) ja hoitoon tuloikä (26,7 vs. 21,0) korkeampi. Pienemmän BMI:n ja pidemmän hoitoon tuloviiveen tiedetään liittyvän syömishäiriön heikompaan ennusteen, mikä saattaa osaltaan vaikuttaa vanhemman kohortin suurempaan kuolleisuuteen.
Castellinin ym. (2023) kohorttitutkimuksessa «Castellini G, Caini S, Cassioli E, ym. Mortality a...»4 seurattiin Toscanassa Italiassa syömishäiriöiden moniammatillisessa hoitoverkostossa (EDTN, Eating Disorders Treatment Network) aikavälillä 1.10.1994– 1.12.2018 hoidettuja syömishäiriöpotilaita (N = 1 277, naisia 92,4 %). Kaikki suostumuksen ja tutkimuksen sisäänottokriteerit (ikä vähintään 18 v, DSM-5-diagnosoitu anoreksia, bulimia tai BED, kotipaikka Toscana, Italia) täyttävät potilaat otettiin mukaan tutkimukseen. 40 potilasta ei alkuarvion jälkeen jatkanut hoitoa ja 118 ei antanut suostumusta tutkimukseen osallistumisesta. EDTN kuuluu julkiseen terveydenhuoltojärjestelmään. Lopputulosmuuttuja oli kuolleisuus (all cause mortality).
Tutkittavista 368:lla (28,8 %) oli anoreksia, 312:lla (24,4 %) bulimia ja 597:llä (46,8 %) BED. Diagnoosit oli asetettu DSM-järjestelmän mukaan. Kaikkien potilaiden iän mediaani oli hoidon alkaessa 31,1 vuotta (IQR 21,7–44,9), anoreksiapotilaiden (naisia 97,6 %) 22,5 vuotta (IQR 18,7–29,5), bulimiapotilaiden (naisia 97,8 %) 26,8 vuotta (IQR 20,8–37,2) ja BED-potilaiden (miehiä 13,6 %) 43,0 vuotta (IQR 31,3–52,4). Tutkimuksessa ei ollut vertailuryhmää.
Syömishäiriön alkamisiän mediaani oli kaikissa diagnoosiryhmissä 17,0–17,5 vuotta. Syömishäiriön kliinisen vakavuuden perusteella potilaita hoidettiin avohoidossa, päiväosastolla, sairaalassa tai sisätautiosastolla. Päiväosastohoitoa sai 483 potilasta (37,8 %) ja sairaalahoitoa 56 anoreksiapotilasta, 8 bulimiapotilasta ja 3 BED-potilasta. Anoreksian alatyyppi oli rajoittava (restriktiivinen) 203:lla (55,2 %) ja ahminta-tyhjentämistyyppi 165:llä (44,8 %).
Seurannassa (seuranta-ajan mediaani 7,4 v; IQR 2,9–12,0) kaikkiaan 22 (1,72 %) syömishäiriöpotilasta menehtyi. Anoreksiapotilailla ja bulimiapotilailla havaittiin yhteensä 6 kuolemaa (N = 3, 0,82 % ja N = 3, 0,96 %) ja BED-potilailla 16 kuolemaa (2,68 %).
Koko syömishäiriöpotilaskohortin standardoitu kuolleisuussuhde (SMR) oli 1,19-kertainen (95 % luottamusväli 0,79–1,81) ikä- ja sukupuolivakioituun vertailuväestöön nähden. Anoreksiapotilailla vastaavasti SMR oli 2,49-kertainen (95 % luottamusväli 0,80–7,74), bulimiapotilailla 2,07-kertainen (95 % luottamusväli 0,67–6,42) ja BED-potilailla 1,01-kertainen (95 % luottamusväli 0,62–1,66). Erot ikä- ja sukupuolivakioituun vertailuväestöön eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Kuitenkin bulimiapotilaiden kuolleisuus lisääntyi yli 10 vuotta hoitoon tulon jälkeen (SMR 11,24; 95 % luottamusväli 3,62–34,84).
Syömishäiriöpotilaiden kuolleisuus ja standardoitu kuolleisuussuhde olivat selvästi pienemmät kuin sellaisissa tutkimuksissa, joissa syömishäiriöpotilaat eivät johdonmukaisesti olleet saaneet syömishäiriöön erikoistunutta moniammatillista hoitoa. Anoreksiapotilaiden kuolleisuus oli samaa luokkaa kuin Winklerin ym. 2015 tutkimuksessa «Winkler LA, Bilenberg N, Hørder K, ym. Does specia...»3 syömishäiriön keskitetyn hoitomallin perustamisen jälkeen (2,89-kertainen SMR sukupuoli- ja ikävakioituun vertailuväestöön nähden).
Kuvaus hoitomallista: Syömishäiriöiden moniammatillinen hoitoverkosto EDTN toimii Firenzen alueella Italiassa, ja siihen kuuluu paikallinen yksikkö Toscanassa (Tuscany Centre) ja Firenzen yliopistosairaalan syömishäiriöyksikkö (Careggi). EDTN on Toscanassa Firenzen alueella Italiassa toimiva syömishäiriöiden arviointiin ja hoitoon luotu järjestelmä, jonka piiriin otetaan kaikki julkisessa terveydenhuollossa olevat syömishäiriöpotilaat hoitopaikasta riippumatta. Näyttöön perustuvat hoidot ovat täten saatavilla hoitojärjestelmän kaikilla tasoilla (avohoidon eri tasoilla, päiväosastolla, ympärivuorokautisessa osastohoidossa ja kuntoutusyksiköissä, somaattisessa sairaalahoidossa sisätautiosastolla). EDTN:n moniammatilliseen tiimiin kuuluu psykiatri, sisätautilääkäri, ravitsemusterapeutti ja psykoterapeutteja. Hoidot perustuvat potilaiden yksilöllisiin tarpeisiin ja oiredimensioihin. Somaattista tilaa seurataan huolellisesti ja hoidetaan aktiivisesti, tarvittaessa sairaalahoidossa. Sairaalahoitoa tarjotaan, jos potilaalla on vaikea vajaaravitsemustila tai somaattisia komplikaatioita. Painoindeksin ollessa alle 13 kg/m2 refeeding-hoitoa annetaan somaattisessa yksikössä. Psyykenlääkitystä käytetään potilaan tarpeen mukaan psykiatrin arvion perusteella. Muun muassa masennusta, itsetuhoisuutta, posttraumaattisia oireita ja tunnesäätelyn haasteita hoidetaan psykoterapeuttisesti esimerkiksi KBT:llä (kognitiivinen käyttäytymisterapia), DKT:llä (dialektinen käyttäytymisterapia) ja EDMR:llä (eye movement desensitization and reprocessing).
Yleiskommentti:
Hoidon vaikutusta syömishäiriöpotilaiden kuolleisuuteen on mahdotonta tutkia RCT-asetelmissa, sillä syömishäiriön vaikeus vaikuttaa hoidon valintaan ja satunnaistaminen ei ole mahdollista. Kattavat rekisteripohjaiset kohorttitutkimukset antavat siten aiheesta todellisuutta parhaiten kuvastavan näytön.