Sansfaçonin ym. (2020) «Sansfaçon J, Booij L, Gauvin L, ym. Pretreatment m...»1 systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa tarkasteltiin hoitoa edeltävän motivaation vaikutusta syömishäiriöpotilaiden terapian tuloksellisuuteen.
196 artikkelista mukaan otettiin 42 artikkelia, jotka täyttivät kaikki sisäänottokriteerit. Niistä 28 tutkimusta ei ollut mukana aiemmissa meta-analyyseissa (Vall ja Wade 2016 «Vall E, Wade TD. Predictors of treatment outcome i...»2, Gregertsen ym. 2019 «Gregertsen EC, Mandy W, Kanakam N, ym. Pre-treatme...»3). Suurin osa artikkeleista (75 %) raportoi naturalistisia havainnoivia tutkimuksia, joissa hoitona oli tavanomainen hoito. 25 % oli RCT-asetelmia. Motivaation määritelmä perustui suurilta osin transteoreettiseen muutosmalliin, ja 5 tutkimusta nojasi itseohjautuvuusteoriaan. 18 tutkimuksessa oli vain aikuisia, 5 tutkimuksessa oli lapsia tai nuoria, ja 19 tutkimuksessa oli eri-ikäisiä tai yhdistelmiä edellä mainituista ikäryhmistä. 15 tutkimuksessa oli anoreksiapotilaita (AN), 4 tutkimuksessa bulimiapotilaita (BN), 1 tutkimuksessa BED-potilaita, 1 tutkimuksessa epätyypillistä syömishäiriötä (OSFED) sairastavia ja lopuissa tutkimusasetelmissa henkilöitä, joilla oli eri syömishäiriödiagnooseja. Intervention kesto, sisältö ja tyyppi vaihtelivat suuresti eri tutkimusasetelmissa. Motivaation arviointimittarit ja lopputulosmuuttujat vaihtelivat suuresti eri tutkimusasetelmissa.
Lopputulokseksi saatiin, että voimakkaampi hoitoa edeltävä motivaatio oli yhteydessä suurempaan yleisten syömishäiriöoireiden vähenemiseen hoidon jälkeen (Cohenin r = 0,17). Efektikoko oli pieni mutta tilastollisesti merkitsevä. Sen sijaan hoitoa edeltävällä motivaatiolla ei havaittu olevan yhteyttä masennus- tai ahdistuneisuusoireisiin tai niiden vähenemiseen. Painon, ahmimisoireen tai oksentamisoireen lopputulosmuuttujan ja hoitoa edeltävän motivaation välillä löytyi yhteys, mikä oli linjassa aiempien meta-analyysien (Vallin ja Waden 2016 «Vall E, Wade TD. Predictors of treatment outcome i...»2 ja Gregertsenin ym. 2019 «Gregertsen EC, Mandy W, Kanakam N, ym. Pre-treatme...»3 systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit hoidon tulokseen vaikuttavista ja sitä ennustavista tekijöistä) ja katsausten (Clause ym. 2013 «Clausen L, Lübeck M, Jones A. Motivation to change...»4) kanssa, mutta kirjoittajat arvioivat niissä olleiden suurempien efektikokojen olevan mahdollisesti erheellisiä pienen otoskoon, julkaisuharhan tai selektiivisen raportoinnin vuoksi.
Yhteenvetona todettiin, että motivaatio ennustaa yleistä syömishäiriön vakavuutta. Hoitoa edeltävän motivaation yhteys hoidon jälkeisiin lopputulosmuuttujiin säilyi motivaatioteoriasta, tutkimusasetelmasta, potilasryhmien eroista ja hoitomuotojen eroista riippumatta. Meta-analyysi vahvisti empiirisesti kliinistä konsensusta siitä, että potilaan henkilökohtainen sitoutuminen muutokseen on tärkeää ja vaivannäkö sen eteen kannattaa.
Meta-analyysissa arvioitiin olevan muutamia luotettavuutta heikentäviä tekijöitä. Meta-analyysiin mukaan otettujen tutkimusten laatu vaihteli huomattavasti. Interventioiden kesto, sisältö ja tyyppi sekä motivaation arviointimittarit ja lopputulosmuuttujat vaihtelivat suuresti eri tutkimusasetelmissa, mikä heikentää tutkimusten tulosten vertailukelpoisuutta. Osa motivaatiota arvioivista menetelmistä ei ollut riittävästi validoituja, ja motivaatio ylipäätään oli osallistujien itsensä arvioima. Osassa tutkimuksista interventioiden raportoiminen ei ollut riittävää. Tulokset perustuivat ainoastaan hoidon läpikäyneisiin (completers), jotka lähtökohtaisesti ovat todennäköisesti motivoituneimpia. Alkuperäisissä tutkimuksissa havaittiin olevan selektiivistä lopputulosmuuttujien raportointia ja todennäköistä julkaisuharhaa. Tilastolliset tunnusluvut eivät olleet riittäviä efektikokojen laskemiseen yli 25 %:ssa tai jopa 40 %:ssa suunnitelluista analyyseista.
Vallin ja Waden (2016) «Vall E, Wade TD. Predictors of treatment outcome i...»2 systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa arvioitiin erilaisia hoidon tuloksiin ja hoidon ennenaikaiseen lopettamiseen vaikuttavia tekijöitä. Yhtenä osana katsausta ja meta-analyysia arvioitiin myös motivaation vaikutusta. Sisäänottokriteerit täytti 147 tutkimusta, joista 126 tutkimusta valittiin meta-analyysiin.
Niiden tutkimusten osalta, jotka raportoivat motivaation vaikutuksesta hoidon tuloksiin, havaittiin, että yksilöillä, joilla oli voimakkaampi motivaatio ja suurempi muutosvalmius, oli paremmat tulokset hoidon jälkeen (keskiarvo r = 0,26; 95 % luottamusväli 0,18–0,33, k = 9) ja seurannassa (keskiarvo r = 0,15; 95 % luottamusväli 0,06–0,24, k = 6). Motivaatio ennusti myös hoidon ennenaikaista lopettamista (keskiarvo r = 0,23; 95 % luottamusväli 0,13–0,32, k = 5) siten, että heikommin motivoituneet keskeyttivät hoidon todennäköisemmin. Tämä tulos säilyi riippumatta motivaation arviointimenetelmästä. Potilaan motivaatio myöhemmin hoidon aikana ennusti relapsia 12 kuukauden seurannassa paremmin kuin motivaatio hoitoa aloitettaessa.
Katsauksessa todettiin myös useiden tutkimusten raportoineen minäpystyvyyden olevan tärkeä hoidon tuloksia ennustava tekijä. Suurempi minäpystyvyys ja itseluottamus omaan muutoksen mahdollisuuteen ennusti parempia hoidon tuloksia jopa 2 vuoden seurannassa.
Clausenin, Lübeckin ja Jonesin (2013) «Clausen L, Lübeck M, Jones A. Motivation to change...»4 systemaattisessa katsauksessa tarkasteltiin hoitoa edeltävän motivaation vaikutusta hoidon tuloksellisuuteen. Hoidon tuloksellisuutta arvioitiin muutoksena syömishäiriön oireissa. Katsaukseen valittiin 15 tutkimusta 276:sta.
Osallistujat
5 tutkimuksessa oli anoreksiapotilaita, 6 tutkimuksessa bulimiapotilaita ja 4 tutkimuksessa muita syömishäiriöpotilaita.
Ennen hoitoa motivaatiota arvioitiin eri tavoin, muun muassa kyselylomakkein tai haastatteluin. Lopputulosmuuttujat jaettiin 5:een eri kategoriaan: 1) restriktiivinen syömiskäyttäytyminen ja sen vaikutus BMI:hin tai painoon (k = 4), 2) ahmimisoire (k = 6), 3) tyhjentäytymiskäyttäytyminen (k = 6), 4) kognitiiviset tai affektiiviset syömishäiriöoireet (k = 5) ja 5) muut lopputulosmuuttujat (k = 7).
Tulokset
Lopputuloksena todettiin, että hoitoa edeltävä autonominen motivaatio syömishäiriökäyttäytymisen muuttamiseen on yhteydessä hoidon tuloksiin, kun arvioidaan muutosta restriktiivisessä syömiskäyttäytymisessä, ahmimisoireessa ja syömishäiriön kognitiivisissa ja affektiivisissa oireissa.
Yleiskommentti:
Vallin ja Waden (2016) «Vall E, Wade TD. Predictors of treatment outcome i...»2 ja Clausen ym. (2013) «Clausen L, Lübeck M, Jones A. Motivation to change...»4 katsauksissa oli 8 samaa tutkimusta.
Motivaation arviointimenetelmät ovat hyvin heterogeenisiä, ja niiden psykometriset ominaisuudet ovat vaihtelevia. Motivaatioon keskittyvät interventiot ovat myös keskenään hyvin vaihtelevia niin toteutukseltaan kuin sisällöltään. Motivaatiota tarkasteltaessa käytetään niin ikään jossain määrin vaihtelevia määritelmiä motivaatiosta. Myös tutkimusten raportoinnissa ilmenee selektiivisyyttä.
Tutkimusten perusteella potilaan henkilökohtainen halu ja sitoutuminen syömishäiriökäyttäytymisen muuttamiseen ovat yhteydessä hoidon tuloksiin. Hoitoa edeltävän motivaation yhteys hoidonjälkeisiin lopputulosmuuttujiin säilyi motivaatioteoriasta, tutkimusasetelmasta, potilasryhmien eroista ja hoitomuotojen eroista riippumatta. Suurin osa tarkastelluista tutkimuksista arvioi motivaatiota kuitenkin ainoastaan ennen hoitoa – ei sen vaihtelua hoidon aikana.
Motivaatiota tarkasteltaessa on tärkeää muistaa, että syömishäiriöissä muutosmotivaatio vaihtelee luontaisesti. Ambivalenssi oireiden muuttamiseen voi olla toisinaan suuri. Muutosmotivaatiota on kuitenkin mahdollista vahvistaa ja vaivan näkeminen sen eteen kannattaa. Siksi motivaatioon ja muutosvalmiuteen kannattaa panostaa sekä hoidon aluksi että yhtä lailla sen aikana ja jälkeen. Potilaan itseluottamus muutoksen mahdollisuuteen ja usko omiin kykyihinsä, minäpystyvyys, näyttäisi ennustavan parempia hoidon tuloksia.
Potilaan sitoutuminen hoitoon on tärkeää, mutta motivoitumisen tai muutosvalmiuden haasteet eivät saa olla hoidon este, vaan ne voidaan valita hoidon kohteeksi.