Pittockin ym. (2018) «Pittock A., Hodges L, Lawrie SM. The effectiveness...»1 systemaattisessa katsauksessa arvioitiin internetpohjaisen kognitiivisen psykoterapian vaikuttavuutta bulimiaoireisiin. Katsaukseen valittiin 5 tutkimusta, joiden otoskoot vaihtelivat n = 62–196.
Osallistujat (N = 594) olivat yli 16-vuotiaita bulimia- tai EDNOS-BN-potilaita (DSM-IV) tai henkilöitä, joilla oli bulimiaoireita. Osallistujien keski-ikä oli 23,7–31 vuotta. Vain 1 tutkimuksessa oli myös miehiä, muuten osallistujat olivat naisia. Kato oli keskimäärin 34 %, kirjallisuusterapiaryhmässä oli suurin kato ja odotuslista-asetelmissa oli kaikissa samankaltainen kato.
Tutkimuksissa käytetty interventio oli nimetty iCBT:ksi. Interventioiden kesto vaihteli 2 kuukaudesta 7 kuukauteen. Terapeutin antama tuki vaihteli viikoittaisista sähköposteista palautesessioihin. 1 tutkimuksessa oli lisäksi kasvokkaisia arviointitapaamisia. 1 tutkimuksessa oli ryhmämuotoisia internettapaamisia. 4 tutkimuksessa oli seuranta, jonka kesto oli 6 kuukautta – 1,5 vuotta.
3 tutkimuksessa vertailuryhmänä käytettiin odotuslistaa, jonka pituus oli 12–20 viikkoa. 2 tutkimusta vertasi iCBT:tä ja kirjallisuusterapiaa. Kirjallisuusterapiassa lukemisena oli ahmimisen itsehoito-opas (Getting Better Bi(e) by Bit(e) tai Overcoming Binge Eating). 1 tutkimus vertaili iCBT:tä kasvokkaiseen KBT:hen (CBTF2F).
Päätulosmuuttujana arvioitiin ahmimisoireen sekä itse aiheutetun oksentamisen ja tyhjentäytymisen vähenemistä. Arvioinnissa käytettiin erilaisia kyselyitä (mm. EDE-Q, BITE, EDI-2, EAT-40). Abstinenssi määriteltiin ahmimisoireen, itse aiheutetun oksentamisen, tyhjentäytymisen tai kompensaatiokäyttäytymisen puuttumisena, mutta sen kesto vaihteli 2 viikosta 3 kuukauteen.
Tulokset
3 tutkimuksessa raportoitiin suuri efektikoko ahmimisoireen ja oksentamisen vähenemisessä iCBT-ryhmässä, ja tämä säilyi seurannassa. Ero vertailuryhmään (odottaminen tai kasvokkainen KBT) sen sijaan ei ollut merkitsevä. Vain 1 tutkimuksessa iCBT oli vaikuttavampi vähentämään ahmimisoiretta hoidon odottamiseen verrattuna (g = 0,85; 95 % luottamusväli 1,34–0,36), mutta ero ei säilynyt seurannassa. Samassa tutkimuksessa iCBT oli vaikuttavampi vähentämään tyhjentäytymisoiretta kuin kirjallisuusterapia (g = 0,88; 95 % luottamusväli 1,38–0,39) tai odottaminen (g = 0,67; 95 % luottamusväli 1,15–0,19), mutta tämä ero ei säilynyt seurannassa.
Seurannassa 22,1–46,5 % osallistujista ei ollut ahminut tai kompensoinut. Oireabstinenssi iCBT-ryhmissä oli keskimäärin 20–30 % 1 vuoden pituisessa tai sitä lyhyemmässä seurannassa. Oireabstinenssissa iCBT oli vaikuttavampi kuin hoidon odottaminen. Sen sijaan iCBT ei ollut vaikuttavampi kuin kirjallisuusterapia, mutta 18 kuukauden seurannassa osallistujien abstinenssi oli puolittunut. iCBTn vaikuttavuus oli vähäisempi kuin kasvokkainen KBT intervention jälkeen, mutta ei eronnut kasvokkaisesta KBT:sta 12 kuukauden seurannassa.
4 tutkimuksessa havaittiin ahmimisoireiden, tyhjentäytymisen ja itse aiheutetun oksentamisen vähenemistä seurannassa iCBT-interventioon osallistuneilla. 3 tutkimusta raportoi vähenemistä vähintään yhdessä oirekategoriassa, kun interventioon osallistuneita verrattiin vertailuryhmään, mutta tämä ero ei säilynyt seurannassa. 1 tutkimuksessa havaittiin huomattavaa oireiden vähenemistä oksentamisessa ja EDE-pisteissä interventioryhmän ja vertailuryhmän välillä intervention jälkeen (g = 1,23; 95 % luottamusväli 1,74–0,70) ja nämä erot säilyivät 6 kuukauden seurannassa (g = 0,97; 95 % luottamusväli 1,53–0,38).
Tutkimusten laadun arvioinnissa todettiin 1 tutkimuksessa olevan kohtalainen harhan riski, 3 tutkimusta arvioitiin olevan asetelmaltaan hyviä, mutta niiden tuloksissa oli mahdollisesti erhettä, ja 1 tutkimuksessa oli pieni yleisriski, mutta tieto keskeyttäneiden määrän sisällyttämisestä loppuanalyyseihin puuttui.
Dölemeyerin ym. (2013) «Dölemeyer R, Tietjen A, Kersting A, ym. Internet-b...»2 systemaattisessa katsauksessa tarkasteltiin internetpohjaisten interventioiden tehoa syömishäiriöiden hoidossa aikuisilla. Katsaukseen valittiin yhteensä 8 tutkimusta, joissa oli yhteensä 609 osallistujaa (tutkimusten otoskoko n = 42–97).
Osallistujien keskimääräinen ikä tutkimuksissa oli 23,7–44,6 vuotta, ja 97 % osallistujista oli naisia (5 tutkimuksessa oli mukana myös miehiä). Osallistujilla oli vakavia syömisen ongelmia, syömishäiriöoireita tai diagnosoitu syömishäiriö (DSM: BN, BED, subkliininen BN/BED tai EDNOS). Keskeyttäneiden määrä tutkimuksissa oli 9–31,4 % (ilmaisullisen kirjoittamisen ryhmässä 47,2 %).
Interventio oli jokaisessa tutkimuksessa KBT tai KBT-pohjaisia osioita hyödyntävä interventio, paitsi 1 tutkimuksessa, jossa interventio oli ilmaisullinen kirjoittaminen. 6 tutkimuksessa interventio oli ohjattua omahoitoa (guided self-help). Näistä 5 tutkimuksessa hoito-ohjelma oli strukturoitu ja 1 tutkimuksessa käytettiin kirjaa ja siihen liittyviä kotitehtäviä. Terapeutin tuki vaihteli eri tutkimuksissa ja oli keskimäärin viikoittaista. Interventioiden pituudet KBT-pohjaisissa hoidoissa vaihtelivat 8 viikkoa – 6 kuukautta.
4 tutkimuksessa vertailuryhmä oli hoidon odottaminen ilman ammattilaisen tukea. 3 tutkimuksessa hoitoa odottavat saivat tehtäviä odottamisen ajaksi. 2 tutkimuksessa oli ylimääräinen vertailuryhmä.
Päätulosmuuttujana tarkasteltiin keskeisiä syömishäiriöoireita, kuten ahmimista ja tyhjentäytymistä ja niiden määrää, sekä oireabstinenssia. Abstinenssi määriteltiin oireiden puuttumiseksi tietyn ajanjakson ajan (28 päivää – 3 kuukautta), mutta 2 tutkimuksessa se määriteltiin joko kliinisten pisterajojen ylittymiseksi BITE-kyselyssä tai siksi, että DSM-IV-kriteerit syömishäiriölle eivät enää täyttyneet. 8 tutkimuksesta 6 arvioi ahmimis- ja tyhjentäytymisoiretta, mutta 2 tutkimuksessa niitä ei mitattu. Oiremittareina käytettiin EDE-Q-, EDI-, EDI-2- ja BITE-mittareita.
Tulokset
Kokonaisuudessaan KBT-pohjaisissa interventioissa havaittiin syömishäiriökäyttäytymisen vähenemistä intervention aikana.
Interventioryhmässä havaittiin kohtalainen tai suuri efektikoko sekä ahmimisen (vaihtelu g = 0,75–1,05 ; 95 % luottamusväli 0,39–1,11 – 0,65–1,45) että tyhjentäytymisen (vaihtelu g = 0,41–0,77; 95 % luottamusväli 0,06–0,76 – 0,39–1,15 vähenemisessä ennen interventiota ja intervention jälkeen. Kun efektikoko laskettiin interventioryhmän ja vertailuryhmän välille, merkitsevä ahmintakohtausten määrän väheneminen interventioryhmässä verrattuna vertailuryhmään havaittiin vain 2 tutkimuksessa (g = 0,52; 95 % luottamusväli 0,04–1,00, ja g = 0,52; 95 % luottamusväli 0,06–0,98, kohtalainen efektikoko). Vain 1 tutkimus havaitsi merkitsevän eron interventio- ja vertailuryhmän välillä tyhjentäytymisoireen vähenemisessä (g = 1,63; 95 % luottamusväli 1,08–2,18).
Oireabstinenssissa oli eroa eri tutkimusten välillä, ja se vaihteli interventioryhmissä 22,6 ja 45 %:n välillä. Kaikissa tutkimuksissa abstinenssi oli interventioryhmässä suurempi kuin pienimmän kontaktimäärän vertailuryhmässä. Yllättäen niissä tutkimuksissa, joissa oli konservatiivisin ja pisin abstinenssin aikamääre, oli suurimmat abstinenssiluvut.
Tutkimusten laadun arvioinnissa 8 tutkimuksesta 5 sai hyvän arvosanan metodologisesta laadusta ja 2 tutkimusta melkein hyvän (7 kriteeriä 11 kriteeristä täyttyi, hyvän raja 8/11) arvosanan. 1 tutkimuksesta ei saatu riittävästi tietoa laadun arvioimiseksi.
Yleiskommentti
Pittockin ym. (2018) «Pittock A., Hodges L, Lawrie SM. The effectiveness...»1 ja Dölemeyerin ym. (2013) «Dölemeyer R, Tietjen A, Kersting A, ym. Internet-b...»2 systemaattisissa katsauksissa oli 3 samaa tutkimusta (Fernandez-Aranda ym. 2009, Sanchez-Ortiz ym. 2011 ja Ruwaard ym. 2013).
Eri tutkimusten ja niiden tulosten vertailukelpoisuutta heikentää tutkimuksissa käytettyjen interventioiden heterogeenisyys. iCBT ei ole toistaiseksi tarkasti määritelty tai manualisoitu hoitomalli, ja sen toteutus vaihtelee huomattavasti eri tutkimuksissa. Se, mitä eri tutkimuksissa nimitetään iCBT:ksi, saattaa vaihdella paljonkin toteutustavaltaan, sisällöltään, kestoltaan, rakenteeltaan ja intensiteetiltään. Erilaiset toteutukset vaihtelevat myös siltä osin, onko potilaalla ylipäätään yhteys terapeuttiin ja onko kasvokkaisia tapaamisia ennen aloitusta tai terapian aikana ja missä määrin potilas voi saada tukea terapeutilta hoitojakson aikana. Joissakin tutkimuksissa iCBT:tä vastaavasta hoitomallista käytetään nimitystä guided self-help (ohjattu itsehoito, omahoito). Internetin kautta toetutuvan hoidon nimeäminen nykyisin herkemmin iCBT:ksi kuin ohjatuksi itsehoidoksi heijastelee ainakin jossain määrin tutkimuksellisia intressejä.