Bendallin ja Taylorin (2023) systemaattisessa katsauksessa «Bendall C, Taylor NF. The effect of oral refeeding...»1 oli mukana 7 tutkimusta, joissa oli yhteensä 917 (6–226/tutkimusryhmä) DSM-5-kriteerein diagnosoitua anoreksiaa sairastavaa nuorta tai aikuista osastopotilasta. Tutkittavien keski-ikä oli 13,8–25,7 vuotta.
Tutkimuksissa verrattiin nenä-mahaletkuravitsemusta (yksinomaisena tai pääasiallisena ravitsemushoitona osastohoidon aikana) ja tavanomaista syömistä (syöminen suun kautta tai ateriasuunnitelman hyödyntäminen). 7 tutkimuksesta 1 oli RCT-tutkimus, 5 satunnaistamattomia interventiotutkimuksia, joista 3 oli takautuvia tutkimuksia, ja lisäksi mukana oli 1 laadullinen tutkimus, jossa kartoitettiin potilaiden ja läheisten kokemuksia nenä-mahaletkuravitsemuksesta ja tavanomaisesta syömisestä puolistrukturoidulla kyselyllä. Katsaukseen sisällytetyssä ainoassa RCT-tutkimuksessa «Hindley K, Fenton C, McIntosh J. A systematic revi...»2 verrattiin 2 kuukauden pituista nenä-mahaletkuravitsemushoitoa anoreksiaa sairastavilla (n = 81). Nenä-mahaletkuravitsemusryhmässä energiansaanti oli suurempaa, rasvattoman kudoksen määrä lisääntyi enemmän ja painonnousu oli 39 % suurempaa kuin tavanomaisen syömisen ryhmässä.
Katsauksessa letkuravitsemushoidon kesto oli raportoitu vain 4 tutkimuksessa, ja se oli 22–64 vuorokautta, kun taas tavanomaisen syömisen kesto oli raportoitu 5 tutkimuksessa, ja se oli 22–162 vuorokautta. Letkuravitsemuksen toteutustapa vaihteli (jaksoittainen, jatkuva tai annossyöttö). 1 tutkimuksessa tarkasteltiin jatkuvaa syöttötapaa, kun taas 4 tutkimuksessa jaksoittaista tai yöaikaista tiputusta. 2 tutkimuksessa ei raportoitu nenä-mahaletkuravitsemuksen annostelutapaa. Tavanomaisen syömisen ryhmistä 3 tutkimuksessa kuvattiin strukturoitujen ateriasuunnitelmien hyödyntämistä, kun taas 4 muussa ei kuvattu tavanomaisen syömisen toteutustapaa. Näytön laatua arvioitiin osana katsausartikkelia (GRADE).
Tulokset: Nenä-mahaletkuravitsemuksella saavutettiin tutkimuksesta riippuen suurempi viikoittainen painonnousu tai ravitsemushoidoilla ei ollut eroa viikoittaisessa painonnousussa tavanomaiseen syömiseen verrattuna (heikko näyttö). Kaikissa tavanomaisenkin syömisen ryhmissä toteutui osastohoidon aikainen painonnousutavoite (0,5–1,0 kg/viikko). Nenä-mahaletkuravitsemukseen liittyi suurempi kokonaispainonnousu kuin tavanomaiseen syömiseen (keskivahva näyttö). Nenä-mahaletkuravitsemukseen yhdistyi pidempi sairaalassaoloaika verrattuna tavanomaiseen syömiseen (hyvin heikko näyttö). Letkuravitsemukseen liittyen ei raportoitu vakavia haittavaikutuksia, mutta ravitsemushoitojen haittavaikutuksia vertailevia tutkimuksia oli hyvin vähän. Hypofosfatemiaa ja suurentunutta refeeding-riskiä ei havaittu kummassakaan ryhmässä.
Nenä-mahaletkuravitsemukseen päätyneiden potilailla oli pidempi sairauden kokonaiskesto ja pienempi paino osastohoitoa aloitettaessa, mikä antaa viitteitä valikoitumisharhasta ja vaikeuttaa tulosten tulkintaa.
Katsauksen kirjoittajat korostavat, että vaikka letkuravitsemukseen liittyen ei ole raportoitu vakavia haittavaikutuksia, letkuravitsemukseen ei näytä liittyvän myöskään selkeää etua viikoittaisena painonnousuna tarkasteltuna tavanomaiseen syömiseen verrattuna. Lisäksi he toteavat, että syömiskäyttäytymisen normalisoituminen pitkän aikavälin tavoitteena olisi hyvä huomioida, kun valitaan sopivaa ravitsemushoidon toteutustapaa.
Hindleyn ym. (2021) systemaattisessa katsauksessa «Rigaud D, Brondel L, Poupard AT, ym. A randomized ...»3 tarkasteltiin vakavaa rajoittavaa syömishäiriötä sairastavien lasten ja nuorten (< 18 v) letkuravitsemusinterventioiden käytäntöjä ja hoitotuloksia tutkimusasetelmasta riippumatta. Katsaukseen valikoitui 27 tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 662 potilasta. Lisäksi katsaus sisälsi tutkimuksia syömishäiriöiden hoidon ammattilaisilla ja tanskalaisen anoreksiapotilaiden rekisteriaineiston (n = 4 727), jossa tarkasteltiin letkuravitsemusta tahdosta riippumattomana hoitokeinona.
Katsauksessa todettiin, että nenä-mahaletkuravitsemus aloitettiin yleensä silloin, kun potilaan vointi oli hyvin epävakaa tai riittävä ravinnonsaanti suun kautta ei onnistunut.
Katsauksessa tunnistettiin lukuisia toisistaan poikkeavia nenä-mahaletkuravitsemuksen toteutustapoja riippuen maasta, hoitopaikasta, potilaiden ravitsemustilasta ja letkuravitsemuksen aloitussyystä. Letkuravitsemusta toteutettiin jatkuvana syöttönä, yöaikaisena syöttönä tai annossyöttönä. Letkuravitsemuksen aloitusenergiamäärä (500–2 611 kcal/vrk), energiamäärän lisäämisvauhti ja tavoite-energiamäärä vaihtelivat huomattavasti eri tutkimuksissa (kaikissa tutkimuksissa ei näitä raportoitu). Letkuravitsemusta toteutettiin sekä psykiatrisilla että somaattisilla osastoilla, joissa yleensä nenä-mahaletkuravitsemusta käytettiin tavanomaisen syömisen lisäksi, ei sitä korvaamaan. Letkuravitsemushoidon kesto vaihteli 2,5 päivän ja 170 päivän välillä (yhdessä laadullisessa tutkimuksessa raportoitiin 476 päivän kesto).
Tulokset: Nenä-mahaletkuravitsemus saattaa mahdollistaa suuremman painonnousun mahdollistamalla lasten ja nuorten energiansaannin lisääntymisen. Lisäksi tutkimuksissa, joissa letkuravitsemusta hyödynnettiin säännönmukaisesti energiansaannin lisäämiseen, sairaalahoidon pituus saattoi olla lyhentynyt. Toisaalta jos letkuravitsemuksen aloittaminen korreloi syömishäiriöoireilun vakavuuden kanssa, saattoi hoidon kesto olla pidentynyt.
Letkuravitsemuksen komplikaatioina havaittiin nenä-ärsytystä, nenäverenvuotoa, elektrolyyttihäiriöitä ja koettua stressiä, ja letkuravitsemuksesta jouduttiin joissain tapauksessa luopumaan suunniteltua aiemmin.
Katsauksen lopputulemana todettiin, että nenä-mahaletkuravitsemus on turvallinen ja tehokas menetelmä lisäämään energiansaantia joko yksinomaisena ravitsemuksena tai suun kautta syömisen lisäksi, mutta tutkimusten perusteella ei voida sanoa, millainen toteutustapa olisi tehokkain.
Harhan arvioinnissa on syytä huomioida, että 86 %:ssa tutkimuksista oli suuri tai kohtalainen harhan riski tutkimustyypin takia; vain 10,3 % (n = 3) tutkimuksista oli RCT-tutkimuksia, 34,4 % oli takautuvia tutkimuksia ja 17,2 % laadullisia tutkimuksia. Tutkimusten välinen heterogeenisyys oli erittäin suuri.
Rizzon ja kumppaneiden systemaattisessa katsauksessa (2019) «Rizzo SM, Douglas JW, Lawrence JC. Enteral Nutriti...»4 tarkasteltiin niin ikään nenä-mahaletkuravitsemuksen tehoa, turvallisuutta, sietoa ja pitkän aikavälin vaikutuksia kaikenikäisten anoreksiapotilaiden akuuttihoidossa. Katsaukseen valikoitui 10 tutkimusta, joista 8 oli takautuvia tutkimuksia, 1 etenevä kohorttitutkimus ja 1 RCT-tutkimus. Letkuravitsemushoitoa saaneita tutkittavia oli näissä yhteensä 577.
Tutkimuksista 9 oli tehty osastohoitopotilailla ja 1 asumisyksikössä. Tutkimuksista 5 oli tehty vain nuorilla ja 1 vain aikuisilla. Tutkittavien ikä vaihteli 10–49 vuoden välillä. 1 tutkimuksessa oli vain miehiä, muissa oli yli 90 % naisia. Tutkittavien keskimääräinen BMI hoidon alussa oli 11,2–16,7.
4 tutkimuksessa nenä-mahaletkuravitsemuksessa tavoiteltiin 1–2 kg:n painonnousua viikossa. Näissä tutkimuksissa potilaat saivat yö- tai päiväaikaisia letkuravitsemusannoksia tavanomaisten aterioiden lisäksi. 3 tutkimuksessa letkuravitsemushoito aloitettiin hyvin pienillä energiatasoilla (25 % perusaineenvaihdunnan tasosta Harris-Benedictin kaavalla laskettuna) tai tavoitellen 0,5–1,0 kg:n painnousua viikossa. Pienempi painonnousutavoite koski potilaita, joilla oli BMI ≤ 12.
Tutkimuksista 7:ssä raportoitiin fysiologisia haittoja, 6:ssa lääketieteellisiä ja ruoansulatuskanavaan liittyviä haittavaikutuksia ja 3 tutkimuksessa psykologisia päätetapahtumia. 4 tutkimuksessa tutkittavia arvioitiin osastolta kotiuttamisen jälkeenkin.
Tulokset: 10 tutkimuksesta 8 tutkimuksessa nenä-mahaletkuravitsemus johti yli 1 kg:n keskimääräiseen viikoittaiseen painonnousuun. Hoidon aikainen keskimääräinen painonnousu oli 1–2,2 kg viikossa. Lisäksi 4:ssä niistä 5 tutkimuksesta, jossa verrokkiryhmänä oli yksinomainen tavanomainen ruokailu, nenä-mahaletkuravitsemuksella saavutettiin merkittävästi suurempi energiansaanti ja painonnousu tavanomaiseen ruokailuun verrattuna. 6 tutkimuksessa oli mukana fosfaattilisä, ja refeeding-hypofosfatemiaa havaittiin alle 1 %:lla tutkittavista.
Nenä-mahaletkuravitsemukseen ei liittynyt haittavaikutusten lisääntynyttä riskiä, ja letkuravitsemus todettiin turvalliseksi ja hyvin siedetyksi. Nenä-mahaletkuravitsemus lisäsi tehokkaasti anoreksiapotilaiden energiansaantia ja painonnousua.
Tutkijat kuitenkin korostivat, että koska vain 1 tutkimus oli RCT-tutkimus, näytönasteeltaan parempilaatuista tutkimusta aiheesta tarvitaan.
Halen ja kumppaneiden (2019) «Hale MD, Logomarsino JV. The use of enteral nutrit...»5 systemaattisen katsauksen tarkoituksena oli selvittää letkuravitsemushoidon vaikuttavuutta (painonmuutos, BMI, refeeding-syndrooman ja ahmimis-tyhjentäytymisjaksojen esiintyminen) anoreksian ja bulimian hoidossa.
Katsaukseen valikoitui 22 tutkimusta. 2 tutkimuksista oli avoimia RCT-tutkimuksia, 2 satunnaistamattomia kontrolloituja tutkimuksia, 5 eteneviä kohorttitutkimuksia, ja 13 takautuvia tutkimuksia.
Tutkittavien määrä oli eri tutkimuksissa 9–381. Suurin osa tutkittavista (97,4 %) oli naisia. 1 tutkimuksessa oli pelkästään miehiä ja 9 tutkimuksessa sekä miehiä että naisia. Keskimääräinen ikä kaikissa tutkimuksissa yhteensä oli 22,8 vuotta, anoreksiapotilastutkimuksissa 21,7 vuotta ja ahmimis-tyhjentäytymisepisodeja kuvaavissa tutkimuksissa 26,6 vuotta.
8 tutkimuksessa tarkasteltiin letkuravitsemusta verrattuna tavanomaiseen ravitsemushoitoon (suun kautta syöminen), kun taas 14 tutkimusta tarkasteli pelkästään letkuravitsemusta. Letkuravitsemushoitoa toteutettiin yleensä joko psykiatrisella tai somaattisella osastolla, 4 tutkimuksessa kotona.
Letkuravitsemuksen toteutustavoissa oli vaihtelua (jatkuva tai annossyöttö; yksinomainen letkuravitsemus tai letkuravitsemus tavanomaisen ravitsemushoidon lisänä; yö- tai päiväaikainen letkuravitsemus). Letkuravitsemushoidon aloitus vaihteli välittömästä aloituksesta osastolla aloitukseen 11 päivän kuluttua osastolle saapumisesta. Letkuravitsemushoidon kesto vaihteli niin ikään (7 päivää – 4 kuukautta). Letkuravitsemus kesti alle 20 päivää (n = 2 tutkimusta), 20–30 päivää (n = 5 tutkimusta), 30 päivää – 3 kuukautta (n = 9) ja vain 1 tutkimuksessa yli 3 kuukautta.
Tulokset: 22 tutkimuksesta 19 raportoi letkuravitsemushoidossa olevien vajaaravittujen anoreksiapotilaiden merkittävää lyhytaikaista painnonnousua. Tulokset kuitenkin vaihtelivat pitkällä aikavälillä painonnousun jatkumisessa, painon ylläpidossa ja toipumisessa (n = 6 tutkimusta).
Tutkimuksissa, joissa verrattiin letkuravitsemushoitoa tavanomaiseen ravitsemushoitoon, ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja ruoansulatuskanavan oireissa, refeeding-syndrooman esiintyvyydessä tai elektrolyyttitasojen häiriöissä. 1 tutkimuksessa havaittiin lievä refeeding-syndooma 3 tutkittavalla (BMI < 11,5), muissa tutkimuksissa refeeding-syndroomaa ei havaittu.
5 tutkimuksessa tarkasteltiin letkuravitsemuksen vaikutusta ahmimis-tyhjentäytymiskäyttäytymiseen ja havaittiin yksinomaisen letkuravitsemuksen vähentävän oireilun frekvenssiä ja vakavuutta.
Johtopäätöksenä tutkijat totesivat, että vaikka letkuravitsemus voi olla välttämätön vakavan anoreksian hoitomuoto, sen hyödyntäminen ei takaa pitkäkestoisia hoitotuloksia tai toipumista. Lisäksi tutkijat painottivat lisätutkimuksen tarvetta liittyen esimerkiksi letkuravitsemuksen toteutustapaan riittävän suurissa aineistoissa ja riittävän pitkällä seuranta-ajalla.
Tutkimusten laadun arvioinnissa todettiin, että 5 tutkimuksen laatu oli hyvä, 10 tutkimuksen kohtalainen ja 7 tutkimuksen heikko.
Yleiskommentti: Letkuravitsemushoidon eduista tavanomaiseen ravitsemushoitoon verrattuna ei tutkimusten heterogeenisyyden takia ole vielä meta-analyysitason näyttöä. Tutkimusnäyttöä syömishäiriöoireilun muutoksesta, letkuravitsemushoidon pitkäaikaisvaikutuksista, kustannusvaikuttavuudesta ja vaikutuksesta sairauden ennusteeseen on vielä rajallisesti. Lisäksi tutkimusta somaattisen stabiliteetin saavuttamisesta sekä potilaiden kokemuksista tarvitaan lisää. Letkuravitsemushoidossa tulee huomioida myös eettiset näkökohdat, etenkin jos kyseessä on tahdosta riippumaton hoito.