Systemaattisessa katsauksessa «Ho EK, Chen L, Simic M, ym. Psychological interven...»1, jossa tehtiin myös verkostometa-analyysi, arvioitiin psykologisten hoitojen vaikuttavuutta pitkittyneessä epäspesifisessä alaselkäkivussa. Psykologiset hoidot jaoteltiin verkostometa-analyysissä käyttäytymisterapioihin, kognitiivis-behavioraalisiin terapioihin, mindfulnessiin, neuvontaan, potilasohjaukseen sekä kahden tai useamman psykologisen hoidon yhdistelmiin. Erikseen katsottiin kunkin psykologisen hoidon ja fysioterapeuttisen hoidon yhdistelmää. Tähän liittyen vielä jaoteltiin fysioterapeuttinen hoito harjoitteluunn, passiiviseen hoitoon sekä näiden kahden yhdistelmään. Vertailuhoitoina oli fysioterapeuttinen hoito, yleislääkärin antama hoito, ohjeet, ei hoitoa sekä tavanomainen hoito.

Kirjoittajat etsivät tutkimuksia seitsemästä tietokannasta (Medline, Embase, PsycINFO, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, Scopus ja CINAHL) 31.1.2021 saakka. Päävastemuuttujina olivat toimintakyky ja kivun voimakkuus, joiden suhteen arvioitiin vaikutuksen kestoa: intervention jälkeen (< 2 kk:n sisään), lyhyellä aikavälillä (≥ 2 – > 6 kk), keskipitkällä aikavälillä (≥ 6 – > 12 kk) ja pitkäaikaisesti (≥ 12 kk). Systemaattiseen katsaukseen löytyi 97 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (13 136 potilasta) ja 17 erilaista hoitovaihtoa.

Kognitiivis-behavioraalinen terapia (SMD 1,01; 95 % luottamusväli 0,58–1,44) ja potilasohjaus (SMD 0,62; 95 % luottamusväli 0,08–1,17) yhdistettynä fysioterapeuttiseen hoitoon johtivat toimintakyvyn kliinisesti merkittävään paranemiseen (SMD ≥ 0,50) intervention jälkeen. Pitkäaikaisin positiivisin vaikutus toimintakykyyn oli potilasohjauksen ja fysioterapeuttisen hoidon yhdistelmällä: keskipitkällä aikavälillä SMD 0,63 (95 % luottamusväli 0,25–1,00; heikko näyttö). Kivun voimakkuudessa käyttäytymisterapia (SMD 1,08; 95 % luottamusväli 0,22–1,94), kognitiivis-behavioraalinen terapia (SMD 0,92; 95 % luottamusväli 0,43–1,42) ja potilasohjaus (SMD 0,91; 95 % luottamusväli 0,37–1,45) yhdistettynä fysioterapeuttiseen hoitoon johtivat kliinisesti merkittävään kivun vähenemiseen hoitointervention jälkeen (heikko tai kohtalainen näyttö). Vain käyttäytymisterapian ja fysioterapeuttisen hoidon yhdistelmä oli vaikutukseltaan pitempiaikainen (keskipitkällä aikavälillä SMD 1,01; 95 % luottamusväli 0,41–1,60; vahva näyttö).

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus: hyvä
• Kommentti: Fysioterapeuttinen hoito oli 82 %:ssa tutkimuksista pelkästään harjoittelua. Katsauksen ensimmäinen kirjoittaja kommentoi, ettei katsauksessa pystytty arvioimaan psykologisen hoidon antajan ammatin (psykologi, fysioterapeutti tai molemmat) tai hoidon pituuden vaikutusta tuloksiin. Yhdessäkään tutkimuksessa ei arvioitu vaikutuksia yli vuoden kestävällä seuranta-ajalla, joten hoitojen pitkäaikaisista vaikutuksista ei ole tietoa. Kirjallisuuden perusteella fysioterapeuttien antama kognitiivis-behavioraalinen hoito on ilmeisesti vaikuttavaa alaselkäkivussa, mutta fysioterapeutit tarvitsevat riittävästi koulutusta ja resursseja «Hall A, Richmond H, Copsey B, ym. Physiotherapist-...»2.

Kognitiivis-behavioraalisen terapian vaikuttavuutta pitkittyneessä alaselkäkivussa arvioineessa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Yang J, Lo WLA, Zheng F, ym. Evaluation of Cogniti...»3 löytyi 22 satunnaistettua tutkimusta (3 003 potilasta). Kognitiivis-behavioraalinen terapia paransi muita aktiivisia hoitoja enemmän toimintakykyä (SMD -0,44; 95 % luottamusväli -0,71 – -0,17; P < 0,05), kivun voimakkuutta (SMD -0,32; 95 % luottamusväli -0,57 – -0,06; p < 0,05), pelko-välttämiskäyttäytymistä (SMD -1,24; 95 % luottamusväli -2,25 – -0,23; p < 0,05) ja itsepystyvyyttä (SMD 0,27; 95 % luottamusväli 0,15–0,40; p < 0,05) heti intervention jälkeen. Vaikuttavuutta ei todettu 3 kuukauden seurantakäynnillä tai myöhemmissä seuranta-aikapisteissä.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus: hyvä
• Kommentti: Vaikutus kivun voimakkuuteen ja toimintakykyyn ei ollut kliinisesti merkittävä, ja vaikutuksen kesto oli lyhytaikainen. Tutkimukset olivat heterogeenisia, ja niissä oli suoritusharhaa. Katsauksesta ei selviä, ketkä (psykologit vai muut mahdolliset ammattilaiset) antoivat kognitiivis-behavioraalista hoitoa.

Systemaattisessa katsauksessa «van Erp RMA, Huijnen IPJ, Jakobs MLG, ym. Effectiv...»4 arvioitiin perusterveydenhuollon fysioterapeuttivetoisia biopsykososiaalisia (BPS) interventioita epäspesifisessä pitkittyneessä alaselkäkivussa. BPS-intervention tuli olla multidimensionaalinen ja koostua vähintään yhdestä biologisesta komponentista (esim. tiedon lisääminen kehon rakenteista, kivun fysiologiasta, kivun herkistymisen mekanismeista tai akuutin ja pitkittyneen kivun eroista) ja yhdestä psykologisesta tai sosiaalisesta komponentista (esim. tiedon lisääminen kognitioista, asenteista, kipukäyttäytymisestä, kivunhallintakeinoista, itsehoidosta tai perheen, ystävien ja työkavereiden merkityksestä).

Kirjallisuushaku tehtiin 11 tietokannasta, ja katsaukseen löytyi 7 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (1 426 potilasta). Kaikissa interventioissa oli kognitiivis-behavioraalinen lähestymistapa. Yhtä lukuun ottamatta interventiot olivat matalaintensiteettisiä (kesto korkeintaan 16 tuntia). Interventiot toteutettiin 6–12 viikon aikana. Tutkimuksista 2:ssa oli toteutettu seurantakäynti 3–4 kuukauden kohdalla, 4:ssä oli pelkästään yksilöhoitoa, 2:ssa yksilö- ja ryhmähoitoa ja 1:ssä vain ryhmähoitoa. Fysioterapeutit olivat saaneet koulutusta kahdesta neljään päivään ja vain yhdessä tutkimuksessa enemmän.

Systemaattisen katsauksen perusteella on kohtalaista näyttöä (3 tutkimusta, 991 potilasta) siitä, että BPS-interventio vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä lyhyellä, keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä verrattuna potilasopetukseen tai -ohjaukseen. BPS-intervention ja fyysiseen aktiivisuuteen tähtäävien hoitojen välillä ei ollut eroa (heikko näyttö; 4 tutkimusta, 435 potilasta).

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus: hyvä
• Kommentti: Systemaattisessa katsauksessa ei raportoitu vaikutuksen suuruutta suhteessa eri vastemuuttujiin ja seuranta-ajan pituuteen, mutta pääsääntöisesti yksittäisten tutkimusten interventioiden vaikutukset eivät olleet kliinisesti merkittäviä. Tutkimusten interventiot olivat heterogeenisiä, ja tutkimuksissa oli metodologisia puutteita.

Australiassa tehdyssä RESTORE-tutkimuksessa «Kent P, Haines T, O'Sullivan P, ym. Cognitive func...»5 verrattiin pelkkää fysioterapeuttivetoista kognitiivis-funktionaalista terapiaa (CFT) ja CFT:n ja CFT:n sekä sensoripohjaisen biopalautteen yhdistelmää tavanomaiseen hoitoon pitkittyneessä, haittaavassa alaselkäkivussa. Päävastemuuttujana oli toimintakyky 13 viikon kohdalla ja laatupainotteiset elinvuodet EQ-5D-5L-mittarilla arvioituna yhden vuoden seuranta-aikana. Potilaat satunnaistettiin seuraaviin ryhmiin: pelkkä CFT (n = 164), CFT + biopalaute (n = 163) ja tavanomainen hoito (n = 165).

Molemmissa CFT-ryhmissä toimintakyky parani merkittävästi enemmän 13 viikon kohdalla kuin tavanomaisessa hoidossa: pelkkä CFT (MD -4,6; 95 % luottamusväli -5,9 – -3,4) ja CFT + biopalaute (MD -4,6; 95 % luottamusväli -5,8 – -3,3). Vaikutuksen suuruus (SMD) 13 viikon kohdalla oli pelkän CFT:n ryhmässä -0,90 ja CFT + biopalaute -ryhmässä -0,87. Vaikutuksen suuruudet pysyivät samalla tasolla vuoden seurannan aikana. NNT oli CFT-ryhmässä 2,4 viiden yksikön muutokseen Roland-Morrisin kyselyssä 13 viikon kohdalla. Muutokset toissijaisissa vastemuuttujissa (mm. kivun voimakkuus, pelko-välttämiskäyttäytymistä arvioiva kysely) olivat samaa luokkaa vaikutuksen suuruuden ja vaikutuksen keston suhteen. Molemmissa CFT-ryhmissä laatupainotteiset elinvuodet olivat suuremmat ja kustannukset pienemmät kuin vertailuryhmässä.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus: hyvä
• Kommentti: Tutkimuksessa fysioterapeutit koulutettiin intensiivisesti, heidän protokollan mukaisen hoidon toteuttamistaan seurattiin säännöllisesti ja potilaille järjestettiin seurantakäynti 6 kuukauden kohdalla, mikä selittänee vaikutuksen suuruuden ja pitkän keston.