Näytönastekatsauksen tarkoituksena on selvittää, voidaanko ELF-testin avulla vähentää elastografian tarvetta ja samalla säilyttää riittävä herkkyys ja tarkkuus maksakirroosin diagnostisessa polussa, joka perustuu riskiryhmien maksafibroosin arvioimiseen käyttäen FIB-4:ää ensilinjan testinä ja ELF-testiä tai elastografiaa toisen linjan testinä.
Etenevässä tanskalaisessa tutkimuksessa «Kjaergaard M, Lindvig KP, Thorhauge KH, ym. Using ...»1 selvitettiin ELF-, FIB-4-, ja elastografiatestien yhteiskäyttöä väestötason maksafibroosin arvioinnissa. Tutkimukseen rekrytoitiin 1 973 tervettä aikuista (ikä 40–75 vuotta) satunnaisotoksena yleisväestöstä sekä 953 alkoholin riskikäyttäjää (käyttö > 24 g etanolia/vrk naisilla ja > 36 g/vrk miehillä vähintään 5 vuoden ajan) ja 452 henkilöä, joilla oli NAFLD:n riski (tyypin 2 diabetes, BMI > 30 kg/m2 ja/tai metabolinen oireyhtymä), eli yhteensä 3 378 tutkittavaa. Kaikille tehtiin FIB-4, ELF ja elastografia. Referenssimenetelmänä oli joko elastografia tai maksabiopsia siten, että biopsiaa tarjottiin tutkittavalle, jos elastografiatulos oli toistetusti vähintään 8 kPa. Maksabiopsia tehtiin 155 tutkittavalle. Tutkimuksessa diagnostista polkua, jossa suurentuneen FIB-4 tuloksen (> 1,30) jälkeen tehdään elastografia kaikille (polku A), verrattiin strategiaan, jossa suurentuneen FIB-4-tuloksen (> 1,30) jälkeen tehdään ELF-määritys toisen linjan testinä ja elastografia vain, jos ELF oli suurempi kuin 9,8 (polku B). Polku B luokitteli tutkittavat oikein useammin (91 % vs. 62 %) ja vähensi elastografian tarvetta 38 %:sta 7 %:iin. Polku B myös maksoi 46 % vähemmän kuin polku A.
Etenevässä tutkimuksessa «Srivastava A, Gailer R, Tanwar S, ym. Prospective ...»2selvitettiin perusterveydenhuoltoon integroidun diagnostisen ketjun toimivuutta todellisessa ympäristössä. Tutkimus tehtiin kahdessa Lontoon kunnassa (Camden ja Islington). Tutkimukseen rekrytoitiin rutiinimaisesti ne alueella asuvat aikuiset, joilla oli todettu NAFLD (rasvamaksalöydös kaikukuvauksessa ilman alkoholin riskikäyttöä). Vuosina 2012–2013 oli käytössä perinteinen diagnostiikkaketju (standard of care), jolloin NAFLD-potilaita lähetettiin hepatologin konsultaatioon suurentuneiden maksa-arvojen tai kliinisen arvion perusteella. Vuosina 2014–2016 otettiin käyttöön strategia, jossa NAFLD-potilailta tutkittiin FIB-4 ja FIB-4-arvon ollessa 1,3–3,25 tehtiin ELF-määritys. Mikäli ELF oli suurempi kuin 9,5 tai FIB-4 suurempi kuin 3,25, lähetettiin potilaat hepatologin konsultaatioon. Tämän kaksivaiheisen tutkimusstrategian myötä turhien erikoissairaanhoitokonsultaatioiden määrä väheni 80 % ja samalla kirroositapauksia löydettiin kolme kertaa enemmän.
Takautuvassa ranskalaisessa monikeskustutkimuksessa «Canivet CM, Costentin C, Irvine KM, ym. Validation...»3validoitiin Euroopan maksajärjestön (EASL) vuonna 2021 suosittelemaa tutkimusalgoritmia maksafibroosin arvioimiseen. Erikoissairaanhoidon hepatologian poliklinikoilta rekrytoitiin 1 051 potilasta, jolla oli biopsialla verifioitu NAFLD. ELF-testi oli määritetty 396 potilaan alaotokselta. Referenssimenetelmänä oli maksabiopsialla määritetty fibroosin aste. Verrattuna pelkkään FIB-4-testiin (raja-arvona 1,3), sekventiaalinen strategia (FIB-4 ≥ 1,3 → ELF ≥ 9,8 → biopsia) paransi herkkyyttä (86 % vs. 81 %), tarkkuutta (91 % vs. 58 %), negatiivista ennustearvoa (93 % vs. 86 %), ja positiivista ennustearvoa (83 % vs. 49 %) edenneen maksafibroosin (aste 3–4) havaitsemiselle. Kuitenkin jopa 33 % tarvitsisi edelleen maksabiopsian tässä strategiassa. Elastografiaa sisältävässä sekventiaalisessa strategiassa (FIB-4 ≥ 1,3 → ELF ≥ 9,8 → elastografia ≥ 8 kPa → biopsia) diagnostinen tarkkuus oli 84 %, herkkyys 62 %, tarkkuus 94 %, negatiivinen ennustearvo 83 % ja positiivinen ennustearvo 85 % edenneelle maksafibroosille, ja tällöin vain 3 % potilaista tarvitsi maksabiopsian.
Terveystaloudelliseen mallintamiseen perustuvassa tutkimuksessa «Srivastava A, Jong S, Gola A, ym. Cost-comparison ...»4 verrattiin viiden eri diagnostisen polun kustannuksia ja kustannusvaikuttavuutta. Lähtökohtana oli perusterveydenhuollon ympäristö. Strategiat olivat seuraavat: 1) standardistrategia, 2) FIB-4 ensilinjan testinä ja ELF toisen linjan testinä, 3) FIB-4 ensilinjan testinä ja elastografia toisen linjan testinä, 4) ELF ja 5) elastografia. Tutkimus perustui simuloituun 1 000 NAFLD-potilaan aineistoon. Mallin estimaatit haettiin kirjallisuudesta. Jokainen fibroositestejä hyödyntävä strategia (strategiat 2–5) lisäsi etenevän maksataudin havaitsemisosuutta (detection rate), vähensi turhien erikoissairaanhoitolähetteiden määrää ja oli kustannusvaikuttavampi kuin standardistrategia. Strategiaan 2 (FIB-4 ensilinjan testinä ja ELF toisen linjan testinä) liittyi vähiten turhia lähetteitä erikoissairaanhoitoon ja suurin kustannussäästö samalla kun kirroosin havaitsemisosuus (detection rate) oli verrattavissa strategioihin 3–5 (11,0 vs. 11,2–12,3 per 1 000) ja parempi kuin standardistrategiassa (5,3 per 1 000).
Satunnaistetussa tutkimuksessa «Dunn W, Talaat N, Haglund J ym. The availability o...»5selvitettiin ELF-testin käyttöä osana hepatologin päätöstä edetä elastografiaan tai olla etenemättä. Tutkimukseen rekrytoitiin poikkeavien maksa-arvojen tai rasvamaksan vuoksi hepatologin konsultaatioon lähetettyjä potilaita. ELF-ryhmään satunnaistetuille potilaille tehtiin ELF-määritys ja verrokkiryhmään satunnaistetuille ei. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joille oli viiden vuoden sisään tehty maksabiopsia tai joilla oli todettu dekompensoitu kirroosi. Päätetapahtumana oli edenneen maksafibroosin (fibroosin aste 3–4) toteaminen. Kyseessä ovat tutkimuksen alustavat, abstraktimuodossa julkaistut tulokset 156 ensimmäisen potilaan aineistosta (tutkimuksen tavoitteena on rekrytoida 450 potilasta). ELF-ryhmässä havaittiin kolme kertaa enemmän edennyttä maksafibroosia kuin verrokkiryhmässä. ELF-ryhmässä 16 % ja verrokkiryhmässä 16 % tarvitsi maksabiopsian diagnoosiin pääsemiseen.
Yleiskommentti: ELF-testin käytöstä toisen linjan fibroositestinä osana maksafibroosiarviota löytyy tutkimusnäyttöä sekä isoista yleisväestöaineistosta että erikoissairaanhoidon potilasaineistoista. Tutkimuksissa on todettu, että ELF-testin käyttö vähentää turhien erikoissairaanhoitokonsultaatioiden määrää, vähentää huomattavasti elastografian tarvetta ja maksabiopsian tarvetta, parantaa tautitapausten toteamisosuutta ja auttaa lähettämään oikeat potilaat gastroenterologin konsultaatioon. Valtaosa tutkimuksista on tehty NAFLD-aineistoissa, ja enemmän näyttöä tarvitaan ELF:n käytöstä muissa maksataudeissa. ELF-testin käyttö tähän tarkoitukseen on todettu kustannusvaikuttavaksi ulkomaisissa tutkimuksissa, mutta terveystaloudellisia analyyseja tarvitaan myös Suomen olosuhteisiin.
ELF-testiä suositellaan toisen linjan fibroositestinä osana maksafibroosiarviota useissa kansainvälisissä hoitosuosituksissa sekä asiantuntijoiden konsensuslauselmissa «Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, ym...»6, «European Association for the Study of the Liver. E...»7, «Long MT, Noureddin M, Lim JK. AGA Clinical Practic...»8, «Newsome PN, Cramb R, Davison SM, ym. Guidelines on...»9, «McPherson S, Armstrong MJ, Cobbold JF, ym. Quality...»10, «Cusi K, Isaacs S, Barb D, ym. American Association...»11, «Ginès P, Castera L, Lammert F, ym. Population scre...»12, «Younossi ZM, Noureddin M, Bernstein D, ym. Role of...»13.