Yleistä

• On tärkeää muistaa maksakirroosin mahdollisuus, jos potilaalla on maksasairauksien riskitekijöitä tai kliinisiä merkkejä kirroosista, vaikka selviä oireita ei olisikaan. Ks. kuva «Maksakirroosin kliiniset ilmentymät»2.
• Poikkeavien löydösten huomioiminen kliinisessä statuksessa, laboratoriokokeissa ja radiologisissa tutkimuksissa voi edistää varhaisen kirroosin diagnoosia, erityisesti jos potilaalla on riskitekijöitä. Useiden löydösten samanaikainen esiintyminen lisää kirroosin todennäköisyyttä.
• Kirroosi tulisi pyrkiä toteamaan taudin varhaisvaiheessa, sillä se mahdollistaa dekompensaatiota ehkäisevät hoidot. Ks. video Maksakirroosin varhainen diagnostiikka on ennusteen kannalta tärkeää «Maksakirroosin varhainen diagnostiikka on ennusteen kannalta tärkeää (video)»1.
• Henkilön riskiprofiilin perusteella voidaan arvioida komplisoituneen maksakirroosin kehittymisen riskiä käyttämällä CLivD-maksariskilaskuria «https://www.terveyskyla.fi/vatsatalo/yl%C3%A4vatsa/maksasairaudet/maksariskilaskuri»11.

Kuva 2.

Maksakirroosin kliiniset ilmentymät.

Lähde: Gastroenterologia ja hepatologia. (toim. Färkkilä M, Isoniemi H, Heikkinen M, Puolakkainen P). 3. uudistettu painos. 2018. Kustannus Oy Duodecim

Oireet ja löydökset

• Varhaisvaiheessa oireet ovat epämääräisiä ja epäspesifisiä, kuten väsymys, uupumus, ruokahaluttomuus, lihaskato ja heikentynyt fyysinen kunto.
• Edenneessä kirroosissa esiintyy keltaisuutta, kutinaa, sekavuutta, hengenahdistusta, turvotusta, askitesta ja infektioherkkyyttä.
• Kirroosissa tyypillisiä kliinisiä löydöksiä ovat hämähäkkiluomet ja palmaarieryteema (herkkyys noin 45 %, tarkkuus noin 90 %) «Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, ym. Does this patie...»30. Taudin edetessä voi ilmetä myös laajentuneita vatsan laskimoita, suurentunut perna sekä askites.
• Kuvantamisen perusteella maksakirroosia tulee epäillä, jos todetaan maksan kyhmyisyys tai karkea kaikurakenne, epätasainen maksan pinta, maksan morfologian muuttuminen (suurentunut segmentti 1, suuri vasen lohko suhteessa oikeaan lohkoon, pienivolyyminen maksa) tai portahypertensioon viittaavia löydöksiä (askites, portosysteemiset kollateraalit, paraumbilikaalilaskimon rekanalisoituminen, suurentunut perna).
• Normaali kuvantamislöydös ei sulje pois kirroosia, koska maksa on usein normaalin näköinen varhaisessa kirroosissa. Child–Pugh-luokan A kirroosin toteamisessa ultraäänen ja tietokonekuvauksen herkkyys on noin 60 % «Hetland LE, Kronborg TM, Thing M, ym. Suboptimal d...»31.
• Suurentunut perna yksittäisenä löydöksenä ilman muuta epäilyä kirroosista tulee ensisijaisesti johtaa hematologisiin jatkoselvittelyihin. Myös askiteslöydöksen taustalla tulee ensisijaisesti epäillä muita syitä, jos muita kirroosin merkkejä ei todeta.
• Gastroskopiassa havaitut ruokatorven tai mahalaukun variksit (laskimolaajentumat) viittaavat vahvasti maksakirroosiin.
• Laboratoriopoikkeavuudet, jotka ilmeisen muun selityksen puuttuessa herättävät epäilyn kirroosista, ovat trombosytopenia, erityisesti jos ASAT-arvo on suurentunut, poikkeava P-TT/INR, pieni albumiiniarvo tai suurentunut (konjugoitu) bilirubiiniarvo ilman muuta ilmeistä syytä. Suurentunut ASAT/ALAT-suhde (> 1) nähdään usein sekä alkoholiperäisessä että ei-alkoholiperäisessä kirroosissa, mutta se ei ole kirroosille spesifi.
• Normaalit maksaentsyymit (ALAT, ASAT, AFOS tai GT) eivät sulje pois kirroosia «Harris R, Harman DJ, Card TR, ym. Prevalence of cl...»32, «Castera L, Boursier J. Noninvasive Algorithms for ...»19.

Alkuvaiheen selvittelyt

• Maksakirroosin riskissä olevien yli 35-vuotiaiden maksafibroosin arvioimiseen suositellaan fibrosis-4 (FIB-4) -testiä (ks. FIB-4-laskuri «FIB-4-indeksi»1). Alle 35-vuotiaiden ensisijainen testi on enhanced liver fibrosis test (ELF) tai maksan jäykkyyden mittaus eli elastografia «Graupera I, Thiele M, Serra-Burriel M, ym. Low Acc...»33, «Nobili V, Parkes J, Bottazzo G, ym. Performance of...»34
• Maksafibroosiarvion aiheet on esitetty vuokaaviossa «Maksafibroosiarvion aiheet»3.
• Jos kliiniset, laboratorio- tai radiologiset löydökset viittaavat vahvasti maksakirroosiin, ovat jatkoselvittelyt aiheen riippumatta negatiivisesta FIB-4-testituloksesta.
• Jos FIB-4-testitulos ylittää alemman päätöksentekorajan (1,3), suositellaan jatkoselvittelyksi joko maksan elastografiatutkimusta tai ELF-testiä alueellisen saatavuuden mukaan. Jos FIB-4-tulos on yli 2,67, elastografia on ensisijainen jatkotutkimus.
• Mikäli elastografiatulos on ≥ 12 kPa ja väärät positiiviset testitulokset on huomioitu tai ELF-tulos on ≥ 11,3, on gastroenterologin konsultaatio aiheen kirroosidiagnoosin varmistamiseksi.
• Lähettävässä yksikössä tehtäviksi suositeltavat maksataudin etiologiset kokeet on esitetty vuokaaviossa «Maksafibroosiarvion aiheet»3.
• Kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta on vaikeaa antaa yksiselitteisiä suosituksia maksakirroosin seulottavista potilasryhmistä ja menetelmistä, koska taloudelliset arvioinnit vaihtelevat suuresti muun muassa maan, kohdepopulaation ja maksuhalukkuuden mukaan, ks. lisätietoa «hoi50136a.pdf»1.
• Kohdentamatonta väestötason maksakirroosiseulontaa ei suositella «European Association for the Study of the Liver. E...»35, «Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, ym...»36.
• Yli 70-vuotiaiden oireettomien henkilöiden, joilla on maksataudin riskitekijöitä, kirroosiseulonnasta ei vaikuta olevan hyötyä «van Kleef LA, Sonneveld MJ, Kavousi M, ym. Fatty l...»37, «van Kleef LA, Sonneveld MJ, de Man RA, ym. Poor pe...»38.

Kuva 3.

Maksafibroosiarvion aiheet.

Kajoamattomat maksafibroositestit

• Yleisesti ottaen fibroositestit toimivat parhaiten kirroosin sulkemisessa pois.
• Kirroosidiagnoosia ei pidä tehdä yksinomaan yhden kajoamattoman testituloksen perusteella.

Diagnoosin varmistaminen

• Maksabiopsia on aiemmin ollut vakiintunut menetelmä kirroosin diagnosoinnissa, mutta nykyään diagnoosiin päästään usein kliinisten, biokemiallisten ja radiologisten löydösten yhdistelmän ja mahdollisesti lisäksi elastografian perusteella. Laboratoriotestit tai radiologiset tutkimukset eivät kuitenkaan yksinään ole riittävän tarkkoja kirroosidiagnoosin vahvistamiseksi.
• Dekompensoitunut kirroosi diagnosoidaan pääasiassa kliinisten löydösten, radiologisten tutkimusten ja laboratoriotutkimusten yhdistelmän perusteella.
• Kompensoitua kirroosia epäiltäessä konsultoidaan lähtökohtaisesti gastroenterologia. Ks. kohta Määritelmät «A1»2.
• Gastroenterologisten jatkoselvittelyjen tavoitteena on:
  • varmistaa maksakirroosi tai pitkälle edennyt fibroosi
  • varmistaa taudin etiologia
  • selvittää kliinisesti merkittävän portahypertension olemassaolo ja variksseulonnan tarve
  • määrittää kirroosin vaikeusaste (Child–Pugh-luokka ja MELD-pisteet)
  • kartoittaa kirroosin komplikaatioita, muun muassa lihaskato, vajaaravitsemus, askites, (minimaalinen) hepaattinen enkefalopatia ja porttilaskimotukos
  • arvioida HCC:n riski ja seulonnan tarve (ks. kohta Seuranta «A2»3)
  • laatia seuranta- ja hoitosuunnitelma, johon sisältyy perussyyn hoito.
• Erikoislääkäri arvioi maksabiopsian tarpeen diagnostisesti tai erotusdiagnostisesti epäselvässä tilanteessa. Lisätietoa maksabiopsiasta löytyy lisätietoaineistosta «Maksabiopsia ja maksakirroosin diagnostiikka»7, jossa esitetään maksabiopsian ottoon ja tulkintaan liittyviä seikkoja.

Portahypertensio

• Kirroosin lisäksi portahypertensiota voivat aiheuttaa muun muassa tietyt lääkkeet, maksan verisuonisairaudet, tromboosi, skistosomiaasi sekä perinnölliset syyt. Tällöin maksassa saattaa ilmetä sekundaarisia atrofiamuutoksia, jotka voivat helposti sekoittua kirroosiin.
• Kliinisesti merkittävän portahypertension (porttilaskimon paine > 10 mmHg korkeampi kuin maksalaskimon paine) diagnosoinnin kultastandardi on transjugulaarinen invasiivinen katetrimittaus. Suomessa näitä mittauksia kuitenkin tehdään erittäin harvoin.
• Variksien havaitseminen tai portahypertension selkeät merkit kuvantaen merkitsee kliinisesti merkittävää portahypertensiota «European Association for the Study of the Liver. E...»35.
• Varikseja kehittyy noin 7–8 %:lle kirroosipotilaista vuosittain «Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, ym. Beta-blo...»67.
• Gastroskopiaa on perinteisesti suositeltu kaikille kirroosipotilaille diagnoosivaiheessa variksien selvittämiseksi. Kuitenkin niin sanottujen Baveno-kriteerien mukaan gastroskopia voidaan kompensoidussa kirroosissa jättää tekemättä, mikäli elastografian ja trombosyyttiluvun perusteella pystytään luotettavasti sulkemaan pois merkittävä portahypertensio «Elastografiatulos ja maksasairauden vaikeusaste linjaavat gastroskopian tarvetta maksakirroosipotilaalla»4, (taulukko «Maksakirroosin vaikeusasteen perusteella arvioitu gastroskopiatarve diagnoosivaiheessa ja seurannassa . ...»3), «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Bai W, Abraldes JG. Noninvasive assessment oesopha...»68, «Ferraioli G, Barr RG, Berzigotti A, ym. WFUMB Guid...»50. Potilaita, jotka välttävät seulontagastroskopian Baveno-kriteerien perusteella, on seurattava säännöllisellä elastografiamittauksella ja trombosyyttimäärän tarkistuksella.
  • Ks. video Gastroskopiaa ei aina tarvita kirroosidiagnoosin yhteydessä «Gastroskopiaa ei aina tarvita kirroosidiagnoosin yhteydessä (video)»2.
• Gastroskopia voidaan kompensoidussa kirroosissa lisäksi jättää tekemättä silloin, kun merkittävä portahypertensio on ilmeinen ja potilas sietää tehokkaan epäselektiivisen beetasalpaajahoidon «Elastografiatulos ja maksasairauden vaikeusaste linjaavat gastroskopian tarvetta maksakirroosipotilaalla»4, (taulukko «Maksakirroosin vaikeusasteen perusteella arvioitu gastroskopiatarve diagnoosivaiheessa ja seurannassa . ...»3).
• Epäselvissä tilanteissa tai esimerkiksi toimenpidekelpoisuutta arvioitaessa portapaine voidaan arvioida invasiivisesti nykyään myös ultraääniendoskopian avulla. Kyseessä on uusi tutkimusmenetelmä, josta on toistaiseksi vielä vähän kokemusta Suomessa.
• Pernan elastografiamittaus on lupaava kajoamaton menetelmä portahypertension arvioimiseksi «Dajti E, Ravaioli F, Zykus R, ym. Accuracy of sple...»69.

Kuva 4.

Elastografiatulos ja maksasairauden vaikeusaste linjaavat gastroskopian tarvetta maksakirroosipotilaalla.

Maksakirroosin vaikeusaste ja ennuste

• Maksakirroosin vaikeusasteen ja ennusteen määrittämiseen käytetään yleisimmin Child–Pughin luokitusta sekä Model for End-stage Liver Disease (MELD) -pisteytystä «MELD-indeksin eri versiot»8. Molemmat kehitettiin alun perin kirroosipotilaan toimenpidekuolleisuuden ennustamiseen.
• Child–Pugh-pisteet vaihtelevat arvosta 5 (5 vuoden elossaolo-osuus 75 %) arvoon 15 (5 vuoden eloonjääminen 20 %, jos Child–Pugh-pisteet > 12) «Kaplan DE, Dai F, Skanderson M, ym. Recalibrating ...»70, taulukko «Child–Pugh-pisteet ja -luokitus....»4, «MELD-indeksin eri versiot»8.
• MELD-luokitus vaihtelee arvosta 6 (90 päivän kuolleisuus 2 %) arvoon 40 (90 päivän kuolleisuus 71 %).
• MELD sopii parhaiten lyhyen aikavälin ennusteisiin potilaille, joilla on dekompensoitunut kirroosi esimerkiksi kajoavia toimenpiteitä harkittaessa.
• Child–Pughin luokitusta käytetään pitkän aikavälin ennusteisiin, ja se täydentää MELD-arvoa kuvaamalla potilaan kompensaatiotilannetta.
• Elastografiatulos ja ELF-tulos ovat merkittäviä ennustetekijöitä kompensoidussa kirroosissa «Mózes FE, Lee JA, Vali Y, ym. Performance of non-i...»71, «Shearer JE, Jones R, Parker R, ym. The Natural His...»72, «Johnson AL, Hayward KL, Patel P, ym. Predicting Li...»58, «Shen Y, Wu SD, Wu L, ym. The prognostic role of li...»73. Ks. video Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä «Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä (video)»6. Elastografian ennustekyky liittyy sen korrelaatioon portapaineeseen, kun taas ELF kuvastaa fibroosin aineenvaihduntaa.
• Yli 2 000:n pitkälle edennyttä kompensoitua maksatautia sairastavan potilaan aineistolla tehty monikeskustutkimus osoitti, että 2 vuoden dekompensaatioriski vaihteli MELD- ja elastografia-arvojen mukaan seuraavasti: Jos MELD oli yli 10 ja elastografiatulos yli 20 kPa, riski oli 62 %. Jos jompikumpi näistä oli suurentunut, riski oli 20 %, ja jos MELD oli alle 10 ja elastografiatulos alle 20 kPa, riski oli 4 % «Trebicka J, Gu W, de Ledinghen V, ym. Two-dimensio...»74.
• Elastografiatulos korreloi myös HCC:n riskiin, ja jos elastografiatulos on alle 12 kPa, HCC:n riski on erittäin pieni (5 vuoden riski alle 1,5 %) «Hegmar H, Wester A, Aleman S, ym. Liver stiffness ...»60, «Taru MG, Lupsor-Platon M. Exploring Opportunities ...»75.
• Elastografiatuloksen muutokset seurannassa ovat voimakas itsenäinen ennustetekijä «Semmler G, Yang Z, Fritz L, ym. Dynamics in Liver ...»76, «Thorhauge KH, Semmler G, Johansen S, ym. Using liv...»77, mikä vahvistaa elastografian asemaa kompensaatiossa olevan kirroosipotilaan seurannassa.
• Kun kirroosi diagnosoidaan kompensaatiovaiheessa, on elossaoloennusteen mediaani yli 12 vuotta. Ennuste kuitenkin riippuu siitä, miten tehokkaasti pystytään estämään taudin eteneminen dekompensaatioon «D'Amico G, Morabito A, D'Amico M, ym. Clinical sta...»78. Vuosittain 4–12 %:lla potilaista tauti etenee dekompensaatioon, jonka yleisimpiä ensi-ilmentymiä ovat askites, variksvuoto ja hepaattinen enkefalopatia «D'Amico G, Morabito A, D'Amico M, ym. Clinical sta...»78, «Jepsen P, Ott P, Andersen PK, ym. Clinical course ...»26.
• Kirroosin eteneminen dekompensaatiovaiheeseen merkitsee useimmilla elossaoloennusteen jyrkkää huononemista (elossaolon mediaani 2 vuotta), mutta yksilölliset erot ovat tässäkin suuria, ks. taulukko «Kompensoidun ja dekompensoidun maksakirroosin eri vaiheet sekä 5 vuoden kuolleisuusennusteet. Kompensoitu kirroosi jaetaan vaiheisiin 1–2 ja dekompensoitu vaiheisiin 3–6. Lähteet , ...»5. Ennuste riippuu muun muassa rekompensaaatiopotentiaalista ja hoitointerventioiden tehosta. Joillakin potilailla vaikea dekompensoitu kirroosi voidaan saada palautettua takaisin kompensaatiotilaan (rekompensaatio), mikä parantaa pitkäaikaisennustetta «Pose E, Torrents A, Reverter E, ym. A notable prop...»79, «Hofer BS, Simbrunner B, Hartl L, ym. Hepatic recom...»80, «Tonon M, Balcar L, Semmler G, ym. Etiological cure...»81. Rekompensaatio voi tapahtua esimerkiksi alkoholinkäytön lopettamisen tai hepatiitti C:n häätymisen myötä tai yleisesti kirroositilan optimoinnin avulla «Xu X, Wang H, Zhao W, ym. Recompensation factors f...»82.
• Kirroosin edettyä dekompensaatiovaiheeseen jatkoennuste määräytyy maksafunktiosta (MELD), hyperdynaamisesta verenkierrosta, tulehduksesta ja immuunivajauksesta, eikä fibroosimittareilla (elastografia ja ELF) ole enää tässä vaiheessa merkittävää prognostista merkitystä.

Yleistä

• Ennaltaehkäisy sisältää niin kroonisen maksasairauden kehittymisen ehkäisyn kuin myös kirroosin kehittymisen ehkäisyn niille, joilla on krooninen maksasairaus.
• Elämäntavoissa tulee kiinnittää huomiota erityisesti tupakointiin, liialliseen alkoholinkäyttöön ja muiden päihteiden käyttöön, epäterveellisiin ruokailutottumuksiin ja riittämättömään fyysisen aktiivisuuteen. Lisäksi tulee huomioida työikäisten mahdollinen työperäinen altistuminen maksatoksisille kemikaaleille ja työsuojelulliset toimenpiteet riskin vähentämiseksi.

• Kaikilla terveydenhuollon tasoilla tulee puuttua elämäntapoihin ja ennaltaehkäistä maksakirroosia. Perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa kohdennetaan preventiivisiä terveystarkastuksia eri kohderyhmille, ja näiden tarkastusten yhteydessä tulee puuttua riskitekijöihin. Erityisesti tilanteet, joissa maksan toimintaa kuormittavat sekä elämäntapoihin liittyvät että työperäiset tekijät, olisi syytä tunnistaa ja altistumista vähentää (alkoholi, ylipaino, altistuminen työssä maksatoksisille kemikaaleille).
• Suomessa kehitetty maksariskilaskuri (CLivD) ennustaa kroonisen maksasairauden vaikeiden muotojen ilmaantuvuutta (maksatautiin liittyvää sairaalahoitoa ja kuolemaa sekä maksasyöpää) yksinkertaisiin muuttujiin (ikä, sukupuoli, alkoholinkäyttö, vyötärö-lantiosuhde, diabetes, tupakointi, GT) perustuen «Åberg F, Luukkonen PK, But A, ym. Development and ...»85, «Åberg F, Asteljoki J, Männistö V, ym. Combined use...»86. Maksariskilaskuria «https://www.terveyskyla.fi/vatsatalo/yl%C3%A4vatsa/maksasairaudet/maksariskilaskuri»11 voidaan käyttää primaariprevention tukena. Jos laskuri ennustaa suurta riskiä, elintapamuutokset ovat erityisen tärkeitä. Laskuria voidaan käyttää myös elintapamuutosten seurannassa «Åberg F, Britton A, Luukkonen PK. Changes over tim...»87.

Elämäntavat

Alkoholi

• Alkoholinkäyttö on tärkein yksittäinen maksakirroosin syy Suomessa, ja pitkäaikaiseen, säännölliseen alkoholinkäyttöön liittyvät maksakirroosit ovat yleistyneet viime vuosikymmeninä «Åberg F, Männistä V, Mäkelä P. Maksatautikuolleisu...»24, «Mäkelä P, Härkönen J, Lintonen T ym. Näin suomi ju...»88.
• Käytettyjen alkoholiannosten määrä ja maksakirroosin riski eivät kasva suorassa suhteessa, mutta mitä enemmän alkoholia käytetään, sitä suurempi on maksakirroosin riski (annos-riippuvuusriski) «Becker U, Deis A, Sørensen TI, ym. Prediction of r...»89, «Kamper-Jørgensen M, Grønbaek M, Tolstrup J, ym. Al...»90, «Roerecke M, Vafaei A, Hasan OSM, ym. Alcohol Consu...»91, «Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, ym. Alcohol as a ri...»92. Kuva «Alkoholi maksakirroosin riskitekijänä»5 näyttää yhteyden sekä kuolleisuutta että sairastavuutta tutkineiden tutkimusten perusteella «Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, ym. Alcohol as a ri...»92.
• Jo yksi säännöllinen alkoholiannos päivässä lisää maksakirroosin riskiä, joskin absoluuttinen riski on pieni «Roerecke M, Vafaei A, Hasan OSM, ym. Alcohol Consu...»91. Useimmat alkoholikirroosiin sairastuneista ovat juoneet yli 5–10 annosta päivittäin tai lähes päivittäin useiden vuosien ajan «Roerecke M, Vafaei A, Hasan OSM, ym. Alcohol Consu...»91, «Bellentani S, Saccoccio G, Costa G, ym. Drinking h...»93.
• Myös ajoittainen humalahakuinen alkoholinkäyttö vaikuttaa haitallisesti maksaan «Israelsen M, Kim M, Suvitaival T, ym. Comprehensiv...»94, «Torp N, Israelsen M, Nielsen MJ, ym. Binge drinkin...»95, «Bala S, Marcos M, Gattu A, ym. Acute binge drinkin...»96, «Stankevic E, Israelsen M, Juel HB, ym. Binge drink...»97 ja lisää maksakirroosin riskiä «Åberg F, Helenius-Hietala J, Puukka P, ym. Binge d...»98, «Ding C, Ng Fat L, Britton A, ym. Binge-pattern alc...»99.
• Yksilöllisten tekijöiden vuoksi yleisiä maksalle turvallisia alkoholinkäyttörajoja ei voi asettaa. Alkoholinkäyttöön liittyviä maksahaittoja lisäävät merkittävästi muut maksasairaudet, korkea ikä, naissukupuoli, «Marti-Aguado D, Clemente-Sanchez A, Bataller R. Ci...»100, ylipaino ja erityisesti keskivartalolihavuus, diabetes ja muut metaboliset riskitekijät «Åberg F, Färkkilä M, Männistö V. Interaction Betwe...»101, «Åberg F, Byrne CD, Pirola CJ, ym. Alcohol consumpt...»102 tupakointi, tietynlainen suoliston bakteerikoostumus «Marti-Aguado D, Clemente-Sanchez A, Bataller R. Ci...»100 ja perimä «Åberg F, Byrne CD, Pirola CJ, ym. Alcohol consumpt...»102, «Buch S, Stickel F, Trépo E, ym. A genome-wide asso...»103.
• Erityisesti metabolista rasvamaksaa sairastavilla vähäinenkin alkoholinkäyttö lisää maksakirroosin ja maksasyövän riskiä «Åberg F, Byrne CD, Pirola CJ, ym. Alcohol consumpt...»102.
• Alkoholinkäytöstä kannattaa kysyä matalalla kynnyksellä terveyspalveluita käyttäviltä aikuisilta. Alkoholin riskikäyttöä voidaan seuloa AUDIT-kyselyllä «Higgins-Biddle JC, Babor TF. A review of the Alcoh...»104, ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»2, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»105. Alkoholin runsasta käyttöä voidaan seuloa mittaamalla verestä fosfatidyylietanolipitoisuus (PEth), joka antaa viitettä alkoholinkäytöstä suunnilleen kahden edeltävän viikon aikana «Perilli M, Toselli F, Franceschetto L, ym. Phospha...»106.
• Alkoholinkäytön ottaminen puheeksi riskikuluttajien kanssa (mini-interventio) ehkäisee alkoholiriippuvuuden kehittymisen riskiä (NNT = 10), ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»2, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»105.
• Alkoholiriippuvuuden hoidossa psykososiaaliset hoidot, kuten motivoiva haastattelu ja kognitiivinen käyttäytymisterapia, ovat ensisijaisia hoitomuotoja, ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»2, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»105.
• Alkoholiriippuvuuden lääkehoito psykososiaalisen hoidon rinnalla parantaa hoitotulosta «Jonas DE, Amick HR, Feltner C, ym. Pharmacotherapy...»107, «Winslow BT, Onysko M, Hebert M. Medications for Al...»108, ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»2, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»105.
• Alkoholiriippuvuuden hoidon on todettu vähentävän alkoholimaksasairauden ilmaantumista ja etenemistä «Vannier AGL, Shay JES, Fomin V, ym. Incidence and ...»109, «Vannier AGL, Przybyszewski EM, Shay J, ym. Psychot...»110.

Kuva 5.

Alkoholi maksakirroosin riskitekijänä.

Lähde: Rehm J, Taylor B, Mohapatra M, ym. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 2010;29(4):437-45, PMID: 20636661

© John Wiley & Sons, Inc. Lupa käännökseen ja julkaisuun saatu 14.11.2024.

Yleistä

• Kirroosin hoidon ja seurannan tavoitteena on hidastaa tai estää taudin etenemistä, suojata maksaa lisävaurioilta sekä ennaltaehkäistä ja hoitaa kirroosin komplikaatioita (dekompensaatiota).

Etiologian mukainen hoito

• Kirroosin etiologisen tekijän hoitaminen parantaa ennustetta hidastamalla taudin etenemistä ja saattaa vähentää fibroosia, parantaa maksafunktiota ja laskea portapainetta «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52. Hepatiitti C:n onnistuneen eradikaatiohoidon seurauksena fibroosi väheni merkittävästi 43 %:lla kirroosipotilaista «Mauro E, Crespo G, Montironi C, ym. Portal pressur...»128, kun taas kroonisessa hepatiitti B:ssä virusta suppressoivalla tenofoviirihoidolla vastaava luku oli 74 % «Marcellin P, Gane E, Buti M, ym. Regression of cir...»129.
• Etiologian mukainen hoito on olemassa muun muassa B-, C- ja D-hepatiitteihin «Wedemeyer H, Aleman S, Brunetto MR, ym. A Phase 3,...»130, primaariseen biliaariseen kolangiittiin, autoimmuunihepatiittiin, hemokromatoosiin ja Wilsonin tautiin. Nämä hoitomuodot on todettu tehokkaiksi kirroosin hoidossa «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62. Jopa dekompensoidussa kirroosissa etiologisen tekijän poistaminen vähentää kuolleisuutta merkittävästi (RR 0,35) «Tonon M, Balcar L, Semmler G, ym. Etiological cure...»81.
• Alkoholimaksataudissa alkoholinkäytön lopettaminen on kaikissa maksasairauden vaiheissa keskeisin ennustetta parantava toimenpide. Kirroosin kehittymisen jälkeen viiden vuoden elossaolo-osuus on alkoholinkäyttöä jatkavilla selvästi pienempi kuin niillä, jotka lopettivat alkoholinkäytön ja pysyivät raittiina koko seuranta-ajan «Xie YD, Feng B, Gao Y, ym. Effect of abstinence fr...»131, ja näin on tuoreen kohorttitutkimuksen mukaan sekä kompensoidussa (46 % vs. 91 %) että dekompensoidussa kirroosissa (23 % vs. 74 %) «Kalambokis GN, Chouliara N, Tsiakas I, ym. Impact ...»132. Jo 1–6 alkoholiannosta viikossa heikentää ennustetta merkittävästi «Louvet A, Bourcier V, Archambeaud I, ym. Low alcoh...»133, joten pysyvä täysraittius on ehdottoman tärkeää kirroosin hoidossa.
• Alkoholinkäyttö otetaan puheeksi jokaisen alkoholimaksasairautta sairastavan kanssa. Potilaalle kerrotaan alkoholinkäytön riskeistä, häntä kehotetaan lopettamaan alkoholinkäyttö kokonaan ja kartoitetaan, onko hän halukas päihdehoitoon (ks. Alkoholiongelmat Käypä hoito -suosituksen lisätietoartikkeli Muutosvaihemallin mukainen hoitosuunnitelma «Muutosvaihemallin mukainen hoitosuunnitelma»9). Alkoholinkäytön puheeksi ottaminen kirjataan potilasasiakirjatekstiin.
• Jokainen alkoholimaksasairautta sairastava tulee ohjata hyvinvointialueella toteutettavan moniammatillisen päihdehoidon piiriin. Hoitoonohjaamisprosesseja ja hoitoon kiinnittymistä erikoissairaanhoidosta päihdehoitoon tulee kehittää valtakunnallisesti.
• Alkoholiriippuvuuden hoito parantaa maksakirroosin ennustetta, vähentää dekompensaatioriskiä ja on kustannustehokasta samanaikaisen alkoholiriippuvuuden ja maksakirroosin hoidossa «Vannier AGL, Shay JES, Fomin V, ym. Incidence and ...»109, «Vannier AGL, Przybyszewski EM, Shay J, ym. Psychot...»110, «Rogal S, Youk A, Zhang H, ym. Impact of Alcohol Us...»134, «Rabiee A, Mahmud N, Falker C, ym. Medications for ...»135, «Avanceña A, Miller N, Uttal S, ym. Cost-effectiven...»136.
• Motivaatiota lisäävä terapia (motivation enhancement therapy, MET), AA-vertaisryhmät sekä integroitu hoitomalli, jossa maksasairauden hoidon rinnalla samassa hoitopaikassa tarjotaan motivaatiota lisäävää terapiaa ja kognitiivista käyttäytymisterapiaa (MET + CBT), saattavat lisätä raittiutta enemmän kuin tavanomainen hoito «Khan A, Tansel A, White DL, ym. Efficacy of Psycho...»137, «Oldroyd C, Greenham O, Martin G, ym. Systematic re...»138, «Hemrage S, Brobbin E, Deluca P, ym. Efficacy of ps...»139.
• Alkoholimaksasairaan potilaan alkoholiriippuvuuden lääkehoito vähentää alkoholin kulutusta ja lisää raittiutta «Gratacós-Ginès J, Bruguera P, Pérez-Guasch M, ym. ...»140.
• Maksakirroosipotilaan lääkehoidossa suositeltavia lääkkeitä ovat naltreksoni ja akamprosaatti (erityislupavalmiste) «Gratacós-Ginès J, Bruguera P, Pérez-Guasch M, ym. ...»140, «Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, ym. ACG Clinica...»141. Alkoholiriippuvuuden lääkehoito akamprosaatilla ja naltreksonilla lienee myös kustannus-hyötytehokasta maksakirroosin hoidossa «Avanceña A, Miller N, Uttal S, ym. Cost-effectiven...»136.
• Baklofeeni saattaa lisätä psykososiaalisella hoidolla saavutettua kirroosia sairastavien ja alkoholin ongelmakäyttäjien raittiina pysymistä «Pape E, Roman E, Scala-Bertola J, ym. Death of an ...»142, «Addolorato G, Leggio L, Ferrulli A, ym. Effectiven...»143, «Addolorato G, Caputo F, Capristo E, ym. Baclofen e...»144, «Garbutt JC, Kampov-Polevoy AB, Gallop R, ym. Effic...»145, «Vuittonet CL, Halse M, Leggio L, ym. Pharmacothera...»146.
• Gabapentiinia ja topiramaattia voidaan käyttää alkoholiriippuvuuden hoidossa, mutta näyttö on vasta alustavaa «Gratacós-Ginès J, Bruguera P, Pérez-Guasch M, ym. ...»140, «Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, ym. ACG Clinica...»141.
• Disulfiraamia ei tule käyttää maksasairaan alkoholiriippuvuuden hoidossa disulfiraamiin liittyvän maksavaurioriskin takia.

Komplikaatioiden esto

Epäselektiivinen beetasalpaaja

• Epäselektiiviset beetasalpaajat, kuten karvediloli ja propranololi, laskevat portapainetta vähentämällä suoliston alueen verenkiertoa. Karvediloli tuo lisätehoa vähentämällä myös maksansisäistä verenkiertovastusta «Sinagra E, Perricone G, D'Amico M, ym. Systematic ...»147.
• Kliinisesti merkittävässä portahypertensiossa karvediloli vähentää kuolleisuutta (RR 0,42) ja dekompensaatioriskiä (RR 0,51) ja on paremmin siedetty kuin propranololi «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Villanueva C, Torres F, Sarin SK, ym. Carvedilol r...»148, «Tripathi D, Ferguson JW, Kochar N, ym. Randomized ...»149.
• Karvediloli suositellaan aloitettavaksi annoksella 6,25 mg/vrk, jos havaitaan variksit tai muutoin kliinisesti merkittävä portahypertensio (ks. kohta Diagnostiikka, portahypertensio «A3»4) «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52. Annosta suurennetaan viikon kuluttua annokseen 12,5 mg/vrk, jos haittavaikutuksia ei tule ja verenpaineet ja syke sen sallivat.
• Karvedilolin annosta suurennetaan annokseen 25 mg/vrk vain, jos valtimopaineet ovat koholla, koska annos 25–50 mg/vrk ei tuo lisätehoa portapaineen laskuun, mutta lisää haittavaikutuksia «Rodrigues SG, Mendoza YP, Bosch J. Beta-blockers i...»150, «Reiberger T, Ulbrich G, Ferlitsch A, ym. Carvedilo...»151.
• Karvedilolin vaihtoehtona on propranololi (yleinen aloitusannos 20 mg x 2 ja tavoiteannos 80–120 mg/vrk).
• Bradykardian (< 55/min) ja hypotension (systolinen verenpaine < 90 mmHg) seuranta on tärkeää, mutta sykevaste epäselektiiviseen beetasalpaajaan korreloi huonosti portapaineen laskuun «Garcia-Tsao G, Grace ND, Groszmann RJ, ym. Short-t...»152.
• Propranololin käytön haittavaikutuksena voi olla huonompi glykeeminen hallinta ja lipidien hallinta verrattuna karvediloliin «Fonseca VA. Effects of beta-blockers on glucose an...»153.
• Beeta-1-salpaajat, kuten bisoprololi ja metoprololi, eivät laske riittävästi portapainetta.
• Beetasalpaaja tauotetaan väliaikaisesti, mikäli kehittyy hypotensio (systolinen verenpaine < 90 mmHg), variksvuoto, sepsis tai akuutti munuaisvaurio «European Association for the Study of the Liver. E...»8, «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, ym. Diagnosis...»154.
• Vaikeassa, toistuvia tyhjennyksiä vaativassa askiteksessa tulisi välttää suuria beetasalpaaja-annoksia (propranololi > 80 mg/vrk, karvediloli > 12,5 mg/vrk) «Rodrigues SG, Mendoza YP, Bosch J. Beta-blockers i...»150.
• Ks. kuva «Beetasalpaajien terapeuttinen ikkuna maksakirroosissa»6.

Kuva 6.

Beetasalpaajien terapeuttinen ikkuna maksakirroosissa.

Reprinted from Hepatology, 78/4, Albillos A, Krag A, Beta-blockers in the era of precision medicine in patients with cirrhosis. 866-872, Copyright (2023), with permission from Elsevier.

Kirroosin akuuttien komplikaatioiden hoitoperiaatteet

• Kirroosin akuutissa dekompensaatiossa on tärkeää selvittää dekompensaation syy. Tavallisia akuutin dekompensaation laukaisevia tekijöitä ovat verenvuoto, infektio, runsas alkoholinkäyttö ja albumiinikorvauksen laiminlyönti askitestyhjennyksessä «Trebicka J, Fernandez J, Papp M, ym. PREDICT ident...»183. Muita syitä ovat HCC:n ilmaantuminen, lääketoksisuus, leikkaus ja virushepatiitti «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52.
• Komplikaation ja sen laukaisseen tekijän hoidon lisäksi on tärkeää pohtia potilaan tilannetta ja ennustetta kokonaisvaltaisesti. Vakava dekompensaatio tai MELD-pisteet > 15 ovat aihe oman alueen gastroenterologin konsultaatioon muun muassa maksansiirtokelpoisuuden suhteen.

Kirroosin rekompensaatio

• Rekompensaatio tarkoittaa, että kirroosin rakenteelliset ja toiminnalliset muutokset palautuvat ainakin osittain kirroosin etiologisen tekijän tai dekompensaation aiheuttajan poistamisen jälkeen.
• Rekompensaation kliininen määritelmä perustuu asiantuntijakonsensukseen ja edellyttää nykykäsityksen mukaan kaikkien seuraavien kriteerien täyttymistä «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52:
  • kirroosin primaarisen etiologian poistaminen/suppressio/parannus (esimerkiksi hepatiitti C:n häätyminen, hepatiitti B -viruksen suppressio, täysraittius alkoholista)
  • askitesnesteen väheneminen, enkefalopatian väistyminen (ilman laktuloosia/rifaksimiinia) ja variksvuodon puuttuminen viimeisten 12 kuukauden aikana
  • maksan toimintakokeiden selkeät parannukset (albumiini, INR, bilirubiini).
  • Ks. kuva «Maksakirroosin hoitomahdollisuudet»7.

Kuva 7.

Maksakirroosin hoitomahdollisuudet.

Reproduced with permission from [JAMA. 2023. 329(18):1589-1602]. Copyright © (2023) American Medical Association. All rights reserved, including those for text and data mining, AI training, and similar technologies.

Osteoporoosi ja osteopenia

• Jopa 49 %:lla kirroosia sairastavista todetaan osteopenia ja 30 %:lla osteoporoosi «Thomson M, Scott A, Trost S, ym. Low screening rat...»219.
• Suhteessa muuhun väestöön erityisesti miesten ja alle 50-vuotiaiden osteoporoosin riski on suurentunut. Kirroosiin liittyvä pieni D-vitamiinipitoisuus altistaa osteoporoosille.
• Hyperbilirubinemia, steroidien käyttö, vähäinen fyysinen aktiivisuus, vajaaravitsemus, ja alkoholinkäyttö voivat kaikki vaikuttaa heikentyneeseen luun mineralisaatioon «Díez-Ruiz A, García-Saura PL, García-Ruiz P, ym. B...»220.
• Meta-analyysin mukaan krooniseen maksatautiin liittyy suurentunut murtumariski yleisväestöön verrattuna (vetosuhde, OR 2,13) «Kang J, Gopakumar H, Puli SR. Prevalence of Osteop...»221, «Otete H, Deleuran T, Fleming KM, ym. Hip fracture ...»222.
• Osteoporoosiriskin takia kirroosipotilaalle tulisi tehdä luustontiheysmittaus ja seurantamittaukset 3–5 vuoden välein. Primaarista biliaarista kolangiittia (PBC) sairastaville suositellaan luuntiheysmittausta 2–3 vuoden välein.
• Kroonista maksasairautta sairastavien potilaiden murtumariskiä voidaan arvioida FRAX-laskurin avulla «https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=22»13.

Yleisiä kirroosipotilaan lääkehoidon periaatteita

• Suositukset kirroosipotilaiden lääkkeiden käytöstä perustuvat pääosin tapaustutkimuksiin, farmakokineettisiin tietoihin tai asiantuntijalausuntoihin «Lewis JH, Stine JG. Review article: prescribing me...»225. Lääkehoito olisi yksilöitävä maksan toiminnan (Child–Pugh-luokka), munuaisten toiminnan, ravitsemustilan, potilaan hoitomyöntyvyyden, alkoholin liikakäytön ja mahdollisten lääkkeiden yhteisvaikutusten mukaan «Amarapurkar DN. Prescribing medications in patient...»226.
• Kompensoidussa kirroosissa (Child–Pugh-luokka A) ilman portahypertensiota voidaan käyttää lähes kaikkia lääkkeitä, myös tulehduskipulääkkeitä, statiineja ja metformiinia, normaalein annoksin. Ks. video Maksakirroosipotilaan lääkehoito «Maksakirroosipotilaan lääkehoito (video)»3
• Mikäli lääkkeistä on käytettävissä lääkepitoisuusmittaus, sitä suositellaan käyttämään kirroosipotilaan lääkeannosten seuraamisessa. Tämä on hyödyllistä esimerkiksi maksassa metaboloituvan karbamatsepiinin osalta.
• Taulukossa «Yhteenveto yleisesti käytettyjen lääkkeiden määräämisestä potilaille, joilla on dekompensoitunut maksakirroosi. Lähde ....»9 on esitetty suositus yleisesti käytettyjen lääkkeiden määräämisestä potilaille, joilla on maksakirroosi.

• Maksafibroosin tai -kirroosin hoitoon ei ole saatavilla spesifistä lääkehoitoa, jonka virallinen käyttöaihe olisi fibroosin vähentäminen.
• Alkoholiin liittyvää maksasairautta sairastavilla potilailla rifaksimiini saattaa vähentää maksan fibroosin etenemistä. Lisänäyttöä edelleen kuitenkin tarvitaan, ennen kuin rifaksimiinia voidaan suositella rutiinimaisena hoitona kirroosipotilaiden fibroosin vähentämiseksi «Bosch J, Gracia-Sancho J, Abraldes JG. Cirrhosis a...»228, «Israelsen M, Madsen BS, Torp N, ym. Rifaximin-α fo...»229.
• Lääkkeiden käytön turvallisuuden tarkistuksessa kannattaa hyödyntää tietokantoja, esimerkiksi Lääkkeiden käyttö maksan vajaatoiminnassa -Heparbase-tietokantaa.
• Jos epäilee lääkkeen aiheuttamaa maksahaittaa, kannatta tarkistaa tietokannasta, onko aiemmin kuvattu vastaavaa haittaa lääkkeestä (LiverTox, Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury, «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/»17).

Kipulääkkeet

• Kompensoidussa kirroosissa kipulääkkeiden, SSRI-lääkkeiden, opioidien ja rauhoittavien lääkkeiden annosta pienennetään varovaisuusperiaatteen mukaisesti.
• Tarkempia ohjeita kirroosipotilaiden kipulääkkeiden käytöstä on esitetty kuvassa «Maksasairaan potilaan kipulääkityksen aloittaminen»8 ja taulukossa «Vaikean maksasairauden aiheuttamat muutokset voimakkaiden kipulääkkeiden aineenvaihdunnassa ja suositus niiden käytöstä , ....»10. Ks. myös video Maksakirroosipotilaan lääkehoito «Maksakirroosipotilaan lääkehoito (video)»3

Kuva 8.

Maksasairaan potilaan kipulääkityksen aloittaminen [R1], [R2], [R3].

p.o. = suun kautta

Kuvan lähde: Männistö V ja Åberg F. Maksasairaan potilaan kipulääkitys. Duodecim 2020;136:1475–82

Kirjallisuutta:

[R1]=Imani F, Motavaf M, Safari S, ym. The therapeutic use of analgesics in patients with liver cirrhosis: a literature review and evidence-based recommendations. Hepat Mon 2014;14(10):e23539 «PMID: 25477978»PubMed

[R2]=Lewis JH, Stine JG. Review article: prescribing medications in patients with cirrhosis - a practical guide. Aliment Pharmacol Ther 2013;37(12):1132-56 «PMID: 23638982»PubMed

[R3]=Rakoski M, Goyal P, Spencer-Safier M, ym. Pain management in patients with cirrhosis. Clin Liver Dis (Hoboken) 2018;11(6):135-140 «PMID: 30992804»PubMed

Veren hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet

• Varfariinin kinetiikka muuttuu maksapotilailla verraten vähän, mutta sen vaikutukset hyytymiseen korostuvat herkästi vähentyneen hyytymistekijämuodostuksen vuoksi «Backman J, Arkkila P. Lääkkeiden käyttö maksasaira...»231. Varfariinin hoitotavoitetta on vaikea asettaa, jos INR on maksan vajaatoiminnan vuoksi jo valmiiksi suurentunut, jolloin teho voi jäädä vajaaksi. Kliinisissä aineistoissa varfariinihoitoon liittyy kirroosia sairastavilla myös suurentunut vuotovaara verrattuna suoriin antikoagulantteihin Child–Pugh-luokan A ja B kirroosissa.
• Kansainväliset suositukset suosivat suun kautta annosteltavien suorien antikoagulanttien (DOAC, direct oral anticoagulant) käyttämistä varfariinin asemesta Child–Pugh-luokan A ja B kirroosissa, mutta hyödyt ja haitat tulee kuitenkin harkita aina tapauskohtaisesti «Carlin S, Cuker A, Gatt A, ym. Anticoagulation for...»232, «Steffel J, Collins R, Antz M, ym. 2021 European He...»233.
• Kaikkia DOAC-lääkkeitä voidaan käyttää Child–Pugh-luokan A kirroosissa.
• Apiksabaania, dabigatraania ja edoksabaania voidaan käyttää myös Child–Pugh-luokan B kirroosissa «Diesveld MME, Pijnenburg DWMJ, Weersink RA, ym. Re...»234.
• Rivaroksabaania suositellaan vältettäväksi sekä Child–Pugh-luokan B että C kirroosissa.
• Child–Pugh-luokan C kirroosissa turvallisin antikoagulantti on pienimolekyylinen hepariini.
• ASAn käytön osalta ks. kohta Hoito «A6»7, «Diesveld MME, Pijnenburg DWMJ, Weersink RA, ym. Re...»234.
• Klopidogreelin käytössä ei annosmuutoksia tarvita lievässä tai keskivaikeassa maksan vajaatoiminnassa, mutta varovaisuutta suositellaan vuotoriksin vuoksi vaikeassa maksan vajaatoiminnassa «Plavix (clopidogrel). Sanofi-Aventis groupe. EMA E...»235, «Slugg PH, Much DR, Smith WB, ym. Cirrhosis does no...»236.

Keskushermostoon ja alkoholiriippuvuuteen vaikuttavat lääkkeet

• Meta-analyysin perusteella alkoholiriippuvuuden hoitoon käytetyt lääkkeet (nalmefeeni, naltreksoni, baklofeeni, metadoksiini ja akamprosaatti) ovat tehokkaita ja turvallisia alkoholiabstinenssin saavuttamisessa kirroosipotilailla «Alkoholin vieroitukseen käytettäviä lääkeitä (nalmefeeni, naltreksoni, baklofeeni, metadoksiini ja akamprosaatti) voidaan käyttää maksakirroosipotilailla turvallisesti ja ne ovat tehokkaita. Disulfiraamia ei suositella käytettäväksi maksakirroosipotilailla.»A. Vaikuttavalla lääkkeillä saavutettiin abstinenssi 32 %:lla useammin kuin lumelääkkeellä enemmän potilaista (RR = 0,68; 95 % luottamusväli 0,48–0,97), «Gratacós-Ginès J, Bruguera P, Pérez-Guasch M, ym. ...»140. Ks. video Maksakirroosipotilaan lääkehoito «Maksakirroosipotilaan lääkehoito (video)»3.
• Alkoholiriippuvuuden hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden käytön turvallisuus kirroosipotilailla tulee tarkistaa erikseen kunkin valmisteen osalta tietokannoista esimerkiksi Pharmaca Fennica tai Heparbase «Fuster D, Samet JH. Alcohol Use in Patients with C...»237.
• Disulfiraamihoitoa ei saa käyttää kirroosipotilailla, koska se voi aiheuttaa maksavaurioita, joiden vakavuus voi vaihdella laajasti oireettomista suurentuneista maksa-arvoista jopa kuolemaan johtavaan maksan vajaatoimintaan saakka.
• Akamprosaatin (erityislupa-valmiste) ja naltreksonin käytössä varovaisuutta tulee noudattaa vaikeassa maksan vajaatoiminnassa (Child–Pugh-luokka C) ja munuaisten vajaatoiminnassa.
• Naltreksoni ja nalmefeeni metaboloituvat laajasti maksassa ja erittyvät pääasiallisesti virtsan kautta. Sen takia on noudatettava varovaisuutta näitä lääkevalmistetta käytettäessä kirroosipotilailla, joiden maksan tai munuaisten toiminta on heikentynyt. Maksan toimintakokeet on tarkistettava sekä ennen hoitoa että hoidon aikana.
• Gabapentiinia ja topiramaattia on myös käytetty menestyksekkäästi kirroosipotilailla, mutta laajemmat tutkimukset puuttuvat (off label- eli poikkeuskäyttö) «Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, ym. ACG Clinica...»141
• Ondansetroni on serotoniinin 5-HT3-reseptorin salpaaja, joka ilmeisesti vähentää alkoholinkäyttöä, ja näyttää tehoavan erityisesti nuorena alkoholisoituneiden hoidossa «Pape E, Roman E, Scala-Bertola J, ym. Death of an ...»142, «Johnson BA, Roache JD, Javors MA, ym. Ondansetron ...»238, «Kranzler HR, Pierucci-Lagha A, Feinn R, ym. Effect...»239, «Doty P, Zacny JP, de Wit H. Effects of ondansetron...»240 «Corrêa Filho JM, Baltieri DA. A pilot study of ful...»241. Lievää ja keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastaville (Child–Pugh-luokat A ja B) suositellaan annosvälin pidentämistä ja vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla annoksen annosvälin pidentämisen lisäksi annoksen puolittamista.
• Baklofeeni on GABA-B-reseptorin agonisti, joka estää spinaalista refleksi-impulssin siirtoa todennäköisesti stimuloimalla GABA-B-reseptoreja. Baklofeeni saattaa lisätä psykososiaalisella hoidolla saavutettua kirroosia sairastavien ja alkoholin ongelmakäyttäjien raittiina pysymistä «Pape E, Roman E, Scala-Bertola J, ym. Death of an ...»142, «Addolorato G, Leggio L, Ferrulli A, ym. Effectiven...»143, «Addolorato G, Caputo F, Capristo E, ym. Baclofen e...»144, «Garbutt JC, Kampov-Polevoy AB, Gallop R, ym. Effic...»145, «Vuittonet CL, Halse M, Leggio L, ym. Pharmacothera...»146. Lievä tai keskivaikea maksan vajaatoiminta ei todennäköisesti aiheuta merkittävää muutosta lääkealtistuksessa, mutta näyttöön perustuvia annossuosituksia ei voida antaa.

Lääkehoito dekompensoidussa kirroosissa

• Dekompensoituun kirroosiin liittyy useita tekijöitä, jotka vaikuttavat lääkeaineenvaihduntaan, ks. «Pitkälle edenneen maksasairauden aiheuttamat mahdolliset muutokset lääkkeiden aineenvaihdunnassa»10, «Pena MA, Horga JF, Zapater P. Variations of pharma...»242.
• Lisääntynyt mahasuolikanavan verenvuotoriski on huomioitava esimerkiksi ei-steroidaalista tulehduskipulääkitystä (NSAID) tai ASA-lääkitystä käytettäessä, jos potilaalla on ruokatorven tai mahalaukun suonikohjut tai portahypertensiivinen gastropatia.
• Dekompensoidussa kirroosissa potilailla on lääkehoitoihin liittyen lisääntynyt munuaisten vajaatoiminnan riski (hyperdynaamisen verenkierron ja hypotension yhteydessä) ja lisääntynyt enkefalopatian riski (jos lääkitys sisältää rauhoittavia aineita, kuten opioideja).
• Lääkkeisiin liittyvän maksavaurion (drug induced liver injury, DILI) riski kroonisessa maksasairaudessa on useimpien lääkkeiden osalta sama kuin muilla henkilöillä, mutta kirroosipotilailla vaurio voi johtaa vakavampiin seurauksiin.

Muita lääkkeitä koskevat ohjeet dekompensoidun kirroosin yhteydessä

• Taulukossa «Yhteenveto yleisesti käytettyjen lääkkeiden määräämisestä potilaille, joilla on dekompensoitunut maksakirroosi. Lähde ....»9 on esitetty esimerkkejä lääkkeiden käytöstä dekompensoidussa kirroosissa.
• Protonipumpun estäjät voivat lisätä bakteeri-infektioiden riskiä dekompensoidussa kirroosissa, ja niitä tulisi käyttää vain, mikäli niiden käytölle on ehdoton indikaatio «Dultz G, Piiper A, Zeuzem S, ym. Proton pump inhib...»243, «Yoon JS, Hong JH, Park SY, ym. High-dose proton pu...»244.
• Metformiini on maitohappoasidoosin riskin vuoksi tauotettava kirroosipotilaan sairaalahoitoon johtaneissa akuuteissa tilanteissa. Yleensä metformiini on vasta-aiheinen dekompensoidussa kirroosissa «Arvanitakis K, Koufakis T, Kalopitas G, ym. Manage...»245.
• Muiden diabeteslääkkeiden osalta suositellaan erikseen tarkastamaan käytön turvallisuus maksakirroosipotilailla esimerkiksi Heparbase-tietokannasta tai liitteenä olevasta taulukosta «https://www.terveysportti.fi/apps/heparbase/?search=jardiance»18 (vaatii käyttöoikeuden). Antibioottien piperasilliini/tatsobaktaami, kefotaksiimi ja siprofloksasiini annosta ei tarvitse pienentää dekompensoituneessa kirroosissa, jos potilaan munuaistoiminta on normaali.
• Metronidatsolia on annettava pidennetyllä annosvälillä (400 mg x 2), samoin rifampisiinia.
• Aminoglykosideja ja klaritromysiiniä on vältettävä dekompensoidussa kirroosissa «Lewis JH, Stine JG. Review article: prescribing me...»225.

Maksansiirto

• Maksansiirto on definitiivinen valikoitujen maksakirroosia sairastavien potilaiden hoitomuoto, jota tulisi harkita, kun kirroosiin liittyy vaikea dekompensaatio, hepatosellulaarinen karsinooma (HCC) tai elämänlaadun merkittävä heikentyminen.
• Kirroosipotilaan maksansiirtoa tulisi harkita
  • dekompensoidussa taudissa (esim. ikterus, askites, variksvuodot tai hepaattinen enkefalopatia), kun maksataudin vaikeusasteeseen liittyy huono ennuste siten, että arvioitu elinajanodote on maksansiirrolla pidempi kuin ilman maksansiirtoa. Tässä tilanteessa MELD-pisteet ovat tyypillisesti yli 15.
  • HCC:n yhteydessä tietyin kriteerein (ks. alla)
  • kun elämänlaatu on huomattavasti heikentynyt poikkeuksellisen vaikeiden ja invalidisoivien oireiden, kuten kutinan tai enkefalopatian, vuoksi.
• Suomessa maksansiirrot on valtakunnallisesti keskitetty HUSin Elinsiirto- ja maksakirurgian yksikköön.
• Alustava arvio maksansiirron tarpeesta ja potilaan yleisestä soveltuvuudesta maksansiirtoon tehdään kotipaikkakunnan mukaisessa yliopisto- tai keskussairaalan gastroenterologisessa yksikössä. Maksansiirron tarvetta arvioitaessa on keskeistä arvioida dekompensoidun maksakirroosin mahdollisuutta palautua kompensaatiotilaan konservatiivisella hoidolla. Esimerkiksi alkoholimaksakirroosissa tämä voi tarkoittaa abstinenssin vaikutusta ja virushepatiiteissa antiviraalihoidon myötä saavutettavaa hyötyä.
• Maksansiirtoarvioinnissa suljetaan pois mahdolliset vasta-aiheet, varmistetaan leikkauskelpoisuus, tarkistetaan ja hoidetaan mahdolliset infektiolähteet, varmistetaan riittävä sosiaalinen tukiverkosto ja komplianssi, selvitetään toimintakyky ja aloitetaan tarvittaessa kuntoutus ja optimoidaan potilaan tilannetta leikkausta ajatellen, ks. kuva «Maksansiirron esitutkimukset»9.
• Kaikki maksansiirtokandidaatit tulisi perussairaudesta riippumatta arvioida alkoholiongelman tai muun päihdeongelman varalta.
• Varhainen maksansiirtoarviointi on suositeltavaa, koska potilaan kunto voi muuttua liian huonoksi maksansiirtoon, mikäli arvioiminen aloitetaan liian myöhään.
• Lopullinen päätös maksansiirrosta tehdään HUSin Elinsiirto- ja maksakirurgian yksikön moniammatillisessa kokouksessa, jossa käydään läpi indikaatio, tehdyt tutkimukset ja mahdolliset vasta-aiheet ja arvioidaan leikkauskelpoisuus sekä pitkäaikaisennuste ja kyky selviytyä elinikäisestä hylkimisen estolääkityksestä.
• Maksansiirron vasta-aiheita ovat
  • vaikea systeemisairaus, kuten sydän- tai keuhkosairaus, joka lyhentää elinajanodotetta (5 vuoden arvioitu ennuste < 50 %) tai estää leikkauksen
  • levinnyt maksasyöpä tai muu aktiivinen maksan ulkoinen maligniteetti (eräitä poikkeuksia lukuun ottamatta)
    • Hoidettu syöpä ei ole este siirrolle riittävän karenssiajan jälkeen.
  • hallitsematon vaikea infektio, kuten sepsis
  • tekninen este siirtoleikkaukselle, kuten laaja-alainen portatromboosi
  • aktiivinen päihdeongelma
  • hoitoon sitoutumattomuus, eli potilas on tietoisesti ja toistuvasti laiminlyönyt tarvitsemansa hoidon ja seurannan
  • riittämätön psykososiaalinen tuki ja potilaan jälkihoito ei onnistu
  • vaikea ja pitkäaikainen mielenterveyden ongelma, joka elinsiirtoryhmän arvion mukaan optimoidusta psykiatrisesta tuesta ja hoidosta huolimatta heikentää merkittävästi hyvän kliinisen pitkäaikaistuloksen ja siirteen toimimisen todennäköisyyttä
  • vaikea-asteinen hauraus.
• Jotkin vasta-aiheet voivat olla suhteellisia tai tilapäisiä, joten jos potilas ei ole tällä hetkellä sopiva maksansiirtoon, on harkittava, voisiko hän olla sopiva siirtoon hoidon tai toimenpiteen jälkeen (esimerkiksi sepelvaltimoahtauman pallolaajennus). Epäselvissä tilanteissa suositellaan maksansiirtoyksikön konsultaatiota.

Kuva 9.

Maksansiirron esitutkimukset.

Muokattu lähteestä: Lucey MR, Furuya KN, Foley DP. Liver Transplantation. N Engl J Med 2023 Nov;389(20):1888-1900, PMID: 37966287

Maksansiirto alkoholimaksasairaudessa

• Maksansiirto on tehokas alkoholimaksakirroosin hoitomuoto. Huolellisella potilasvalinnalla saavutetaan erinomaisia hoitotuloksia: Suomessa yli 70 % on elossa 10 vuotta maksansiirron jälkeen (lähde: Valtakunnallinen elinsiirtorekisteri). Alkoholimaksasairaus on yksi yleisimmistä maksansiirron syistä sekä Suomessa että maailmanlaajuisesti.
• Alkoholinkäytön jatkuminen on alkoholimaksakirroosissa ehdoton vasta-aihe maksansiirrolle «Masson S, Aldersley H, Leithead JA, ym. Liver tran...»246. Potilaat, joilla on useampia alkoholirelapseja kahden vuoden sisällä lopetuskehotuksista ja tiedostetuista haitoista huolimatta tai ristiriippuvuus (yhden riippuvuutta aiheuttavan aineen korvaaminen toisella), katsotaan myös yleensä epäsopiviksi maksansiirtoon «Masson S, Aldersley H, Leithead JA, ym. Liver tran...»246. Maksasiirrännäinen kestää huonosti alkoholin myrkkyvaikutuksia, jolloin siirrännäisen toiminta-aika lyhenee merkittävästi ja ennenaikaisen kuoleman riski lisääntyy «Masson S, Aldersley H, Leithead JA, ym. Liver tran...»246, «Kodali S, Kaif M, Tariq R, ym. Alcohol Relapse Aft...»247, «Dumortier J, Dharancy S, Cannesson A, ym. Recurren...»248, «Cuadrado A, Fábrega E, Casafont F, ym. Alcohol rec...»249, «Erard-Poinsot D, Guillaud O, Hervieu V, ym. Severe...»250, «Lee BP, Im GY, Rice JP, ym. Patterns of Alcohol Us...»251. Alkoholinkäyttö lisää myös komplikaatioiden riskiä ja hoidon laiminlyömisen todennäköisyyttä.
• Suomessa tehtiin vuonna 2020 yhteensä 75 maksansiirtoa, joista 17 tehtiin alkoholimaksatauti-indikaatiolla. Samana vuonna maassamme rekisteröitiin 2 700 kuolemaa, joissa perus- tai myötävaikuttavana kuolinsyynä oli maksatauti tai primaari maksasolusyöpä. Siirtoelinten rajallinen saatavuus huomioon ottaen maksasiirron tekeminen potilaille, jotka käyttävät aktiivisesti alkoholia tai joilla on suuri maksansiirron jälkeisen alkoholirelapsin riski, ei ole eettisesti kestävää «Masson S, Aldersley H, Leithead JA, ym. Liver tran...»246, «European Association for the Study of the Liver. E...»252.
• Alkoholimaksasairautta sairastavan päihdehoidon tavoitteena tulee olla täysraittiuden saavuttaminen ja ylläpitäminen. Päihdehoidossa arvioidaan myös retkahdusvaaraa ja vahvistetaan potilaan kykyä pysyä päihteettömänä.
• Alkoholinkäytön uudelleen aloittamisen riskiä maksansiirron jälkeen lisäävät ennen maksansiirtoa todettu alkoholiriippuvuus, alle kuusi kuukautta kestänyt päihteettömyys, alkoholinkäytön jatkuminen tiedostetuista haitoista sekä maksakomplikaatioista huolimatta, alkoholiongelman kieltäminen, aiemmat toistuvat relapsit, epäonnistuneet hoitoyritykset alkoholiongelman takia sekä tupakointi «Arab JP, Izzy M, Leggio L, ym. Management of alcoh...»253, «Chuncharunee L, Yamashiki N, Thakkinstian A, ym. A...»254, «DiMartini A, Day N, Dew MA, ym. Alcohol consumptio...»255, «Dew MA, DiMartini AF, Steel J, ym. Meta-analysis o...»256, «Rustad JK, Stern TA, Prabhakar M, ym. Risk factors...»257. Myös nuori ikä, puutteellinen sosiaalinen tuki (esim. yksin asuminen), päihdeongelman rinnalla esiintyvät mielenterveyden häiriöt sekä alkoholimyönteinen sosiaalinen ympäristö lisäävät alkoholinkäytön riskiä maksasiirron jälkeen.
• Alkoholimaksasairaudessa maksansiirron arviointiprosessi voidaan yleensä aloittaa vasta kun potilas on ollut normaaliarjessaan vähintään kuusi kuukautta täysin päihteetön. Päihteettömyyttä alkoholin suhteen valvotaan neljän viikon välein otetuilla fosfatidyylietanoli (PETh) -verikokeilla ja muiden päihteiden osalta tarvittaessa satunnaistetuin huumeseuloin (ks. Käypä hoito -suosituksen Huumeongelmat kappale Huumeongelman toteaminen, Huumetestit «Huumeongelmat»6).
• Mikäli potilaalla on vaikea-asteinen päihderiippuvuus tai relapsiriski on arvioitu suureksi, vaadittu raittiusjakso siirtoarvioon pääsemiseksi voi olla pitempi kuin kuusi kuukautta.
• Maksansiirron päihteettömyysedellytys koskee vastaavalla tavalla myös ei-alkoholiperäisiä maksatautia sairastavia, joilla epäillään päihdeongelmaa tai joilla on taustalla haitallista alkoholinkäyttöä.
• Valvotun päihteettömyysjakson tarkoituksena on arvioida maksasairauden mahdollista rekompensoitumista sekä potilaan retkahdusriskiä retkahduksen estomallin mukaisesti ja kykyä ylläpitää päihteettömyyttä.
• Valvotun päihteettömyysjakson aikana potilaalle tulee järjestää päihdehoitokontakti. Motivoivaa haastattelua ja kognitiivista käyttäytymisterapiaa yhdistävä hoitomalli tuottanee parempia hoitotuloksia kuin tavanomainen hoito «Khan A, Tansel A, White DL, ym. Efficacy of Psycho...»137.
• Päihdeyksikön kattavan arvion jo kotipaikkakunnalla sekä päihdepuolen seurannan järjestämisen tulisi olla hoitostandardi alkoholimaksatautia sairastavan potilaan maksansiirtoarvioinnissa «Lee BP, Terrault NA. Liver transplantation for alc...»258.
• Päihdehoitoa tulee aina jatkaa maksansiirron jälkeen «Maksansiirron esitutkimukset»9. Sitoutuminen päihdehoitoon parantaa maksansiirron ennustetta «Elfeki MA, Abdallah MA, Leggio L, ym. Simultaneous...»259. Päihteiden käyttöä seurataan laboratoriokokein myös maksansiirron jälkeen (ks. kohta Seuranta «A2»3).
• Ks. kuva «Maksansiirron esitutkimukset»9.

Maksasolusyöpä ja kirroosi

• Maksakasvaimen diagnoosi varmistetaan yleensä monivaiheisella TT-tutkimuksella ja/tai magneettikuvauksella, jossa määritellään kasvaimen laatu radiologisin LI-RADS-kriteerein «https://www.acr.org/Clinical-Resources/Clinical-Tools-and-Reference/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS»19. Jos kuvantamisella ei saada varmuutta, otetaan paksuneulanäyte. Toisinaan kudosnäyte tarvitaan myös onkologisen hoitomuodon valinnassa.
• Moniammatillisessa kokouksessa käsitellään
  • onko hoitotavoite kuratiivinen vai palliatiivinen
  • maksansiirron mahdollisuus, valintakriteereinä Milanon kriteerit
    • korkeintaan 1 enintään 5 cm:n pesäke tai korkeintaan 3 pesäkettä, jotka kaikki alle 3 cm:n läpimittaisia.
  • maksaresektion mahdollisuus – huomioitava kirroosista aiheutuvat leikkausrajoitukset
  • ablaatiohoito alle 2 cm:n (3 cm) kasvaimissa – lämpöablaatio (radiofrequency ablation, microwave ablation)
  • paikallinen sädehoito (brakyhoito tai stereotaktinen)
  • kasvainta syöttävän valtimon selektiivinen kemoembolisaatio (TACE)
  • sytostaattihoidot
  • palliatiivinen hoito.

Kirroosin komplikaatioiden kirurginen hoito

• Kirroosin aiheuttamia komplikaatioita voidaan hoitaa myös kirurgisesti tai endovaskulaarisesti läpivalaisuohjauksessa.
• Koska tavallisimpien komplikaatioiden perussyy on kohonnut porttilaskimon paine, on portasysteemisen suntin teko ja portahypertension vähentäminen tehokas keino estämään näitä.
• Variksvuodon perushoito on endoskooppinen ligeeraus tai skleroterapia, mutta vaikeassa kirroosissa ja portapaineen ollessa korkea saadaan TIPS:llä nopeasti tilanteeseen korjaus, millä on merkittävä vaikutus eloonjäämiseen ja sairastuvuuteen «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52.
• TIPS:n komplikaationa voi kehittyä vaikea enkefalopatia, ja jos se ei ole konservatiivisesti hoidettavissa, suntti on suljettava tai kavennettava portosysteemisen ohivirtauksen vähentämiseksi.
• TIPS:n laittoon liittyy paljon erikoisalan osaamista, ja toimenpidettä suositellaan tehtäväksi vain sellaisessa yksikössä, jossa näitä tehdään riittävä määrä ja jossa on valmius hoitaa mahdolliset komplikaatiot.
• Jos potilas on maksansiirtoehdokas, suositellaan TIPS:n arviota ja tekemistä maksansiirtoyksikössä.
• Elektiivinen sunttikirurgia on keskitetty HUSin elinsiirtoyksikköön.
• Ks. lisätietoa «Maksakirroosin komplikaatioiden kirurginen hoito»11.

Muu kirurgia ja toimenpiteet

• Kirroosipotilaan leikkausarvioinnissa on pyrittävä vastaamaan seuraaviin kysymyksiin «Morris SM, Abbas N, Osei-Bordom DC, ym. Cirrhosis ...»260:
  • voidaanko toimenpide tehdä turvallisesti kirroosista huolimatta
  • voidaanko leikkausta lykätä ja tehdä se vasta mahdollisen maksansiirron jälkeen
  • onko kirurgia kontraindisoitu, muun muassa seuraavat tilat ovat ehdottomia vasta-aiheita:
    • akuutti maksan vajaatoiminta
    • akuutti ja vaikea virus- tai alkoholihepatiitti
    • ASA-luokka 5.
• Kirroosin esiintyvyyden lisääntyessä päätyy yhä enemmän maksatautipotilaita tavallisiin leikkauksiin ja toimenpiteisiin, joko elektiivisiin tai äkillisiin. Vatsan alueen tyräleikkaukset, suoliston alueen syöpäleikkaukset, sydäntoimenpiteet ja hammas- tai leuan alueen toimenpiteet lisäävät kaikki maksataudin dekompensaation ja komplikaatioiden riskiä sekä kuolleisuutta «Morris SM, Abbas N, Osei-Bordom DC, ym. Cirrhosis ...»260, «Abbas N, Fallowfield J, Patch D, ym. Guidance docu...»261, «Mansour D, Masson S, Hammond J, ym. British Societ...»227.
• Ennuste vaihtelee huomattavasti riippuen leikkauksesta, anestesiasta ja ennen kaikkea maksataudin sekä portahypertension asteesta. Haastetta lisäävät mahdolliset oheissairaudet, kuten ylipaino, hauraus, diabetes ja sydän- ja verenkiertosairaudet.
• Kuvassa «Tekijöitä, jotka vaikuttavat kirroosipotilaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen toimenpiteen seurauksena»10 on lueteltu tekijöitä, jotka vaikuttavat kirroosipotilaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen toimenpiteen seurauksena «Kaltenbach MG, Mahmud N. Assessing the risk of sur...»262.
• Kirroosipotilaan leikkaus vaatii moniammatillisen maksasairauksiin ja maksan toimenpiteisiin perehtyneen työryhmän arvioinnin. Työryhmään tulee kuulua kirurgi, gastroenterologi, radiologi, patologi ja anestesiologi sekä tarvittaessa muiden erikoisalojen edustajia «Wong NZ, Mahmud N. The imperative for an updated c...»263, «Mansour D, Masson S, Hammond J, ym. British Societ...»227.
• Kirroosipotilaan kiireetöntä kirurgiaa olisi voitava lykätä, jotta pystytään arvioimaan riittävän tarkasti leikkauksen ennuste ja optimoimaan maksataudin konservatiivinen hoito tai jopa löytämään keinoja, joilla toimenpide voitaisiin välttää tai sen riskejä minimoida «Mansour D, Masson S, Hammond J, ym. British Societ...»227.
• Varsinkin dekompensaatiossa olevien potilaiden kirurgiaa olisi yritettävä lykätä, jotta tila saataisiin rekompensoitumaan tai maksansiirron myötä korjaantumaan. Jos maksansiirto ei ole mahdollinen, on potilas ohjattava palliatiiviseen hoitoon, ellei kirroosin syy ole poistettavissa, kuten abstinenssi alkoholikirroosissa tai viruslääkitys.
• Elektiivistä leikkausta ei ole syytä lykätä, jos sairastuvuus- ja kuolleisuusriskit ovat hyväksyttävällä tasolla, koska tilan paheneminen päivystykselliseksi suurentaa riskiä merkittävästi (esimerkiksi napatyrä vs. kureutunut napatyrä) «Mahmud N, Fricker Z, Hubbard RA, ym. Risk Predicti...»264.
• Portahypertension asteen arvioiminen antaa tärkeää lisäinformaatiota (ks. kohta Portahypertensio «A3»4).
• Leikkausriskin arvioinnissa käytettävät pisteytysjärjestelmät, ks. «Maksakirroosin leikkausriskin arvioinnissa käytettävät pisteytysjärjestelmät»12.
• Kirroosipotilaan ohjaamisessa leikkaushoitoon voidaan hyödyntää kuvassa «Algoritmi kirroosipotilaan leikkausarviosta elektiiviseen leikkaukseen»11 esitettyä algoritmia «Abbas N, Fallowfield J, Patch D, ym. Guidance docu...»261.
• Kirroosipotilaan kokonaistilanteen preoperatiivisessa optimoinnissa tulee huomioida kuvassa «Maksakirroosipotilaan tilanteen optimointi ennen toimenpidettä»12 esitetyt osa-alueet.

Kuva 10.

Tekijöitä, jotka vaikuttavat kirroosipotilaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen toimenpiteen seurauksena.

Lähde: Kaltenbach M, Mahmud N. Assessing the risk of surgery in patients with cirrhosis. Hepatol Commun 2023;7:e0086, PMID: 36996004

Julkaistu CCBY-NC-ND 4.0 -lisenssin nojalla.

Kuva 11.

Algoritmi kirroosipotilaan leikkausarviosta elektiiviseen leikkaukseen.

Julkaistu alun perin: Abbas N, Fallowfield J, Patch D, ym. Guidance document: risk assessment of patients with cirrhosis prior to elective non-hepatic surgery. Frontline Gastroenterol 2023;14:359-70, PMID: 37581186

Julkaistu CCBY-NC-ND 4.0 -lisenssin nojalla.

Kuva 12.

Maksakirroosipotilaan tilanteen optimointi ennen toimenpidettä.

Lähde: Morris, Abbas, Osei-Bordim, Bach, Tripathi, Rajoriya: Cirrhosis and non-hepatic surgery in 2023 - a precision medicine approach. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2023; 17: 155-173.

Julkaistu CCBY-NC-ND 4.0 -lisenssin nojalla.

Hyytyminen ja vuoto

• Maksan vajaatoimintaan liittyy hyytymishäiriöitä: Sekä veren hyytyminen että sitä estävät järjestelmät heikkenevät. Syntyy uusi tasapaino, jossa reservit ovat niukemmat kuin terveilllä. Hemodynamiikan muutokset ja infektiot voivat herkästi horjuttaa hemostaasin tasapainoa «Åberg F, Lassila R, Koivusalo A-M., ym. Maksan vaj...»265.
• Viskoelastiset testit leikkaussalissa saattavat auttaa hyytymistasapainon arvioimisessa.
• Hyytymistekijäkorvaukset ennen toimenpiteitä toimenpiteen vuotovaaran mukaan on esitetty kuvassa «Elektiivinen toimenpide maksakirroosipotilaalla»13.
• Hammastoimenpiteisiin liittyy merkittävä vuotoriski, mutta vuoto on usein hallittavissa paikallisin keinoin (ks. Lääkärin tietokannat Maksapotilaiden hammashoito «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/ltk/article/shp01279/search/hammashoito%20ja%20maksakirroosi»20 (vaatii käyttöoikeuden)).

• Verituotteita ei tarvita ehkäisemään spontaania vuotoa eikä myöskään K-vitamiinia.
• Kompensoidussa kirroosissa pienen riskin (ks. taulukko «Kirroosipotilaan toimenpidekohtainen vuotoriski. Lähde ....»11) toimenpiteissä tarkistetaan trombosyyttimäärä ja mikäli tämä on yli 30 x 10⁹/l, toimenpide voidaan tehdä. Hyytymistekijöitä ei tarvitse tarkistaa tai korjata ennen toimenpidettä.
• Suuren riskin toimenpiteissä on tutkittava hyytymistekijät ennen toimenpidettä, jotta tiedetään tilanne mahdollisen vuodon sattuessa. Etukäteen korjaaminen ei ole tarpeen, eikä verihiutaleita tarvitse antaa, jos trombosyyttimäärä on yli 50 tai jos vuoto saadaan tyrehtymään paikallisilla hemostaateilla.
• Anestesiologiset tekijät kirroosipotilaan leikkauksessa, ks. «Maksakirroosipotilaan hoidon anestesiologiset näkökohdat»13.

Kuva 13.

Elektiivinen toimenpide maksakirroosipotilaalla.

Muokattu lähteestä: Riescher-Tuczkiewicz A, Caldwell SH, Kamath PS, Villa E, Rautou PE; Bleeding in liver diseases investigators†; Bleeding in liver diseases investigators. Expert opinion on bleeding risk from invasive procedures in cirrhosis. JHEP Rep 2023;6(3):100986, PMID: 38384669

Tavoite

• Palliatiivisella eli oireenmukaisella hoidolla tarkoitetaan kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastavan potilaan ja hänen läheistensä aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa, jolla pyritään ehkäisemään ja lievittämään kärsimystä ja vaalimaan elämänlaatua. Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa, ja se ajoittuu oletetun kuolinhetken välittömään läheisyyteen. Ks. Käypä hoito -suositus Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»7, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»266
• Palliatiivisella hoitolinjalla tarkoitetaan sairauden vaihetta, jossa taudin kulkuun ei enää voida olennaisesti vaikuttaa ja hoidon ensisijainen päämäärä on lievittää kärsimystä ja vaalia elämänlaatua. International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) «https://www.who.int/health-topics/palliative-care»21 on julkaissut määritelmän palliatiivisesta hoidosta «Radbruch L, De Lima L, Knaul F, ym. Redefining Pal...»267. Määritelmään kuuluvat seuraavat asiat:
  • Palliatiivista hoitoa tulisi tarjota hoidon kaikilla portailla ja hoitoyksiköissä potilaan tarvitsemalla tavalla.
  • Mahdollisuus saada moniammatillista erityistason palliatiivista hoitoa haastavissa tapauksissa.
  • Kokonaisvaltainen lähestymistapa potilaan iästä, sairaudesta ja sairauden ennusteesta riippumatta.
  • Kulttuuristen ja vakaumuksellisten arvojen kunnioittaminen.
  • Hoitoa toteuttaa palliatiivisen koulutuksen saanut henkilökunta.
• Tämä lähestymistapa vastaa kirroosin palliatiivisen hoidon kansainvälistä kehitystä «Langberg KM, Kapo JM, Taddei TH. Palliative care i...»268, «Mazzarelli C, Prentice WM, Heneghan MA, ym. Pallia...»269. Pitkälle edenneen maksakirroosin hoitoon kuuluu:
  • Palliatiiviseen hoitolinjaan siirtymisen kirjaaminen perusteluineen, ja lisäksi tulisi kirjata diagnoosikoodit Z51.5 Palliatiivinen hoito tai Z51.5 saattohoito (saattohoitovaiheessa).
  • Oireiden hoito ja psykososiaalinen tuki potilaan elämänlaadun optimoimiseksi (ks. Käypä hoito -suositus Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»7, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»266).
  • Kirroosissa tyypillisiä oireita ovat väsymys, kipu, kutina, askiteksesta johtuvat oireet, enkefalopatiasta johtuva sekavuus sekä potilaan masennus ja ahdistuneisuus «Rogal SS, Hansen L, Patel A, ym. AASLD Practice Gu...»270, «Peng JK, Hepgul N, Higginson IJ, ym. Symptom preva...»271.
  • Kokonaisvaltainen arviointi potilaan tilasta, toiveista, tarpeista ja psykososiaalisen tuen tarjoaminen potilaalle ja hänen omaisilleen (ks. Käypä hoito -suositus Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»7, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»266).
  • Varhainen integrointi eli palliatiivisen hoidon aloittaminen ja toteuttaminen samanaikaisesti aktiivisen hoidon kanssa. Palliatiivista hoitoa voidaan antaa myös kuratiivisesti hoidettaville potilaille (maksansiirtoa odottavat potilaat).

Palliatiivisen hoidon tarpeen tunnistaminen

• Suomalaisen palliatiivisen hoidon ja saattohoidon Käypä hoito -suosituksen «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»7, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»266 mukaan seuraavia pitkälle edenneen sairauden merkkejä voidaan käyttää elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelman tarpeen tunnistamisessa:
  • Hoitava lääkäri ei yllättyisi, jos potilas kuolisi seuraavien 6–12 kuukauden aikana.
  • Kroonisesti sairaalla potilaalla on ollut jatkuvaa suorituskyvyn heikkenemistä, progressiivista painon putoamista tai kaksi tai useampia suunnittelemattomia sairaalahoitojaksoja vuoden aikana, eikä yleistilan heikkenemistä ja toimintakykyä enää saada hoitotoimilla palautetuksi.
  • Maksasairaudet, joihin ei suunnitella maksansiirtoa (edennyt kirroosi, johon liittyy komplikaatioita, runsas askitesmuodostus, variksvuodot, hepaattinen enkefalopatia, hepatorenaalinen oireyhtymä, bakteeriperitoniitti, seerumin albumiinipitoisuus < 25 g/l, suurentunut INR / pieni TT).
  • Jos kirroosiin liittyy komplikaatioita ja vakavan dekompensaation merkkejä, hoitosuunnitelmaan olisi sisällytettävä palliatiivinen hoito tukemaan potilasta ja lievittämään oireita. Ks. video Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla «Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla (video)»5.
  • Palliatiivista hoitoa olisi tarjottava kaikille potilaille, joiden odotettu elinaika on alle 12 kuukautta.
  • Palliatiivisella tuki- ja oireenmukaisella hoidolla päästään parempaan oireiden hallintaan, ja palliatiivinen hoito on perusteltua myös maksansiirtoa odottaville potilaille «Mazzarelli C, Prentice WM, Heneghan MA, ym. Pallia...»269.
  • Palliatiivista hoitoa koskevassa päätöksenteossa voidaan käyttää kuvassa «Loppuvaiheen maksasairauden kliiniset ilmentymät harkittaessa siirtymistä palliatiiviseen hoitoon»14 esitettyjä ennusteluokituksia «Mazzarelli C, Prentice WM, Heneghan MA, ym. Pallia...»269 ja päätöksenteossa voidaan hyödyntää oireseulontalomakkeita (esim. Edmonton Symptom Assessment Scale) «Watanabe SM, Nekolaichuk C, Beaumont C, Johnson L,...»272.

Kuva 14.

Loppuvaiheen maksasairauden kliiniset ilmentymät harkittaessa siirtymistä palliatiiviseen hoitoon .

Muokattu lähteestä: Mazzarelli C, Prentice WM, Heneghan MA, ym. Palliative care in end-stage liver disease: Time to do better? Liver Transpl 2018;24(7):961-8, PMID: 29729119

Ennakoiva hoitosuunnitelma, APC (Advance Care Planning)

• Ennakoiva hoitosuunnitelma laaditaan yhteistyössä terveydenhuollon ammattilaisten sekä potilaan ja läheisten kanssa huomioiden potilaan ja lähteisten toiveet ja tarpeet «Lehto J, Marjamäki E, Saarto T. Elämän loppuvaihee...»273.
• Ennakoiva hoitosuunnitelma kirjataan potilaan sairauskertomukseen.
• Ennakoivassa hoitosuunnitelmassa huomioidaan palliatiivisen potilaan tavallisimmat ongelmat ja arvioidaan yksilöllisesti kyseisen potilaan tilanne, sairaus ja sen erityispiirteet, potilaaseen ja olosuhteisiin liittyvät tekijät sekä hoidosta vastaava taho ja yhteystiedot ongelmatilanteissa.
• Selkeän hoitosuunnitelman ja hyvän tiedottamisen ansiosta hoitoa voidaan toteuttaa erilaisissa hoitopaikoissa ja potilaan kotiympäristössä taulukon 12 mukaisesti.

Edenneeseen kirroosin liittyvien oireiden hoito

• Kirroosin akuuttien komplikaatioiden hoitoa käsitellään tässä suosituksessa kohdassa Hoito «A6»7 ja kivunhoitoa kohdassa Lääkehoito «A5»6.
• Yleisesti palliatiivista ja saattohoitoa käsitellään palliatiivisen hoidon ja saattohoidon Käypä hoito -suosituksessa «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»7, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»266.
• Tässä osiossa käsitellään maksakirroosia sairastavien potilaiden tavallisia oireita, joita ovat hengenahdistus, lihaskrampit, kutina, pahoinvointi, sekavuus, hoitoon reagoimaton askites, unihäiriöt ja seksuaalitoimintojen häiriöt «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62. Hoidot on koottu taulukkoon «Loppuvaiheen maksasairauden oireet ja niiden hoito. Lähde ....»13.

Yleistä

• Ikääntyneiden maksakirroosia sairastavien määrä lisääntyy selvästi tulevaisuudessa. Erityisesti MASLD:n esiintyvyys lisääntyy vanhenemisen myötä «Koehler EM, Schouten JN, Hansen BE, ym. Prevalence...»303. Ikääntymisen aiheuttamat anatomiset ja toiminnalliset muutokset (maksan painon ja verenkierron väheneminen) johtavat maksasolujen määrän vähenemiseen ja metabolisten toimintojen ja puhdistuskyvyn heikkenemiseen «Wynne HA, Cope LH, Mutch E, ym. The effect of age ...»304, «Tajiri K, Shimizu Y. Liver physiology and liver di...»305, «Okudaira M, Ikawa N, Yasuhara M, ym. Liver weight ...»306.

Maksakirroosin hoito

• Erityisesti iäkkäiden potilaiden hoitovalinnoissa on huomioitava muutokset kardio-respiratorisissa toiminnoissa sekä munuaisten toiminnassa. Mahdollinen muistisairaus, muutokset suoliston mikrobiomissa, luun tiheyden pieneneminen, lihasmassan väheneminen sekä ihon kuivuus vaikuttavat hoitoratkaisuihin «Kamimura K, Sakamaki A, Kamimura H, ym. Considerat...»307.

Toimintakyky

• Toimintakyvyllä tarkoitetaan kykyä selviytyä jokapäiväisen elämän askareista ja haasteista «THL. Mitä toimintakyky on? Päivitetty: 20.12.2023 ...»308. Toimintakyky käsittää itsestä ja toisista huolehtimisen, työn, vapaa-ajan ja harrastukset. Terveys ja toimintakyky koostuvat fyysisestä, psyykkisestä sekä sosiaalisista tekijöistä «TOIMIA-käsikirjat. Duodecim (terveysportti.fi) htt...»309.
• Toimintakyky arvioidaan moniammatillisesti huomioiden psyykkinen, fyysinen ja sosiaalinen toimintakyky. Moniammatillisuudessa hyödynnetään sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan, psykologin, fysioterapeutin, sosiaalialan, ravitsemusterapeutin ja kuntoutuksen asiantuntija-arvioita. Lisäksi arvioinnissa pyydetään tarvittavia lisätutkimuksia ja konsultaatioita, kuten neuropsykologin konsultaatio.
• Maksakirroosin oireita ja vaikutuksia toimintakykyyn kuvataan taulukossa «Maksakirroosin oire ja vaikutus toimintakykyyn....»14. Oireiden vaikutus henkilön toimintakykyyn tulee aina arvioida yksilöllisesti.

• Suomessa tehdyn kyselytutkimuksen mukaan maksakirroosia sairastavista 40 % ei koe avuntarvetta, mutta kuitenkin 38 % kokee avuntarvetta jonkin verran ja 22 % melko paljon. Eniten kaivattuja tukimuotoja ovat kodinhoito (24 %), muistuttelu ja kannustus (38 %) ja apu peseytymisessä (16 %) «Inomaa P. Maksasairaudella on monenlaisia vaikutu...»310.
• Tässä suosituksessa arvioidaan maksakirroosin vaihe tai kohde-elimen vaurion vaikutus toimintakykyyn. Nämä on esitetty lisätietoaineiston taulukossa «Maksakirroosin vaiheen ja kohde-elimen vaikutus toimintakykyyn ja työkykyyn»14.

Työkyky

• Työterveyshuollolla on keskeinen rooli myös maksakirroosipotilaiden työkyvyn tukijana ja työn muokkauksen apuna, jotta työelämässä oleva potilas voi mahdollisuuksien mukaan jatkaa töissä hoitojen aikana ja työhön paluu poissaolon jälkeen sujuu jouhevasti. Ks. video Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla «Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla (video)»5.
• Maksasairaudesta huolimatta 42 % on työelämässä, ja maksakirroosia sairastavista 83 %:lla on vähän tai ei lainkaan poissaoloja vuodessa oman ilmoituksensa mukaan «Inomaa P. Maksasairaudella on monenlaisia vaikutu...»310. Suomessa tehdyn kyselytutkimuksen mukaan työikäisillä on maksansiirron jälkeen hyvät edellytykset palata takaisin työelämään ja keskimäärin 37 % työikäisistä palaa takaisin töihin «Åberg F. From prolonging life to prolonging workin...»311. Työkyvyn arviointi toteutetaan moniammatillisesti ja laaja-alaisesti eri palvelujärjestelmien yhteistyönä. Työssä käyvät potilaat ohjataan erikoissairaanhoidosta lähetteellä työterveyshuoltoon «Heiskanen J., Vehkala S., Lavikainen P., Martikain...»312, «Työkykyä yhteistyöllä: Työterveyshuollon ja muiden...»313, «Työkykyä yhteistyöllä: Työterveyshuollon ja muiden sote-toimijoiden yhteistyö hyvinvointialueella, Hyvä käytäntö -konsensussuositus»8.
• Maksasairaudet on toiseksi merkittävin syy työikäisten aktiivisen työelämän lyhenemiseen «Karlsen TH, Sheron N, Zelber-Sagi S, ym. The EASL-...»314. Maksasairaista 38 % on työkyvyttömyyseläkkeellä ja vain 7 % osatyökyvyttömyyseläkkeellä Munuais- ja maksaliiton teettämän selvityksen mukaan. Työssä käyvistä maksakirroosia sairastavista 17 %:lla on noin 10–20 poissaolopäivää vuodessa «Inomaa P. Maksasairaudella on monenlaisia vaikutu...»310.
• Työkykyä arvioitaessa huomioidaan ihmisen toiminta ja toimintakyky työssä «Järvikoski A, Takala E-P, Juvonen-Posti P, Härkäpä...»315. Työn sisältö vaikuttaa työkykyyn ja työssä suoriutumiseen sekä siihen, palaako henkilö takaisin nykyiseen työhönsä. Työhön osallistumista voidaan lisätä yksilöön ja hänen työhönsä kohdistuvilla toimilla, kuten muokkaamalla työn sisältöä ja siihen liittyviä vaatimuksia «Feuerstein M, Todd BL, Moskowitz MC, ym. Work in c...»316. Työhön paluu maksansiirron jälkeen onnistuu paremmin silloin kun potilas on kirroosivaiheessa pystynyt olemaan mukana työelämässä ennen maksansiirtoa työtehtäviä muokkaamalla «Åberg F. From prolonging life to prolonging workin...»311. Suomessa käytössä oleva Työterveyslaitoksessa kehitetty Työkykytalo määrittelee työkyvyn voimavarojen ja työn väliseksi yhteensopivuudeksi ja tasapainoksi «Tuomi K, Ilmarinen J, Seitsamo J, ym. Summary of t...»317, «Ilmarinen J, Gould R, Järvikoski A, Järvisalo J. T...»318. Työkyky arvioidaan aina moniammatillisesti samalla työkykyä tukien.
• Toimintakykyä ja työkykyä tulee tukea heti siinä vaiheessa, kun diagnoosi on varmistunut. Munuais- ja maksaliiton teettämän kyselyn mukaan tyypillisimmin vastaajat ovat saaneet diagnoosin vuoden sisällä oireiden alkamisesta «Inomaa P. Maksasairaudella on monenlaisia vaikutu...»310. Työkykyä tulisi arvioida varsinkin siinä vaiheessa, kun maksasairaus on pitkälle edennyt tai dekompensaatiossa. Työkyvyn arvioinnissa tulee tehdä yhteistyötä työterveyshuollon ja muun perusterveydenhuollon kanssa, jolloin maksasairautta hoitava taho arvioi toimintakykyä ja työterveyshuolto työkykyä. Työkyvyn arviointi vaatii yleensä työtehtävissä suoriutumisen arviointia yhdessä työpaikan kanssa esimerkiksi työkykyneuvottelussa. Työttömien ja työelämän ulkopuolella olevien kohdalla arvioidaan yleistä työkykyä eli mahdollisuutta työllistyä vapailla työmarkkinoilla.
• Huomioi, että maksakirroosia aiheuttava primaari syy, kuten päihdeongelma, voi olla suurempi työkyvyttömyyttä aiheuttava tekijä kuin itse maksasairaus. Kutinaa, uupumusta ja väsymystä voi esiintyä, vaikka maksakirroosi ei ole dekompensaatiossa, ja ne voivat vaikuttaa koettuun elämänlaatuun sekä työkykyisyyteen. Lisätietoaineiston «Maksakirroosin vaiheen ja kohde-elimen vaikutus toimintakykyyn ja työkykyyn»14 taulukossa esitetään maksakirroosin vaiheen tai kohde-elimen vaikutus työkykyyn.
• Komplikaatioiden hoitoon käytettävät lääkkeet voivat myös vaikuttaa työkykyisyyteen.

Yleiset asiat

• Kompensaatiossa olevaa maksakirroosipotilasta tulisi seurata 6–12 kuukauden välein. Osaan maksasairauksista on olemassa spesifinen hoito (esim. autoimmuunimaksasairaudet ja hepatiitti C), mutta näiden hoitoa ei tässä käsitellä. Kuitenkin näiden hoitojen vaikutusta ja potilaan lääkehoitoon sitoutumista arvioidaan seurantakäynneillä.
• Maksataudin etiologiasta riippuen esimerkiksi spesifiset hoidot voivat aiheuttaa lisäseurantakäyntien tarvetta.
• Seurannassa suositellaan soveltuvin osin hyödyntämään myös tehtävään koulutettua hoitajaa.

Omaseuranta

• Maksakirroosipotilaat tarvitsevat ja kaipaavat riittävästi tietoa sairaudestaan, mutta potilaiden tieto sairaudestaan on usein riittämätön «Goldsworthy MA, Fateen W, Thygesen H, ym. Patient ...»320. Riittävä ymmärrys sairaudesta auttaa myös omahoidon toteuttamisessa «Valery PC, Powell E, Moses N, ym. Systematic revie...»321. Potilaalle annettavan ohjauksen on oltava yksilöllistä, ja siihen olisi hyvä liittää myös kirjallinen tai digitaalinen ohjausmateriaali «Goldsworthy MA, Fateen W, Thygesen H, ym. Patient ...»320. Ks. video Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä «Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä (video)»6.
• Potilaan ja potilaan omaisten kannattaa tehdä oireseurantaa (taulukko «Maksakirroosipotilaan omaseuranta – ​miten toimia uusien oireiden ilmaantuessa​....»15 (omaseuranta)). Osa oireista vaatii välitöntä arviota ja osaan tulee reagoida nopeasti, muttei kuitenkaan päivystyksellisesti. Päivystykselliseen arvioon tulee hakeutua, mikäli ulosteet ovat verisiä tai mustia tai potilaalla on verioksentelua, kuumetta tai sekavuutta. Lievemmissä oirekuvan muutoksissa tulee olla yhteydessä arkena omaan hoitavaan yksikköön. Tällöin voidaan reagoida potilaan oireiden muutoksiin ja saada oireet helpottamaan ilman, että tilanne johtaa päivystykseen päätymiseen.

Kliininen seuranta

• Kuvassa «Kompensaatiossa olevan maksakirroosipotilaan seuranta»15 esitellään pääasiat, joita tulisi arvioida kompensaatiossa olevaa maksasairautta sairastavan kliinisillä seurantakäynneillä 6–12 kuukauden välein. Seurantakäyntien yhteydessä ja potilaan seurannassa tulee huomioida taulukossa «Maksakirroosipotilaan ohjaukseen kuuluvat asiat....»16 esitetyt kokonaisuudet. Ks. video Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä «Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä (video)»6.

Kuva 15.

Kompensaatiossa olevan maksakirroosipotilaan seuranta.

Kysyttävät ja kliinisesti arvioitavat asiat

• Kliinisissä asioissa keskitytään erityisesti komplikaatioiden arvioimiseen ja hoitamiseen, koska ne ovat ennusteelle merkityksellisiä «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62. Tällaisia ovat paino, lihaskato, turvotukset ja askites, enkefalopatia, sekavuus ja väsymys, suolen toiminta, kutina, infektio-oireet, keltaisuus, verenpaine ja syke ja ortostatismi. Olennaista on myös miettiä, onko potilas työ- ja ajokykyinen ja ohjata potilas tarvittaessa tarkempiin selvittelyihin (ks. kohdat Työkyky ja Ajokyky «A8»9).
• Olennaista on myös arvioida elämäntapamuutosten toteutumista.

Laboratoriokokeet

• Maksasairauden vaikeusasteen ja komplikaatioiden arvioimiseen sekä mahdollisen diureettilääkityksen takia suositellaan seuraavia laboratoriokokeita: PVK + trombosyytit, ALAT, ASAT, AFOS, Bil, TT/INR, Alb, Na, K ja Krea.
• Lisäksi lähtökohtaisesti kerran vuodessa kannattaa määrittää lipidiarvot eli kokonaiskolesteroli, HDL- ja LDL-kolesteroli (kolesteroliarvojen selvä pieneneminen kertoo maksatilanteen merkittävästä huononemisesta), triglyseridit, glukoosi tai HbA_1c, D-vitamiini ja kalsium.
• Magnesiumarvo kannattaa tarkistaa 1–2 vuoden välein ainakin, jos potilaalla on suuriannoksinen diureettihoito.
• Tarvittaessa fosfatidyylietanoli (PEth), mikäli alkoholianamneesi on epäselvä tai mietitään maksansiirtoselvittelyiden mahdollisuutta.

Rokotukset

• Infektio on tavallinen kirroosin dekompensaation aiheuttaja, ja tilanne voi johtaa ACLF:ään «Miranda-Zazueta G, León-Garduño LAP, Aguirre-Valad...»322. Maksakirroosipotilaan rokotevasteet voivat olla heikentyneet, ja parhaan rokotevasteen saamiseksi rokotteet tulisikin antaa kroonisen maksataudin alkuvaiheessa «Alukal JJ, Naqvi HA, Thuluvath PJ. Vaccination in ...»323.
• Tarkista, ovatko potilaan rokotukset kansallisen rokotusohjelman mukaisesti voimassa. Seuraavia rokotuksia suositellaan «Alukal JJ, Naqvi HA, Thuluvath PJ. Vaccination in ...»323:
  • normaali rokotussarja tehosteineen
  • kaikille rokote hepatiitti A:ta ja B:tä vastaan maksan lisärasitusta estämään
    • Huomioi, että rokotevasteen kehittyminen voi olla tavallista heikompi.
  • influenssarokote ja COVID-19-rokote
  • pneumokokkirokote.

Gastroenterologin konsultaation aiheet

• Ellei hoidon rajauspäätöksiä ole tehty, gastroenterologia tulisi konsultoida, mikäli seurannassa ilmenee mikä tahansa seuraavista:
  • huononeva maksan toiminta (kehittyy Child–Pugh-luokka B–C tai MELD > 10)
  • maksan elastografiatulos yli 20 kPa
  • uusi kirroosin komplikaatio, kuten askites, enkefalopatia, verenvuoto tai sarkopenia

Gastroskopiaseuranta

• Ks. taulukko «Maksakirroosin vaikeusasteen perusteella arvioitu gastroskopiatarve diagnoosivaiheessa ja seurannassa . ...»3 ja kuva «Elastografiatulos ja maksasairauden vaikeusaste linjaavat gastroskopian tarvetta maksakirroosipotilaalla»4.

Hepaattinen enkefalopatia

• Enkefalopatian arviointi on tärkeää, koska minimaalinenkin enkefalopatia vaikuttaa merkittävästi potilaan jaksamiseen ja ennusteeseen «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62, «Gairing SJ, Mangini C, Zarantonello L, ym. Minimal...»324.
• Arvioi kliinisesti, onko potilaalla selviä enkefalopatiaoireita, minimaalisen enkefalopatian oireita ja niiden mahdollisia vaikutuksia työ- ja toimintakykyyn.
• Minimaaliseen enkefalopatiaan viittaavia oireita ovat esimerkiksi häiriintynyt vuorokausirytmi, päivätorkkujen tarve ja huonontunut keskittyminen televisio-ohjelman seuraamiseen tai lukemiseen.
• Enkefalopatian arviointiin on olemassa useita testejä, jotka perustuvat joko potilaan kanssa keskusteluun, kynän ja paperin käyttöön tai tietokoneen käyttöön (esim. Scan ja STROOP) «Nabi E, Bajaj JS. Useful tests for hepatic encepha...»325.
• Eläinten nimeämistesti (animal naming test, ANT) soveltuu kirroosipotilaiden minimaalisen enkefalopatian seulontaan «Eläinten nimeämistesti on ilmeisesti kirroosipotilaiden minimaalisen hepaattisen enkefalopatian seulontaan soveltuva testi.»B. Ks. video Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä «Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä (video)»6.
• Eläinten nimeämistestissä potilasta pyydetään luettelemaan mahdollisimman monta eläintä 1 minuutin aikana. Jos potilas on käynyt koulua alle 8 vuotta, tulokseen lisätään 3 eläintä, ja jos hän on lisäksi yli 80-vuotias, lisätään myös 3 eläintä. Koulutustason ja iän huomioivasta testin versiosta käytetään lyhennettä S-ANT1. Jos potilas pystyy nimeämään yli 15 eläintä, potilaalla ei todennäköisesti ole enkefalopatiaa. Jos potilas nimeää 10–15 eläintä, hänellä on 60 %:n todennäköisyydellä enkefalopatia, ja jos hän nimeää alle 10 eläintä, enkefalopatian todennäköisyys on 80 % «Campagna F, Montagnese S, Ridola L, ym. The animal...»326. Yksinkertaistettu muistisääntö on, että jos potilas nimeää alle 10 eläintä, ovat jatkoselvittelyt aiheen riippumatta iästä ja koulutustasosta.
• Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES) on standardoitu ja validoitu kultastandardi minimaalisen enkefalopatian arviointiin. Testi mittaa psykomotorista nopeutta ja tarkkuutta, visuaalista havaintokykyä, visuaalista spatiaalista suuntausta, visuaalista rakennetta, keskittymiskykyä, huomiokykyä ja muistia. Testin voi helposti tehdä potilaalle esimerkiksi asiaan perehtynyt sairaanhoitaja, ja testi voidaan suorittaa alle 20 minuutissa «Randolph C, Hilsabeck R, Kato A, ym. Neuropsycholo...»327.
• Tarkemmat erikoistestit tehdään tarvittaessa erikoissairaanhoidossa.
• Jos potilaalla on enkefalopatiaan viittaavia oireita, suositellaan ensisijaisena jatkoselvittelynä eläinten nimeämistestiä. Jos se on poikkeava, tehdään mahdollisuuksien mukaan seuraavaksi PHES-testi ja määritetään veren NH4-ion. Tarkentavat neuropsykiatriset testit tulevat kyseeseen esimerkiksi, jos potilaan työ tai elintapa asettaa suuret vaatimukset kognitiiviselle toiminnalle.

Alkoholinkäytön arviointi

• Vähäinenkin alkoholinkäyttö nostaa portapainetta ja lisää dekompensaation, maksasolusyövän ja kuoleman riskiä «Fuster D, Samet JH. Alcohol Use in Patients with C...»237, «European Association for the Study of the Liver. E...»8, «Bjarnason I, Peters TJ, Wise RJ. The leaky gut of ...»328, «Klein CP, Kalk JF, Müting D, ym. [The effect of al...»329.
• Alkoholinkäyttö on alkoholimaksasairauden merkittävin ennustetekijä «Louvet A, Bourcier V, Archambeaud I, ym. Low alcoh...»330, mutta alkoholinkäyttö huonontaa myös muiden maksasairauksien ennustetta «Pearson MM, Kim NJ, Berry K, ym. Associations Betw...»163, «Åberg F, Byrne CD, Pirola CJ, ym. Alcohol consumpt...»102.
• Tämän takia alkoholikäytöstä tulee kysyä kaikilta maksakirroosipotilailta ja käyttää tarvittaessa apukonsteina AUDIT-testiä ja PEth-määritystä.
• Lisävaurioiden välttämiseksi maksakirroosipotilaan ei tule käyttää alkoholia, vaikka kirroosin etiologinen tekijä olisi jokin muu kuin alkoholi.

Ravitsemus, lihasvoimat ja lihaskunto

• Ravitsemustilaa tulee arvioida seurantakäynneillä vähintään kysymällä ruokahalusta, mahdollisista muutoksista syödyn ruuan määrässä ja painon muutoksista.
• Potilaan saamaa energiamäärää tulisi arvioida edes karkeasti ja kysyä, onko myöhäinen iltapala käytössä.
• Ravitsemukseen kannattaa panostaa, koska ravitsemushoito saattaa parantaa kirroosipotilaan ennustetta «Iwasa M, Iwata K, Hara N, ym. Nutrition therapy us...»331. Ravitsemusterapeuttien osaamista kannattaa tarvittaessa hyödyntää.
• Lihasvoimat ovat maksakirroosin ennusteellinen tekijä «Dhaliwal A, Armstrong MJ. Sarcopenia in cirrhosis:...»332.
• Lihasvoimaa voidaan arvioida käden puristusvoimatestillä (handgrip strength test), liver frailty -indeksillä tai DEXA-laitteella tehtävällä kehonkoostumusmittauksella.
• Potilaan aktiivisuutta tulee tiedustella seurantakäynneillä ja kysyä mahdollisesta lihasvoimien ja suorituskyvyn sekä painon vähenemisestä.
• Jos albumiiniarvo on pienentynyt suhteettoman paljon verrattuna muihin maksafunktion markkereihin, se voi kertoa lihaskadosta.
• Potilaalle suositellaan liikuntaa, joka sisältää vähintään 150 minuuttia kohtalaisesti tai 75 minuuttia voimakkaasti rasittavaa liikuntaa viikossa sekä lihaskuntoa vahvistavia harjoitteita vähintään kaksi kertaa viikossa «Tandon P, Ismond KP, Riess K, ym. Exercise in cirr...»176.
• Fysioterapeuttien osaamista kannattaa hyödyntää mahdollisuuksien mukaan. Ks. tarkemmin kohta Hoito «A6»7.

Hammashoito

• Koska hammastulehdukset ovat tavallisia potilailla, joilla on maksakirroosi, ja koska parodontiitti huonontaa potilaan ennustetta «Yoneda M, Naka S, Nakano K, ym. Involvement of a p...»333, «Bajaj JS, Matin P, White MB, ym. Periodontal thera...»182, potilaille suositellaan säännöllisiä hammasterveystarkastuksia.

Kuvantamisseuranta

• Rutiinimaista kuvantamisseurantaa suositellaan vain niille kirroosipotilaille, joilla arvioidaan olevan suuri hepatosellulaarisen karsinooman (HCC) riski. Muilla potilaiden seurannassa kuvantamistutkimuksia käytetään tarvittaessa poikkeavien löydösten lisäselvittelyssä. Ks. video Maksasyövän seulontasuositus  «Maksasyövän seulontasuositus (video)»4.
• HCC-seulontaa suositellaan Suomessa niille maksakirroosipotilaille, joilla näkyvyys ultraäänitutkimuksessa on riittävä eli LI-RADS A tai B (LI-RADS-kriteerit «Rodgers SK, Fetzer DT, Gabriel H, ym. Role of US L...»334), jotka ovat yleiskuntonsa puolesta kirurgisen hoidon tai maksapesäkkeen kuratiivisen paikallishoidon piirissä (Child–Pugh-luokka A tai B) ja joiden HCC:n riski on erityisen suuri. HCC:n riskiä voi arvioida laskureiden avulla. Esimerkiksi PLEASE-pisteytyksessä annetaan yksi piste jokaisesta seuraavasta tekijästä: elastografia > 15 kPa, trombosyytit < 150 E9/l, ikä ≥ 50 vuotta, miessukupuoli, rasvamaksa tai hallitsematon hepatiitti B tai C. PLEASE-pisteet ≥ 4 tarkoittavat jopa 15 %:n HCC:n riskiä kahden vuoden seurannassa, ja ne toimivat perusteena HCC:n seulonnalle «Gu W, de Lédinghen V, Aubé C, ym. Hepatocellular C...»335. Toisaalta, jos PLEASE-pisteitä on 0–3, HCC:n riski on alle 2 % eikä seulontaa tarvita. Mikäli elastografia ei ole käytettävissä, voidaan hyödyntää muita riskilaskureita (esim. HCC risk calculator «https://hccrisk.com»24).
• HCC-seulonta toteutetaan vatsan ultraäänitutkimuksella 6 kuukauden välein. Ks. video Maksasyövän seulontasuositus  «Maksasyövän seulontasuositus (video)»4.
  • Jos UÄ-tutkimuksessa löytyy maksasta yli 1 cm:n läpimittainen uusi pesäke, sen luonne selvitetään joko monivaiheisella TT-tutkimuksella tai tehosteisella magneettikuvauksella ja tarvittaessa biopsialla.
  • Alle 1 cm:n läpimittaisia uusia pesäkkeitä seurataan toistetulla UÄ-tutkimuksella 4 kuukauden kuluttua, ja mikäli tällainen pesäke kasvaa, toimitaan kuten yli 1 cm:n läpimittaisen pesäkkeen kohdalla.
  • Diagnosoidun HCC:n hoito arvioidaan tapauskohtaisesti. Ks. myös kohta Kirurgiset hoidot «A9»10.
• AFP-mittauksen yhdistäminen UÄ-seulontaan saattaa parantaa varhaisvaiheen HCC-pesäkkeen havaitsemisen herkkyyttä, mutta vahvaa näyttöä ei ole «Colli A, Nadarevic T, Miletic D, ym. Abdominal ult...»336. Rutiinimaista AFP-määritystä ei suositella käytettäväksi kirroosipotilaan HCC-seulonnassa, mutta AFP:stä voi olla diagnostiikkaa tarkentavaa hyötyä, kun kuvantamisessa nähdään HCC:n suhteen epäilyttävä epävarma löydös.
• Seulontasuosituksen taustaa
  • Maksakirroosi on merkittävä HCC:n riskitekijä. HCC tulisi todeta varhaisvaiheessa, jotta kuratiiviset hoidot ovat vielä mahdollisia.
  • Kirroottisen maksan ultraäänitutkimus on teknisesti haastava ja pesäkkeiden havaitsemisherkkyys on heikentynyt erityisesti voimakkaan nodulaarisessa maksassa «Rodgers SK, Fetzer DT, Gabriel H, ym. Role of US L...»334. Meta-analyysin mukaan varhaisvaiheen HCC havaittiin kirroottisessa maksassa 47 %:n herkkyydellä (vaihteluväli 33–61 %) «Tzartzeva K, Obi J, Rich NE, ym. Surveillance Imag...»337, kun varhaisvaihe määritellään Milanon kriteerien «Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, ym. Liver transpl...»338 mukaan (1 alle 5 cm:n läpimittainen pesäke tai 2–3 pesäkettä, joista jokainen alle 3 cm:n läpimittainen).
  • MASLD- tai alkoholikirroosipotilaiden HCC-seulonnan hyödyllisyyttä ei ole osoitettu satunnaistetuilla vertailevilla tutkimuksilla. Hepatiitti B -potilailla seulonta vähensi HCC-kuolleisuutta «Zhang BH, Yang BH, Tang ZY. Randomized controlled ...»339. Kohorttitutkimuksiin perustuvissa meta-analyyseissa on todettu, että HCC-seulonta assosioituu parempaan varhaiseen diagnostiikkaan, kuratiivistavoitteisen hoidon saamiseen ja pienempään kokonaiskuolleisuuteen «Singal AG, Zhang E, Narasimman M, ym. HCC surveill...»340, «Singal AG, Pillai A, Tiro J. Early detection, cura...»341, «Surveillance for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis, compared to no surveillance, may improve early detection of HCC and may improve overall survival.»C. Analysoitujen kohorttitutkimusten sovellettavuus Suomen oloihin on kuitenkin heikko erityisesti siksi, että näissä tutkimuksissa kirroosilla on yleisimmin virusetiologia, kun taas Suomessa tavallisimmat etiologiat ovat alkoholi ja MASLD.
  • Siitä huolimatta, että kirroosipotilaiden adherenssi HCC-seulontaan on kaikissa seulontaa toteuttavissa maissa heikko, on niissä maissa, joissa kirroosipotilaita seurataan systemaattisesti UÄ-tutkimuksilla, kirroosidiagnoosin saaneiden kokonaiskuolleisuus pienempi «Karlsen TH, Sheron N, Zelber-Sagi S, ym. The EASL-...»314. Ruotsalaisessa väestötutkimuksessa havaittiin, että seulonnalla diagnosoitujen HCC-kirroosipotilaiden eloonjäämisennuste oli merkittävästi parempi verrattuna niihin, joilla HCC todettiin muulla tavoin tai jotka eivät tienneet kirroosista HCC:n diagnosoimishetkellä «Vaz J, Strömberg U, Midlöv P, ym. Unrecognized liv...»342.
  • Useat kansainväliset ja kansalliset hoitosuositukset kehottavat kirroosipotilaiden HCC-seulontaan 6 kuukauden välein toteutettavalla ultraäänitutkimuksella «European Association for the Study of the Liver. E...»343, «Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, ym. AASLD Practi...»344, mutta kaikille kirroosipotilaille tehtävän seulonnan vaikuttavuutta on kyseenalaistettu «Singal AG, Hoshida Y, Pinato DJ, ym. International...»345.
  • Puolivuosittainen UÄ-seulonta liittyy kasvaimen löytymiseen varhaisemmassa vaiheessa ja parantuneeseen eloonjäämiseen verrattuna vuosittaiseen UÄ-seulontaan «Santi V, Trevisani F, Gramenzi A, ym. Semiannual s...»346. Satunnaistettu vertaileva monikeskustutkimus osoitti, että neljännesvuosittainen UÄ-seulonta ei parantanut varhaista HCC:n havaitsemista tai eloonjäämistä verrattuna puolivuosittaiseen UÄ-seulontaan «Trinchet JC, Chaffaut C, Bourcier V, ym. Ultrasono...»347.
  • Kansainvälisten tutkimusten pohjalta tehdyssä kustannus-vaikuttavuusanalyysissä on todettu, että HCC:n seulonta on kustannusvaikuttavaa maiden laatupainotettu lisäelinvuosi (QALY, quality-adjusted life year) huomioiden, ks. lisätietoa «hoi50136b.pdf»2. Suomessa QALY:lle ei toistaiseksi ole määritelty raja-arvoa.
  • Työryhmän näkemys on, että HCC-seulonnan kustannusvaikuttavuutta Suomen oloissa pitää jatkossa selvittää tarkemmin.

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 28.5.2025 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Perttu Arkkila: Sivutoimet: Valviran ja Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntija, yksityisvastaanotto Orton Oy. Tutkimus- ja kehitystyö: ulosteensiirto, tulehdukselliset suolistosairaudet, maksasairaudet, ruokatorvisairaudet. Koulutustoiminta: Johnson & Johnson, Celltrion, Takeda. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n hepatologiajaoksen hallituksen jäsen. Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa: Gastroenterologia, gastrokirurgia ja hepatologia -oppikirjan päätoimittaja. Muut sidonnaisuudet: Osakkeet: Orion Oyj, Lääketutkimukset: AstraZeneca.

Johanna Arola: Tutkimus- ja kehitystyö: VTR, Syöpäjärjestöt, HUS Diagnostiikkakeskus Tiederaha. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Duodecim-seuran hallituksen jäsen vuoteen 2024 asti, Duodecimin verkostovaliokunnan puheenjohtaja vuoteen 2024 asti, Kustannus Oy Duodecimin hallituksen jäsen. Muut sidonnaisuudet: Multipat Oy:n osakas.

Anna Lempiäinen: Sivutoimet: Labquality Oy, asiantuntija. Koulutustoiminta: Labquality Oy, Koulab Oy.

Minna Majuri: Sivutoimet: HY, kliininen opettaja 3/2021 alkaen. Tutkimus- ja kehitystyö: Suomen Lääketieteen Säätiö, opetuksen tutkimusapuraha 2022. Koulutustoiminta: Helsingin yliopisto, Suomen Työterveyslääkäriyhdistys. Kongressit ja seminaarit: Helsingin yliopisto, STLY. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Lääkäriliiton valtuuskunta 2022–2024. Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa: STM Työelämän mielenterveysohjelman 1. osahanke: Mielenterveyden tuki työpaikalle – toimintamalli työterveysyhteistyöhön Työote Myöte Osatyökykyiset työelämässä.

Eero Mervaala: Sivutoimet: lääketieteellinen asiantuntija (farmakologia). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Verenpaineyhdistyksen hallituksen jäsen.

Ville Männistö: Sivutoimet: gastroenterologian erikoislääkäri; Kuopion yliopistollinen sairaala. Tutkimus- ja kehitystyö: Suomen Lääketieteen Säätiö, Sigrid Juséliuksen säätiö, Valtion tutkimusrahoitus, Mary ja Georg C. Ehrnroothin säätiö, Juhani Ahon säätiö. Koulutustoiminta: Ipsen, Abbvie, Orphalan, Norgine. Kongressit ja seminaarit: UEGW-kongressi 2023, AbbVie EASL-kongressi 2024, Vifor Phar. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Gastroenterologiayhdistyksen hepatologiajaoksen jäsen, European Board of Gastroenterology and Hepatology, Suomen jäsen.

Arno Nordin: Sivutoimet: maksakirurgian konsultointi; Docrates Oy. Koulutustoiminta: AMGEN, Tillots Pharma AB, Vifor Pharma Nordiska AB, Norgine – esitelmiä. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Transplantaatiokirurgisen Yhdistyksen jäsen, Suomen Gastroenterologiayhdistyksen maksajaoksen hallituksen jäsen (vpj).

Helka Parviainen: Sivutoimet: Duodecim-lehden lääketieteellinen toimitus, radiologi; Vaasan keskussairaala. Koulutustoiminta: Suomen Radiologiyhdistys, Suomen Lääkäriliitto, Suomen Gastroenterologiayhdistys. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Lääkäriliiton Radiologit-alaosaston johtokunta.

Jukka Ronkainen: Sivutoimet: yksityislääkärin vastaanotto, Suomen Terveystalo Kemi ja Tornio. Tutkimus- ja kehitystyö: VTR-rahoitus OYS ERVA:n kautta. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Lääkäriliiton edunvalvontavaliokunnan jäsen (Reviewer, United European Gastroenterology Week, kansainväliset julkaisut). Muut sidonnaisuudet: ProTerveys Oy ja GP Doctor Oy, osakkeiden omistus.

Kimmo Salminen: Sivutoimet: yksityislääkäri Terveystalo ja Pihlajalinna. Koulutustoiminta: Abbvie, BMS, Tillots, Pfizer, Munuais- ja maksaliitto, Arcada, Keliakialiitto, Lilly. Kongressit ja seminaarit: Abbvie, BMS, Tillots, Pfizer, Gilead, MSD. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Gastroenterologiayhdistyksen hallituksen rahastonhoitaja 2019–2023, hepatologiajaoksen jäsen 2020–. Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa: THL:n HIV ja HCV -asiantuntijaryhmä. Muut sidonnaisuudet: kliiniset lääketutkimukset (Abbvie, MSD, Hospira, Intercept, Gilead).

Fredrik Åberg: Sivutoimet: Suomen Terveystalo. Tutkimus- ja kehitystyö: Siemens Healthineers (tutkimusyhteistyö). Koulutustoiminta: Sandoz, Astellas, Siemens Healthineers, Norgine, Abbvie, Gore, Ipsen, Boehringer-Ingelheim, Takeda, AstraZeneca. Kongressit ja seminaarit: Gore. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Harvinaissairauksien yksikön Harvinaiset maksasairaudet -ohjelman ERN-edustaja.