Levercirros (skrumplever)

God medicinsk praxis rekommendationer

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Suomen Gastroenterologiayhdistys r.y

14.11.2025

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Maksakirroosi «Maksakirroosi»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

Många leversjukdomar leder till levercirros, vars prevalens i Finland är ca 1 %. Levercirros utvecklas i allmänhet långsamt och patienten är länge symtomfri.
Levercirros har en relativt god prognos, om sjukdomen konstateras i tid. Se videon om hur tidig diagnostik av levercirros är viktig för prognosen «Maksakirroosin varhainen diagnostiikka on ennusteen kannalta tärkeää (video)»1.
I Finland är dödligheten i levercirros störst i hela Västeuropa och den fortsätter att öka.
Betydande riskfaktorer för levercirros är sedan tidigare känd kronisk leversjukdom, riklig alkoholkonsumtion, användning av sprutdroger samt metabola riskfaktorer. Alla nivåer inom hälso- och sjukvården bör göra insatser för bättre levnadsvanor och förebyggande av levercirros.
Risken för levercirros bör beaktas om patienten har riskfaktorer för någon leversjukdom eller kliniska tecken på leversjukdom, också ifall att hen skulle sakna symtom. Risken för leversjukdom kan bedömas med leverriskräknaren CLivD (Chronic Liver Disease) som utvecklats i Finland. «https://www.terveyskyla.fi/sv/maghuset/ovre-delen-av-magen/leversjukdomar/raknaren-for-leverrisk»1
För bedömning av leverfibros hos personer över 35 år med risk för levercirros rekommenderas i första hand testet Fibrosis-4 (FIB-4). För bedömning av leverfibros hos personer under 35 år rekommenderas i första hand testet Enhanced Liver Fibrosis (ELF) eller mätning av levervävnadens styvhet med elastografi. Laboratorietester bidrar särskilt till att utesluta cirros.
Levercirrospatienternas leverenzymvärden kan vara inom referensvärdena.
Långt framskriden levercirros kan ofta diagnostiseras genom en kombination av kliniska, biokemiska och radiologiska fynd, men för att konstatera cirros i ett tidigt skede behövs vanligtvis elastografi. Biopsi behövs rätt sällan för att fastställa cirros.
I regel konsulteras gastroenterolog i följande fall: för att fastställa om levercirros eller långt framskriden fibros föreligger, cirrosens svårighetsgrad och etiologi, förekomsten av kliniskt betydande portahypertension, behovet av screening för esofagusvaricer, kartläggning av eventuella cirrosrelaterade komplikationer, bedömning av risken för levercellscancer och behovet av screening för levercellscancer samt för att upprätta en uppföljnings- och vårdplan.
Målet med behandlingen och uppföljningen av cirros är att fördröja eller förhindra sjukdomsprogression, att skydda levern mot ytterligare skador och att förebygga och behandla komplikationer av cirros.
Levercirrospatienter med kompenserad leversjukdom ska bedömas med 6–12 månaders intervall.
Under uppföljningen bör cirrosens svårighetsgrad, dvs. Child–Pugh-klassen, fastställas och elastografi utföras med 1–2 års intervall. Utifrån riskbedömningen rekommenderas screening för hepatocellulärt karcinom (HCC) för en del patienter.
Oberoende av cirrosens etiologi är det viktigt att de metabola riskfaktorerna blir behandlade och att patienten slutar dricka alkohol. En lägesbedömning av rusmedelsanvändningen ska alltid göras för personer med alkoholleversjukdom och vid behov uppgörs en individanpassad plan för missbrukarvård.
Bedömning av kör- och arbetsförmågan är väsentlig. En bedömning av både arbetsförmågan och av det stöd som behövs för att klara arbetet görs bäst inom företagshälsovården som känner till arbetsförhållandena och dit patienten kan hänvisas. Se videon om bedömning av körförmåga, arbetsförmåga och rehabilitering samt om palliativ vård för cirrospatienter: Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla (endast på finska) «Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla (video)»2.
Vid akut dekompensation är det viktigt att utreda orsaken. Dekompenserad levercirros innebär en fas av levercirros där leverfunktionen allvarligt försvagats eller där levercirrosen lett till komplikationer, såsom encefalopati, ascitesbildning eller blödning från esofagusvaricer.
Levertransplantation är en tänkbar behandling för vissa levercirrospatienter då cirrosen är förknippad med svår dekompensation eller hepatocellulärt karcinom.
Vid långt framskriden cirros är det viktigt att uppgöra en föregripande vårdplan och att vid behov integrera palliativ vård med den sjukdomsspecifika behandlingen.

Målsättning

Målet med rekommendationen är att effektivera och förenhetliga prevention, diagnostik, vård, handledning och uppföljning av patienter med levercirros och att därigenom minska sjukdomsrelaterad sjuklighet, dödlighet och behov av sjukhusvård.

Målgrupp

Rekommendationen är avsedd för alla som arbetar med att förebygga, diagnostisera, behandla och uppfölja levercirros och levercirrospatienter.
I rekommendationen ges inga separata detaljerade anvisningar för behandling eller uppföljning av enskilda leversjukdomar enligt etiologi.
Långt framskriden leversjukdom hos barn eller cirros hos barn behandlas inte i denna rekommendation.

Definitioner och terminologi

En kronisk leverskada kan, oberoende av etiologi, leda till leverfibros och vidare till levercirros. Bindväven som omger levercellerna (leverfibrosen) ökar småningom och bildar septa och noduler. Levercirros kallas tillståndet där dessa fibrotiska septa indelar leverparenkymet i knölar.
Levercirros orsakar både strukturella och funktionella förändringar i levern. Graden av leverfibros är en av de viktigaste prognostiska faktorerna vid flera kroniska leversjukdomar, eftersom fibrosgraden korrelerar starkt med utvecklingen av cirros och risken för leverrelaterade komplikationer «Sanyal AJ, Van Natta ML, Clark J, ym. Prospective ...»1, «Yano M, Kumada H, Kage M, ym. The long-term pathol...»2 «Thiele M, Johansen S, Israelsen M, ym. Noninvasive...»3. Se bild «Kroonisen maksataudin eteneminen»1.
Leverfibros klassificeras enligt histologi från noll till fyra (F0 = ingen fibros, F4 = cirros) i de vanligaste klassificeringarna (till exempel METAVIR). Fibrosen betraktas som betydande om den är av klass F2 eller mera och som framskriden om den är av klass F3 eller mera «Bedossa P, Poynard T. An algorithm for the grading...»4.
Cirros utvecklas från en symtomfri fas (kompenserad levercirros, i allmänhet Child–Pugh-klass A och tidig Child–Pugh-klass B) till en symtomatisk fas (dekompenserad levercirros, Child–Pugh-klasserna B–C) (tabell «Child–Pugh-poäng och -klassificering....»4). Den symtomatiska fasen kännetecknas ofta av behov för sjukhusvård, försämrad livskvalitet och ökad dödlighetsrisk.
Leverns syntes-, insöndrings- och utsöndringsverksamhet bedöms vanligen utifrån tromboplastin-/INR-, bilirubin- och albuminvärdena i plasma.
Portahypertension utvecklas vid cirros då flödesmotståndet i portakretsloppet i levern ökar. Vid levercirros är cirka 70 % av flödesmotståndet strukturellt och upp till 30 procent reversibelt, dvs. beror på sammandragning av blodkärlen. Därför kan flödesmotståndet påverkas med läkemedel.
Man talar om kliniskt betydande portahypertension (clinically significant portal hypertension, CSPH), när trycket i portådern är mer än 10 mmHg högre än trycket i levervenen.
Portahypertension och biokemisk leversvikt predikterar dekompenserad levercirros «Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G, ym. Hepatic ...»5.
Med dekompenserad levercirros avses i allmänhet att ascites, hepatisk encefalopati eller blödning från esofagusvaricer uppstår.
Med akut dekompensation avses ett tillstånd där en cirrospatient inom några veckor utvecklar ascites, hepatisk encefalopati eller blödning från esofagusvaricer som i regel kräver sjukhusvård «D'Amico G, Bernardi M, Angeli P. Towards a new def...»6. Tillståndet är ofta förknippat med systemisk inflammation «Schulz MS, Angeli P, Trebicka J. Acute and non-acu...»7.
Med kronisk eller icke-akut dekompensation avses ett tillstånd där en person under en längre tid småningom utvecklat dekompenserad levercirros eller där episoder av dekompenserad levercirros som kräver sjukhusvård återkommer utan att cirrosen kompenseras däremellan «Schulz MS, Angeli P, Trebicka J. Acute and non-acu...»7.
Med acute-on-chronic liver failure (ACLF) eller akut försämring av kronisk leversjukdom avses svår, akut dekompenserad levercirros som leder till leversvikt och funktionsstörningar i andra vitala system (njurar, centrala nervsystemet, koagulationssystemet, blodcirkulationen och andningen). Tillståndet är förknippat med hög dödlighet på kort sikt.
Hepatocellulärt karcinom (levercellscancer, HCC) är den vanligaste formen av primär levercancer (levercellscancer) och den utvecklas vanligen i en cirrotisk lever «Yano M, Kumada H, Kage M, ym. The long-term pathol...»2, «Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G, ym. Hepatic ...»5, «D'Amico G, Bernardi M, Angeli P. Towards a new def...»6, «European Association for the Study of the Liver. E...»8.

Bild 1.

Kroonisen maksataudin eteneminen.

Muokattu lähteestä: Svensk Gastroenterologisk Förening. Nationellt vårdprogram för levercirros 2022. Publicerad 28 april 2023. «https://svenskgastroenterologi.se/kunskap/nationellt-vardprogram-for-levercirros-2022/»

Prevalens

Den vanligaste leversjukdomen i Finland är fettlever. Prevalensen av fettlever bland den vuxna befolkningen i Finland torde vara över 30 % och den fortsätter att öka. De vanligaste orsakerna till fettlever är metabol fettleversjukdom (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD «Ramírez-Mejía MM, Méndez-Sánchez N. What Is in a N...»9, «Allen AM, Pose E, Reddy KR, ym. Nonalcoholic Fatty...»10, som tidigare kallades non-alcoholic fatty liver disease eller NAFLD), och rikligt alkoholbruk «Riazi K, Azhari H, Charette JH, ym. The prevalence...»11.
Enligt finsk befolkningsdata i registret Hälsa 2000 (åldersvariation 30–97 år) hade 1 % av befolkningen fynd som antydde levercirros (ELF ≥ 11,3) «Saarinen K, Färkkilä M, Jula A, ym. Enhanced liver...»12.
I en analys som grundar sig på den bilddiagnostiska databasen vid Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (n = 220 294) uppskattades att prevalensen av levercirros var 1,6 % «Karhiaho IP, Kurki SH, Parviainen HI, ym. The hidd...»13.
I en landsomfattande analys rapporterades att prevalensen av biopsiverifierad levercirros bland hjärndöda organdonatorer (medianålder 60 år) var 2 %. Dessutom rapporterades att åtminstone lindrig leverfibros hade upp till 15 procent av dessa avlidna «Åberg F, Savikko J, Eerola V, ym. High prevalence ...»14.
Bland den danska befolkningen (n = 1 973, åldersvariation 40–75 år) konstaterades antydan till avancerad fibros eller cirros (transient elastografi, TE > 12 kPa) hos 0,9 % av de undersökta personerna «Kjaergaard M, Lindvig KP, Thorhauge KH, ym. Using ...»15.
I en registerundersökning som omfattade hela den vuxna befolkningen i Sverige rapporterades att incidensen av metabol fettleversjukdom hade ökat med 217 % och incidensen av levercirros i anslutning till metabol fettleversjukdom med 87 % under åren 2005–2019. Incidensen av alkoholrelaterad levercirros ökade med 47 %, medan incidensen av cirros relaterad till hepatit C minskade «Nasr P, von Seth E, Mayerhofer R, ym. Incidence, p...»16.
I riskgrupperna är prevalensen av levercirros 3–13 %. Högst är den hos personer med flera samtidiga riskfaktorer (tabell «Prevalensen av levercirros i olika riskgrupper....»1).

`Tabell 1.` Prevalensen av levercirros i olika riskgrupper.
Riskgrupp	Prevalensen av cirros	Referens
* Riskkonsumtion definierades i dessa undersökningar som > 21 portioner/vecka hos män, > 14 portioner/vecka hos kvinnor ** Förhöjt ALAT definierades som > 45 U/l hos män, > 35 U/l hos kvinnor) «Harman DJ, Ryder SD, James MW, ym. Obesity and typ...»`17`
Riskkonsumtion av alkohol*	2,8–4 %	«Harman DJ, Ryder SD, James MW, ym. Obesity and typ...»`17`, «Thiele M, Madsen BS, Hansen JF, ym. Accuracy of th...»`18`
Typ 2-diabetes	3,7–10 %	«Harman DJ, Ryder SD, James MW, ym. Obesity and typ...»`17`, «Castera L, Boursier J. Noninvasive Algorithms for ...»`19`, «Ajmera V, Cepin S, Tesfai K, ym. A prospective stu...»`20`, «Castera L, Laouenan C, Vallet-Pichard A, ym. High ...»`21`
Upprepade gånger förhöjt ALAT-värde**	5,6 %	«Harman DJ, Ryder SD, James MW, ym. Obesity and typ...»`17`
Kombination av skadligt alkoholbruk, fetma och typ 2-diabetes	13,3 %	«Harman DJ, Ryder SD, James MW, ym. Obesity and typ...»`17`

Dödligheten i levercirros hör till de största i Västeuropa och den fortsätter att öka «GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regi...»22, «World Health Organization. Global status report on...»23.
I Finland ökade den åldersstandardiserade dödligheten i leversjukdomar (alla leversjukdomar plus primära levercancrar sammanlagt) under perioden 1971–2020 från 12,5 till 31,2 per 100 000 personer, dvs. 2,5-faldigt. Dödligheten i leversjukdomar är störst bland befolkningen i arbetsför ålder. I åldersgruppen 45–59 var leversjukdom eller levercellscancer den underliggande dödsorsaken eller den medverkande dödsorsaken hos 22,3 % av männen och 14,0 % av kvinnorna. Alkoholleversjukdomarna stod för 93 % av dödsfallen i leversjukdomar bland personer i arbetsför ålder «Åberg F, Männistä V, Mäkelä P. Maksatautikuolleisu...»24.
Cirros utvecklas långsamt under 10–50 år och patienten är vanligtvis symtomfri eller har endast lätta symtom ända tills sjukdomen dekompenseras. Då försämras prognosen brant. Cirros diagnostiseras i upp till 75 % av fallen först då den är dekompenserad. Detta innebär att största delen av cirrospatienterna på befolkningsnivå har sjukdomen utan att veta om det «Karhiaho IP, Kurki SH, Parviainen HI, ym. The hidd...»13, «Ratib S, Fleming KM, Crooks CJ, ym. 1 and 5 year s...»25, «Jepsen P, Ott P, Andersen PK, ym. Clinical course ...»26.
I förhållande till den relativt stora cirrosdödligheten i Finland är den åldersstandardiserade prevalensen av kompenserad cirros lägre hos oss än i de övriga nordiska länderna. Detta kan bero på att cirros diagnostiseras hos oss oftare först då den blivit dekompenserad «GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regi...»22.
Både sjukhusens vårdregister och dödsorsaksregistren underskattar avsevärt prevalensen av levercirros bland befolkningen.
Incidensen av hepatocellulärt karcinom (HCC) ökar i Finland. HCC utvecklas vanligen om levern är cirrotisk. Se Finlands Cancerregister «https://syoparekisteri.fi/»2.

Riskfaktorer och etiologi

För att identifiera levercirros i ett tidigt skede och för att förebygga sjukdomen poängterar rekommendationen behovet av att öka kunskapen om levercirros och förbättra identifieringen av riskpatienter inom primärvården och företagshälsovården. Detta är särskilt viktigt eftersom kompenserad cirros oftast är symtomfri. Den strukturerade bedömningen av riskfaktorer och användningen av riskräknare bör effektiveras «Williams R, Aspinall R, Bellis M, ym. Addressing l...»27.
Trots att virushepatiter globalt sett är den största riskfaktorn för levercirros, ökar betydelsen av alkoholleversjukdomar och metabola fettleversjukdomar som riskfaktorer. I Europa är alkoholbruk den största riskfaktorn för cirros «Huang DQ, Terrault NA, Tacke F, ym. Global epidemi...»28. Det finns inga exakta uppgifter om hur etiologin av levercirros fördelar sig i Finland. Enligt en registerundersökning som omfattade hela den vuxna befolkningen i Sverige ansågs det sannolikt att den markanta ökningen av metabol fettleversjukdom var den största riskfaktorn för levercirros år 2019, medan alkohol var den näst största riskfaktorn «Nasr P, von Seth E, Mayerhofer R, ym. Incidence, p...»16.
De kliniskt viktigaste riskfaktorerna i patientarbetet är
- känd kronisk leversjukdom
- rikligt alkoholbruk
- användning av sprutdroger
- typ 2-diabetes
- övervikt.

`Tabell 2.` De vanligaste etiologiska faktorerna till levercirros och diagnos enligt riskfaktor. Omarbetad från källa «Ginès P, Krag A, Abraldes JG, ym. Liver cirrhosis....»`29`.
	Kausativa faktorer	Huvudorsak eller bidragande faktor	Cirrosrisk*
* Cirrosrisken uttrycker den procentandel av sådan population som har risk för levercirros och som kommer att få en cirrosdiagnos någon gång under sitt liv.
Toxisk	Alkoholkonsumtion	Livsstil	5–10 %
Metabolism	Fetma, typ 2-diabetes, metabolt syndrom	Genetisk polymorfism (t.ex. PNPLA3-genvariant) och alkoholkonsumtion	1–2 %
Infektion	Hepatit B (90 % av infekterade barn och 5–10 % av vuxna får kronisk hepatit)	Högendemiska förhållanden (prevalens > 2 %), inklusive fängelser; sexuellt riskbeteende; sprutdroger; immunosuppressiv medicinering; hemodialys	Obehandlad upp till 40 %
Infektion	Hepatit C (75–80 % av alla infekterade får kronisk hepatit)	Högendemiska förhållanden (t.ex. fängelser); sexuellt riskbeteende; sprutdroger; immunosuppressiv medicinering; hemodialys; arbete med blodprodukter eller nålar	Obehandlad 10–20 %
Genetisk benägenhet	Hemokromatos, mutationer i HFE-genen		2–4 %
Genetisk benägenhet	Brist på alfa1-antitrypsin, mutationer i SERPINA1-genen		15 % för alfa1-antitrypsin genotyp ZZ
Genetisk benägenhet	Wilsons sjukdom, mutationer i ATP7B-genen		Inga uppgifter
Värd- och miljöfaktorer	Autoimmun hepatit	Kvinnligt kön (riskkvoten män:kvinnor cirka 1:3)	Inga uppgifter
Värd- och miljöfaktorer	Primär bilär kolangit	Kvinnligt kön (riskkvoten män:kvinnor cirka 1:4)	Obehandlad cirka 33 %
Värd- och miljöfaktorer	Primär skleroserande kolangit	Manligt kön (riskkvoten män:kvinnor cirka 2:1); två tredjedelar har interkurrent inflammatorisk tarmsjukdom	Flera patienter kommer att behöva en levertransplantation

Diagnostik

Allmänt

Det är viktigt att hålla risken för levercirros i minnet, om patienten har riskfaktorer för leversjukdomar eller kliniska tecken på cirros, trots att patienten inte skulle ha tydliga symtom. Se bild «Maksakirroosin kliiniset ilmentymät»2.
Tidig diagnostik av levercirros kan underlättas genom uppmärksamhet på avvikelser i kliniska fynd, laboratorieresultat och radiologiska undersökningar. Detta är särskilt angeläget om patienten har riskfaktorer. Samtidig förekomst av flera avvikande fynd ökar sannolikheten för cirros.
Det är viktigt att fastställa cirros i ett tidigt skede av sjukdomen, eftersom detta möjliggör behandlingar som förebygger dekompensation. Se videon om vikten av tidig cirrosdiagnostik för prognosen: Maksakirroosin varhainen diagnostiikka on ennusteen kannalta tärkeää (endast på finska) «Maksakirroosin varhainen diagnostiikka on ennusteen kannalta tärkeää (video)»1.
Risken för komplicerad levercirros kan bedömas utgående från personens riskprofil genom att använda leverriskräknaren CLivD «https://www.terveyskyla.fi/sv/maghuset/ovre-delen-av-magen/leversjukdomar/raknaren-for-leverrisk»1

Bild 2.

Maksakirroosin kliiniset ilmentymät.

Lähde: Gastroenterologia ja hepatologia. (toim. Färkkilä M, Isoniemi H, Heikkinen M, Puolakkainen P). 3. uudistettu painos. 2018. Kustannus Oy Duodecim

Symtom och fynd

I den tidiga fasen av sjukdomen är symtomen vaga och ospecifika, såsom trötthet, utmattning, aptitlöshet, muskelförlust och nedsatt fysisk kondition.
Vid framskriden cirros är patienten ikterisk och förvirrad, har klåda, andnöd, svullnader, ascites och ökad infektionskänslighet.
Typiska kliniska fynd vid cirros är spindelnevi och palmarerytem (diagnostisk sensitivitet cirka 45 %, specificitet cirka 90 %) «Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, ym. Does this patie...»30. När sjukdomen framskrider kan utvidgade bukvener, splenomegali och ascites tillstöta.
Bilddiagnostiskt bör levercirros misstänkas om levern är knölig eller har en grov ekostruktur, ojämn yta, förändrad morfologi (förstorat segment 1, stor vänster lob i förhållande till höger lob, liten levervolym) eller om fynd som tyder på portahypertension föreligger (ascites, portosystemiska kollateraler, rekanalisering av paraumbilikala venen, förstorad mjälte).
Ett normalt bilddiagnostiskt fynd utesluter inte cirros, eftersom levern ofta ser normal ut vid tidig cirros. Sensitiviteten att konstatera levercirros i Child–Pugh-klass A med ultraljud och datortomografi är cirka 60 % «Hetland LE, Kronborg TM, Thing M, ym. Suboptimal d...»31.
Förstorad mjälte som enskilt fynd utan annan misstanke om cirros ska i första hand leda till hematologiska utredningar. Också ascitesfynd ska i första hand misstänkas bero på andra orsaker än cirrosbetingad portahypertension, om inga andra tecken på cirros konstateras.
Varicer (åderbråck) i matstrupen eller magsäcken som upptäckts vid gastroskopi tyder starkt på levercirros.
Följande avvikelser i laboratorieresultat (utan annan uppenbar förklaring) väcker misstanke om levercirros: trombocytopeni, särskilt om ASAT-värdet också är förhöjt, avvikande P-TT/INR, lågt albuminvärde och högt konjugerat bilirubinvärde. Förhöjd ASAT/ALAT-kvot (> 1) förekommer ofta vid såväl alkoholrelaterad som icke-alkoholrelaterad cirros, men är inte specifik för cirros.
Trots att leverenzymvärdena (ALAT, ASAT, AFOS eller GT) skulle ligga inom referensområdet, är levercirros inte utesluten «Harris R, Harman DJ, Card TR, ym. Prevalence of cl...»32, «Castera L, Boursier J. Noninvasive Algorithms for ...»19.

Inledande utredningar

För bedömning av leverfibros hos personer över 35 år med risk för levercirros rekommenderas fibros-4 (FIB-4)-test (se FIB-4-räknaren «FIB-4-indeksi»1). Det primära testet för personer under 35 år är enhanced liver fibrosis test (ELF) eller elastografi (mätning av leverns styvhet) «Graupera I, Thiele M, Serra-Burriel M, ym. Low Acc...»33, «Nobili V, Parkes J, Bottazzo G, ym. Performance of...»34.
Indikationerna för utredning av eventuell leverfibros presenteras i flödesschemat «Maksafibroosiarvion aiheet»3.
Om kliniska, laboratoriemässiga eller radiologiska fynd tyder starkt på levercirros, är fortsatta utredningar indicerade trots att FIB-4-testresultatet skulle vara negativt.
Om resultatet av FIB-4-testet överskrider värdet för den lägre beslutsgränsen (1,3), rekommenderas antingen elastografi av levern eller ELF-test som fortsatt utredning, beroende på tillgång. Om FIB-4-resultatet är över 2,67, är elastografi den primära fortsatta undersökningen.
Om elastografiresultatet är ≥ 12 kPa och falska positiva testresultat har beaktats eller om ELF-resultatet är ≥ 11,3, ska gastroenterolog konsulteras för att säkerställa indikationen levercirros.
Rekommenderade etiologiska tester för leversjukdom som rekommenderats av den mottagande enheten för den remitterande enheten presenteras i flödesdiagrammet «Maksafibroosiarvion aiheet»3.
Med tanke på kostnadseffektiviteten är det svårt att ge entydiga rekommendationer för vilka patientgrupper och vilka metoder som ska användas för screening av levercirros. De ekonomiska bedömningarna varierar nämligen markant beroende bland annat på land, målpopulation och betalningsvilja. För mer information, se «hoi50136a.pdf»1.
Icke-riktad screening av levercirros på befolkningsnivå rekommenderas inte «European Association for the Study of the Liver. E...»35, «Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, ym...»36.
Symtomfria personer över 70 år med riskfaktorer för leversjukdom tycks inte få någon nytta av screening för levercirros «van Kleef LA, Sonneveld MJ, Kavousi M, ym. Fatty l...»37, «van Kleef LA, Sonneveld MJ, de Man RA, ym. Poor pe...»38.

Bild 3.

Maksafibroosiarvion aiheet.

Icke-invasiva leverfibrostest

Allmänt taget fungerar fibrostesterna bäst då det gäller att utesluta cirros.
Diagnosen levercirros ska inte grunda sig enbart på av ett (1) icke-invasivt testresultat.

FIB-4

FIB-4 är ett beräknat index som beskriver sannolikheten för framskriden leverfibros och cirros hos personer som hör till riskgrupperna. FIB-4 är en så kallad indirekt fibrosräknare som beaktar indirekta fenomen associerade till fibros, såsom ålder, ASAT, ALAT och trombocythalten i blodet. Då FIB-4-testresultatets värde stiger, ökar sannolikheten för framskriden leverfibros. Och vice versa: sannolikheten för framskriden fibros är desto lägre ju mindre FIB-4-värdet är.
För närvarande rekommenderas FIB-4-testet allmänt som förstahandstest för att exkludera risken för fibros och cirros hos personer i riskgrupperna. Testet är förmånligt och allmänt tillgängligt. Om FIB-4-värdet överskrider den lägre beslutsgränsen (1,3), behövs ytterligare ett andrahandstest, till exempel elastografi eller testet Enhanced Liver Fibrosis (ELF). Internationella undersökningar har visat att denna tvåstegsstrategi är kostnadseffektiv «Castera L, Boursier J. Noninvasive Algorithms for ...»19.
Ett högre tröskelvärde (2,0) för FIB-4 har föreslagits för personer över 65 år. Detta skulle visserligen öka testets träffsäkerhet men försvaga avsevärt dess sensitivitet. Således rekommenderar aktuella internationella rekommendationer samma låga tröskelvärde (1,3) oberoende av ålder «European Association for the Study of the Liver. E...»35, «Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, ym...»36, «Kanwal F, Shubrook JH, Adams LA, ym. Clinical Care...»39.
FIB-4-testets diskriminationsförmåga är låg för patienter med cirros om patienten saknar riskfaktorer för leversjukdom «Kanwal F, Shubrook JH, Adams LA, ym. Clinical Care...»39.
FIB-4 är opålitligt för bedömning av personer under 35 år. Här rekommenderas i första hand antingen ELF-testet eller elastografi «Graupera I, Thiele M, Serra-Burriel M, ym. Low Acc...»33, «Nobili V, Parkes J, Bottazzo G, ym. Performance of...»34.

Enhanced liver fibrosis (ELF)

ELF är en så kallad direkt fibrosräknare vars resultat återspeglar fibrogenes och fibrinolys. Testet görs på vanligt blodprov: för uträkning bestäms halten av hyaluronsyra (HA), N-terminal peptid (PIIINP) av prokollagentyp III och vävnadsinhibitor 1 metalloproteinas 1 (TIMP-1).
Ju högre ELF-värdet är, desto högre är sannolikheten för betydande leverfibros. Och vice versa: ju mindre ELF-värdet är, desto lägre är sannolikheten för betydande leverfibros.
Gränsvärdena som beskriver risken är 9,8 (< 9,8 ingen framskriden fibros) och 11,3 ( ≥ 11,3 tyder på cirros) «Lichtinghagen R, Pietsch D, Bantel H, ym. The Enha...»40, «Day J, Patel P, Parkes J, ym. Derivation and Perfo...»41.
ELF-testet är vida validerat och dess förmåga att urskilja patienter med cirros är god eller utmärkt, särskilt om patienten har fettlever «Enhanced Liver Fibrosis (ELF) -testi on hyödyllinen menetelmä maksakirroosin havaitsemiseen.»A.
Användning av ELF-testet för högriskpatienter med förhöjt FIB-4-värde reducerar avsevärt behovet av elastografier, konsultationer inom specialsjukvården och leverbiopsier och höjer andelen diagnostiserade sjukdomsfall «Enhanced Liver Fibrosis (ELF) -testi toisen linjan fibroositestinä on tehokas tapa vähentää elastografian tarvetta.»A.
ELF-testet rekommenderas i flera internationella vårdrekommendationer som andrahandstest för fibros «European Association for the Study of the Liver. E...»35, «Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, ym...»36, «Long MT, Noureddin M, Lim JK. AGA Clinical Practic...»42, «Newsome PN, Cramb R, Davison SM, ym. Guidelines on...»43, «McPherson S, Armstrong MJ, Cobbold JF, ym. Quality...»44, «Cusi K, Isaacs S, Barb D, ym. American Association...»45, «Ginès P, Castera L, Lammert F, ym. Population scre...»46, «Younossi ZM, Noureddin M, Bernstein D, ym. Role of...»47. Internationella undersökningar visar att testet utgör ett kostnadseffektivt alternativ jämfört med att alla patienter med förhöjt FIB-4-värde remitterades till elastografi «Enhanced Liver Fibrosis (ELF) -testi toisen linjan fibroositestinä on tehokas tapa vähentää elastografian tarvetta.»A.
I vissa riskgrupper, bland annat bland storkonsumenter av alkohol eller bland personer med viktindex över 30 kg/m², identifierar ELF-testet cirros med samma precision som elastografi «Nasr P, von Seth E, Mayerhofer R, ym. Incidence, p...»16.
För personer som hör till riskgrupperna (riskkonsumtion av alkohol, viktindex över 30 kg/m², typ 2-diabetes eller metabolt syndrom) och för vilka ELF-värdet är under 9,8, är sannolikheten för ett falskt negativt resultat endast 1–4 %, då effektmåttet är ett elastografiresultat som tyder på cirros (≥ 12 kPa) «Kjaergaard M, Lindvig KP, Thorhauge KH, ym. Using ...»15.
Vid fettlever är det positiva prognosvärdet för ett högt ELF-värde (≥ 11,3) 88 % för histologiskt verifierad framskriden fibros (F3–4) «Younossi ZM, Felix S, Jeffers T, ym. Performance o...»48.

Leverelastografi

Elastografi mäter leverns styvhet, och styvheten korrelerar med graden av leverfibros. Metoderna i klinisk användning grundar sig på ultraljudsteknik.
Patientanvisningarna inför en elastografiundersökning är följande: Vi rekommenderar en fastetid på minst 2 timmar (helst 4 timmar) och undvikande av tung fysisk ansträngning före undersökningen «Boursier J, Decraecker M, Bourlière M, ym. Quality...»49.
Ett av kriterierna för en tillförlitlig elastografimätning är att den inbördes variationen (IQR/median) är mindre än 30 % för flera olika mätresultat. Beträffande användningen av transient elastografi (Fibroscan®) rekommenderas 10 mätningar och av ARFI-metoden 5–10 mätningar, beroende på utrustning «Ferraioli G, Barr RG, Berzigotti A, ym. WFUMB Guid...»50. Ett lågt elastografiresultat (< 7 kPa) är tillförlitligt också då IQR/medianen är över 30 % «Boursier J, Decraecker M, Bourlière M, ym. Quality...»49.
Falska positiva resultat kan orsakas av leverinflammation (förhöjda transaminasvärden), kolestas, kongestion, graviditet, ofullständig fasta eller infiltrativ leversjukdom.
Resultaten kan vara opålitliga, om patientens viktindex är över 35 kg/m² eller om patienten har ascites.
Elastografiresultaten kan variera betydligt också då mätningen upprepas för samma person inom en kort tid «Kjaergaard M, Lindvig KP, Thorhauge KH, ym. Using ...»15, «Nascimbeni F, Lebray P, Fedchuk L, ym. Significant...»51. Därför är det vanligen skäl att kontrollera ett överraskande högt resultat «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52
Falska negativa resultat är en raritet.
Ett elastografiresultat på mindre är 8 kPa utesluter i praktiken levercirros «European Association for the Study of the Liver. E...»35, «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Caballería L, Pera G, Arteaga I, ym. High Prevalen...»53, «Harman DJ, Ryder SD, James MW, ym. Obesity and typ...»17, «Kjaergaard M, Lindvig KP, Thorhauge KH, ym. Using ...»15, «Barr RG, Wilson SR, Rubens D, ym. Update to the So...»54
Då elastografiresultatet är 8–11,9 kPa, förekommer det i praktiken knappt alls några kliniska leverhändelser under uppföljning «Boursier J, Hagström H, Ekstedt M, ym. Non-invasiv...»55, «Dillon A, Galvin Z, Sultan AA, ym. Transient elast...»56, «Shili-Masmoudi S, Wong GL, Hiriart JB, ym. Liver s...»57, «Johnson AL, Hayward KL, Patel P, ym. Predicting Li...»58, «Lin H, Lee HW, Yip TC, ym. Vibration-Controlled Tr...»59, «Hegmar H, Wester A, Aleman S, ym. Liver stiffness ...»60. För bedömning av risken vid sådana resultat räcker det därför med att upprepa elastografiundersökningen om 1–2 år.
Då tillstånd som orsakar falska positiva testresultat beaktats, tyder ett elastografiresultat > 12 kPa på levercirros och närmare undersökningar är indicerade «European Association for the Study of the Liver. E...»35, «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, ym...»36, «Pavlov CS, Casazza G, Nikolova D, ym. Systematic r...»61, «Ferraioli G, Barr RG, Berzigotti A, ym. WFUMB Guid...»50. Vid fettleversjukdom är det positiva prognosvärdet för histologiskt verifierad, framskriden fibros (F3–4) cirka 70 % «Boursier J, Hagström H, Ekstedt M, ym. Non-invasiv...»55.
Om patienten använder alkohol, om elastografiresultat är förhöjt och om biokemiska markörer talar för leverinflammation (ALAT, ASAT eller GT över 100 U/l), bör elastografiundersökningen upprepas efter att patienten varit alkoholabstinent i minst 1 vecka «European Association for the Study of the Liver. E...»35, «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62.
Av alla elastografimetoder har transient elastografi (Fibroscan^®) genomgått den mest omfattande valideringen. ARFI-metoden (Acoustic Radiation Force Impulse; pSWE, 2D-SWE), som kan integreras i många ultraljudsapparater, förefaller dock i praktiken att vara ett lika adekvat alternativ (AUC-värde > 0,9 för konstaterande av cirros) «Lin Y, Li H, Jin C, ym. The diagnostic accuracy of...»63, «Sanyal AJ, Castera L, Wong VW. Noninvasive Assessm...»64, «Herrmann E, de Lédinghen V, Cassinotto C, ym. Asse...»65, «Ferraioli G, Barr RG, Berzigotti A, ym. WFUMB Guid...»50.
I ARFI-metoden är 13 kPa den fastställda beslutsgränsen för fortsatta diagnostiska cirrosutredningar «Barr RG, Wilson SR, Rubens D, ym. Update to the So...»54. För att förenkla praxisen föreslår vi dock att man använder en enhetlig beslutsgräns på 12 kPa, oberoende av vilken elastografimetod som används.
Elastografi har en begränsad förmåga att skilja mellan olika grader av fibros (F0–4). Därför rekommenderas att resultatet rapporteras inom följande områden: låg risk (< 8,0 kPa), osäker risk (8,0–11,9 kPa) och förhöjd risk (≥ 12,0 kPa) «Ferraioli G, Barr RG, Berzigotti A, ym. WFUMB Guid...»50.
Elastografiundersökningar som baserar sig på magnetteknik har en utmärkt förmåga att urskilja levercirros (AUC 0,94, gränsvärde för cirros 4,45 kPa) «Liang JX, Ampuero J, Niu H, ym. An individual pati...»66, Denna teknik är tills vidare tillgänglig främst för forskningsändamål i Finland.

Fastställande av diagnos

Leverbiopsi har varit den etablerade metoden för att diagnostisera cirros, men numera kan diagnosen ofta ställas utgående från en kombination av kliniska, biokemiska och radiologiska undersökningsresultat, eventuellt kompletterade med elastografi. Men laboratorietester eller radiologiska undersökningar är i sig ingalunda tillräckligt noggranna för att bekräfta en cirrosdiagnos.
Dekompenserad cirros diagnostiseras i huvudsak utgående från kliniska fynd, radiologiska undersökningsresultat och ett antal olika laboratorieundersökningar.
Vid misstanke om kompenserad cirros ska gastroenterolog i regel konsulteras. Se avsnitt Definitioner «A1»2.
Målet med fortsatta gastroenterologiska utredningar är att:
- säkerställa diagnosen levercirros eller långt framskriden fibros
- säkerställa sjukdomens etiologi
- utreda förekomsten av kliniskt signifikant portahypertension och behovet av screening för varicer
- fastställa cirrosens svårighetsgrad (Child–Pugh-klass och MELD-poäng)
- kartlägga om patienten uppvisar komplikationer av cirros, till exempel muskelartrofi, undernäring, ascites, (minimal) hepatisk encefalopati och portvenstrombos
- bedöma risken för HCC och behovet av screening (se avsnitt Uppföljning «A2»3)
- upprätta en uppföljnings- och vårdplan som omfattar behandlingen av den underliggande orsaken.
Om patientens situation trots dessa utredningar är fortfarande oklar, bedömer en specialistläkare behovet av leverbiopsi för diagnostiska eller differentialdiagnostiska behov. Mer information om leverbiopsi finns i tilläggsmaterialet «Maksabiopsia ja maksakirroosin diagnostiikka»3, med textavsnitt om provtagning och tolkning av leverbiopsi.

Portahypertension

Utöver cirros kan portahypertension orsakas bland annat av vissa läkemedel, blodkärlssjukdomar i levern, trombos, schistosomiasis (snäckfeber, tidigare namn också bilharzios) samt ärftliga orsaker. I levern kan då också sekundära atrofiförändringar förekomma som kan förväxlas med cirros.
Den gyllene standardmetoden för diagnostisering av kliniskt signifikant portahypertension (trycket i portådern > 10 mmHg högre än trycket i levervenen) är invasiv transjugulär katetermätning. I Finland utförs dessa katetermätningar väldigt sällan.
Om varicer eller tydliga tecken på portahypertension ses i bilddiagnostiska undersökningar, är det fråga om kliniskt signifikant portahypertension «European Association for the Study of the Liver. E...»35.
Varicer konstateras årligen hos cirka 7–8 % av cirrospatienterna «Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, ym. Beta-blo...»67.
Gastroskopi har traditionellt rekommenderats för alla cirrospatienter för att utreda förekomsten av varicer i diagnosskedet. Enligt de så kallade Baveno-kriterierna behövs dock ingen gastroskopi för patienter med kompenserad cirros, om signifikant portahypertension kan uteslutas utifrån elastografiresultatet och trombocyttalet «Elastografiatulos ja maksasairauden vaikeusaste linjaavat gastroskopian tarvetta maksakirroosipotilaalla»4, (tabell «Behovet av gastroskopi vid levercirros i diagnosskedet och under uppföljning enligt cirrosens svårighetsgrad . ...»3), «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Bai W, Abraldes JG. Noninvasive assessment oesopha...»68, «Ferraioli G, Barr RG, Berzigotti A, ym. WFUMB Guid...»50. Patienter som inte kan delta i screening för gastroskopi enligt Baveno-kriterierna ska följas upp genom regelbunden elastografimätning och kontroll av trombocyttalet.
- Se video om varför gastroskopi inte alltid behövs för cirrosdiagnostik: Gastroskopiaa ei aina tarvita kirroosidiagnoosin yhteydessä (endast på finska) «Gastroskopiaa ei aina tarvita kirroosidiagnoosin yhteydessä (video)»4.
Gastroskopi behövs inte heller vid kompenserad cirros där patienten helt uppenbart har signifikant portahypertension och tål effektiv behandling med icke-selektiva betablockerare «Elastografiatulos ja maksasairauden vaikeusaste linjaavat gastroskopian tarvetta maksakirroosipotilaalla»4, (tabell «Behovet av gastroskopi vid levercirros i diagnosskedet och under uppföljning enligt cirrosens svårighetsgrad . ...»3).
I oklara situationer eller till exempel vid bedömning av om patienten kan genomgå medicinska åtgärder, kan portatrycket numera bedömas invasivt också ultraljudsendoskopiskt. Det är fråga om en ny undersökningsmetod som vi i Finland tills vidare har endast lite erfarenhet av.
Elastografimätning av mjälten är en lovande icke-invasiv metod för bedömning av portahypertension «Dajti E, Ravaioli F, Zykus R, ym. Accuracy of sple...»69.

`Tabell 3.` Behovet av gastroskopi vid levercirros i diagnosskedet och under uppföljning enligt cirrosens svårighetsgrad «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»`52`.
Bedömning		Slutsats
* Leverelastografiresultatet under 20 kPa och samtidigt trombocyttal över 150x10⁹/l (negativt prognosvärde för signifikanta varicer 99 %) Elastografi inte tillgänglig eller elastografiresultatet ligger inom osäkert område * Bilddiagnostiska tecken på portahypertension eller (om patientens viktindex är under 30 kg/m²) elastografiresultat av levern över 25 kPa eller över 20 kPa med samtidig trombocytopeni (< 150x10⁹/l) (positivt prognosvärde 88–89 %) **** Gastroskopi ska göras om icke-selektiv betablockerare är kontraindicerad eller olämplig eller om dosen är för liten (t.ex. karvedilol < 12,5 mg/dygn)
Levercirrosens svårighetsgrad	Signifikant portahypertension	Behov av gastroskopi	Icke-selektiv betablockerare	Uppföljning
Child–Pugh-klass A	Uteslutet*	Nej	Nej	Elastografi och trombocyttal med 1–2 års intervall -> ny bedömning om elastografiresultatet är över 20 kPa eller trombocyterna under 150x10⁹/l
	Oklart**	Ja	Om varicer konstateras	Uppföljning enligt gastroskopifynd: Inga varicer -> gastroskopi med 2–3 års intervall Små varicer gradus 1 -> gastroskopi med 1–2 års intervall. Vid användning av icke-selektiva betablockerare behövs ingen gastroskopi. Stora varicer (gradus 2–3 eller blödningsstigmata) -> gummibandsligatur (åtminstone om icke-selektiva betablockerare inte används) med 4–6 veckors intervall tills det inte finns några varicer kvar att behandla. Därefter gastroskopi om 1 år och i fortsättningen enligt det ovan nämnda.
	Bekräftad***	Nej	Ja****	Gastroskopi, om cirros av Child–Pugh-klass B–C utvecklas
Child–Pugh-klass B–C		Ja	Om varicer konstateras	Uppföljning enligt gastroskopiska fynd: Inga varicer eller små varicer gradus 1 -> gastroskopi med 1 års intervall Stora varicer (gradus 2–3 eller blödningsstigmata) -> gummibandsligatur med 4–6 veckors intervall tills det inte finns några varicer kvar att behandla. Därefter gastroskopi med 1 års intervall.

Bild 4.

Elastografiatulos ja maksasairauden vaikeusaste linjaavat gastroskopian tarvetta maksakirroosipotilaalla.

Levercirrosens svårighetsgrad och prognos

För att fastställa levercirrosens svårighetsgrad och prognos används oftast Child–Pughs klassificering samt Model for End-stage Liver Disease (MELD)-poängsättning «MELD-indeksin eri versiot»5. Båda metoder skapades ursprungligen för att prognostisera mortaliteten i samband med åtgärder hos cirrospatienter.
Child–Pugh-poängen varierar från 5 (5 års överlevnadsandel 75 %) till 15 (5 års överlevnad 20 %, om Child–Pugh-poängen > 12) «Kaplan DE, Dai F, Skanderson M, ym. Recalibrating ...»70, tabell «Child–Pugh-poäng och -klassificering....»4, «MELD-indeksin eri versiot»5.
MELD-klassificeringen varierar från 6 (90 dagars dödlighet 2 %) till 40 (90 dagars dödlighet 71 %).
MELD lämpar sig bäst för prognoser på kort sikt för patienter med dekompenserad cirros, till exempel då man överväger invasiva åtgärder.
Child–Pugh-klassificeringen används för prognoser på lång sikt och kompletterar MELD-värdet genom att beskriva patientens hepatiska kompensationstillstånd.
Elastografiresultatet och ELF-resultatet är viktiga prognosfaktorer för patienter med kompenserad cirros «Mózes FE, Lee JA, Vali Y, ym. Performance of non-i...»71, «Shearer JE, Jones R, Parker R, ym. The Natural His...»72, «Johnson AL, Hayward KL, Patel P, ym. Predicting Li...»58, «Shen Y, Wu SD, Wu L, ym. The prognostic role of li...»73. Se videon om nya metoder för systematisk uppföljning av levercirrospatienter: Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä (endast på finska) «Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä (video)»6. Elastografins prediktiva förmåga hänför sig till dess korrelation med portatrycket, medan ELF beskriver fibrosens metabolism.
En multicenterundersökning med data gällande över 2 000 patienter med långt framskriden kompenserad leversjukdom visade att risken för dekompensation under 2 år varierade enligt MELD-poängen och elastografivärdena enligt följande: Om MELD var över 10 och elastografiresultatet över 20 kPa, var risken för dekompensation under 2 år 62 %. Om någotdera av dessa värden var förhöjt, var risken 20 % och om MELD var under 10 och elastografiresultatet under 20 kPa, var risken 4 % «Trebicka J, Gu W, de Ledinghen V, ym. Two-dimensio...»74.
Elastografiresultatet korrelerar också med risken för HCC. Om elastografiresultatet är under 12 kPa, är risken för HCC mycket liten (risken under 5 år mindre än 1,5 %) «Hegmar H, Wester A, Aleman S, ym. Liver stiffness ...»60, «Taru MG, Lupsor-Platon M. Exploring Opportunities ...»75.
Förändringar i elastografiresultatet under uppföljningstiden är en stark enskild prognosfaktor «Semmler G, Yang Z, Fritz L, ym. Dynamics in Liver ...»76, «Thorhauge KH, Semmler G, Johansen S, ym. Using liv...»77, vilket stärker elastografins ställning i uppföljningen av patienter med kompenserad cirros.
När cirros diagnostiseras då den är kompenserad, är överlevnadsprognosens median över 12 år. Prognosen beror emellertid på hur effektivt det går att förhindra sjukdomsprogression och därmed dekompensation «D'Amico G, Morabito A, D'Amico M, ym. Clinical sta...»78. Hos 4–12 % av patienterna progredierar sjukdomen årligen till dekompensation, vilket brukar framträda som ascites, blödande varicer och hepatisk encefalopati «D'Amico G, Morabito A, D'Amico M, ym. Clinical sta...»78, «Jepsen P, Ott P, Andersen PK, ym. Clinical course ...»26
För de flesta patienter som upplever progression och dekompensation av cirrosen, försämras överlevnadsprognosen brant (överlevnadens mediantid 2 år), men även här finns det stora individuella skillnader, se tabell «Olika skeden av kompenserad och dekompenserad levercirros samt 5-års överlevnadsprognoser. Kompenserad cirros indelas i faserna 1–2 och dekompenserad cirros i faserna 3–6. Källor , ....»5. Prognosen beror bland annat på leverns rekompensationsförmåga och på effekten av behandlingsinterventionerna. Hos vissa patienter kan svår dekompenserad cirros återställas till ett kompensationstillstånd (rekompensation), vilket förbättrar långtidsprognosen «Pose E, Torrents A, Reverter E, ym. A notable prop...»79, «Hofer BS, Simbrunner B, Hartl L, ym. Hepatic recom...»80, «Tonon M, Balcar L, Semmler G, ym. Etiological cure...»81. Rekompensationen kan ske till exempel då patienten slutar dricka alkohol eller genom att hepatit C eradikeras eller genom att cirrostillståndet optimeras allmänt «Xu X, Wang H, Zhao W, ym. Recompensation factors f...»82.
När cirrosen har progredierat och blivit dekompenserad, beror den fortsatta prognosen av leverfunktionen (MELD), hyperdynamisk blodcirkulation, inflammation och immunbrist. Fibrosmätare (elastografi och ELF) har i detta skede således inte längre någon betydande prognostisk betydelse.

`Tabell 4.` Child–Pugh-poäng och -klassificering.
	Poäng
	1	2	3
Bilirubin (μmol/l)	< 34	34–50	> 50
Albumin (g/l)	> 35	28–35	< 28
TT% (INR)	> 60 (< 1,7)	30–60 (1,7–2,3)	< 30 (> 2,3)
Ascites	Nej (identifieras endast radiologiskt)	Kan hållas under kontroll med diuretika	Riklig, behov för upprepade punktioner
Encefalopati	Nej	Lindrig (grad 1–2)	Måttlig/svår (grad 3–4)
Poäng 5–6 7–9 10–15	Klass A B C

`Tabell 5.` Olika skeden av kompenserad och dekompenserad levercirros samt 5-års överlevnadsprognoser. Kompenserad cirros indelas i faserna 1–2 och dekompenserad cirros i faserna 3–6. Källor «Svensk Gastroenterologisk Förening. Nationellt vår...»`83`, «Jalan R, D'Amico G, Trebicka J, ym. New clinical a...»`84`.
Cirrosens fas	Definition	5-års dödlighet
HVPG = hepatic venous-portal gradient (tryckgradient mellan portvenen och levervenen)
Fas 1	Kompenserad, inga varicer 1a HVPG 6–9 mmHg 1b HVPG ≥ 10 mmHg (= kliniskt betydande portahypertension)	1,5 %
Fas 2	Kompenserad, varicer	10 %
Fas 3	Varixblödning (utan ascites eller encefalopati)	20 %
Fas 4	Ascites eller encefalopati (utan varixblödning)	30 %
Fas 5	≥ 2 akuta dekompensationsepisoder	88 %
Fas 6 (sen dekompensationsfas)	Återkommande bakterieinfektioner Extrahepatiska organrubbningar Refraktär ascites Persisterande encefalopati Persisterande ikterus	60–80 %

Förebyggande

Allmänt

Det förebyggande arbetet fokuserar på att förebygga progressionen av såväl kronisk leversjukdom som cirros hos personer som redan har en kronisk leversjukdom.
Då det gäller levnadsvanorna ska uppmärksamhet fästas särskilt vid följande: tobaksrökning, excessivt alkoholbruk, bruk av andra rusmedel, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet. För att minska o.a. risk måste man också beakta huruvida personer i arbetsför ålder exponeras för levertoxiska kemikalier i sitt arbete och vilka arbetarskyddsåtgärder har vidtagits för att minska risken.

Hörnstenarna för att förebygga levercirros

Hantera och kontrollera metabola riskfaktorer
Sluta alkoholen
Motionera är viktigt, kaffe är okej
Sluta röka
Ät hälsosamt

På alla nivåer inom hälso- och sjukvården bör man ingripa i osunda levnadsvanor och förebygga levercirros. Inom primärvården och företagshälsovården riktas preventiva hälsoundersökningar till olika målgrupper, och i samband med undersökningarna ska riskfaktorerna åtgärdas. Särskilt i situationer där leverfunktionen belastas av både livsstilsrelaterade och av arbetsrelaterade omständigheter ska belastningen identifieras och reduceras (alkohol, övervikt, exponering för levertoxiska kemikalier i arbetet).
Leverriskräknaren CLivD har utvecklats i Finland. Den prognostiserar incidensen av svåra former av kronisk leversjukdom (som leder till sjukhusvård och död samt levercellscancer). Prognosen baserar sig på enkla variabler (ålder, kön, alkoholkonsumtion, midje- och höftförhållande, diabetes, rökning, värdet av leverenzymet GT i blodprov)[ «Åberg F, Luukkonen PK, But A, ym. Development and ...»85, «Åberg F, Asteljoki J, Männistö V, ym. Combined use...»86. Leverriskräknaren «https://www.terveyskyla.fi/sv/maghuset/ovre-delen-av-magen/leversjukdomar/raknaren-for-leverrisk»1 kan användas som stöd inom primärpreventionen. Om räknaren förutspår hög risk, är livsstilsförändringar särskilt viktiga. Räknaren kan också användas för uppföljning av livsstilsförändringar «Åberg F, Britton A, Luukkonen PK. Changes over tim...»87.

Levnadsvanor

Alkohol

Alkoholbruk är den viktigaste enskilda orsaken till levercirros i Finland. Levercirros i anslutning till långvarig, regelbunden alkoholanvändning har blivit vanligare under de senaste decennierna «Åberg F, Männistä V, Mäkelä P. Maksatautikuolleisu...»24, «Mäkelä P, Härkönen J, Lintonen T ym. Näin suomi ju...»88.
Risken för levercirros ökar inte i direkt proportion till antalet konsumerade alkoholportioner, men ju mer alkohol som personen intar, desto större blir risken för levercirros (dosberoende risk) «Becker U, Deis A, Sørensen TI, ym. Prediction of r...»89, «Kamper-Jørgensen M, Grønbaek M, Tolstrup J, ym. Al...»90, «Roerecke M, Vafaei A, Hasan OSM, ym. Alcohol Consu...»91, «Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, ym. Alcohol as a ri...»92. Bild «Alkoholi maksakirroosin riskitekijänä»5 illustrerar sambandet mellan alkoholkonsumtion och levercirros enligt studier som analyserat både dödlighet och sjuklighet «Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, ym. Alcohol as a ri...»92.
Redan en (1) alkoholportion som intas regelbundet varje dag ökar risken för levercirros, även om den absoluta risken är liten «Roerecke M, Vafaei A, Hasan OSM, ym. Alcohol Consu...»91. De flesta som insjuknat i alkoholrelaterad levercirros har i flera års tid intagit över 5–10 alkoholportioner dagligen eller nästan dagligen «Roerecke M, Vafaei A, Hasan OSM, ym. Alcohol Consu...»91, «Bellentani S, Saccoccio G, Costa G, ym. Drinking h...»93.
Också tillfälligt berusningsdrickande inverkar negativt på levern «Israelsen M, Kim M, Suvitaival T, ym. Comprehensiv...»94, «Torp N, Israelsen M, Nielsen MJ, ym. Binge drinkin...»95, «Bala S, Marcos M, Gattu A, ym. Acute binge drinkin...»96, «Stankevic E, Israelsen M, Juel HB, ym. Binge drink...»97 och ökar risken för levercirros «Åberg F, Helenius-Hietala J, Puukka P, ym. Binge d...»98, «Ding C, Ng Fat L, Britton A, ym. Binge-pattern alc...»99.
På grund av individuella faktorer är det omöjligt att fastställa några generella gränsvärden för hurdant alkoholintag som skulle vara "säkert" leversynpunkt. Alkoholassocierade leverskador ökar ansenligt om personen har andra leversjukdomar, hög ålder, kvinnligt kön, «Marti-Aguado D, Clemente-Sanchez A, Bataller R. Ci...»100, övervikt (särskilt bukfetma), diabetes och andra metabola riskfaktorer «Åberg F, Färkkilä M, Männistö V. Interaction Betwe...»101, «Åberg F, Byrne CD, Pirola CJ, ym. Alcohol consumpt...»102, rökning, en specifik tarmmikrobiota «Marti-Aguado D, Clemente-Sanchez A, Bataller R. Ci...»100 och genetisk konstitution «Åberg F, Byrne CD, Pirola CJ, ym. Alcohol consumpt...»102, «Buch S, Stickel F, Trépo E, ym. A genome-wide asso...»103.
Särskilt hos personer med metabol fettlever ökar till och med en anspråkslös konsumtion av alkohol risken för levercirros och levercellscancer «Åberg F, Byrne CD, Pirola CJ, ym. Alcohol consumpt...»102.
De som arbetar inom hälso- och sjukvården ska med låg tröskel fråga vuxna klienter om deras alkoholbruk. Riskkonsumtion av alkohol kan screenas med AUDIT-enkäten «Higgins-Biddle JC, Babor TF. A review of the Alcoh...»104, se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholproblem «Alkoholmissbruk»2, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»105. Rikligt alkoholbruk kan screenas genom bestämning av fosfatidyletanolhalten i blodet (PEth) – halten låter uppskatta alkoholbruket under de två föregående veckorna «Perilli M, Toselli F, Franceschetto L, ym. Phospha...»106.
Då alkoholbruket tas till tals med riskkonsumenter (mini-intervention), kan man förebygga utvecklingen av alkoholberoende (NNT = 10), se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholproblem «Alkoholmissbruk»2, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»105.
Vid behandling av alkoholberoende utgör psykosociala behandlingar, såsom motiverande intervjuer och kognitiv beteendeterapi, de primära behandlingsformerna, se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholproblem «Alkoholmissbruk»2, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»105.
Läkemedelsbehandling av alkoholberoende förutom psykosocial behandling förbättrar vårdresultatet «Jonas DE, Amick HR, Feltner C, ym. Pharmacotherapy...»107, «Winslow BT, Onysko M, Hebert M. Medications for Al...»108, se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholproblem «Alkoholmissbruk»2, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»105.
Forskning visar att behandling av alkoholberoende minskar incidensen och progressionen av alkoholleversjukdom «Vannier AGL, Shay JES, Fomin V, ym. Incidence and ...»109, «Vannier AGL, Przybyszewski EM, Shay J, ym. Psychot...»110.

Bild 5.

Alkoholi maksakirroosin riskitekijänä.

Lähde: Rehm J, Taylor B, Mohapatra M, ym. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 2010;29(4):437-45, PMID: 20636661

Övervikt och metabolt syndrom

Övervikt och fetma, särskilt bukfetma, är betydande riskfaktorer för avancerad leversjukdom «Åberg F, Byrne CD, Pirola CJ, ym. Alcohol consumpt...»102. Metabolt syndrom är nära associerat med MASLD «Yki-Järvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease ...»111.
En finländsk befolkningsundersökning har identifierat diabetes, alkoholkonsumtion och insulinresistens som de viktigaste modifierbara prognostiska faktorerna för allvarliga leverrelaterade utfall. Diabetes ökar risken för allvarliga leverrelaterade utfall oberoende av konsumerad alkoholmängd «Åberg F, Helenius-Hietala J, Puukka P, ym. Interac...»112.
Överviktiga patienter med cirros löper tre gånger högre risk för dekompenserad cirros än patienter med normal vikt, och risken är oberoende av cirrosens etiologi «Berzigotti A, Garcia-Tsao G, Bosch J, ym. Obesity ...»113. Viktminskning bidrar också till att sänka trycket i portvenen «Berzigotti A, Albillos A, Villanueva C, ym. Effect...»114.
Det är viktigt att förhindra övervikt och fetma på befolkningsnivå och att vid behov aktivt behandla en enskild patient med såväl medicinfria, farmakologiska som med kirurgiska alternativ, se God medicinsk praxis-rekommendationen Fetma (barn, unga och vuxna) «Fetma (barn, unga och vuxna)»3, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»115.
Metabola riskfaktorer försämrar prognosen också för andra leversjukdomar. För patienter med alkoholleversjukdom är insulinresistens den viktigaste leverfibrosrelaterade prognosfaktorn «Israelsen M, Juel HB, Detlefsen S, ym. Metabolic a...»116. Insulinresistens och typ 2-diabetes är också associerade med ökad totalmortalitet i alkoholleversjukdomar «Stepanova M, Rafiq N, Younossi ZM. Components of m...»117.
Det är viktigt att behandla metabola riskfaktorer hos personer med leversjukdom oberoende av leversjukdomens etiologi.
Överviktiga eller feta patienter med kronisk leversjukdom ska stödas i att genomföra livsstilsförändringar som leder till viktminskning. Målet är en viktminskning på 10 % inom ett år. En sådan viktminskning reducerar både fettinlagringen i levern och graden av leverinflammation och -fibros, se God medicinsk praxis-rekommendationen Icke-alkoholrelaterad fettleversjukdom (NAFLD) «Icke-alkoholrelaterad fettleversjukdom (NAFLD)»4, «Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD). Käypä...»118.

Motion

Motion minskar fetthalten i levern oberoende av viktminskning, vilket innebär att en aktiv och motionsinriktad livsstil rekommenderas för att minska risken för leversjukdom. Både uthållighets- och muskelkonditionsträning minskar fetthalten i levern med 20–30 %, se God medicinsk praxis-rekommendationen Icke-alkoholrelaterad fettleversjukdom (NAFLD) «Icke-alkoholrelaterad fettleversjukdom (NAFLD)»4, «Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD). Käypä...»118.
Lite motion är förknippat med ökad dödlighet i levercirros, oberoende av kroppsvikt «Simon TG, Kim MN, Luo X, ym. Physical activity com...»119.

Andra rusmedel, såsom sprutdroger

Rusmedel ska inte användas, då detta kan belasta levern och medför en risk för virushepatit.

Rökning

Rökning ökar sjukligheten och dödligheten i många sjukdomar, inklusive levercellscancer. Djurförsök visar att rökning ökar leverfibros. Enligt humanstudier associeras rökning med en ökad risk för levercirros «Marti-Aguado D, Clemente-Sanchez A, Bataller R. Ci...»100. Därför rekommenderas permanent rökstopp, särskilt om patienten redan har en diagnostiserad leversjukdom.

Nutrition

Med kosten kan man påverka övervikt, risken för diabetes och insulinresistens – faktorer som ökar risken för levercirros oberoende av orsak «Israelsen M, Juel HB, Detlefsen S, ym. Metabolic a...»116, «Stepanova M, Rafiq N, Younossi ZM. Components of m...»117, «Ren H, Wang J, Gao Y, ym. Metabolic syndrome and l...»120. Med rätt kost kan man också förhindra och behandla fettlever. Eftersom fettlever också bidrar till progressionen av andra leversjukdomar «Clouston AD, Powell EE. Interaction of non-alcohol...»121, «Persico M, Iolascon A. Steatosis as a co-factor in...»122, är rätt kostval viktigt, oberoende av om leversjukdom redan konstaterats eller inte.
En hälsosam kost som följer de nationella näringsrekommendationerna «Valtion ravitsemusneuvottelukunta, Terveyden ja Hy...»123 rekommenderas för att förhindra och åtgärda o.a. metabola riskfaktorer och fettlever.
Det är särskilt viktigt att kolla om näringsintaget är onödigt kaloririkt och att sträva efter att minska konsumtionen av fiberfattiga kolhydrater och mättat fett.
Närmare information om den rekommenderade kosten finns i God medicinsk praxis-rekommendationen Icke-alkoholrelaterad fettleversjukdom (NAFLD) «Icke-alkoholrelaterad fettleversjukdom (NAFLD)»4, «Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD). Käypä...»118.
Befolkningsstudier visar att kaffe är förknippat med en reducerad risk för kronisk leversjukdom, inklusive levercirros och levercellscancer «Kennedy OJ, Roderick P, Buchanan R, ym. Coffee, in...»124, «Kennedy OJ, Roderick P, Buchanan R, ym. Systematic...»125, «Kennedy OJ, Roderick P, Poole R, ym. Coffee, caffe...»126. Användningen av kaffe behöver således inte undvikas av oro för leverhälsan – kaffe kunde till och med vara nyttigt.
Naturprodukter, växtbaserade preparat och kosttillskott kan orsaka många slags leverskador – allt från lindrig ökning av leverenzymvärdena till allvarliga tillstånd, såsom akut hepatit, cirros och leversvikt «European Association for the Study of the Liver. E...»127. De ska användas med särskild försiktighet av patienter som redan har en känd leversjukdom.

Behandling

Allmänt

Målet med behandlingen och uppföljningen av cirros är att fördröja eller förhindra sjukdomsprogressionen, att skydda levern mot ytterligare skador samt att förebygga och behandla komplikationer av cirros (dekompensation).

Etiologisk behandling

Behandling av etiologin bakom levercirrosen förbättrar prognosen. Sådan behandling bromsar sjukdomsprogressionen och minskar eventuellt leverfibros, förbättrar leverfunktionen och sänker portatrycket «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52. Lyckad eradikationsbehandling av hepatit C minskade fibrosen betydligt hos 43 % av cirrospatienterna «Mauro E, Crespo G, Montironi C, ym. Portal pressur...»128, medan motsvarande siffra för kronisk hepatit B var 74 % på behandling med tenofovir som supprimerar hepatit B-viruset «Marcellin P, Gane E, Buti M, ym. Regression of cir...»129.
Det finns etiologisk behandling bland annat för hepatit B, C och D «Wedemeyer H, Aleman S, Brunetto MR, ym. A Phase 3,...»130, för primär biliär kolangit, för autoimmun hepatit, för hemokromatos och för Wilsons sjukdom. Cirros som beror på dessa sjukdomar kan effektivt behandlas etiologiskt. «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62. Till och med vid dekompenserad cirros minskar elimineringen av den etiologiska faktorn dödligheten betydligt (RR 0,35) «Tonon M, Balcar L, Semmler G, ym. Etiological cure...»81.
För patienter med alkoholleversjukdom är total avhållsamhet från användningen av alkohol den viktigaste åtgärden. Den förbättrar överlevnadsprognosen i alla skeden av leversjukdomen. En studie visade att sedan alkoholcirros uppkommit var andelen patienter som levde 5 år betydligt lägre bland dem som fortsatte att dricka alkohol än bland dem som avhöll sig totalt från alkohol under hela uppföljningstiden «Xie YD, Feng B, Gao Y, ym. Effect of abstinence fr...»131. Samma visades i en färsk kohortundersökning för patienter med kompenserad cirros (46 % respektive 91 %) och dekompenserad cirros (23 % respektive 74 %) «Kalambokis GN, Chouliara N, Tsiakas I, ym. Impact ...»132. Redan 1–6 alkoholportioner per vecka försämrar prognosen betydligt «Louvet A, Bourcier V, Archambeaud I, ym. Low alcoh...»133. Permanent nykterhet är således extremt viktig för framgångsrik behandling av cirros.
Alkoholkonsumtionen ska tas upp till diskussion med alla som har alkoholleversjukdom. Patienten informeras om riskerna med att dricka alkohol, uppmanas att helt sluta dricka alkohol och man utreder om hen är motiverad att delta i missbrukarvård (se artikeln med tilläggsinformation "Muutosvaihemallin mukainen hoitosuunnitelma" i den finska God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholiongelmat «Muutosvaihemallin mukainen hoitosuunnitelma»7). I patientens journal antecknas att hens alkoholbruk har tagits upp till diskussion.
Alla som har alkoholleversjukdom ska hänvisas till multiprofessionell missbrukarvård inom välfärdsområdet. Det finns behov för en riksomfattande nationell satsning på att utveckla vårdhänvisningsprocesserna (remitteringen) och patienternas engagemang i avvänjningsvården allt ifrån den specialiserade sjukvården till missbrukarvården.
Behandlingen av alkoholberoende förbättrar prognosen för levercirrospatienterna, minskar risken för dekompenserad cirros och är kostnadseffektiv om patienten samtidig behandlas för alkoholberoende och levercirros «Vannier AGL, Shay JES, Fomin V, ym. Incidence and ...»109, «Vannier AGL, Przybyszewski EM, Shay J, ym. Psychot...»110, «Rogal S, Youk A, Zhang H, ym. Impact of Alcohol Us...»134, «Rabiee A, Mahmud N, Falker C, ym. Medications for ...»135, «Avanceña A, Miller N, Uttal S, ym. Cost-effectiven...»136.
Motivationshöjande terapi (motivation enhancement therapy, MET), AA-kamratgrupper samt en integrerad behandlingsmodell, där man på samma vårdplats behandlar både leversjukdomen och erbjuder motivationshöjande terapi och kognitiv beteendeterapi (MET + CBT), kan öka nykterheten i högre grad än sedvanlig behandling «Khan A, Tansel A, White DL, ym. Efficacy of Psycho...»137, «Oldroyd C, Greenham O, Martin G, ym. Systematic re...»138, «Hemrage S, Brobbin E, Deluca P, ym. Efficacy of ps...»139.
Alkoholkonsumtionen minskar och nykterheten ökar om patienterna med alkoholleversjukdom behandlas för sitt alkoholberoende med läkemedel «Gratacós-Ginès J, Bruguera P, Pérez-Guasch M, ym. ...»140.
Naltrexon och akamprosat (specialtillståndsläkemedel) rekommenderas för behandling av alkoholberoendet hos levercirrospatienter «Gratacós-Ginès J, Bruguera P, Pérez-Guasch M, ym. ...»140, «Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, ym. ACG Clinica...»141. Läkemedelsbehandling med akamprosat och naltrexon torde också vara kostnadseffektiv behandling av dessa patienters levercirros «Avanceña A, Miller N, Uttal S, ym. Cost-effectiven...»136.
Baklofen kan öka nykterheten hos alkoholmissbrukare och cirrospatienter som blivit nyktra efter psykosocial terapi «Pape E, Roman E, Scala-Bertola J, ym. Death of an ...»142, «Addolorato G, Leggio L, Ferrulli A, ym. Effectiven...»143, «Addolorato G, Caputo F, Capristo E, ym. Baclofen e...»144, «Garbutt JC, Kampov-Polevoy AB, Gallop R, ym. Effic...»145, «Vuittonet CL, Halse M, Leggio L, ym. Pharmacothera...»146.
Gabapentin och topiramat kan användas för behandling av alkoholberoende, men det resultaten är preliminära «Gratacós-Ginès J, Bruguera P, Pérez-Guasch M, ym. ...»140, «Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, ym. ACG Clinica...»141.
Eftersom användningen av disulfiram kan ge leverskada, ska disulfiram inte användas för behandling av alkoholberoende hos patienter med leversjukdom.

Förhindrande av komplikationer

Icke-selektiva betablockerare

Icke-selektiva betablockerare, såsom carvedilol och propranolol, sänker portatrycket genom att minska blodcirkulationen i tarmkanalen. Carvedilol ökar effekten genom att även minska det intrahepatiska vaskulära motståndet «Sinagra E, Perricone G, D'Amico M, ym. Systematic ...»147.
Carvedilol minskar dödligheten (RR 0,42) och risken för dekompenserad cirros (RR 0,51) för patienter med kliniskt signifikant portahypertension. Carvedilol tolereras bättre än propranolol «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Villanueva C, Torres F, Sarin SK, ym. Carvedilol r...»148, «Tripathi D, Ferguson JW, Kochar N, ym. Randomized ...»149.
Den rekommenderade inledningsdosen för carvedilol är 6,25 mg/dygn, om varicer eller annars kliniskt betydande portahypertension föreligger (se avsnittet Diagnostik, portahypertension «A3»4) «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52. Om inga biverkningar uppkommer och om blodtrycket och pulsen tillåter, ska dosen höjas till 12,5 mg/dygn efter en vecka.
Carvediloldosen ska ökas till 25 mg/dygn endast om artärtrycket är förhöjt, eftersom dosen 25–50 mg/dygn inte ger någon ytterligare effekt vad gäller att sänka portatrycket, men biverkningarna ökar «Rodrigues SG, Mendoza YP, Bosch J. Beta-blockers i...»150, «Reiberger T, Ulbrich G, Ferlitsch A, ym. Carvedilo...»151.
Alternativet till carvedilol är propranolol (allmän startdos 20 mg x 2 och måldos 80–120 mg/dygn).
Det är viktigt att följa upp bradykardi (< 55/min) och hypotoni (systoliskt blodtryck < 90 mmHg), men pulsresponsen på icke-selektiva betablockerare korrelerar illa med minskat portatryck «Garcia-Tsao G, Grace ND, Groszmann RJ, ym. Short-t...»152.
En biverkning vid användning av propranolol kan vara sämre kroppshantering av glukos och lipider jämfört med carvedilol «Fonseca VA. Effects of beta-blockers on glucose an...»153.
Beta-1-blockerare, till exempel bisoprolol och metoprolol, sänker inte portatrycket tillräckligt.
Om hypotension (systoliskt blodtryck < 90 mmHg), varixblödning, sepsis eller akut njurskada tillstöter, ska behandlingen med betablockerare avbrytas tillfälligt «European Association for the Study of the Liver. E...»8, «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, ym. Diagnosis...»154.
Vid svår ascites som kräver upprepade tappningar bör man undvika stora doser av betablockerare (propranolol > 80 mg/dygn, carvedilol > 12,5 mg/dygn) «Rodrigues SG, Mendoza YP, Bosch J. Beta-blockers i...»150.
Se bild «Beetasalpaajien terapeuttinen ikkuna maksakirroosissa»6.

Bild 6.

Beetasalpaajien terapeuttinen ikkuna maksakirroosissa.

Reprinted from Hepatology, 78/4, Albillos A, Krag A, Beta-blockers in the era of precision medicine in patients with cirrhosis. 866-872, Copyright (2023), with permission from Elsevier.

Övrig läkemedelsbehandling

Användningen av statiner rekommenderas för patienter med cirros och med en godkänd indikation för statiner, eftersom statiner enligt vissa studier sänker portatrycket och kan skydda mot varixblödning, dekompensation och levercellscancer samt eventuellt förbättra överlevnadsprognosen «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Wan S, Huang C, Zhu X. Systematic review with a me...»155, «Kim RG, Loomba R, Prokop LJ, ym. Statin Use and Ri...»156, «Abraldes JG, Villanueva C, Aracil C, ym. Addition ...»157, «Zeng RW, Yong JN, Tan DJH, ym. Meta-analysis: Chem...»158, «Mahmud N, Chapin S, Goldberg DS, ym. Statin exposu...»159, «Sharpton SR, Loomba R. Emerging role of statin the...»160. Det behövs starkare forskningsevidens innan användningen av statin kunde rekommenderas mer allmänt enbart för indikationen levercirros.
Alla statiner är användbara. Vid behandling av cirros Child–Pugh-klass B eller C bör statindosen vara låg (till exempel simvastatin högst 20 mg/dygn) och patienterna ska noggrant följas upp i händelse av muskel- och levertoxicitet «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52. Tillsvidare finns det inga bevis på att behandling av cirros Child–Pugh-klass C skulle ge några fördelar.
Användningen av acetylsalicylsyra (ASA) bör inte kategoriskt undvikas hos patienter med cirros om de har en godkänd indikation för ASA, eftersom ASA kan minska risken för HCC, leverrelaterade komplikationer och död «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Memel ZN, Arvind A, Moninuola O, ym. Aspirin Use I...»161, «Simon TG, Duberg AS, Aleman S, ym. Association of ...»162.

Livsstilsinterventioner

Alla cirrospatienter ska undvika alkohol oberoende av cirrosens etiologi, eftersom alkoholbruk försämrar leversjukdomens prognos «Pearson MM, Kim NJ, Berry K, ym. Associations Betw...»163, «Åberg F, Byrne CD, Pirola CJ, ym. Alcohol consumpt...»102.
Typ 2-diabetes, metabolt syndrom och fetma försämrar leversjukdomens prognos, och effektiv behandling av dessa tillstånd är viktig «Åberg F, Byrne CD, Pirola CJ, ym. Alcohol consumpt...»102.
I en livsstilsinterventionsstudie på 16 veckor som omfattade kostförändringar och fysisk träning sjönk portatrycket kliniskt signifikant hos 42 procent av de cirrospatienter som hade övervikt och portahypertension. Reduktionen av portatrycket var särskilt uttalad hos dem som gick ner minst 10 procent i vikt «Berzigotti A, Albillos A, Villanueva C, ym. Effect...»114.
Å andra sidan är levercirros ett katabolt tillstånd som ökar energibehovet och leder lätt till undernäring och muskelförlust, vilket försämrar patientens överlevnadsprognos och livskvalitet «Huisman EJ, Trip EJ, Siersema PD, ym. Protein ener...»164, «Tantai X, Liu Y, Yeo YH, ym. Effect of sarcopenia ...»165, «Schmidt-Stiedenroth K, Mambrey V, Dreher A, ym. Ps...»166.
Cirrospatienter med övervikt rekommenderas ändra kosten och levnadsvanorna och också motionera lagom. Målet är en viktminskning på minst 5–10 %. Ett måttligt energiunderskott på ca 500 kcal per dygn rekommenderas. För att bevara muskelmassan bör ett tillräckligt proteinintag samtidigt säkerställas (> 1,5 g protein per idealvikten i kilogram per dygn) «European Association for the Study of the Liver. E...»167. Personer med cirros ska generellt undvika en mycket kalorifattig kost.
Det totala energibehovet för en person med normal vikt, gott nutritionstillstånd och kompenserad cirros är 30–35 kcal/kg/dygn och proteinbehovet 1,2–1,5 g/kg/dygn «European Association for the Study of the Liver. E...»167. En mångsidig och saltfattig kost med betoning på växt- och mjölkproteiner rekommenderas.
På grund av cirrosrelaterad avvikande ämnesomsättning och hyperkatabolism motsvarar verkningarna av 12 timmars nattfasta hos en cirrospatient fasta i 2–3 dagar hos en frisk person «European Association for the Study of the Liver. E...»167, «Owen OE, Trapp VE, Reichard GA Jr, ym. Nature and ...»168. (Natt)fastan bör således förkortas till högst 10 timmar genom frekvent näringsintag samt ett protein- och kolhydratrikt kvällsmål. Detta är särskilt viktigt vid dekompenserad cirros «European Association for the Study of the Liver. E...»167, «Plank LD, Gane EJ, Peng S, ym. Nocturnal nutrition...»169.
Om energiintaget från maten är mindre än 30–35 kcal per kroppens torrvikt i kilogram per dygn, rekommenderas kompletterande kliniska näringspreparat. Det får vara högst 2–3 timmar mellan måltiderna (näringsintagen), dvs. cirka sex måltider (näringsintag) per dag.
Studier visar att ett motionsprogram på 8–14 veckor för patienter med cirros och muskelförlust (sarkopeni) förbättrar rörelseförmågan, muskelmassan, muskelstyrkan och livskvaliteten samt sänker portatrycket och lindrar trötthet «Williams FR, Berzigotti A, Lord JM, ym. Review art...»170, «Carey EJ, Lai JC, Sonnenday C, ym. A North America...»171. Motionsprogram minskar risken för kliniska utfall, såsom dödsfall, jourbesök på sjukhus och fallolyckor «Kawaguchi T, Kawaguchi A, Hashida R, ym. Resistanc...»172, «Lin FP, Visina JM, Bloomer PM, ym. Prehabilitation...»173, «Aamann L, Dam G, Jepsen P, ym. Reduced 3-year risk...»174, «Román E, Kaür N, Sánchez E, ym. Home exercise, bra...»175. Motion är alltså en viktig medicinsk behandling av levercirros.
Patienterna ska uppmuntras att utöva måttligt ansträngande motion i minst 150 minuter eller kraftigt ansträngande motion i 75 minuter varje vecka samt att utföra muskelstärkande träning minst två gånger i veckan «Tandon P, Ismond KP, Riess K, ym. Exercise in cirr...»176. Motionsprogrammet ska anpassas individuellt för patienten.
Bekräftade eller kliniskt misstänkta näringsbrister ska åtgärdas (inklusive kalcium, magnesium, fosfat, järn, vitamin D och B12, tiamin och folsyra).
Peroral tillförsel av tiamin (200 mg/dygn) bör övervägas för cirrospatienter som fortsätter att dricka alkohol.
D-vitaminbrist är förknippad med muskelförlust, skörhet och osteoporos och om brist på D-vitamin konstateras, ska den korrigeras «European Association for the Study of the Liver. E...»167, «Okubo T, Atsukawa M, Tsubota A, ym. Effect of Vita...»177.
Eventuell brist på vitamin K ska beaktas för ikteriska patienter och patienter med kolestatisk leversjukdom. Parenteral supplementering kan vara indicerad «European Association for the Study of the Liver. E...»167.
Observationsstudier har visat att intag av kaffe är associerat med en reducerad risk för HCC och leversjukdomsrelaterad död. Risken minskar i direkt proportion till den mängd kaffe som intas «Kennedy OJ, Roderick P, Buchanan R, ym. Coffee, in...»124, «Lai GY, Weinstein SJ, Albanes D, ym. The associati...»178, «Kennedy OJ, Fallowfield JA, Poole R, ym. All coffe...»179. Kaffe kan vara ett nyttigt sätt för cirrospatienter att förebygga komplikationer, men stark forskningsevidens saknas.
Rökning påskyndar leverfibros, ökar risken för HCC, försämrar det terapeutiska svaret på behandlingen av cirros och HCC och försämrar prognosen efter levertransplantation «Marti-Aguado D, Clemente-Sanchez A, Bataller R. Ci...»100. Tobaksavvänjning bör inledas så tidigt som möjligt för alla patienter med någon kronisk leversjukdom.
Profylax och behandling av infektioner, förstoppning, dehydrering och gastrointestinala blödningar bidrar till att förhindra hepatisk encefalopati.
Cirrospatienter har ofta dolda tandinflammationer. De är relaterade till tarmdysbios, överföring av bakterier från tarmen, progredierande leversjukdom och cirroskomplikationer «Åberg F, Helenius-Hietala J. Oral Health and Liver...»180, «Bajaj JS, Lai JC, Tandon P, ym. Role of Oral Healt...»181. Tandvård för cirrospatienter har associerats med positiva effekter på levern och också bland annat på hepatisk encefalopati «Bajaj JS, Matin P, White MB, ym. Periodontal thera...»182. Regelbunden tandvård är därför en viktig del av behandlingen av cirrospatienter.

Principerna för behandling av akuta komplikationer vid cirros

Vid akut dekompenserad cirros är det viktigt att utreda orsaken till dekompensationen. Vanliga orsaker är blödning, infektion, hög alkoholkonsumtion och otillräcklig albuminersättning vid ascitestappning «Trebicka J, Fernandez J, Papp M, ym. PREDICT ident...»183. Andra orsaker är insjuknande i HCC, läkemedelstoxicitet, operation och virushepatit «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52.
Förutom behandling av komplikationen och dess utlösande faktor är det viktigt att analysera patientens situation och prognos på ett övergripande sätt. Allvarlig dekompensation eller höga MELD-poäng (> 15) är indikationer för konsultation hos gastroenterolog inom i patientens region bland annat i fråga om levertransplantation.

Varixblödning

Behandlingen av varixblödning hos en cirrospatient inleds genast när man misstänker blödning.
Det väsentliga är att korrigera patientens hemodynamik och hemoglobinvärde (vanligen till nivån 70–80 g/l) «European Association for the Study of the Liver. E...»8, «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Villanueva C, Colomo A, Bosch A, ym. Transfusion s...»184.
Vasoaktiva läkemedel i syfte att sänka portatrycket (oktreotid eller terlipressin) påbörjas utan dröjsmål, eftersom detta förbättrar hemostasen och livslängdsprognosen «Bañares R, Albillos A, Rincón D, ym. Endoscopic tr...»185, «Wells M, Chande N, Adams P, ym. Meta-analysis: vas...»186. Behandlingen fortsätter vanligtvis i 3–5 dygn. Vid sidan av vasoaktiv läkemedelsbehandling ges i allmänhet albumin intravenöst.
Profylaktiska antibiotika (ceftriaxon, fluorokinoloner) minskar dödligheten på kort sikt «Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Av...»187.
Gastroskopi rekommenderas inom 12 timmar efter att patienten stabiliserats och kan åtgärdas «European Association for the Study of the Liver. E...»8, «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M, ym. AASLD Practice ...»188. I samband med gastroskopin behandlas esofagusvaricer med gummibandsligatur och blödande magsäcksvaricer med n-butyl-cyanoakrylat.
Om den endoskopiska behandlingen inte lyckas, tamponeras varixblödningen tillfälligt med en täckt metallnätsstent i esofagus eller med en Sengstaken-Blakemore-sond som en bro till definitiv behandling.
En transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) som appliceras under radiologisk kontroll sänker portatrycket effektivt. En sådan shunt övervägs vid varixblödningar där den akuta blödningen inte går att kontrollera (salvage TIPS), vid allvarlig, tidig recidivblödning (< 5 dygn) (rescue TIPS) och vid recidivblödning hos högriskpatienter (Child–Pugh-klass B med aktiv gastrokopiverifierad blödning eller Child–Pugh-klass C poäng 10–13). Shunten anläggs under samma vårdperiod då patienten ligger inne på sjukhus (preemptiv TIPS) «European Association for the Study of the Liver. E...»8, «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M, ym. AASLD Practice ...»188.
Laktulos påbörjas för att förebygga encefalopati och man övergår till enteral nutrition genast när det är möjligt.
Efter en blödningsepisod inleds ändamålsenlig sekundär profylax: icke-selektiv betablockerare påbörjas och gastroskopiuppföljning med förnyade gummibandsligaturer utförs med 4 veckors intervaller tills det inte längre finns några varicer att ligera «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52.
Syrablockerande läkemedel hör inte till behandlingen efter varixblödning och kan försämra cirrospatientens prognos «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «Wu X, Zhang D, Yu Y, ym. Proton pump inhibitor use...»189, «Tantai XX, Yang LB, Wei ZC, ym. Association of pro...»190, «Alhumaid S, Al Mutair A, Al Alawi Z, ym. Proton pu...»191, «China L, Tittanegro T, Crocombe D, ym. Investigati...»192.

Ascites

Den årliga risken för ascites hos en patient med cirros är cirka 5 % «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62.
Ascitesdiagnosen ställs kliniskt och kontrolleras med ultraljudsundersökning av buken eller med tvärsnittstomografi (se Askitespunktion och indikationer för provtagning «A4»5).
Ascites behandlas med saltbegränsning och diuretika.
Det finns ingen evidens för nytta av diuretikabehandling vid ascites som inte ger symtom och som endast påvisats radiologiskt.
För saltbegränsningen (< 5–6 g NaCl/dygn) gäller det att välja livsmedel och maträtter utan salt eller med lågt saltinnehåll och att avstå från att tillsätta salt i maten. Ett tillräckligt energiintag för undvikande av muskelförlust är dock viktigare med tanke på prognosen än en strikt saltbegränsning «European Association for the Study of the Liver. E...»8, «Haberl J, Zollner G, Fickert P, ym. To salt or not...»193.
Vätskebegränsning är till nytta närmast om patienten har betydande ödem i benen och/eller hyponatremi (P-Na < 125 mmol/l).
På grund av risken för akut njursvikt bör antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel och ACE/AT2-blockerare avslutas vid förekomst eller utveckling av ascites «European Association for the Study of the Liver. E...»8.
Den viktigaste diuretikan som används primärt är spironolakton (startdos 50–100 mg/dygn, maximal dos 400 mg/dygn). Spironolakton i kombination med furosemid (startdos 40 mg/dygn, maximidos 160 mg/dygn) effektiverar behandlingen av ascites. Kombinationsbehandlingen minskar också risken för hyperkalemi «Angeli P, Fasolato S, Mazza E, ym. Combined versus...»194.
Under de första veckorna efter att diuretikabehandling inletts ska patientens kliniska tillstånd uppföljas regelbundet. Samma gäller laboratoriekontrollerna: blodprov tas med 1–2 veckors intervall, senare med 1–3 månaders intervall. Diuretikadoserna kan ökas med 3–7 dygns intervall.
Målet är en viktminskning på 0,5 kg/dygn om patienten inte har ödem i benen eller 1 kg/dygn om patienten har ödem i benen.
Om patienten utvecklar svår hyponatremi (P-Na < 125 mmol/l), akut njurskada, progredierande encefalopati eller svåra muskelkramper, ska diuretikabehandlingen avbrytas temporärt. Uppehåll med spironolakton sker vid betydande hyperkalemi (> 6 mmol/l) och med furosemid vid betydande hypokalemi (< 3 mmol/l).
Under uppföljningen kan natrium och kalium i urinen bestämmas ur engångsurinprov.
- U-Na–U-K-förhållandet > 1 tyder på natriures, vilket är målet för diuretikabehandlingen. Om vikten dock inte minskar, tyder det på ett för stort saltintag med kosten.
- U-Na–U-K-förhållandet < 1 tyder på att diuretikadoserna bör ökas.
När ascitesvätskan försvunnit (klinisk bedömning), reduceras diuretikadoserna gradvis till den minsta effektiva dosen, som håller ascitesbildningen under kontroll.

`Tabell 6.` Principerna för diuretikabehandling av ascites inom öppenvården.
Viktminskning*	Förhållandet mellan U-Na och U-K i engångsurinprov	Tolkning	Justering av behandlingen
* optimalt mål för viktminskningen: 3–4 kg/vecka, om inga benödem föreligger och 7 kg/vecka, om benödem föreligger ** tills diuretikarespons eller maximal dos uppnås (spironolakton 400 mg/dygn, furosemid 160 mg/dygn) eller tills biverkningar uppkommer (P-Na < 125 mmol/l, akut njurskada, progredierande encefalopati, svåra muskelkramper, eller P–K < 3 eller > 6 mmol/l)
> 2 kg/vecka	> 1	Diuretikarespons	Fortsätt med den nuvarande diuretikadosen tills ascites/ödemet har försvunnit. Halvera därefter diuretikadosen.
> 2 kg/vecka	< 1	Ingen diuretikarespons	Öka diuretikadosen**, förnyad bedömning om 1 vecka. Kontrollera behandlingsföljsamheten. Situationen fortsätter trots maximal diuretikados eller biverkningarna tillåter inte doshöjningar av diuretika = behandlingsresistent ascites.
> 2 kg/vecka	> 1	För mycket salt i kosten	Kontrollera saltbegränsningen och effektivera handledningen av saltbegränsningen.
> 2 kg/vecka	< 1	Ingen diuretikarespons och snabbt framskridande muskelförlust (ovanligt)	Öka diuretikadosen**, förnyad bedömning 1 vecka. Kontrollera att näringsintaget är tillräckligt och motionsvanorna. Överväg andra behandlingsalternativ för ascites.

Indikationer för ascitespunktion och provtagning av ascitesvätskan:
- första episoden av åtminstone medelsvår ascites
- patienten tas in på sjukhus på grund av allt svårare problem med ascitesbildning eller cirroskomplikationer (för att utesluta peritonit)
- mycket spänd, symtomgivande buk eller ascites som ger andnöd, nedsatt tarmpassage eller nedsatt njurfunktion
Rutinmässiga korrigeringar av koagulationsfaktorer före ascitespunktion bör undvikas. Om trombocyttalet är mindre än 30x10⁹/l, ska trombocyttransfusion övervägas oberoende av andra koagulationsfaktorer.
Från ascitesvätskan tas prover för bakterie- och svampodling (blododlingsflaska), As-Solut och differentialräkning av leukocyter, om räkningen inte ingår i As-Solut-bestämningen, albumin och protein. Om etiologin för ansamlingen av ascites är oklar, bestämmer den kliniska situationen om också följande bestämningar på ascitesvätskan utförs: ascites cytologi, glukos, amylas, tuberkulosnukleinsyra och -odling, bilirubin och triglycerider.
En albumingradient mellan serum och ascites (P/S-Alb–As-Alb) som överstiger 11 g/l tyder starkt på portahypertension (97 % specificitet), men detta fynd förekommer inte bara vid cirros utan också bland annat vid alkoholhepatit, hjärtrelaterad ascites, levervenstrombos (Budd-Chiari-syndrom), portvenstrombos och omfattande levermetastasering «Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, ym. Diagnosis...»154, «Arkkila P, Nordin A. Treatment of ascites and its ...»195.
All ascitesvätska tappas vanligtvis på en gång, och för att förebygga hypovolemisk cirkulationsstörning och njurskada får patienten albuminersättning intravenöst «European Association for the Study of the Liver. E...»8. Efter tappningen avlägsnas dränet, senast 1(–2) dygn efter att den satts in.
Albuminersättning i samband med ascitestappning förebygger blodcirkulationsproblem och minskar dödligheten jämfört med andra plasmaexpanderare (RR 0,57–0,64) «Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, ym. Albumin i...»196, «Shrestha DB, Budhathoki P, Sedhai YR, ym. Safety a...»197.
Rekommenderad albuminersättningsdos är 8 g albumin per tappad liter ascites, vilket motsvarar 100 ml 20-procentig albuminlösning intravenöst per 2–3 tappad liter ascites.
Vid akut-på-kronisk leversvikt eller då det finns stor risk för njurskador (primärt förhöjt kreatinin, knapp diures, systoliskt blodtryck < 90 mmHg, hyponatremi < 130 mmol/l eller aktiv infektion) rekommenderas att albuminersättningen genast påbörjas i början av ascitestappningen «Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, ym. Diagnosis...»154. Vid upprepade ascitestappningar om patienten är stabil kan albuminersättningen påbörjas sedan 5 liter ascites tappats «Bai Z, Méndez-Sánchez N, Romeiro FG, ym. Use of al...»198.
Konsultation med gastroenterolog är indicerad, om produktionen av ascites inte hålls under kontroll (minst 3 tappningar per år) trots optimal diuretikabehandling och adekvat saltbegränsning.

Spontan bakteriell peritonit

Med spontan bakteriell peritonit avses en bakterieinfektion i ascitesvätskan som inte beror på någon kirurgiskt behandlingsbar infektionskälla i bukhålan. Infektionen orsakas av att bakterier övergår från tarmen till ascitesvätskan.
För patienter med ascites är den årliga risken för spontan bakteriell peritonit 11 % «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62.
Upp till en tredjedel av patienterna med spontan bakteriell peritonit har varken feber eller smärta. Därför rekommenderas diagnostisk ascitesprovtagning redan på akutmottagningen för alla patienter som fått sjukhusvård och som har cirros, betydande ascites och vars kliniska tillstånd plötslig försämrats «European Association for the Study of the Liver. E...»8, «Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, ym. Diagnosis...»154.
Ascitesprov för bakterieodling (10 ml) tas i en blododlingsflaska, eftersom resultatet annars är opålitligt. Trots detta är odlingen negativ i över hälften av fallen «European Association for the Study of the Liver. E...»8.
En neutrofilnivå i ascitesvätskan som överstiger 250 x 10⁶/l anses vara diagnostisk för spontan bakteriell peritonit «European Association for the Study of the Liver. E...»8, «Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, ym. Diagnosis...»154.
Inom den öppna vården behandlas spontan bakteriell peritonit med ceftriaxon eller levofloxacin. Om det gäller behandlingsrelaterad eller svår peritonit behandlas den med piperacillin-tazobaktam eller meropenem intravenöst [ «European Association for the Study of the Liver. E...»8. Antibiotikabehandlingen fortsätter i minst 5–7 dygn.
Jämfört enbart med antibiotikabehandling minskade albumin i förening med antibiotikabehandling tremånadersdödligheten (22 % respektive 41 %) och risken för njurskada (6 % respektive 33 %) «Sort P, Navasa M, Arroyo V, ym. Effect of intraven...»199, «Salerno F, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusio...»200.
Huruvida intravenös albuminbehandling ska ges, övervägs i samband med diagnostiseringen av peritonit och på nytt två dagar senare, särskilt om kreatinin- eller bilirubinvärdet är förhöjt i initialskedet «Bai Z, Méndez-Sánchez N, Romeiro FG, ym. Use of al...»198. Den allmänt rekommenderade albumindosen är 1,5 g/kg/dygn (maximidos 100 g/dygn) under det första dygnet och 1 g/kg/dygn under det tredje dygnet «Bai Z, Méndez-Sánchez N, Romeiro FG, ym. Use of al...»198, «European Association for the Study of the Liver. E...»8. Vi anser att en mindre dos, 100–300 ml 20-procentigt albumin per dygn, vanligtvis räcker och torde minska faran för vätskeöverbelastning.
Långvarig antibiotikaprofylax mot spontan bakteriell peritonit anses för närvarande inte vara motiverad i Finland, trots att studier visat att profylax kunde minska risken för bakteriell peritonit och hepatorenalt syndrom samt förbättra den kortvariga överlevnaden för cirrospatienter «Komolafe O, Roberts D, Freeman SC, ym. Antibiotic ...»201. Nyttoeffekten har påvisats särskilt för patienter med låg proteinhalt i ascitesvätskan (< 10–15 g/l) eller vilka tidigare haft spontan bakteriell peritonit «Komolafe O, Roberts D, Freeman SC, ym. Antibiotic ...»201. Fluorokinoloner eller sulfa-trimetroprim har exempelvis visat sig effektiva, men undersökningsresultaten är inte entydiga «Komolafe O, Roberts D, Freeman SC, ym. Antibiotic ...»201. Med tanke på risken för bakterieresistens rekommenderar vi inte rutinmässig sekundär profylax.

Pleuravätska (hydrothorax)

Hydrothorax handlar i allmänhet om att ascitesvätska (transsudat) kommer in i lungsäcken via diafragmaöppningar, vanligtvis på högra sidan.
Behandlingsprinciperna motsvarar behandlingen av ascites. Pleurapunktion görs vid behov, men insättning av långvarigt pleuradrän rekommenderas inte på grund av komplikationsrisken.
Också pleuravätskan kan infekteras (spontant bakteriellt empyem, jfr spontan bakteriell peritonit). En neutrofilnivå i pleuravätskan på > 500 x 10⁹/l anses vara diagnostisk.

Hepatorenalt syndrom

För patienter med ascites är den årliga risken för hepatorenalt syndrom 8 % «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62.
Hepatorenalt syndrom är en funktionell, akut njurskada i samband med cirros och betydande ascites,
- där kreatinin i plasmat ökar > 27 μmol/l under 48 timmar eller till 50 % från basnivån inom 7 dagar från den senaste mätningen eller där urinutsöndringen är ≤ 0,5 ml per patientens vikt i kilogram under minst 6 timmar, och
- där njurtillståndet inte korrigeras av vätskeresuscitation i fall där vätskeresuscitation sker under normala indikationer för att återställa den normala blodkärlsvolymen och
- där någon annan tydlig orsak till njurskadan (till exempel betydande proteinuri och flödeshinder) inte föreligger «Nadim MK, Kellum JA, Forni L, ym. Acute kidney inj...»202.
Vid vätskeresuscitation för dehydrering rekommenderas vanligtvis kristalloid, vid tarmläckage erytrocyter och i annat fall albumin «Nadim MK, Kellum JA, Forni L, ym. Acute kidney inj...»202.
God differentialdiagnostik bör göras med tanke på andra orsaker till njurskada (volymbrist, njurtoxiska läkemedel, strukturell njurskada, akut tubulusnekros). Detta är viktig, eftersom knappt en tredjedel av cirrospatienternas akuta njurskador visar sig i själva verket vara hepatorenalt syndrom «European Association for the Study of the Liver. E...»8.
Infektioner och kraftigt utspänd ascites ska behandlas effektivt, och behandlingen med diuretika och betablockerare avbryts tillfälligt «European Association for the Study of the Liver. E...»8.
Om tillståndet inte reagerar på albuminbehandling, kan behandling med terlipressin förbättra återhämtningen av njurfunktionen vid hepatorenalt syndrom (39 % respektive 18 %) «Wong F, Pappas SC, Curry MP, ym. Terlipressin plus...»203 och detta kan minska dödligheten «Gluud LL, Christensen K, Christensen E, ym. Terlip...»204.
Terlipressinbehandling genomförs bäst på en vårdavdelning och terlipressin kan ges antingen som intravenösa bolusdoser på 0,5–1 mg var 4–6 timme (högst 2 mg var 4:e timme) eller som kontinuerlig intravenös infusion, initialt 2 mg/24 timmar. Om kreatininvärdet sjunker mindre än 25 % från utgångsnivån ökas dosen gradvis med 24 timmars intervall till maximidosen på 12 mg/24 timmar.
Terlipressin bör helst ges som kontinuerlig infusion, eftersom det är minst lika effektivt som bolusadministation och infusion ger färre biverkningar (35 % respektive 62 %). Behovet av terlipressin är mindre då det ges som infusion än som bolusdoser, vilket sparar kostnader «Cavallin M, Piano S, Romano A, ym. Terlipressin gi...»205.
Parallellt med terlipressin rekommenderas 20-procentigt albumin intravenöst 100–200 ml/dygn som underhållsbehandling. Denna behandling måste genomföras med försiktighet för att undvika lungödem ifall att vätskebehandlingen är alltför intensiv. «Bai Z, Méndez-Sánchez N, Romeiro FG, ym. Use of al...»198.
Noradrenalin har samma effekt som terlipressin och kan användas under intensivvårds- och övervakningsförhållanden «Singh V, Ghosh S, Singh B, ym. Noradrenaline vs. t...»206.
Terlipressin och noradrenalin kan ge ischemiska och kardiovaskulära komplikationer. Dessutom anses terlipressin vara kontraindicerat vid hypoxemi «Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Rich NE, ym. AGA Clini...»207.

Hepatisk encefalopati

Hepatisk encefalopati är en klinisk diagnos. Dess intensitet varierar på en skala från 0 till 4 (West Haven-kriterierna), där 0 betyder inga brister och 4 leverkoma (tabell «West Haven-kriterierna för fastställandet av svårighetsgraden av hepatisk encefalopati ....»7). Uppenbar hepatisk encefalopati (graderna ≥ 2) kännetecknas av asterixis (vingslagsfladder eller flapping tremor), desorientering, dåsighet och koma «European Association for the Study of the Liver. E...»8, «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62. Dold, så kallad minimal hepatisk encefalopati (grad 0–1) kan till exempel yppa sig i form av störningar i sömn-vakenhetsrytmen, koncentrationssvårigheter, minnesproblem, förändrad personlighet eller gångstörning. Minimal encefalopati utsätter vederbörande för fallolyckor och försämrad arbets- och körförmåga «European Association for the Study of the Liver. E...»8, «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62.
Om levercirrosen är förknippad med portahypertension, är den årliga risken för kliniskt manifest manifest encefalopati (West Haven-grader ≥ 2) 10 % i Child–Pugh-klass A och 25 % i klass B «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62.
Prevalensen av minimal hepatisk encefalopati har uppskattats till 25 % i Child–Pugh-klass A, till 42 % i klass B och till 52 % i klass C. Bedömningen grundar sig på en omfattande flercenterstudie där man använde en sensitiv metod för att konstatera minimal encefalopati «Gairing SJ, Mangini C, Zarantonello L, ym. Prevale...»208.
Typiskt för hepatisk encefalopati är att symtomen fluktuerar.
Bedömningen av minimal hepatisk encefalopati presenteras i avsnittet Uppföljning.
Koncentrationen av NH₄-jonen i blodet är oftast förhöjd bland patienter med encefalopati grad 2–4, men testets positiva prognosvärde är suboptimalt.
Vanliga faktorer som utlöser kliniskt manifest encefalopati är alkoholbruk, läkemedel som påverkar det centrala nervsystemet eller läkemedel som påverkar levermetabolismen. Även tarmblödning, elektrolytstörningar, infektioner, dehydrering, förstoppning, portvenstrombos, levercellscancer, TIPS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt) och stora portosystemiska shunter kan bidra till att utlösa encefalopati.
Laktulos är effektiv för behandling av hepatisk encefalopati (RR 0,63) och minskar komplikationsriskerna (RR 0,42) samt dödligheten (RR 0,36) «Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY. Nonabsorbable dis...»209. Laktulosdosen är 10–30 ml x 1–3 oralt dagligen och målet är 2–3 tarmtömningar per dygn.
Vid minimal hepatisk encefalopati lindrar laktulos flera av symtomen som patienterna rapporterat «Tapper EB, Ospina E, Salim N, ym. Lactulose therap...»210.
En oral rifaximindos på 550 mg x 2 minskade incidensen av hepatiska encefalopatirelapser under pågående laktulosbehandling under sex månaders uppföljning (22 % respektive 46 %) «Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, ym. Rifaximin treatm...»211. Rifaximin kan också påskynda återhämtningen från akuta episoder av encefalopati och minska dödligheten (RR 0,68) «Kimer N, Krag A, Møller S, ym. Systematic review w...»212.
Körförmågan hos patienter med minimal hepatisk encefalopati förbättrades av behandling med rifaximin «Bajaj JS, Heuman DM, Wade JB, ym. Rifaximin improv...»213.
Nedbrytningen av muskelvävnad ökar hepatisk encefalopati «Wijarnpreecha K, Werlang M, Panjawatanan P, ym. As...»214. Nedbryntingen försvåras dessutom av den ökade halten av NH₄-joner i blodet «Carey EJ, Lai JC, Sonnenday C, ym. A North America...»171.
En kostintervention som tillhandahöll den rekommenderade mängden energi (30–35 kcal/kg/dygn) samt vegetabiliskt och mjölkbaserat protein (1–1,5 g/kg/dygn) lindrade symtomen på encefalopati hos cirrospatienter med minimal hepatisk encefalopati och minskade incidensen av manifest encefalopati (22 % respektive 10 %) under en sex månader lång uppföljning jämfört med patienter som inte fick någon kostintervention «Maharshi S, Sharma BC, Sachdeva S, ym. Efficacy of...»215.
Proteinbegränsning (< 1 g/kg/dygn) ska undvikas av patienter med hepatisk encefalopati «European Association for the Study of the Liver. E...»167.
Patienter med encefalopatigrad ≥ 3 enligt West Haven-skalan ska vårdas på sjukhus och förberedas för eventuell intubation.

`Tabell 7.` West Haven-kriterierna för fastställandet av svårighetsgraden av hepatisk encefalopati «European Association for the Study of the Liver. E...»`8`.
Minimal hepatisk encefalopati	Dold encefalopati	Inga personlighets- eller beteendeförändringar. Små koncentrations- och minnesstörningar som kan endast upptäckas med psykometriska test.
Grad 1	Dold encefalopati	Eufori, aggressivitet eller irritation Omvänd sömnrytm, nedsatt koncentrationsförmåga. Asterixis (vingslagsfladder, flapping tremor på engelska) kan förekomma.
Grad 2	Manifest encefalopati	Långsamma reaktioner och långsamt tal, apati, lindrig desorientering, personlighetsförändringar, asterixis
Grad 3		Patienten är dåsig men reagerar på verbal stimulus, desorienterad i fråga om tid och plats, asterixis
Grad 4		Medvetslöshet, smärtreaktion saknas eller är bevarad

Akut-på-kronisk leversvikt

Med akut försämring av kronisk leversjukdom (acute-on-chronic liver failure, ACLF) avses svår, akut dekompenserad leversvikt med associerade organskador enligt tabell 8 och ett systemiskt inflammationstillstånd «European Association for the Study of the Liver. E...»216.
Tillståndet är allvarligt och progredierar snabbt. Dödligheten på kort sikt är hög. Tillståndet kräver ofta intensivvård, om inga vårdbegränsningar har gjorts.
Dödligheten i ACLF under en månad varierar från 15 % (1 organstörning), till 32 % (2 organstörningar) och till 79 % (3 eller fler organstörningar) «European Association for the Study of the Liver. E...»216.
Hos en femtedel av patienterna med den allvarligaste formen av ACLF återhämtar sig organfunktionerna under de första intensivvårdsdagarna. Därför kan en tillförlitlig prognosbedömning för ACLF-patienterna göras först efter minst 2–3 dagars effektiv intensivvård «European Association for the Study of the Liver. E...»216.
Det är ofta inte möjligt att fatta föregripande beslut om vårdbegränsningar.
Om levertransplantation inte kommer i fråga och om patienten har åtminstone fyra organskador ännu efter effektiv intensivvård i 2–3 dygn, bör man överväga att avstå från intensivvård då prognosen bedöms som utsiktslös. «European Association for the Study of the Liver. E...»216.

`Tabell 8.` Definitioner av olika organstörningar vid akut leversvikt hos patienter med kronisk leversjukdom eller akut-på-kronisk leversvikt [acute-on-chronic liver failure, ACLF]).
Levern	P-Bil > 205 mmol/l
Njurarna	P-Krea > 177 µmol/l
Centrala nervsystemet	Encefalopatigrad III–IV på West Haven-skalan eller intubation på grund av encefalopati
Koagulationsstörning	INR ≥ 2,5 eller trombocyter < 20
Blodcirkulation	Behov av vasopressor
Andning	PaO2/FiO2 < 200 mmHg

Portvenstrombos

Den årliga incidensen av portvenstrombos vid långt framskriden levercirros är 7–11 % «Åberg F, Lassila R, Ilmakunnas M, ym. Krooninen ma...»217.
Om ultraljudsundersökning antyder portvenstrombos, används tvärsnittstomografi för att fastställa dess omfattning och eventuell underliggande levercellscancer.
Vid akut (< 6 mån.) symtomgivande och omfattande eller under uppföljning progredierande trombos är antikoagulationsbehandling i minst 6 månader indicerad «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «European Association for the Study of the Liver. E...»218. Långvarig sekundärprofylax är indicerad för patienter som är i kö för levertransplantation.
Lågmolekylärt heparin används vanligen för behandling av portvenstrombos hos cirrospatienter. Patienter med stabil cirros i Child–Pugh-klass A–B kan behandlas med direkta antikoagulantia «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52, «European Association for the Study of the Liver. E...»218. Vid doseringen beaktas koagulationsstatus samt lever- och njurfunktionen (se avsnittet Läkemedelsbehandling «A5»6 i rekommendationen).

Hepatopulmonellt syndrom och portopulmonell hypertension

Mätning av syremättnaden då patienten ligger horisontellt och då hen står upp kan användas som metod för screening av hepatopulmonellt syndrom hos cirrospatienter. Om hepatopulmonellt syndrom föreligger, sjunker syremättnaden > 5 % då patienten övergår från horisontell till vertikal ställning (ortodeoxi).
Om ekokardiografi visar att patienten har förhöjt lungartärtryck, tyder detta på tyder på portopulmonell hypertension.
Närmare utredningar och vårdbedömningar av dessa två lungkomplikationer sker inom specialsjukvården.

Rekompenserad cirros

Rekompensation betyder att de cirrosrelaterade strukturella och funktionella förändringarna återställs åtminstone delvis sedan cirrosetiologin eller orsaken till dekompensationen åtgärdats.
Den kliniska definitionen av rekompensation basers på expertkonsensus och förutsätter enligt rådande uppfattning att alla följande kriterier uppfylls «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52:
- eliminering/suppression/åtgärdande av den primära orsaken till cirros (till exempel eradikering av hepatit C-virus, suppression av hepatit B-virus, absolut nykterhet)
- minskad ascitesvätska, regress av encefalopatin (utan laktulos/rifaximin) och ingen varixblödning under de senaste 12 månaderna
- tydligt förbättrade leverfunktionsvärden (albumin, INR, bilirubin).
- Se bild «Maksakirroosin hoitomahdollisuudet»7.

Bild 7.

Maksakirroosin hoitomahdollisuudet.

Reproduced with permission from [JAMA. 2023. 329(18):1589-1602]. Copyright © (2023) American Medical Association. All rights reserved, including those for text and data mining, AI training, and similar technologies.

Osteoporos och osteopeni

Upp till 49 % av cirrospatienterna har osteopeni och 30 % osteoporos «Thomson M, Scott A, Trost S, ym. Low screening rat...»219.
I förhållande till den övriga befolkningen är risken för osteoporos särskilt hög bland män och bland personer under 50 år. Låg D-vitaminhalt, vilket associeras cirros, ökar risken för osteoporos.
Hyperbilirubinemi, användning av steroider, liten fysisk aktivitet, undernäring och alkoholbruk kan alla försämra mineraliseringen av benstommen «Díez-Ruiz A, García-Saura PL, García-Ruiz P, ym. B...»220.
Enligt en metaanalys är kronisk leversjukdom associerad med en högre frakturrisk än i befolkningen i övrigt (oddskvot, OR 2,13) «Kang J, Gopakumar H, Puli SR. Prevalence of Osteop...»221, «Otete H, Deleuran T, Fleming KM, ym. Hip fracture ...»222.
På grund av den förhöjda risken för osteoporos hos cirrospatienter bör bentätheten i denna patientgrupp mätas. Uppföljningsmätningar bör göras med 3–5 års intervall. För personer med primär biliär kolangit (PBC) rekommenderas bentäthetsmätning med 2–3 års intervall.
Frakturrisken hos patienter med kronisk leversjukdom kan bedömas med hjälp av FRAX-räknaren «https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=22»3.

Behandling av osteoporos

Se God medicinsk praxis-rekommendationen Osteoporos «Osteoporos»5, «Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»223.
Då osteoporos behandlas, är det viktigt att säkerställa att patientens intag av kalcium och D-vitamin är tillräckliga «European Association for the Study of the Liver. E...»167.
Forskning visar att människor som normalt vistas utomhus under sommarmånaderna behöver på vintern cirka 10 μg D-vitamin per dygn från kosten eller från kosttillskott för att halten 25(OH)D i serum ska vara tillräcklig. Personer över 75 år och personer som exponeras för mycket litet solljus (till exempel på grund av ringa utomhusvistelse eller täckande klädsel) bör ha ett D-vitaminintag på 20 μg/dygn för att uppnå tillräcklig D-vitaminhalt i serum. För att kontrollera att så är fallet, rekommenderas mätning av joniserat kalcium (P-Ca-ion) och halten av D-25-vitamin (P-D-25) i plasmat åtminstone en gång.
Hos cirrospatienter kan bisfosfonater användas för behandling av osteoporos, se God medicinsk praxis-rekommendationen Osteoporos «Osteoporos»5, «Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»223. Bisfosfonater minskar också incidensen av frakturer hos cirrospatienter «Tapper EB, Martinez B, Jepsen P, ym. Bisphosphonat...»224.
Om patienten har esofagusvaricer, rekommenderas dock inte orala bisfosfonater på grund av risken för matstrupssår, men intravenösa läkemedelspreparat kan användas.
Levercirrospatienter kan använda normala doser av kalcitonin (se Terveysportti, databasen Heparbase «https://www.terveysportti.fi/apps/heparbase/»4 (kräver åtkomsträtt) och Pharmaca Fennica «https://pharmacafennica.fi/»5).
Det har inte gjorts några undersökningar om farmakokinetiken, effekten eller säkerheten av läkemedlen denosumab, romosozumab och burosumab bland patienter med leversvikt. Leversvikt förväntas emellertid inte påverka farmakokinetiken för dessa läkemedel, eftersom levern inte deltar i deras omsättning och utsöndring (se Terveysportti, databasen Heparbase https://www.terveysportti.fi/apps/heparbase/ och Pharmaca Fennica https://pharmacafennica.fi/ (kräver åtkomsträtt)). Innan behandlingen inleds ska njurfunktionen (Krea), kalcium (S-Ca-ion) och D-vitamin (P-D-25) kontrolleras.

Läkemedelsbehandling

För etiologisk läkemedelsbehandling av leversjukdomar, se avsnittet Behandling «A6»7.

Allmänna principer för läkemedelsbehandling av cirrospatienter

Rekommendationerna om användning av läkemedel vid cirros grundar sig i huvudsak på fallstudier, farmakokinetiska uppgifter eller expertutlåtanden «Lewis JH, Stine JG. Review article: prescribing me...»225. Farmakoterapin ska anpassas enligt patientens leverfunktion (Child–Pugh-klass), njurfunktion, näringstillstånd, behandlingsföljsamhet, grad av överkonsumtion av alkohol och eventuella läkemedelsinteraktioner «Amarapurkar DN. Prescribing medications in patient...»226.
Vid kompenserad cirros (Child–Pugh-klass A) utan portahypertension är så gott som alla läkemedel tillåtna i normala doser, inklusive antiinflammatoriska läkemedel, statiner och metformin. Se videon om läkemedelsbehandling hos levercirrospatienter: Maksakirroosipotilaan lääkehoito (endast på finska) «Maksakirroosipotilaan lääkehoito (video)»8
Läkemedelskoncentrationerna bör mätas för uppföljning av cirrospatientens läkemedelsdoser, där detta år möjligt, till exempel i fråga om karbamazepin som metaboliseras i levern.
Tabell «Sammanfattning om användningen av allmänt använda läkemedel för patienter med dekompenserad levercirros. Källa ....»9 visar en rekommendation om användningen av läkemedel för patienter med levercirros.

`Tabell 9.` Sammanfattning om användningen av allmänt använda läkemedel för patienter med dekompenserad levercirros. Källa «Mansour D, Masson S, Hammond J, ym. British Societ...»`227`.
Läkemedelsklassificering	Anses säkra om användningen uppföljs	Undvik	Var försiktig / justera dosen	Observera
Diabetesläkemedel	Insulin GLP-1-agonister SGLT2-hämmare	Pioglitazon (om patienten har vätskeansamling)	Metformin Sulfonylureider	Risk för laktatacidos (metformin) Vätskeansamling
Epilepsiläkemedel	Levetiracetam	Natriumvalproat Fenobarbital	Fenytoin Karbamazepin Lamotrigin	Risk för kumulering av läkemedel och ökad toxicitet
Smärtstillande läkemedel		Antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel, COX 2-hämmare	Paracetamol Opioider	Se avsnittet om palliativ vård
Läkemedel mot hyperaciditet	Antacider, t.ex. kalciumkarbonat		Protonpumpshämmare H₂-blockerare	Förändringar i tarmfloran kan öka risken för infektion och sjukdom
Lipidläkemedel	Kolestyramin		Statiner	Risk för kumulering av läkemedlet / läkemedelsinducerad leverskada
Antidepressiva / anxiolytika		Duloxetin	Selektiva serotoninåterupptags-hämmare Venlafaxin Mirtazepin Bensodiazepiner	Begränsad användarerfarenhet vid svår sjukdom
Antimikrobiella läkemedel	De flesta antimikrobiella läkemedel	Azitromycin Erytromycin Rifampicin Isoniazid	Aminoglykosider Antimykotika	Monitorera njur- och leverfunktionen
Biologiska läkemedel och immunmodulatorer	TNF-alfa-hämmare	Metotrexat Leflunomid Budesonid	Prednisolon	Screena för hepatit B-virus
Kardiovaskulära läkemedel	Kalciumkanalblockerare	ACE-hämmare Angiotensinreceptorblockerare Amiodaron	Betablockerare	Risk för akut njurskada
Läkemedel som påverkar blodkoagulationen	Lågmolekylära hepariner	Direkta orala antikoagulantia	Warfarin Trombopoietin-receptoragonister	Forskningsevidens saknas för användningen av direkta orala antikoagulantia vid dekompenserad levercirros

För behandling av leverfibros eller levercirros finns ingen specifik läkemedelsbehandling som skulle ha den officiella indikationen reduktion av fibrosen.
Hos patienter med alkoholrelaterad leversjukdom kan rifaxin minska progressionen av leverfibros. Det behövs emellertid ytterligare forskningsresultat innan rifaxin kan rekommenderas rutinmässigt för att reducera leverfibros hos cirrospatienter «Bosch J, Gracia-Sancho J, Abraldes JG. Cirrhosis a...»228, «Israelsen M, Madsen BS, Torp N, ym. Rifaximin-α fo...»229.
Vid kontroll av läkemedelssäkerheten bör man utnyttja tillgängliga databaser, till exempel databasen Heparbase, om användning av läkemedel vid leversvikt.
Om ett läkemedel misstänks orsaka biverkningar, bör man kontrollera i databasen huruvida motsvarande biverkningar tidigare beskrivits för läkemedlet (LiverTox, Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury, «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/»6).

Smärtstillande läkemedel

Vid kompenserad cirros ska dosen av smärtstillande läkemedel, SSRI-läkemedel, opioider och lugnande läkemedel reduceras enligt försiktighetsprincipen.
Närmare anvisningar för användningen av smärtstillande läkemedel för cirrospatienter finns i bild «Maksasairaan potilaan kipulääkityksen aloittaminen»8 och tabell «Förändringar i metabolismen av starka smärtstillande läkemedel vid svår leversjukdom och rekommendationer för deras användning , ....»10. Se även videon om läkemedelsbehandling för patienter med levercirros: Maksakirroosipotilaan lääkehoito (endast på finska) «Maksakirroosipotilaan lääkehoito (video)»8

`Tabell 10.` Förändringar i metabolismen av starka smärtstillande läkemedel vid svår leversjukdom och rekommendationer för deras användning «Lewis JH, Stine JG. Review article: prescribing me...»`225`, «Rakoski M, Goyal P, Spencer-Safier M, ym. Pain man...»`230`.
Läkemedel	Effektpotential jämfört med morfin	Aktiv metabolit	Biotillgänglighet vid cirros	Dosjustering / bör beaktas	Startdos
Kodein	0,1-faldig	Ja	Reducerad	Dålig analgesieffekt	Användning bör undvikas
Tramsade	0,1-faldig	Ja	Ökar 100–200 %	Överväg andra alternativ	25 mg var 8:e timme eller 50 mg var 12:e timme
Morfin		Ja	Ökar 100 %	Minska dosen eller förläng dosintervallet	5 mg var 6:e timme
Oxikodon	Samma	Ja	Ökar 50–95 %	Minska dosen	5 mg var 6:e timme
Hydromorfon	6–10-faldig	Ja	Okänd	Minska dosen med 75 % om Child–Pugh-klassen är ≥ B	1 mg var 4:e timme
Fentanyl	75–125-faldig	Nej	Oförändrad (Child–Pugh-klasserna A och B)	Halvera dosen; använd inte om Child–Pugh-klassen är C	12,5 μg plåster, byte var 72:a timme. Används när opioider redan använts oralt.

Bild 8.

Maksasairaan potilaan kipulääkityksen aloittaminen [R1], [R2], [R3].

p.o. = suun kautta

Kuvan lähde: Männistö V ja Åberg F. Maksasairaan potilaan kipulääkitys. Duodecim 2020;136:1475–82

Kirjallisuutta:

[R1]=Imani F, Motavaf M, Safari S, ym. The therapeutic use of analgesics in patients with liver cirrhosis: a literature review and evidence-based recommendations. Hepat Mon 2014;14(10):e23539 «PMID: 25477978»PubMed

[R2]=Lewis JH, Stine JG. Review article: prescribing medications in patients with cirrhosis - a practical guide. Aliment Pharmacol Ther 2013;37(12):1132-56 «PMID: 23638982»PubMed

[R3]=Rakoski M, Goyal P, Spencer-Safier M, ym. Pain management in patients with cirrhosis. Clin Liver Dis (Hoboken) 2018;11(6):135-140 «PMID: 30992804»PubMed

Läkemedel som påverkar blodkoagulationen

Farmakokinetiken för warfarin påverkas relativt lite hos patienter med leversjukdom, men dess inverkan på koagulationen förstärks lätt på grund av minskad produktion av koagulationsfaktorer i levern «Backman J, Arkkila P. Lääkkeiden käyttö maksasaira...»231. Det är svårt att ange behandlingsmål för warfarin om INR-värdet är redan förhöjt på grund av leversvikt, och då kan effekten bli ofullständig. Kliniskt vet man att behandling av cirrospatienter i Child–Pugh-klasserna A och B med warfarin associeras med högre blödningsrisk än behandling med direkta antikoagulantia.
Internationella rekommendationer föredrar användning av direkta orala antikoagulantia (DOAC, direct oral anticoagulant) i stället för warfarin vid cirros i Child–Pugh-klasserna A och B, Men fördelar och nackdelar ska dock alltid övervägas från fall till fall «Carlin S, Cuker A, Gatt A, ym. Anticoagulation for...»232, «Steffel J, Collins R, Antz M, ym. 2021 European He...»233.
Patienter med cirros i Child–Pugh-klass A kan använda alla DOAC-läkemedel.
Apixaban, dabigatran och edoxaban kan också användas av patienter med cirros i Child–Pugh-klass B «Diesveld MME, Pijnenburg DWMJ, Weersink RA, ym. Re...»234.
Rivaroxaban ska undviks av patienter med cirros i Child–Pugh-klass B och i klass C.
För patienter med cirros i Child–Pugh-klass C är det säkraste antikoagulationsläkemedlet lågmolekylärt heparin.
Vad gäller användning av ASA, se avsnittet Behandling, «A6»7, «Diesveld MME, Pijnenburg DWMJ, Weersink RA, ym. Re...»234.
Vid användning av klopidogrel behövs inga dosförändringar vid lindrig eller medelsvår leversvikt, men försiktighet rekommenderas vid svår leversvikt på grund av blödningsrisken «Plavix (clopidogrel). Sanofi-Aventis groupe. EMA E...»235, «Slugg PH, Much DR, Smith WB, ym. Cirrhosis does no...»236.

Läkemedel som påverkar centrala nervsystemet och alkoholberoendet

Enligt en metaanalys är läkemedlen som används för behandling av alkoholberoende (nalmefen, naltrexon, baklofen, metadoxin och akamprosat) effektiva och säkra för uppnående av alkoholabstinens hos cirrospatienter «Alkoholin vieroitukseen käytettäviä lääkeitä (nalmefeeni, naltreksoni, baklofeeni, metadoksiini ja akamprosaatti) voidaan käyttää maksakirroosipotilailla turvallisesti ja ne ovat tehokkaita. Disulfiraamia ei suositella käytettäväksi maksakirroosipotilailla.»A. Med användning av verksamt läkemedel uppnåddes abstinens hos 32 % fler patienter än med placebo. (RR = 0,68; 95 % konfidensintervall 0,48–0,97) «Gratacós-Ginès J, Bruguera P, Pérez-Guasch M, ym. ...»140. Se videon om en läkemedelsbehandling av levercirrospatienter: Maksakirroosipotilaan lääkehoito (endast på finska) «Maksakirroosipotilaan lääkehoito (video)»8.
Säkerheten för läkemedel som används vid behandling av alkoholberoende hos cirrospatienter bör kontrolleras separat för varje preparat genom sökning i en lämplig databas, till exempel Pharmaca Fennica eller Heparbase «Fuster D, Samet JH. Alcohol Use in Patients with C...»237.
Cirrospatienter får inte behandlas med disulfiram som kan orsaka leverskador av mycket varierande svårighetsgrad, allt ifrån symtomfritt förhöjda levervärden till letal leversvikt.
Vid användning av akamprosat (preparat med specialtillstånd) eller naltrexon ska försiktighet iakttas då det gäller patienter med vid svår leversvikt (Child–Pugh-klass C) eller njursvikt.
Naltrexon och nalmefen metaboliseras i större utsträckning i levern och elimineras ur kroppen huvudsakligen med urinen. Därför måste försiktighet iakttas då dessa läkemedelspreparat används av cirrospatienter med nedsatt lever- eller njurfunktion. Blodprov för kontroll av leverfunktionen ska tas både före och under behandlingen.
Gabapentin och topiramat har också använts framgångsrikt off label av cirrospatienter, men några mer omfattande undersökningar har inte gjorts «Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, ym. ACG Clinica...»141.
Ondansetron är en serotonin 5-HT₃-receptorblockerare vars användning leder till minskat alkoholintag och verkar vara särskilt effektivt för i behandling av yngre alkoholiserade personer «Pape E, Roman E, Scala-Bertola J, ym. Death of an ...»142, «Johnson BA, Roache JD, Javors MA, ym. Ondansetron ...»238, «Kranzler HR, Pierucci-Lagha A, Feinn R, ym. Effect...»239, «Doty P, Zacny JP, de Wit H. Effects of ondansetron...»240 «Corrêa Filho JM, Baltieri DA. A pilot study of ful...»241. För personer med lindrig och medelsvår leversvikt (Child–Pugh-klasserna A och B) rekommenderas en förlängning av dosintervallet, och för personer med svår hjärtsvikt både förlängning av dosintervallet och halvering av dosen.
Baklofen är en GABA-B-receptoragonist som hämmar överföringen av spinala refleximpulser, uppenbarligen genom stimulering av GABA-B-receptorerna. Baklofen kan öka nykterheten hos cirrospatienter som får psykosocial behandling och hos alkoholmissbrukare «Pape E, Roman E, Scala-Bertola J, ym. Death of an ...»142, «Addolorato G, Leggio L, Ferrulli A, ym. Effectiven...»143, «Addolorato G, Caputo F, Capristo E, ym. Baclofen e...»144, «Garbutt JC, Kampov-Polevoy AB, Gallop R, ym. Effic...»145, «Vuittonet CL, Halse M, Leggio L, ym. Pharmacothera...»146. Det är osannolikt att lindrig eller medelsvår leversvikt skulle orsaka någon betydande förändring i graden av läkemedelsexposition, men några evidensbaserade dosrekommendationer kan inte ges.

Läkemedelsbehandling vid dekompenserad cirros

Dekompenserad levercirros associeras med flera faktorer som påverkar läkemedelsomsättningen, se «Pitkälle edenneen maksasairauden aiheuttamat mahdolliset muutokset lääkkeiden aineenvaihdunnassa»9, «Pena MA, Horga JF, Zapater P. Variations of pharma...»242.
Vid användning exempelvis av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller ASA-medicinering är det viktigt att beakta risken för ökad gastrointestinal blödning, om patienten har varicer i esofagus eller magsäck eller portahypertensiv gastropati.
Vid dekompenserad cirros ökar läkemedelsbehandlingar risken för njursvikt (i samband med hyperdynamisk blodcirkulation och hypotension) och risken för encefalopati (om medicineringen innehåller lugnande läkemedel, såsom opioider).
För patienter med kronisk leversjukdom är risken för läkemedelsrelaterad leverskada (drug induced liver injury, DILI) för de flesta läkemedel samma som för andra personer. Hos cirrospatienter kan en leverskada dock leda till allvarligare följder.

Anvisningar gällande användningen av andra läkemedel vid dekompenserad cirros

Tabell «Sammanfattning om användningen av allmänt använda läkemedel för patienter med dekompenserad levercirros. Källa ....»9 visar exempel på användning av läkemedel vid dekompenserad cirros.
Protonpumpshämmare kan öka risken för bakterieinfektioner vid dekompenserad cirros och de ska användas endast om det finns en absolut indikation för användningen av dem «Dultz G, Piiper A, Zeuzem S, ym. Proton pump inhib...»243, «Yoon JS, Hong JH, Park SY, ym. High-dose proton pu...»244.
På grund av risken för laktatacidos ska behandling med metformin avbrytas för cirrospatienter som intagits akut för sjukhusvård. I allmänhet är metformin kontraindicerat vid dekompenserad cirros «Arvanitakis K, Koufakis T, Kalopitas G, ym. Manage...»245.
I fråga om övriga diabetesläkemedel rekommenderas en separat kontroll av läkemedelssäkerheten för levercirrospatienter till exempel i databasen Heparbase eller i den bifogade tabellen «https://www.terveysportti.fi/apps/heparbase/?search=jardiance»7 (kräver åtkomsträtt). Om patientens njurfunktion är normal, behöver dosen av piperacillin/tazobaktam, cefotaxim och ciprofloxacin inte minskas för patienter med dekompenserad cirros.
Dosintervallen för metronidazol ska förlängas (400 mg x 2), och samma gäller rifampicin.
Aminoglykosider och klaritromycin ska undvikas av patienter med dekompenserad cirros «Lewis JH, Stine JG. Review article: prescribing me...»225.

Kirurgisk behandling

Levertransplantation

Levertransplantation är en definitiv behandling för utvalda patienter med levercirros. Levertransplantation ska övervägas när cirrosen är associerad med svår dekompensation, hepatocellulärt karcinom (HCC) eller betydligt försämrad livskvalitet.
Levertransplantation för behandling av cirros ska övervägas
- vid dekompenserad levercirros (till exempel ikterus, ascites, varixblödningar eller hepatisk encefalopati), om leversjukdomens svårighetsgrad tyder på dålig prognos och den förväntade livslängden förväntas bli längre med levertransplantation än utan levertransplantation. I en sådan situation är MELD-poängen oftast över 15.
- vid HCC om vissa kriterier uppfylls (se nedan)
- när livskvaliteten försämrats betydligt på grund av exceptionellt svåra och invalidiserande symtom, såsom klåda eller encefalopati.
I Finland har levertransplantationerna på riksnivå centraliserats till HUS, Enheten för transplantationer och leverkirurgi.
En preliminär bedömning av behovet av levertransplantation och patientens allmänna lämplighet för levertransplantation sker på patientens hemort (den gastroenterologiska enheten på ortens universitets- eller centralsjukhus). Vid bedömningen av behovet för levertransplantation är det viktigt att bedöma sannolikheten att dekompenserad levercirros återgår till ett kompenserat tillstånd utan kirurgi (på konservativ behandling). Då det är fråga till exempel om alkohollevercirros, kan detta innebära en bedömning av inverkan av abstinens och om det gäller virushepatit inverkan av viruseradikation med antiviral behandling.
Vid bedömningen av levertransplantation ska kontraindikationerna uteslutas, patientens operabilitet säkerställas och eventuella infektionskällor kontrolleras och behandlas. Dessutom ska man säkerställa att patienten har ett tillräckligt socialt stödnätverk som också vill engagera sig i behandlingen. Patientens funktionsförmåga utreds och vid behov påbörjas rehabilitering. Patientens situation optimeras med tanke på operationen, se bild «Maksansiirron esitutkimukset»9.
Alla patienter som planeras genomgå levertransplantation ska, oberoende av underliggande sjukdom, bedömas med avseende av alkoholproblem eller andra missbruk.
Tidig bedömning av levertransplantationen rekommenderas. Om bedömningen inleds för sent, kan patientens tillstånd försämras i sådan grad att levertransplantation inte längre kan utföras.
Det slutliga beslutet om levertransplantation fattas vid ett multiprofessionellt möte vid HUS, Enheten för transplantationer och leverkirurgi. Där diskuteras indikationen, genomförda undersökningar och eventuella kontraindikationer samt patientens operabilitet, långtidsprognos och kapacitet att klara av livslång immunosuppressiv medicinering.
Kontraindikationer för levertransplantation:
- svår systemisk sjukdom, såsom hjärt- eller lungsjukdom som förkortar den förväntade livslängden (uppskattad femårsprognos < 50 %) eller som utgör hinder för operation
- spridd levercancer eller annan aktiv cancersjukdom utanför levern (med vissa undantag)
  - Behandlad cancer hindrar inte transplantation efter en tillräcklig karenstid.
- okontrollerad svår infektion, till exempel sepsis
- tekniskt hinder för transplantation, till exempel omfattande portvenstrombos
- aktivt substansmissbruk
- ovilja att medverka i vården, det vill säga att patienten har medvetet och upprepade gånger försummat nödvändig vård och uppföljning
- otillräckligt psykosocialt stöd; patientens eftervård äventyras
- svårt och långvarigt psykiskt problem som enligt transplantationsgruppens bedömning trots optimerat psykiatriskt stöd och vård avsevärt försämrar sannolikheten för ett gott kliniskt långtidsresultat och fungerande transplantat
- avancerad grad av skörhet.
Vissa kontraindikationer kan vara relativa eller tillfälliga. Om patienten inte för närvarande lämpar sig för levertransplantation, ska man överväga om hen kan lämpa sig för levertransplantation efter någon framgångsrik behandling eller åtgärd (till exempel efter ballongvidgning av kranskärl). I oklara situationer rekommenderas bör enheten för levertransplantationer konsulteras.

Bild 9.

Maksansiirron esitutkimukset.

Muokattu lähteestä: Lucey MR, Furuya KN, Foley DP. Liver Transplantation. N Engl J Med 2023 Nov;389(20):1888-1900, PMID: 37966287

Levertransplantation och alkoholleversjukdom

Levertransplantation är en effektiv behandlingsform för alkohollevercirros. Ett omsorgsfullt patienturval ger utmärkta behandlingsresultat: I Finland är över 70 % av de levertransplanterade patienterna p.g.a. alkohollevercirros vid liv ännu 10 år efter transplantationen (källa: det riksomfattande registret över organtransplantationer). Alkoholleversjukdom är en av de vanligaste orsakerna till levertransplantation både i Finland och globalt.
Fortsatt alkoholbruk är en absolut kontraindikation för levertransplantation för patienter med levercirros «Masson S, Aldersley H, Leithead JA, ym. Liver tran...»246. Patienter som haft flera alkoholrelapser inom två år efter första uppmaningen att sluta använda alkohol och som medvetandegjorts om alkolens skadliga verkningar eller som utvecklat korsaddiktion (ersättande av ett beroendeframkallande ämne med ett annat) anses i allmänhet också vara olämpliga för levertransplantation «Masson S, Aldersley H, Leithead JA, ym. Liver tran...»246. Levertransplantatet tål dåligt alkoholens toxiska effekter, vilket innebär att transplantatets funktionstid förkortas betydligt och att risken för tidig död ökar «Masson S, Aldersley H, Leithead JA, ym. Liver tran...»246, «Kodali S, Kaif M, Tariq R, ym. Alcohol Relapse Aft...»247, «Dumortier J, Dharancy S, Cannesson A, ym. Recurren...»248, «Cuadrado A, Fábrega E, Casafont F, ym. Alcohol rec...»249, «Erard-Poinsot D, Guillaud O, Hervieu V, ym. Severe...»250, «Lee BP, Im GY, Rice JP, ym. Patterns of Alcohol Us...»251. Fortsatt alkoholbruk ökar också risken för komplikationer och sannolikheten att vården försummas.
I Finland gjordes år 2020 sammanlagt 75 levertransplantationer, och av dessa hade 17 indikationen alkoholleversjukdom. I Finland registrerades samma år 2 700 dödsfall, där den underliggande eller medverkande dödsorsaken var leversjukdom eller primär levercellscancer. Med beaktande av den begränsade tillgången till transplantationsorgan är levertransplantation inte etiskt hållbart hos patienter som aktivt använder alkohol eller som löper stor risk för alkoholrelaps efter en levertransplantation «Masson S, Aldersley H, Leithead JA, ym. Liver tran...»246, «European Association for the Study of the Liver. E...»252.
Målet för personer med alkoholleversjukdom som deltar i missbrukarvård ska vara att uppnå och upprätthålla total nykterhet. Inom missbrukarvården bedöms patientens risk för återfall och stärks förmågan att förbli drogfri.
Risken för alkoholrelaps efter levertransplantation ökar om alkoholberoendet fanns före levertransplantationen, om drogfrihet varat kortare tid än sex månader hos tidigare drogmissbrukare, om alkoholbruket fortsätter trots att patienten känner till alkoholens skadliga verkningar och leverkomplikationer, om patienten förnekar sitt alkoholproblem, vid tidigare upprepade relapser och misslyckade försök att åtgärda alkoholproblemet samt om patienten röker «Arab JP, Izzy M, Leggio L, ym. Management of alcoh...»253, «Chuncharunee L, Yamashiki N, Thakkinstian A, ym. A...»254, «DiMartini A, Day N, Dew MA, ym. Alcohol consumptio...»255, «Dew MA, DiMartini AF, Steel J, ym. Meta-analysis o...»256, «Rustad JK, Stern TA, Prabhakar M, ym. Risk factors...»257. Ung ålder, bristfälligt socialt stöd (till exempel ensamboende), psykiska störningar vid sidan av missbruksproblem samt en alkoholvänlig social miljö ökar också risken för alkoholbruk efter levertransplantationen.
För patienter med alkoholleversjukdom kan bedömningen av levertransplantation inledas i allmänhet först när patienten varit totalt drogfri i sin normala vardag i minst sex månader. Om det gäller alkohol kontrolleras rusmedelsfriheten med blodprovet fosfatidyletanol (PETh) som tas var fjärde vecka och om det gäller andra rusmedel kontrolleras abstinensen vid behov med drogscreeningar som tas slumpmässigt (se avsnittet Drogtest i God medicinsk praxis-rekommendationen Drogproblem «Narkotikamissbruk»6).
Om patienten har svårt rusmedelsberoende eller om risken för relaps anses vara stor, kan en nykterhetsperiod på mera än sex månader krävas innan en transplantationsbedömning kan utföras.
Om en patient med leversjukdom av annan orsak än alkohol misstänks ha missbruksproblem eller skadligt alkoholbruk sedan tidigare, gäller kravet på total rusmedelsfrihet vid levertransplantation också här.
Syftet med en övervakad period av rusmedelsfrihet är att bedöma utsikterna för rekompensering av leversjukdomen, patientens återfallsrisk enligt modellen för förhindrande av relaps och patientens förmåga att upprätthålla rusmedelsfriheten.
Patienten måste ha kontakt med missbrukarvården under den period av rusmedelsfriheten som övervakas. En vårdmodell där motiverande intervjuer och kognitiv beteendeterapi kombineras torde ge bättre behandlingsresultat än sedvanlig behandling «Khan A, Tansel A, White DL, ym. Efficacy of Psycho...»137.
En omfattande bedömning redan på hemortens rusmedelsenhet samt ordnad uppföljning av rusmedelsanvändningen inom missbrukarvården borde vara vårdstandard för patienter med alkoholleversjukdom som bedöms med tanke på levertransplantation «Lee BP, Terrault NA. Liver transplantation for alc...»258.
Uppföljningen inom missbrukarvården ska alltid fortsätta efter levertransplantationen «Maksansiirron esitutkimukset»9. Om patienten förbinder sig till missbrukarvården, förbättras levertransplantationens prognos «Elfeki MA, Abdallah MA, Leggio L, ym. Simultaneous...»259. Användningen av rusmedel följs med laboratorieprover också efter levertransplantationen (se avsnittet Uppföljning «A2»3).
Se bild «Maksansiirron esitutkimukset»9.

Levercellscancer och cirros

Diagnosen levertumör säkerställs i allmänhet med flerfasig CT-undersökning och/eller magnetundersökning. Undersökningen fastställer tumörens kvalitet enligt radiologiska LI-RADS-kriterier «https://www.acr.org/Clinical-Resources/Clinical-Tools-and-Reference/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS»8. Om bilddiagnostiken inte ger tillräcklig säkerhet, tas grovnålsbiopsi. Ibland behövs vävnadsprov även för val av onkologisk behandlingsform.
Vid ett multiprofessionellt möte behandlas
- huruvida målet för vården är kurativt eller palliativt
- möjligheten att genomföra levertransplantation, urvalskriterier enligt Milano
  - högst 1 härd som är högst 5 cm stor eller högst 3 härdar som alla är mindre än 3 cm.
- möjligheten att genomföra leverresektion – operationsbegränsningar orsakade av cirros ska beaktas
- ablationsbehandling av tumörer som är mindre än 2 cm (3 cm) – värmeablation (radiofrekvensablation, mikrovågsablation)
- lokal strålbehandling (brakyterapi eller stereotaktisk strålbehandling)
- selektiv kemoembolisering (transarteriell kemoembolisering, TACE) av tumörens försörjande artär
- cytostatikabehandlingar
- palliativ vård.

Kirurgisk behandling av komplikationer

Komplikationer orsakade av cirros kan också behandlas kirurgiskt eller endovaskulärt under genomlysning.
Eftersom grundorsaken till de vanligaste komplikationerna är förhöjt tryck i portvenen, är anläggning av en portosystemisk shunt och reduktion av den portala hypertensionen effektiva medel att förhindra sådana komplikationer.
Den primära behandlingen av blödande varicer är endoskopisk ligering eller skleroterapi. Vid svår cirros och vid högt portatryck kan situationen snabbt korrigeras med TIPS, vilket har en ansenlig inverkan på överlevnad och sjuklighet «de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno ...»52.
TIPS kan dock kompliceras av svår encefalopati och om encefalopatin inte kan behandlas konservativt, ska shunten stängas eller ockluderas delvis för att minska det portosystemiska shuntflödet.
Anläggning av TIPS kräver omfattande specialkompetens, och åtgärden bör endast utföras vid enheter där det görs tillräckligt många sådana åtgärder och där det finns beredskap att behandla eventuella komplikationer.
Om patienten utreds för levertransplantation, rekommenderas bedömning och anläggning av TIPS vid en levertransplantationsenhet.
Elektiv shuntkirurgi har centraliserats till HUS (Enheten för transplantationer och leverkirurgi).
Mer information «Maksakirroosin komplikaatioiden kirurginen hoito»10.

Annan kirurgi och andra åtgärder

Under operationsbedömningen av en cirrospatient ska följande frågor helst besvara «Morris SM, Abbas N, Osei-Bordom DC, ym. Cirrhosis ...»260:
- Kan åtgärden utföras säkert trots levercirros?
- Kan operationen uppskjutas och utföras först efter en eventuell levertransplantation?
- Är kirurgi kontraindicerad? Bland annat dessa tillstånd är absoluta kontraindikationer:
  - akut leversvikt
  - akut och svår virus- eller alkoholhepatit
  - ASA-klass 5 (ASA Physical Status Classification System)
I takt med att förekomsten av cirros ökar behandlas allt fler patienter med leversjukdom med vanliga operationer och ingrepp, både elektivt eller akut. Bråckoperationer i bukområdet, canceroperationer i tarmområdet, kardiologiska åtgärder och åtgärder i tand- eller käkområdet ökar risken för dekompensation och komplikationer och höjer dödligheten i leversjukdom «Morris SM, Abbas N, Osei-Bordom DC, ym. Cirrhosis ...»260, «Abbas N, Fallowfield J, Patch D, ym. Guidance docu...»261, «Mansour D, Masson S, Hammond J, ym. British Societ...»227.
Prognosen varierar avsevärt beroende på operation, anestesi och framför allt på svårighetsgraden för leversjukdomen och portalhypertensionen. Eventuella tilläggssjukdomar, såsom övervikt, skörhet, diabetes och hjärt- och cirkulationssjukdomar gör situationen mer krävande.
På bild «Tekijöitä, jotka vaikuttavat kirroosipotilaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen toimenpiteen seurauksena»10 uppräknas faktorer som påverkar sjukligheten och dödligheten hos cirrospatienter till följd av ingrepp «Kaltenbach MG, Mahmud N. Assessing the risk of sur...»262.
Operation av en cirrospatient kräver multiprofessionell bedömning av en arbetsgrupp insatt i leversjukdomar och ingrepp på levern. Arbetsgruppen ska bestå av kirurg, gastroenterolog, radiolog, patolog och anestesiolog samt vid behov av sakkunniga inom andra specialområden «Wong NZ, Mahmud N. The imperative for an updated c...»263, «Mansour D, Masson S, Hammond J, ym. British Societ...»227.
Cirrospatienter som behöver icke-brådskande kirurgi bör kunna åtgärdas så att man kan bedöma operationsprognosen tillräckligt exakt och optimera den leversjukdomens konservativa behandling eller till och med utreda och använda metoder som gör att åtgärden inte alls behövs eller som minimerar riskerna «Mansour D, Masson S, Hammond J, ym. British Societ...»227.
Kirurgi bör skjutas upp särskilt för patienter med dekompenserad levercirros. Tillståndet rekompenseras eller korrigeras i och med levertransplantationen. Om det inte är möjligt att göra en levertransplantation, ska patienten hänvisas till palliativ vård, om orsaken till cirrosen inte kan elimineras till exempel med abstinens vid alkoholcirros eller antiviral medicinering vid virushepatit.
Det finns ingen anledning att skjuta upp en elektiv operation om morbiditets- och mortalitetsstatistiken är acceptabel. Om tillståndet försämras och blir jourmässigt akut, ökar risken avsevärt (jfr till exempel navelbråck och inklämt navelbråck) «Mahmud N, Fricker Z, Hubbard RA, ym. Risk Predicti...»264.
Bedömningen av graden av portahypertension ger viktig tilläggsinformation (se avsnittet Portahypertension «A3»4).
Poängsättningssystem för bedömning av operationsrisken, se «Maksakirroosin leikkausriskin arvioinnissa käytettävät pisteytysjärjestelmät»11.
Vid remittering av en cirrospatient för operativ vård kan algoritmen på bild «Algoritmi kirroosipotilaan leikkausarviosta elektiiviseen leikkaukseen»11 användas «Abbas N, Fallowfield J, Patch D, ym. Guidance docu...»261.
Vid preoperativ optimering av cirrospatienters helhetssituation ska delområdena i bilden «Maksakirroosipotilaan tilanteen optimointi ennen toimenpidettä»12 beaktas.

Bild 10.

Tekijöitä, jotka vaikuttavat kirroosipotilaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen toimenpiteen seurauksena.

Lähde: Kaltenbach M, Mahmud N. Assessing the risk of surgery in patients with cirrhosis. Hepatol Commun 2023;7:e0086, PMID: 36996004

Julkaistu CCBY-NC-ND 4.0 -lisenssin nojalla.

Bild 11.

Algoritmi kirroosipotilaan leikkausarviosta elektiiviseen leikkaukseen.

Julkaistu alun perin: Abbas N, Fallowfield J, Patch D, ym. Guidance document: risk assessment of patients with cirrhosis prior to elective non-hepatic surgery. Frontline Gastroenterol 2023;14:359-70, PMID: 37581186

Julkaistu CCBY-NC-ND 4.0 -lisenssin nojalla.

Bild 12.

Maksakirroosipotilaan tilanteen optimointi ennen toimenpidettä.

Lähde: Morris, Abbas, Osei-Bordim, Bach, Tripathi, Rajoriya: Cirrhosis and non-hepatic surgery in 2023 - a precision medicine approach. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2023; 17: 155-173.

Julkaistu CCBY-NC-ND 4.0 -lisenssin nojalla.

Koagulation och blödning

Leversvikt är förknippad med koagulationsstörningar: Både blodkoagulationen och de kroppsegna koagulationshämmande systemen försvagas. Det uppstår en ny balans med knappare reserver än hos friska personer. Förändringar i hemodynamiken och infektioner kan lätt rubba den hemostatiska balansen «Åberg F, Lassila R, Koivusalo A-M., ym. Maksan vaj...»265.
Viskoelastiska tester i operationssalen kan hjälpa till att bedöma koagulationsbalansen under pågående ingrepp.
Ersättning av koagulationsfaktorer före ingrepp enligt ingreppets blödningsrisk visas på bild «Elektiivinen toimenpide maksakirroosipotilaalla»13.
Tandåtgärder medför en betydande blödningsrisk, men blödningen kan ofta kontrolleras med lokala metoder (se Lääkärin tietokannat Maksapotilaiden hammashoito «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/ltk/article/shp01279/search/hammashoito%20ja%20maksakirroosi»9 (kräver åtkomsträtt)).

`Tabell 11.` Åtgärdsspecifik blödningsrisk hos cirrospatienter. Källa «Mansour D, Masson S, Hammond J, ym. British Societ...»`227`.
Lågriskåtgärder (blödning hos < 1,5 % av patienterna)	Högriskåtgärder (blödning hos > 1,5 % av patienterna)
Diagnostisk endoskopi +/- biopsi ERCP utan sfinkterotomi +/- anläggning av stent	Polypektomi > 1 cm Endoskopisk mukosaresektion eller submukös dissektion
Ascitespunktion	ERCP och sfinkterotomi
Pleurapunktion	Varixligatur
Transesofageal ultraljudsundersökning av hjärtat	Endoskopiskt ultraljud och invasiv åtgärd (nålbiopsi, cystostomi)
Insättning av central venkateter	Perkutan leverbiopsi
Koronarangiografi	Tandextraktion
Perkutan ablationsbehandling av levercellscancer	Perkutan gastrostomi
	Installation av perkutan gallstent
	Djupa grovnålbiopsier
	Insättning av epiduralkateter

Blodprodukter och K-vitamin behövs inte för spontanblödningsprofylax.
För patienter med kompenserad cirros bestäms trombocyttalet i blodet vid lågriskåtgärder (se tabell «Åtgärdsspecifik blödningsrisk hos cirrospatienter. Källa ....»11), och om trombocyttalet är över 30 x 10⁹/l kan åtgärden utföras. Koagulationsfaktorerna behöver inte kontrolleras eller korrigeras före åtgärden.
Om det gäller högriskåtgärder ska koagulationsfaktorerna kontrolleras med blodprov före åtgärden så att situationen vid eventuell blödning är känd. Förhandskorrigering är inte nödvändig och trombocyter behöver inte infunderas, om trombocyttalet är över 50 eller om blödningen kan stoppas med lokala hemostater.
Anestesiologiska faktorer vid operation av cirrospatient, se «Maksakirroosipotilaan hoidon anestesiologiset näkökohdat»12.

Bild 13.

Elektiivinen toimenpide maksakirroosipotilaalla.

Muokattu lähteestä: Riescher-Tuczkiewicz A, Caldwell SH, Kamath PS, Villa E, Rautou PE; Bleeding in liver diseases investigators†; Bleeding in liver diseases investigators. Expert opinion on bleeding risk from invasive procedures in cirrhosis. JHEP Rep 2023;6(3):100986, PMID: 38384669

Palliativ vård

Mål

Med palliativ vård avses aktiv holistisk vård av patienter med någon dödlig eller livshotande sjukdom inklusive stöd till patientens närstående i syfte att förebygga och lindra lidande och värna om livskvaliteten. Vård i livets slutskede är en del av den palliativa vården, och den ges när den sannolika tidpunkten för döden är nära förestående. Se God medicinsk praxis-rekommendationen: Palliativ vård och vård i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»7, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»266.
Med en palliativ vårdlinje avses det skede i en sjukdom då man inte längre i väsentlig grad kan påverka sjukdomsprogressionen, Vårdens primära mål är att lindra lidande och värna om patientens livskvalitet. International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) «https://www.who.int/health-topics/palliative-care»10 har publicerat en definition av palliativ vård «Radbruch L, De Lima L, Knaul F, ym. Redefining Pal...»267. Definitionen omfattar följande:
- Palliativ vård ska erbjudas på alla nivåer av vården och på alla vårdenheter på ett sätt som anpassats till patientens behov.
- Möjlighet att få multiprofessionell palliativ vård på specialistnivå i utmanande fall.
- Ett holistiskt förhållningssätt oberoende av patientens ålder, sjukdom och sjukdomsprognos.
- Respekt för kulturella och övertygelsemässiga värderingar.
- Vården genomförs av personal som utbildats för palliativ vård.
Detta tillvägagångssätt motsvarar den internationella utvecklingen av palliativ vård för patienter med cirros «Langberg KM, Kapo JM, Taddei TH. Palliative care i...»268, «Mazzarelli C, Prentice WM, Heneghan MA, ym. Pallia...»269. I behandlingen av avancerad levercirros ingår:
- Dokumentation om övergången till palliativ vård jämte motiveringar. Dessutom ska diagnoskoderna Z51.5 Palliativ vård eller Z51.5 Vård i livets slutskede dokumenteras.
- Symtombehandling och psykosocialt stöd för optimering av patientens livskvalitet (se God medicinsk praxis-rekommendationen Palliativ vård och vård i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»7, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»266).
- Typiska symtom vid cirros är trötthet, smärta, klåda, ascitesrelaterade symtom, encefalopatirelaterad förvirring, depression och ångest «Rogal SS, Hansen L, Patel A, ym. AASLD Practice Gu...»270, «Peng JK, Hepgul N, Higginson IJ, ym. Symptom preva...»271.
- En holistisk bedömning av patientens tillstånd, önskemål och behov; tillgång till psykosocialt stöd för patienten och patientens anhöriga (se God medicinsk praxis-rekommendationen Palliativ vård och vård i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»7, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»266).
- Tidig integrering av vården, vilket betyder att palliativ vård påbörjas och genomförs samtidigt med aktiv vård. Palliativ vård kan också ges till patienter som vårdas i kurativt syfte (patienter som väntar på levertransplantation).

Identifiering av behovet av palliativ vård

Enligt God medicinsk praxis-rekommendationen Palliativ vård och vård i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»7, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»266 kan följande tecken på långt framskriden sjukdom användas för att identifiera behovet av en vårdplan för livets slutskede:
- Den behandlande läkaren skulle inte bli överraskad om patienten dog inom de följande 6–12 månaderna.
- Prestationsförmågan hos en kroniskt sjuk patient har försämrats kontinuerligt, patienten har progressiv viktminskning eller har behövt två eller flera oplanerade sjukhusperioder under ett år, och försämringen av allmäntillståndet och funktionsförmågan kan inte längre återställas med vård- och behandlingsåtgärder.
- Leversjukdomar för vilka levertransplantation inte planeras (framskriden cirros som ger komplikationer, riklig ascitesbildning, hepatisk encefalopati, hepatorenalt syndrom, bakteriell peritonit, albuminhalten i serum < 25 g/l, högt INR/lågt TT).
- Om cirrosen är associerad med komplikationer och tecken på allvarlig dekompensation, ska vårdplanen inkludera palliativ vård för att stödja patienten och lindra symtomen. Se videon om bedömning av körförmåga, arbetsförmåga och rehabilitering samt om palliativ vård för cirrospatienter: Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla (endast på finska) «Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla (video)»2.
- Alla patienter med en förväntad livslängd på under 12 månader ska erbjudas palliativ vård.
- Palliativ stödbehandling och symtomenlig behandling ger bättre symtomkontroll, och palliativ vård är indicerad också för patienter i kö för levertransplantation «Mazzarelli C, Prentice WM, Heneghan MA, ym. Pallia...»269.
- Prognosklassificeringarna «Mazzarelli C, Prentice WM, Heneghan MA, ym. Pallia...»269 som presenteras i bilden «Loppuvaiheen maksasairauden kliiniset ilmentymät harkittaessa siirtymistä palliatiiviseen hoitoon»14 kan användas för beslutsfattande gällande patienter i palliativ vård. Symtomscreeningblanketter (till exempel Edmonton Symptom Assessment Scale) «Watanabe SM, Nekolaichuk C, Beaumont C, Johnson L,...»272 kan också utnyttjas.

Bild 14.

Loppuvaiheen maksasairauden kliiniset ilmentymät harkittaessa siirtymistä palliatiiviseen hoitoon .

Muokattu lähteestä: Mazzarelli C, Prentice WM, Heneghan MA, ym. Palliative care in end-stage liver disease: Time to do better? Liver Transpl 2018;24(7):961-8, PMID: 29729119

Föregripande vårdplanering, APC (Advance Care Planning)

En föregripande vårdplan utarbetas i samarbete mellan yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, patienten och patientens närstående med beaktande av patientens och de närståendes önskemål och behov «Lehto J, Marjamäki E, Saarto T. Elämän loppuvaihee...»273.
Den föregripande vårdplanen antecknas i patientens journal.
I den föregripande vårdplanen beaktas de vanligaste problemen hos palliativa patienter. Patientens individuella situation, sjukdom och dess särdrag, patient- och miljörelaterade faktorer samt ansvarig vårdgivare och kontaktuppgifter vid problemsituationer bedöms.
Med en tydlig vårdplan och med god information kan vården genomföras på olika vårdplatser och i patientens hemmiljö (tabell «Stegvis övergång till palliativ vård vid långt framskriden leversjukdom. Källa ....»12).

`Tabell 12.` Stegvis övergång till palliativ vård vid långt framskriden leversjukdom. Källa «Cox-North P Doorenbos A, Shannon SE, Scott J, Rand...»`274`.
Kurativ behandling	Sjukdomsbromsande vård	Palliativ vård
Vårdarbete – Stöd till vårdare och anhöriga – Information till patienter och vårdare
Diagnosstadiet	Då sjukdomen framskrider	Tilltagande symtombelastning
Handledning för patienter och anhöriga Behandling och uppföljning av symtom Åtgärder för att förbättra funktionsförmågan Livsstilsförändringar Samtal om levertransplantation Behandling av andra sjukdomar Uppföljning vid den behandlande enheten	Föregripande vårdplan som innehåller tydliga mål: Stöd i behandlingarna Plan för behandling av komplikationer Kontinuerlig utvärdering av vårdplanen Kontinuitet i vården Koordinering av samarbetet mellan sjukhusvården och öppenvården samt stödåtgärder Dokumentation av beslut och öppenhet mellan vårdpersonalen och patienten	Föregripande vårdplan för vården i livets slutskede Palliativa öppenvårdsmottagningen, hemsjukhuset eller avdelningen Kontroll av läkemedelslistan Planering av symtombehandling Smärta Andnöd Ångest, depression och sömnstörningar Illamående Klåda Ascites Encefalopati Hjälpmedel och hemvård i syfte att upprätthålla funktionsförmågan Vårdbegränsningar Prognostisering av situationer som kräver sjukhusvård

Behandling av symtom relaterade till långt framskriden levercirros

Behandlingen av akuta cirrosrelaterade komplikationer behandlas i denna rekommendation under avsnitt Behandling «A6»7 och smärtbehandling under avsnitt Läkemedelsbehandling «A5»6.
Generellt tas frågor upp i God medicinsk praxis-rekommendationen om den palliativa vården och om vården i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»7, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»266.
I detta avsnitt behandlas vanliga symtom hos patienter med levercirros, till exempel andnöd, muskelkramper, klåda, illamående, förvirring, behandlingsresistent ascites, sömnstörningar och störningar i sexualfunktionerna «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62. Rekommendationerna har sammanställts i tabell «Symtom och behandling av terminal leversjukdom. Källa ....»13.

Andnöd

Av cirrospatienterna upplever 47–88 procent andnöd. Andnöden kan bero bland annat på ascites, vätskebelastning, hepatopulmonellt eller portopulmonellt syndrom och infektioner «Hansen L, Leo MC, Chang MF, ym. Symptom distress i...»275, «Kaltsakas G, Antoniou E, Palamidas AF, ym. Dyspnea...»276, «Krowka MJ, Fallon MB, Kawut SM, ym. International ...»277.

Muskelkramper

Muskelkramper förekommer ofta hos cirrospatienter och påverkar kraftigt patientens livskvalitet «Peng JK, Hepgul N, Higginson IJ, ym. Symptom preva...»278. Den exakta orsaken är oklar, men förändringar i nervfunktion, energimetabolism, plasmavolym och elektrolyter har betydelse för muskelkramper «Angeli P, Albino G, Carraro P, ym. Cirrhosis and m...»279, «Chatrath H, Liangpunsakul S, Ghabril M, ym. Preval...»280.

Klåda

Oberoende av levercirrosens etiologi är klåda ett vanligt symtom hos patienterna. Forskningen har främst kretsat kring patienter med kolestatiska leversjukdomar «Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J, ym. Primary Biliary...»281, «Hegade VS, Kendrick SF, Jones DE. Drug treatment o...»282. Klådans patofysiologi är oklar, men dess svårighetsgrad korrelerar med leversjukdomens svårighetsgrad.

Illamående och kräkningar

Över hälften av levercirrospatienterna upplever illamående. Det finns många orsaker till illamående, såsom läkemedel, binjurssvikt, elektrolytstörningar, uremi, förstoppning och refluxsymtom «Hansen L, Leo MC, Chang MF, ym. Symptom distress i...»275, «Poonja Z, Brisebois A, van Zanten SV, ym. Patients...»283.

Förvirring, nedsatt symtommedvetenhet, kramper och påverkad medvetandegrad

Hepatisk encefalopati är den vanligaste orsaken till symtomen (se Behandling av hepatisk encefalopati «A7»8).
Behandlingen av organiska förvirringstillstånd beskrivs i God medicinsk praxis-rekommendationen Palliativ vård och vård i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»7, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»266.

Störningar i sexualfunktionerna

Två tredjedelar av männen och cirka 80 procent av kvinnorna med cirros har så svåra störningar i sexualfunktionerna att livskvaliteten påverkas «Paternostro R, Heinisch BB, Reiberger T, ym. Erect...»284, «Huyghe E, Kamar N, Wagner F, ym. Erectile dysfunct...»285, «Klein J, Tran SN, Mentha-Dugerdil A, ym. Assessmen...»286. Störningarna kan bero på andra associerade sjukdomar (diabetes, blodtryckssjukdom), medicinering (betablockerare), användning av rusmedel eller depression «Paternostro R, Heinisch BB, Reiberger T, ym. Erect...»284, «Ma BO, Shim SG, Yang HJ. Association of erectile d...»287. Levercirros kan också vara förknippad med förändringar i blodcirkulationen, hypogonadism och en låg testosteronhalt «Chiang HC, Chien YC, Lin PY, ym. Assessing men wit...»288.
För att behandla störningarna i sexualfunktionerna ska man påverka tidigare nämnda levnadsvanor, samtidiga sjukdomar och den aktuella medicineringen. Tänkbar läkemedelsbehandling kunde inkludera fosfodiesteras typ 5-hämmare, t.ex. tadalafil «Thakur J, Rathi S, Grover S, ym. Tadalafil, a Phos...»289.

Sömnstörningar

Den cirkadianska sömnrytmen störs av metabola förändringar i melatoninomsättningen, av immunmekanismer och av försämrad värmereglering, och encefalopatin påverkar sömn-vakenhetsrytmen och orsakar trötthet dagtid «Plotogea OM, Ilie M, Bungau S, ym. Comprehensive O...»290, «Formentin C, Garrido M, Montagnese S. Assessment a...»291, «Montagnese S, De Pittà C, De Rui M, ym. Sleep-wake...»292, «Chojnacki C, Wachowska-Kelly P, Błasiak J, ym. Mel...»293, «Shah NM, Malhotra AM, Kaltsakas G. Sleep disorder ...»294. Hos cirrospatienter förekommer det oftare sömnrelaterade rörelsestörningar (rastlösa ben) än hos friska personer «Plotogea OM, Ilie M, Bungau S, ym. Comprehensive O...»290.
Se tabell «Symtom och behandling av terminal leversjukdom. Källa ....»13.

Behandlingsresistent ascites

Ascites är den vanligaste komplikationen till levercirros.
Ascitestappningar kan göras polikliniskt om patientens tillstånd tillåter. Tappningarna förbättrar behandlingsresultaten och reducerar kostnader «Mansour D, Masson S, Corless L, ym. British Societ...»295, «Hudson B, Round J, Georgeson B, ym. Cirrhosis with...»296.
Insättning av en tunnelerad kateter kan övervägas för patienter med terminal levercirros och tätt tappningssbehov «Cavazzoni E, Bugiantella W, Graziosi L, ym. Malign...»297, «Macken L, Bremner S, Sheridan D, ym. Editorial: pa...»298, «Macken L, Bremner S, Gage H, ym. Randomised clinic...»299 om levertransplantation eller TIPS inte är möjliga.
Beslutet om insättning av en tunnelerad kateter fattas multiprofessionellt tillsammans med den enhet som ansvarar för patientens vård. I sådana fall ges i allmänhet inte albumininfusioner «Macken L, Corrigan M, Prentice W, ym. Palliative l...»300.
Daglig ascitestappning från tunnelerat drän på 1,5 liter eller mera är dock förknippad med större risk för hyponatremi och njurskada än traditionella återkommande ascitespunktioner och albuminersättning «Tergast TL, Griemsmann M, Stockhoff L, ym. Daily L...»301.
Nyligen publicerades en översiktsartikel om användningen av tunnelerad kateter inom den palliativa vården. Kateterinsättningen lyckades hos 100 procent av patienterna och incidensen av andra komplikationer än infektioner var liten (< 12 %). Incidensen av spontan bakteriell peritonit varierade mellan 0 % och 42 % i olika studier. I genomsnitt fick 13 % av patienterna en infektionskomplikation «Macken L, Hashim A, Mason L, ym. Permanent indwell...»302.
Insättning av TIPS kan övervägas för vissa patienter, men TIPS lämpar sig inte för patienter med encefalopati, hjärtrelaterade kontraindikationer eller högt MELD-poäng «Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, ym. Diagnosis...»154.

`Tabell 13.` Symtom och behandling av terminal leversjukdom. Källa «Rogal SS, Hansen L, Patel A, ym. AASLD Practice Gu...»`270`.
Symtom	Icke-farmakologiska behandlingar	Farmakologiska behandlingar
Andnöd (dyspné)	Andra tillstånd som orsakar andnöd (vätskebelastning, sömnapné, astma) Psykosocialt stöd Fläktar Syrgasbehandling Ascitestappning Pleuratappning	Opioider i sjukdomens slutskede (patientanpassad dos) Anxiolytika mot dyspnérelaterad ångest
Muskelkramper	Åtgärda elektrolytstörningar	Taurin (2–3 g/dygn) E-vitamin (300 mg 3 gånger per dygn)
Klåda	Hudsalva Minskad vattentvätt Lös klädsel Sval, fuktad luft Mentolsalva	Kolestyramin (kolestas) (4 g vid behov, dosen kan justeras till max 16 g/dygn) Sertralin (25 mg vid behov, dosen kan justeras till max 100 g/dygn), tänkbara alternativ (paroxetin och mirtazapin) Rifampicin och naltrexon (kolestas) Antihistamin (hydroxizin)
Illamående och kräkningar	Åtgärda elektrolytstörningar Behandla eventuell binjurssvikt Behandla förstoppning Beakta läkemedlens eventuella inverkan på symtomet Kost: små portioner med 2–3 timmars intervall, svala måltider Psykosocialt stöd + avslappning	Antacider (reflux) Serotoninantagonister (ondansetron, max dos 8 mg/dygn, förstoppning) Metoklopramid, max dos 30 mg/dygn Tänkbara alternativ beroende på sjukdomsfas (haloperidol, olanzapin)
Sömnstörningar	Sömnhygien Psykosocialt stöd och avslappningsövningar	Melatonin 1,5–3 mg/dygn Hydroxizin 25 mg/dygn Tänkbara alternativ (oxazepam, lorazepam)

Särdrag vid levercirros hos äldre personer

Allmänt

Antalet äldre personer med levercirros kommer att öka markant i framtiden. I synnerhet ökar prevalensen av MASLD då befolkningen åldras «Koehler EM, Schouten JN, Hansen BE, ym. Prevalence...»303. Anatomiska och funktionella förändringar som beror på åldrande (reducerad levervikt och blodcirkulation) leder till minskat antal leverceller och till försvagade metabola funktioner och rengöringsförmåga «Wynne HA, Cope LH, Mutch E, ym. The effect of age ...»304, «Tajiri K, Shimizu Y. Liver physiology and liver di...»305, «Okudaira M, Ikawa N, Yasuhara M, ym. Liver weight ...»306.

Behandling av levercirros

Förändringar i de kardiorespiratoriska funktionerna och njurfunktionen bör särskilt beaktas då det gäller valet av vård för äldre patienter. Eventuell minnessjukdom, förändrat tarmmikrobiom, minskad bentäthet, minskad muskelmassa och torr hud inverkar alla på valet av behandling «Kamimura K, Sakamaki A, Kamimura H, ym. Considerat...»307.

Funktions- och arbetsförmåga

Funktionsförmåga

Med funktionsförmåga avses förmågan att klara vardagssysslor och -utmaningar «THL. Mitä toimintakyky on? Päivitetty: 20.12.2023 ...»308. Funktionsförmågan omfattar omsorg om sig själv och andra, arbete, fritid och hobbyer. Hälsan och funktionsförmågan bygger på fysiska, psykiska och sociala faktorer «TOIMIA-käsikirjat. Duodecim (terveysportti.fi) htt...»309.
Funktionsförmågan bedöms multiprofessionellt med beaktande av patientens psykiska, fysiska och sociala funktionsförmåga. I det multiprofessionella arbetet utnyttjas expertbedömningar som görs av sjukskötare eller hälsovårdare, psykolog, fysioterapeut eller näringsterapeut samt av yrkesutbildade personer inom den sociala sektorn eller rehabilitering. I bedömningen ingår också nödvändiga tilläggsundersökningar och konsultationer, till exempel konsultation av neuropsykolog.
Symtom på levercirros och dess inverkan på funktionsförmågan beskrivs i tabell «Symtomen vid levercirros och inverkan på funktionsförmågan....»14. Inverkan av symtomen på personens funktionsförmåga ska alltid bedömas individuellt.

`Tabell 14.` Symtomen vid levercirros och inverkan på funktionsförmågan.
Symtom	Inverkan på funktionsförmågan
Trötthet och utmattning	Trötthet och utmattning kan vara psykisk eller fysisk. De påverkar den sociala funktionsförmågan (förmåga att upprätthålla meningsfulla sociala relationer), kognitiva funktioner (minne, koncentration, problemlösningsförmåga), men också den fysiska funktionsförmågan (försämrad belastningstolerans, förlängd återhämtningstid).
Aptitlöshet och viktminskning	Aptitlöshet och viktminskning påverkar den subjektiva livskvaliteten allmänt och orsakar trötthet och utmattning.
Minskad muskelmassa och försämrad fysisk kondition	Det blir svårare att utföra fysiskt tyngre uppgifter och tiden för återhämtning förlängs.
Känslor: osäkerhet, skam, oro	Då den psykiska funktionsförmågan försämrats, påverkas förmågan att upprätthålla såväl socialt meningsfulla människorelationer som de kognitiva funktionerna.
Smärta	Smärtor orsakar trötthet och utmattning, försämrar nattsömnens kvalitet och påverkar därigenom de kognitiva funktionerna. Kontinuerlig klåda påverkar också nattsömnens kvalitet.
Sömnlöshet	Cirka 2/3 av cirrospatienterna upplever sömnsvårigheter också om de inte har smärta. Störd sömn-vakenhetsrytm är associerad med cirros och är ett av symtomen på minimal encefalopati. Sömnlöshet påverkar den kognitiva funktionsförmågan.
Klåda	Klådan kan vara invalidiserande och pågå dygnet runt.

Enligt en enkätundersökning som gjordes i Finland upplever 40 procent av cirrospatienterna inget hjälpbehov, 38 procent hjälpbehov i viss utsträckning och 22 procent tämligen stort hjälpbehov. De mest efterfrågade stödformerna är hjälp med hushållssysslor (24 %), påminnelser och uppmuntran (38 %) och hjälp med att tvätta sig (16 %) «Inomaa P. Maksasairaudella on monenlaisia vaikutu...»310.
I den här rekommendationen bedöms funktionsförmågan utifrån vilken fas av levercirros patienten befinner sig i eller på förekomsten av skadorna på målorgan. Dessa presenteras i tilläggsmaterialet i tabell «Maksakirroosin vaiheen ja kohde-elimen vaikutus toimintakykyyn ja työkykyyn»13.

Arbetsförmåga

Företagshälsovården spelar också en central roll i att stöda levercirrospatienternas arbetsförmåga och anpassning till arbetet, så att det är möjligt för en patient i arbetslivet att fortsätta arbeta under behandlingarna och att smidigt återgå till arbetet efter frånvaron. Se videon om bedömning av körförmåga, arbetsförmåga och rehabilitering samt om palliativ vård för cirrospatienter: Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla (endast på finska) «Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla (video)»2.
Fyrtiotvå (42) procent av dem som har en leversjukdom deltar trots sjukdomen i arbetslivet och 83 procent av dem som har levercirros uppger att de har årligen liten eller ingen arbetsfrånvaro «Inomaa P. Maksasairaudella on monenlaisia vaikutu...»310. Enligt en enkätundersökning som gjorts i Finland har personer i arbetsför ålder goda förutsättningar att återvända till arbetslivet efter levertransplantation, och av dem som är i arbetsför ålder återvänder i snitt 37 procent till arbetet «Åberg F. From prolonging life to prolonging workin...»311. Bedömningen av arbetsförmågan är omfattande och genomförs multiprofessionellt i samarbete mellan olika servicesystem. Patienter i arbetslivet remitteras från specialsjukvården till företagshälsovården «Heiskanen J., Vehkala S., Lavikainen P., Martikain...»312, «Työkykyä yhteistyöllä: Työterveyshuollon ja muiden...»313, «https://www.kaypahoito.fi/wp-content/uploads/sites/15/2025/02/Arbetsformaga_genom_samarbete_konsensusrekommendation_2024.pdf»11.
Leversjukdomar är den näst viktigaste orsaken till förkortat aktivt arbetsliv för personer i arbetsför ålder «Karlsen TH, Sheron N, Zelber-Sagi S, ym. The EASL-...»314. Enligt en utredning som Njur- och leverförbundet låtit göra, får 38 procent av patienterna med leversjukdom sjuk- eller invalidpension och endast 7 procent får delinvalidpension. Av de levercirrospatienter som är i arbete har 17 procent ungefär 10–20 frånvarodagar per år «Inomaa P. Maksasairaudella on monenlaisia vaikutu...»310.
För bedömning av arbetsförmågan beaktas människans funktion och funktionsförmåga i arbetet «Järvikoski A, Takala E-P, Juvonen-Posti P, Härkäpä...»315. Arbetets innehåll påverkar arbetsförmågan och arbetsprestationen samt återgången till det nuvarande arbetet efter en period av arbetsfrånvaro. Deltagandet i arbetslivet kan ökas genom åtgärder som riktas till individen och arbetet, till exempel ändring av arbetets innehåll och kraven i arbetet «Feuerstein M, Todd BL, Moskowitz MC, ym. Work in c...»316. Återgången till arbetet efter en levertransplantation lyckas bättre om patienten haft anpassade arbetsuppgifter och därigenom kunnat delta i arbetslivet under cirrosfasen, före levertransplantationen «Åberg F. From prolonging life to prolonging workin...»311. På webbplatsen Arbetsförmågehuset, som utvecklats vid Arbetshälsoinstitutet och som används i Finland, definieras arbetsförmågan som samspelet och balansen mellan individens resurser och arbetets krav «Tuomi K, Ilmarinen J, Seitsamo J, ym. Summary of t...»317, «Ilmarinen J, Gould R, Järvikoski A, Järvisalo J. T...»318. Arbetsförmågan bedöms alltid multiprofessionellt samtidigt som arbetsförmågan stöds.
Stödet för funktionsförmågan och arbetsförmågan ska påbörjas omedelbart efter att diagnosen bekräftats. Enligt en enkät som Njur- och leverförbundet låtit göra har respondenterna vanligtvis fått diagnosen inom ett år efter symtomdebuten «Inomaa P. Maksasairaudella on monenlaisia vaikutu...»310. Det är särskilt viktigt att bedöma arbetsförmågan i det skede då leversjukdomen är långt framskriden eller dekompenserad. Under bedömningen av arbetsförmågan ska företagshälsovården och den övriga primärvården samarbeta. Då kan den part som ansvarar för behandlingen av leversjukdomen bedöma patientens funktionsförmåga och företagshälsovården patientens arbetsförmåga. Bedömningen av arbetsförmågan kräver i allmänhet en bedömning av arbetsprestationen i samråd med arbetsplatsen, till exempel vid möten om arbetsförmågan. När det gäller arbetslösa och personer utanför arbetslivet bedöms den allmänna arbetsförmågan, det vill säga möjligheten att få sysselsättning på den fria arbetsmarknaden.
Observera att den primära orsaken till levercirros, såsom missbruksproblem, kan bidra till arbetsoförmåga i större utsträckning än själva leversjukdomen. Klåda, utmattning och trötthet kan förekomma trots att levercirrosen är kompenserad och dessa symtom kan påverka patientens upplevda livskvalitet och arbetsförmåga. I tabellen i tilläggsmaterialet «Maksakirroosin vaiheen ja kohde-elimen vaikutus toimintakykyyn ja työkykyyn»13 presenteras hur levercirrosens stadium eller det drabbade organet påverkar arbetsförmågan.
Läkemedlen som används för behandling av komplikationer kan också påverka arbetsförmågan.

Körförmåga

Körförmågan påverkas av förarens körskick och körhälsa. Körskicket är ett tillfälligt kropps- och sinnestillstånd som påverkas till exempel av trötthet eller någon kraftig känsloreaktion.
De centrala delfunktionerna inom kognitionen vid bilkörning är den exekutiva förmågan, synförmågan och regleringen av uppmärksamheten. Förmågan att köra ett fordon bygger på handlingsmönster som grundar sig på dessa delfunktioner och som utvecklas med tilltagande körerfarenhet. Förmågan att köra ett fordon kräver förmåga att göra iakttagelser och processa dem. I många situationer som är kritiska för trafiksäkerheten tvingas föraren utgående från dessa iakttagelser att göra komplexa val och att fatta snabba beslut. Trötthet eller psykisk belastning orsakad av levercirros eller encefalopati kan försämra körförmågan.
Vid bedömning av körförmågan och körhälsan beaktas den faktor som orsakar levercirrosen och/eller skadan på målorganet. Vid bedömning av körförmågan ska man beakta beroendesjukdomar, såsom skadlig användning av alkohol, andra rusmedel och centralt verkande läkemedel
Vid kompenserad cirros (Child–Pugh klass A), utan tecken på hepatisk encefalopati, kan körförmågan i allmänhet anses vara normal. Yrkesförare ska genomgå standardiserade tester, såsom PHES-test (Psychometric Hepatic Encephalopathy score) för fastställande av eventuella subkliniska symtom «Formentin C, De Rui M, Zoncapè M, ym. The psychomo...»319. Testet kan göras av en utbildad sjukskötare, se avsnittet Hepatisk encefalopati «A7»8. Se videon om bedömning av körförmåga, arbetsförmåga och rehabilitering samt om palliativ vård för cirrospatienter: Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla (endast på finska) «Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla (video)»2.
I fråga om yrkeschaufförer konsulteras vid behov trafikmedicinska polikliniken och företagshälsovården.
Då det gäller levercirros med symtom (Child–Pugh-klasserna B–C), ökar prevalensen av encefalopati. Lindrig encefalopati framkommer som störningar i dygnsrytmen, medan avancerad encefalopati ger tilltagande dåsighet, darrningar och tröghet. Psykomotorisk retardation som äventyrar trafiksäkerheten kan förekomma redan vid lindrig encefalopati. Encefalopatisymtomen går ofta i vågor och exacerbationer kan uppkomma snabbt till exempel på grund av infektioner, cirrosrelaterade blödningar i mag- och tarmkanalen eller medicinering. Patientens förmåga att identifiera symtomacceleration är ofta bristfällig.
Patienter med symtom på aktiv encefalopati, bedöms som oförmögna att framföra fordon. Om det under en sex månaders uppföljning under ändamålsenlig medicinering inte förekommit exacerbationer av cirrosen, används standardiserad testning för att avgöra om hälsobaserad bedömning av körförmågan är indicerad. Standardiserad testning ska också göras om patienten uppvisar symtom på encefalopati, om NH₄-jonhalten är förhöjd eller om patienten enligt en nära anhörig har förändrats. Då ska patienten med låg tröskel remitteras till hälsobaserad bedömning av körförmågan.
Läkaren får ingen återkoppling från själva körprovet, och när en patient skickas dit ska kraven för körhälsa redan vara uppfyllda.
Ett muntligt körförbud ska antecknas i patientjournalen, om inte ett körförbud är omedelbart aktuellt, vilket i så fall ska anmälas skriftligen till polisen.
Den hälsobaserade bedömningen av körförmågan är mer flexibel och informativ och kan anpassas enligt patientens individuella behov. Den remitterande läkaren får alltid skriftlig respons efter testningen, och bedömningen av körförmågan på medicinska grunder kan utnyttjas vid den slutliga bedömningen av körförmågan.
Enligt 21 § i körkortslagen ska en läkare trots sekretessbestämmelserna göra en anmälan till polisen, om läkaren konstaterar att den som ansöker om körkortstillstånd eller en körrättsinnehavare inte längre uppfyller de medicinska kraven på grund av att hälsotillståndet försämrats och försämringen inte är endast tillfällig. Läkaren ska alltid meddela polisen skriftligen om oförmågan att köra bedöms fortgå i minst sex månader. Patienten ska informeras om att körförmågan kan försämras i takt med att leversjukdomen framskrider.
Enligt körkortslagen har även sjukskötare och hälsovårdare rätt att göra en anmälan till polisen (blankett F203) om att den som ansöker om körkortstillstånd eller en körrättsinnehavare inte längre uppfyller de medicinska kraven på grund av att personen använder berusningsmedel. Rätten för sjukskötare och hälsovårdare att anmäla patienter gäller sådana patienter som skötarna och hälsovårdarna möter i sitt arbete och anmälan gäller enbart nämnda användning av berusningsmedel, inte andra hälsouppgifter.
I Traficoms anvisningar finns närmare information om körhälsan.
- Snabbguide «https://www.traficom.fi/sites/default/files/media/file/pikaohje ajoterveys Liite_Traficom_2021.pdf»12
- Anvisningar om bedömning av körhälsa «https://www.traficom.fi/fi/saadokset/ajoterveyden-arviointiohjeet-terveydenhuollon-ammattilaisille»13

Uppföljning

Allmänt

Patienter med kompenserad levercirros bör följas upp med 6–12 månaders intervall. För en del leversjukdomar finns specifik behandling (till exempel för autoimmun leversjukdom och hepatit C), vilket dock inte behandlas här. Effekten av dessa behandlingar och patientens behandlingsföljsamhet vad gäller läkemedel ska bedömas under uppföljningsbesöken.
Beroende på leversjukdomens etiologi kan till exempel specifika behandlingar nödvändiggöra ytterligare uppföljningsbesök.
I uppföljningen kan man vid behov också anlita en vårdare som är utbildad för uppgiften.

Egenkontroll

Levercirrospatienterna behöver och önskar få tillräckligt med information om sin sjukdom, men ofta känner patienterna sin sjukdom otillräckligt «Goldsworthy MA, Fateen W, Thygesen H, ym. Patient ...»320. Tillräcklig förståelse för sjukdomen hjälper också patienten att genomföra egenvården. «Valery PC, Powell E, Moses N, ym. Systematic revie...»321. Patienterna ska handledas individuellt, och skriftligt eller digitalt handledningsmaterial till patienten rekommenderas «Goldsworthy MA, Fateen W, Thygesen H, ym. Patient ...»320. Se videon om nya metoder för systematisk uppföljning av levercirrospatienter: Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä (endast på finska) «Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä (video)»6.
Det är värdefullt om patienten och patientens anhöriga följer upp symtomen (tabell «Egenkontroll för levercirrospatienterna – hur åtgärda nytillkomna symtom?...»15(egenkontroll)). En del symtom kräver omedelbar bedömning och en del snabb men inte jourmässig bedömning. Jourmässig bedömning behövs om avföringen är blodig eller svart eller om patienten har blodiga kräkningar, feber eller är förvirrad. Vid lindrigare förändringar i symtombilden under vardagar ska den enhet som ansvarar för patientens vård kontaktas. På detta sätt kan man reagera på förändringar i patientens symtom och lindra symtomen utan att besök på akutmottagningen skulle vara nödvändiga.

`Tabell 15.` Egenkontroll för levercirrospatienterna – hur åtgärda nytillkomna symtom?
Uppsök akutmottagning / första hjälpen	Kontakta enheten som ansvarar för patientens vård (vardagstid)
Patienten och de närstående ska följa upp symtomen och kontakta läkare när symtomen uppkommer.
Blodiga kräkningar eller svart avföring Feber och nytillkommen buksmärta Förvirring, dåsighet, medvetslöshet Andnöd	Ökad vikt eller ökat bukmått (om inga anvisningar getts för att reglera diuretika) Svullna ben Ikterus Klåda Minskad aptit Yrsel Koncentrations- och minnessvårigheter Diarré eller förstoppning Muskelkramper Sömnsvårigheter

Klinisk uppföljning

På bilden «Kompensaatiossa olevan maksakirroosipotilaan seuranta»15 framgår de viktigaste bedömningsområdena som ska utvärderas under kliniska uppföljningsbesök med 6–12 månaders intervall för personer med kompenserad leversjukdom. Under uppföljningsbesöken ska helheterna i tabell «Handledning av patienter med levercirros....»16 beaktas vid uppföljningen av patienten. Se videon om nya metoder för systematisk uppföljning av levercirrospatienter: Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä (endast på finska) «Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä (video)»6.

`Tabell 16.` Handledning av patienter med levercirros.
Delområde inom egenvården	Information till patienten, närstående eller vårdare
Allmän information om sjukdomen	Komplikationer, tidiga tecken och varningssymtom
Sarkopeni	Viktigt att upprätthålla den dagliga fysiska aktiviteten, motion minst 3 timmar i veckan Förebyggande av fallolyckor Profylaktisk och terapeutisk kost vid sarkopeni ska innehålla tillräckligt med protein och lagom med energi
Näring och levnadsvanor	Alkoholbruk och rökning ska undvikas Nattfasta ska undvikas, högst 10 timmars fasta Tillräckligt intag av energi och protein Strävan efter att upprätthålla en hälsosam vikt Saltfattig kost Användning av naturpreparat (exkl. vanliga vitaminpreparat) får påbörjas endast efter diskussion med läkaren
Ascites	Saltfattig kost Om patienten har svårt att äta, är det bra att dela upp måltiderna i flera mindre portioner under dagen och lägga till mellanmål Om patienten har rejäl ascites, följs vikten upp dagligen Om vikten ökar tydligt under tre konsekutiva dagar, ska patientens vårdenhet kontaktas
Läkemedelsbehandling	Bedömning av orsakerna (indikationerna) till den nuvarande medicineringen, vilka är biverkningarna Metoder för att patienten ska minnas sin regelbundna medicinering tas upp (påminnelselarm, dosett, utomstående hjälp)
Esofagusvaricer	Situationerna där omedelbar vård är nödvändig identifieras Tecknen som tyder på blödning i matspjälkningskanalen (svart avföring, försämrat allmäntillstånd) diskuteras
Hepatisk encefalopati	Tidiga tecken Eventuella utlösande faktorer beaktas Tarmtömning 2–3 gånger per dygn (laktulos) God sömnrytm viktig
Bakterieinfektioner	Tidiga infektionssymtom, såsom feber, buksmärta, urineringsproblem, tecken på encefalopati, andningssvårigheter. Observation och rapportering av symtom

Bild 15.

Kompensaatiossa olevan maksakirroosipotilaan seuranta.

Frågor och klinisk bedömning

Kliniskt ska fokus ligga särskilt på bedömning och behandling av komplikationer som är viktiga med tanke på prognosen «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62. Faktorer som ska bedömas är vikt, muskelförlust, svullnad och ascites, encefalopati, förvirring och trötthet, tarmfunktion, klåda, infektionssymtom, ikterus, blodtryck, puls och ortostatism. Det är också viktigt att överväga om patienten är arbets- och körförmögen och att vid behov hänvisa patienten till noggrannare utredningar (se avsnitten Arbetsförmåga och Körförmåga «A8»9).
Det är också viktigt att bedöma hur livsstilsförändringarna genomförs.

Laboratorieprover

För bedömning av leversjukdomens svårighetsgrad och komplikationer samt för eventuell behandling med diuretika rekommenderas följande laboratorieprover: litet blodstatus + trombocyter, ALAT, ASAT, AFOS, Bil, TT/INR, Alb, Na, K och Krea.
Dessutom bör lipidvärdena i regel bestämmas årligen, alltså totalkolesterol, HDL- och LDL-kolesterol (en tydlig minskning av kolesterolvärdena vittnar om en betydande försämring av leversituationen), triglycerider, glukos eller HbA_1c, D-vitamin och kalcium.
Magnesiumvärdet bör också kontrolleras med 1–2 års intervall, åtminstone om patienten går på högdosdiuretikabehandling.
Vid behov bestäms fosfatidyletanol (PEth) i blodprov, om alkoholanamnesen är oklar eller som en del av utredningarna då levertransplantation övervägs.

Vaccinationer

Infektion är en vanlig orsak till dekompenserad cirros och situationen kan leda till akut försämring av kronisk leversjukdom (ACLF) «Miranda-Zazueta G, León-Garduño LAP, Aguirre-Valad...»322. Levercirrospatienter kan ha svagt vaccinsvar, och för det bästa vaccinsvaret bör vaccinerna ges i ett tidigt skede av den kroniska leversjukdomen «Alukal JJ, Naqvi HA, Thuluvath PJ. Vaccination in ...»323.
Kontrollera om patientens vaccinationer är i kraft enligt det nationella vaccinationsprogrammet. Följande vaccinationer rekommenderas «Alukal JJ, Naqvi HA, Thuluvath PJ. Vaccination in ...»323:
- normal vaccinationsserie med boosterdoser
- alla patienter vaccineras mot hepatit A och B för att förhindra ytterligare belastning av levern
  - Observera att vaccinsvaret kan bli svagare än vanligt.
- influensavaccin och covid-19-vaccin
- pneumokockvaccin.

Indikationer för gastroenterologkonsultation

Om inga beslut om behandlingsbegränsningar har fattats, ska gastroenterolog konsulteras åtminstone vid dessa situationer:
- tilltagande försämring av leverfunktionen (försämring av Child–Pugh-klassen till klass B–C eller ökning av MELD-poängen till > 10)
- elastografiresultat av levern > 20 kPa
- nytillkommen cirroskomplikation, såsom ascites, encefalopati, blödning eller sarkopeni

Gastroskopiuppföljning

Se tabell «Behovet av gastroskopi vid levercirros i diagnosskedet och under uppföljning enligt cirrosens svårighetsgrad . ...»3 och bild «Elastografiatulos ja maksasairauden vaikeusaste linjaavat gastroskopian tarvetta maksakirroosipotilaalla»4.

Hepatisk encefalopati

Det är viktigt att bedöma encefalopati omsorgsfullt, eftersom till och med minimal encefalopati påverkar patientens ork och prognos betydligt «Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of ...»62, «Gairing SJ, Mangini C, Zarantonello L, ym. Minimal...»324.
Bedöm kliniskt, om patienten har tydliga eller minimala encefalopatisymtom och hur detta eventuellt inverkar på arbets- och funktionsförmågan.
Symtom som dessa tyder på minimal encefalopati: störd dygnsrytm, sömnbehov dagtid och nedsatt förmåga att följa tv-program eller att läsa.
Det finns flera tester för bedömning av encefalopati som grundar sig på samtal med patienten, på användning av penna och papper eller på användning av dator (till exempel Scan och STROOP) «Nabi E, Bajaj JS. Useful tests for hepatic encepha...»325.
Testet för namngivning av djur (animal naming test, ANT) lämpar sig för screening av minimal encefalopati hos cirrospatienter «Eläinten nimeämistesti on ilmeisesti kirroosipotilaiden minimaalisen hepaattisen enkefalopatian seulontaan soveltuva testi.»B. Se videon om nya metoder för systematisk uppföljning av levercirrospatienter: Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä (endast på finska) «Maksakirroosipotilaiden systemaattiseen seurantaan on käytössä uusia menetelmiä (video)»6.
I testet för namngivning av djur ombeds patienten räkna upp så många djur som möjligt under 1 minut. Om patienten har gått i skola i mindre än 8 år läggs 3 djur till resultatet. Om patientens ålder är dessutom över 80 år, läggs ytterligare 3 djur till resultatet. För den version av testet som beaktar utbildningsnivån och åldern används förkortningen S-ANT1. Om patienten kan namnge flera än 15 djur har hen sannolikt ingen encefalopati. Om patienten namnger 10–15 djur, har hen encefalopati med 60 % sannolikhet. Om patienten namnger färre än 10 djur är sannolikheten för encefalopati 80 % «Campagna F, Montagnese S, Ridola L, ym. The animal...»326. Förenklad minnesregel: Om patienten namnger färre än 10 djur är fortsatta utredningar indicerade, oberoende av patientens ålder och utbildningsnivå.
Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES) är en standardiserad och validerad gyllene standard för bedömning av minimal encefalopati. Testet mäter psykomotorisk snabbhet och precision, visuell observationsförmåga, visuell spatial orientering, visuell struktur, koncentrationsförmåga, observationsförmåga och minne. En sjukskötare som är insatt i ämnet kan enkelt göra testet för patienten. Tidsåtgången är mindre än 20 minuter «Randolph C, Hilsabeck R, Kato A, ym. Neuropsycholo...»327.
Noggrannare specialtester görs vid behov inom specialsjukvården.
Om patienten har symtom som tyder på encefalopati, rekommenderas testet för namngivning av djur primärt för den fortsatta utredningen. Om testresultatet är avvikande, görs, om möjligt, PHES-testet och halten av NH₄⁺ i blodet bestäms. Preciserande neuropsykiatriska tester utförs till exempel om patientens arbete eller levnadssätt ställer stora krav på hens kognitiva verksamhet.

Bedömning av alkoholbruket

Även ett lågt alkoholbruk höjer portatrycket och ökar risken för dekompenserad cirros och levercellscancer, och mortaliteten «Fuster D, Samet JH. Alcohol Use in Patients with C...»237, «European Association for the Study of the Liver. E...»8, «Bjarnason I, Peters TJ, Wise RJ. The leaky gut of ...»328, «Klein CP, Kalk JF, Müting D, ym. [The effect of al...»329.
Alkoholbruket är den viktigaste prognosfaktorn för alkoholleversjukdom «Louvet A, Bourcier V, Archambeaud I, ym. Low alcoh...»330, men alkoholbruk försämrar också prognosen för patienter med andra leversjukdomar «Pearson MM, Kim NJ, Berry K, ym. Associations Betw...»163, «Åberg F, Byrne CD, Pirola CJ, ym. Alcohol consumpt...»102.
Därför ska alkoholbruket tas upp till diskussion med alla levercirrospatienter. Vid behov kan AUDIT-test och PEth-bestämning göras.
För att undvika ytterligare skador ska patienterna med levercirros inte använda alkohol. Detta gäller också ifall att levercirrosen skulle bero på något annat än bruk av alkohol.

Näring, muskelstyrka och muskelkondition

Näringstillståndet ska bedömas under uppföljningsbesöken åtminstone genom att fråga om patientens aptit, eventuella förändringar i den intagna matmängden och viktförändringar.
Åtminstone en grov uppskattning av den energimängd som patienten intar ska göras och patienten ska tillfrågas om hen äter sena kvällsmål.
Det är viktigt att patienten satsar på rätt näringsintag eftersom nutritionsterapi kan förbättra cirrospatientens prognos «Iwasa M, Iwata K, Hara N, ym. Nutrition therapy us...»331. Vid behov ska näringsterapeut konsulteras,
Muskelstyrkan står i association till prognosen för levercirros «Dhaliwal A, Armstrong MJ. Sarcopenia in cirrhosis:...»332.
Muskelstyrkan kan bedömas genom att testa greppstyrkan (handgrip strength test), bedöma liver frailty-index eller mäta kroppskonstitutionen med DEXA.
Vid uppföljningsbesöken tillfrågas patienten om sin aktivitet, om hen eventuellt upplever försämrad muskelstyrka eller prestationsförmåga samt om vikten minskat.
Om albuminvärdet har minskat oproportionerligt mycket jämfört med andra leverfunktionsmarkörer, kan detta vara ett tecken på muskelförlust.
Minst 150 minuter måttligt eller 75 minuter kraftigt ansträngande motion rekommenderas per vecka plus minst två gånger i veckan övningar som stärker muskelkonditionen «Tandon P, Ismond KP, Riess K, ym. Exercise in cirr...»176.
Handledning av fysioterapeut rekommenderas där det är möjligt. Se närmare under Behandling «A6»7.

Tandvård

Eftersom tandinflammationer är vanliga hos patienter med levercirros och eftersom parodontit försämrar patientens prognos «Yoneda M, Naka S, Nakano K, ym. Involvement of a p...»333, «Bajaj JS, Matin P, White MB, ym. Periodontal thera...»182, rekommenderas regelbundna tandhälsokontroller.

Bilddiagnostisk uppföljning

Rutinmässig bilddiagnostisk uppföljning rekommenderas endast för cirrospatienter med stor risk för hepatocellulärt karcinom (HCC). Annars används bilddiagnostiska undersökningar vid behov för att utreda avvikande fynd. Se videon med rekommendation om screening för levercellscancer: Maksasyövän seulontasuositus (endast på finska) «Maksasyövän seulontasuositus (video)»14.
I Finland rekommenderas HCC-screening för de levercirrospatienter vars anatomi tillåter tillräcklig bildkvalitet (synbarhet) för ultraljudsundersökningar (uppfyller kriterierna för LI-RADS A eller B i LI-RADS-systemet «Rodgers SK, Fetzer DT, Gabriel H, ym. Role of US L...»334). Dessa patienter ska utifrån sin allmänna kondition vara operabla eller tåla kurativ lokalbehandling av leverhärden (Child–Pugh-klasserna A eller B) och deras risk för HCC bör vara särskilt stor. Risken för HCC kan bedömas med hjälp av räknare. Således ges en (1) poäng i PLEASE-räknaren för var och en av följande faktorer: elastografi > 15 kPa, trombocyter 150 E⁹/l, ålder ≥ 50 år, manligt kön, fettlever eller okontrollerad hepatit B eller hepatit C. PLEASE-poäng ≥ 4 innebär att risken för HCC uppgår till 15 % under två års uppföljning och utgör en grund för screening av HCC «Gu W, de Lédinghen V, Aubé C, ym. Hepatocellular C...»335. Om PLEASE-poängen däremot är 0–3, är risken för HCC mindre än 2 % och screening är inte befogad. Om elastografi inte är tillgänglig, kan andra riskräknare användas (till exempel HCC risk calculator https://hccrisk.com).
HCC-screening sker med 6 månaders intervall genom ultraljudsundersökning av buken. Se videon med rekommendation om screening för levercellscancer: Maksasyövän seulontasuositus (endast på finska) «Maksasyövän seulontasuositus (video)»14.
- Om ultraljudsundersökningen identifierar en nytillkommen, över 1 cm stor härd i levern, ska dess karaktär utredas antingen med flerfasig datortomografi eller kontrastförstärkt magnetundersökning och vid behov med biopsi.
- Nytillkomna härdar med en diameter på mindre än 1 cm följs upp genom att upprepa ultraljudsundersökningen om 4 månader. Om härden växer, utreds den vidare såsom härdar större än 1 cm.
- Behandlingen av diagnostiserad HCC bedöms från fall till fall. Se också avsnittet Kirurgiska behandlingar «A9»10.
Kombinationen av AFP-värdet i blodprov och ultraljudsscreening kan förbättra sensitiviteten för att upptäcka en HCC-härd i ett tidigt skede, men evidensen är inte stark «Colli A, Nadarevic T, Miletic D, ym. Abdominal ult...»336. Rutinmässig AFP-bestämning rekommenderas inte för HCC-screening av cirrospatienter, men AFP kan ge ytterligare preciserande information då en avbildningsundersökning indikerar ett suspekt, ospecifikt fynd som kunde vara HCC.
Bakgrund till rekommendationen om screening
- Levercirros är en betydande riskfaktor för HCC. HCC bör konstateras i ett tidigt skede då kurativa behandlingar ännu är möjliga.
- Ultraljudsundersökning av en cirrotisk lever är tekniskt utmanande och sensitiviteten för att upptäcka metastaser är reducerad särskilt om levern är kraftigt nodulär «Rodgers SK, Fetzer DT, Gabriel H, ym. Role of US L...»334. Enligt en metaanalys identifierades HCC i tidigt skede av levercirros med 47 %:s sensitivitet (variationsintervall 33–61 %) «Tzartzeva K, Obi J, Rich NE, ym. Surveillance Imag...»337. Här definierades tidig fas enligt Milano-kriterierna «Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, ym. Liver transpl...»338 som 1 härd med en diameter under 5 cm eller 2–3 härdar som alla är under 3 cm stora.
- Randomiserade, jämförande kliniska studier har inte påvisat nytta med HCC-screening för patienter med MASLD eller alkoholcirros. Hos patienter med hepatit B reducerade screeningen HCC-mortaliteten «Zhang BH, Yang BH, Tang ZY. Randomized controlled ...»339. Metaanalyser som grundar sig på kohortundersökningar har visat att HCC-screening associeras med bättre tidig diagnostik, tillgång till kurativ behandling och mindre total mortalitet «Singal AG, Zhang E, Narasimman M, ym. HCC surveill...»340, «Singal AG, Pillai A, Tiro J. Early detection, cura...»341, «Surveillance for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis, compared to no surveillance, may improve early detection of HCC and may improve overall survival.»C. De analyserade kohortundersökningarna kan dock endast i begränsad utsträckning tillämpas på finländska förhållanden, särskilt eftersom cirros oftast har en virusetiologi i dessa undersökningar, medan de vanligaste orsakerna till cirros i Finland är alkohol och MASLD.
- Trots att cirrospatienternas HCC-screeningföljsamhet är svag i alla länder där screening genomförs, är den totala dödligheten bland dem som fått en cirrosdiagnos mindre i de länder där cirrospatienterna följs systematiskt upp med ultraljudsundersökningar «Karlsen TH, Sheron N, Zelber-Sagi S, ym. The EASL-...»314. En svensk populationsstudie visade att överlevnadsprognosen bland HCC-cirrospatienter som diagnostiserats med hjälp av screening var betydligt bättre än bland dem som diagnostiserades med HCC på annat sätt eller som inte kände till att de hade cirros då HCC diagnostiserades «Vaz J, Strömberg U, Midlöv P, ym. Unrecognized liv...»342.
- Visserligen uppmanar flera internationella och nationella vårdrekommendationer att cirrospatienter bör HCC-ultraljudsscreenas med 6 månaders intervall «European Association for the Study of the Liver. E...»343, «Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, ym. AASLD Practi...»344, men huruvida screening av alla cirrospatienter är effektfull har ifrågasatts «Singal AG, Hoshida Y, Pinato DJ, ym. International...»345.
- Om ultraljudsscreening görs varje halvår, identifieras tumören i ett tidigare skede, vilket förbättrar överlevnaden jämfört med årlig ultraljudsscreening «Santi V, Trevisani F, Gramenzi A, ym. Semiannual s...»346. En randomiserad jämförande multicenterstudie visade att ultraljudsscreening kvartalsvis förbättrade varken tidig identifiering av HCC eller överlevnad jämfört med ultraljudsscreening halvårsvis «Trinchet JC, Chaffaut C, Bourcier V, ym. Ultrasono...»347.
- En kostnadseffektivitetsanalys som gjordes med internationella studier som databas visade att HCC-screening var kostnadseffektivt mätt med antalet kvalitetsjusterade tilläggslevnadsår (QALY, quality-adjusted life year) i länderna där data inhämtades, se mer information «hoi50136b.pdf»2. I Finland har inget gränsvärde för QALY bestämts.
- Arbetsgruppen anser att kostnadeffektiviteten av HCC-screening i finländska förhållanden måste utredas noggrannare i fortsättningen.

Rehabilitering

Regelbunden fysisk aktivitet förebygger skörhet hos levercirrospatienter och främjar livskvaliteten «Williams FR, Berzigotti A, Lord JM, ym. Review art...»170, «Carey EJ, Lai JC, Sonnenday C, ym. A North America...»171, «Kawaguchi T, Kawaguchi A, Hashida R, ym. Resistanc...»172, «Lin FP, Visina JM, Bloomer PM, ym. Prehabilitation...»173, «Aamann L, Dam G, Jepsen P, ym. Reduced 3-year risk...»174. Fysisk aktivitet förebygger också komplikationer genom att sänka portatrycket «Williams FR, Berzigotti A, Lord JM, ym. Review art...»170, «Carey EJ, Lai JC, Sonnenday C, ym. A North America...»171, «Kawaguchi T, Kawaguchi A, Hashida R, ym. Resistanc...»172, «Lin FP, Visina JM, Bloomer PM, ym. Prehabilitation...»173, «Aamann L, Dam G, Jepsen P, ym. Reduced 3-year risk...»174, «Tandon P, Ismond KP, Riess K, ym. Exercise in cirr...»176. Enligt motionsrekommendationen ska fysisk aktivitet vara medeltung eller måttligt belastande fysisk aktivitet och ske regelbundet dagligen, till exempel 20 minuters promenad dagligen i en sådan takt att det går att prata obesvärat under träningen. Träningsprogrammet ska göras upp individuellt med beaktande av sjukdomsfasen och eventuella organkomplikationer. Träningen inleds stegvis med täta observationer av hälsotillståndet «Tandon P, Ismond KP, Riess K, ym. Exercise in cirr...»176.
- Se videon om bedömning av körförmåga, arbetsförmåga och rehabilitering samt om palliativ vård för cirrospatienter: Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla (endast på finska) «Ajokyvyn, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointi sekä palliatiivinen hoito kirroosipotilailla (video)»2.
Räknare kan utnyttjas för att bedöma skörhet. Liver Frailty Index: «https://liverfrailtyindex.ucsf.edu/»14
Då det gäller att stöda rehabiliteringsklienter (och deras sysselsättning) är läkarens roll relaterad till fastställande av rehabiliteringsplanen samt oftast till en mera långvarig sektorövergripande uppföljning av klientens rehabilitering och rehabiliteringsprocess. I klientarbetet sker en mellanutvärdering av rehabiliteringsprocessen. Situationen bedöms i förhållande till den rehabiliteringsplan eller plan för stöd till arbetsförmågan eller sysselsättningen som utarbetats tillsammans med klienten. Granskningen omfattar då till exempel hur de uppställda målen och de planerade tjänsterna har förverkligats, hur arbets- och sysselsättningsförmågan har utvecklats, hur koordineringen av de planerade tjänsterna har fungerat, hur utkomsten har ordnats under rehabiliteringstiden, vilka möjligheter det har funnits att återvända till arbetet eller annars få sysselsättning och vilka metoder det finns för justering av arbetet eller för att stöda patientens sysselsättning.
Rehabiliteringen bör inledas redan när levercirros diagnostiseras. Då behöver patienten handledning och information om sjukdomen «Inomaa P. Maksasairaudella on monenlaisia vaikutu...»310. Levercirros väcker starka känslor, såsom osäkerhet, rädsla och skam. Vardagslivet med levercirros kräver anpassning. För behandling av patienter med leversjukdom rekommenderas en modell som följs vid behandling av kroniska sjukdomar, där också patientens psykoedukation beaktas «Wigg AJ, Chinnaratha MA, Wundke R, ym. A chronic d...»348, «Wigg AJ, Chin JK, Muller KR, ym. Cost-effectivenes...»349.
Enligt en enkät som Njur- och leverförbundet genomförde är företagshälsovårdens rehabiliteringsåtgärder den vanligaste stödformen «Inomaa P. Maksasairaudella on monenlaisia vaikutu...»310. Det är endast få patienter som deltar i rehabilitering, trots att den upplevs som nyttig «Inomaa P. Maksasairaudella on monenlaisia vaikutu...»310. Rehabiliteringshelheten ska omfatta övergripande psykosocial rehabilitering, där också familjen inkluderas. I egenskap av patientorganisation ger Njur- och leverförbundet stöd, ordnar rehabiliterande kurser för sjuka och förmedlar kamratstöd. FPA förutsätter att B-utlåtande utfärdas för patienter som ska delta i rehabiliteringskurserna. En rehabiliteringsplan ska biläggas utlåtandet.
De olika formerna av rehabilitering presenteras i tabell «Olika former av rehabilitering vid levercirros....»17. För att hitta rätt rehabilitering kan man söka efter rehabiliteringskurser på FPA:s webbplats «https://www.kela.fi/sok-producent»15 .

`Tabell 17.` Olika former av rehabilitering vid levercirros.
Anordnare av rehabilitering	Rehabiliteringens innehåll	Övriga anmärkningar
Medicinsk rehabilitering
FPA	Fysioterapi Ergoterapi Psykoterapi	FPA ordnar krävande medicinsk rehabilitering och ersätter kostnaderna för personer under 65 år som har en sjukdom eller skada och därtill anknutna aktivitetsbegränsningar eller delaktighetsinskränkningar som orsakar betydande svårigheter att klara av vardagen och att delta i den.
Yrkesinriktad rehabilitering
FPA	Yrkesinriktad rehabiliteringsutredning Utbildning Sysselsättningsfrämjande yrkesinriktad rehabilitering Arbetsprövning 3–6 mån. (karriärplan, studieområde, konkret arbetsmål) Arbetsträning 3–21 mån. (sökning av arbetsplats, öppna arbetsmarknaden eller företagande) Kombination av arbetsprövning och arbetsträning 6–26 mån. Kiila-rehabilitering Yrkesinriktad rehabiliteringskurs: Taito-rehabilitering (för att få arbete, en studieplats eller fortsätta arbeta, främjande av en karriärplan) Utbildningsprövning Hjälpmedel Näringsstöd	FPA:s rehabilitering för personer utanför arbetslivet, unga och partiellt arbetsföra FPA:s rehabilitering kan också vara möjlig om kriterierna för yrkesinriktad rehabilitering som stöds av arbetspensionsanstalten inte uppfylls Dessutom ordnar FPA krävande medicinsk rehabilitering, psykoterapi och rehabiliterings- och anpassningskurser
Arbetspensionsförsäkringsbolag	Arbetspensionsanstalterna ordnar och stöder yrkesinriktad rehabilitering, dvs. arbetspensionsrehabilitering Arbetsprövning: 2–3 månader. Omskolning eller kurs: yrkesinriktad Arbetsträning: nya uppgifter på nuvarande eller en ny arbetsplats Näringsstöd: hjälpmedel, arbetsmaskiner eller andra ändringsarbeten som behövs för att fortsätta företagsverksamheten	Kriterierna för beviljande av rehabilitering som ordnas av arbetspensionsförsäkringsbolag är bundenhet till arbetslivet (etablerat arbetsliv) och nedsatt arbetsförmåga.
Rehabilitering som ordnas av arbetsgivaren och företagshälsovården	FPA kan bevilja rehabiliteringspenning för rehabilitering som ordnas med stöd av lagen om företagshälsovård Konditionshöjande rehabiliteringskurs Arbetsprövning på den egna arbetsplatsen Medicinsk rehabilitering (period på rehabiliteringsinrättning) Missbrukarrehabilitering (rehabilitering i öppen eller sluten vård) Verksamhet som upprätthåller arbetsförmågan (dvs. så kallad hälsofrämjande verksamhet) samt semester- och rekreationsverksamhet är inte sådan rehabilitering som berättigar till rehabiliteringspenning

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Suomen Gastroenterologiayhdistys r.y

För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Maksakirroosi»1 (på finska)

Översättare: Lingsoft Language Services Oy

Granskning av översättningen: Robert Paul

Litteratur

Levercirros (skrumplever). God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Suomen Gastroenterologiayhdistys r.y. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2025 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»16

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

Sanyal AJ, Van Natta ML, Clark J, ym. Prospective Study of Outcomes in Adults with Nonalcoholic Fatty Liver Disease. N Engl J Med 2021;385(17):1559-1569 «PMID: 34670043»PubMed
Yano M, Kumada H, Kage M, ym. The long-term pathological evolution of chronic hepatitis C. Hepatology 1996;23(6):1334-40 «PMID: 8675148»PubMed
Thiele M, Johansen S, Israelsen M, ym. Noninvasive assessment of hepatic decompensation. Hepatology 2025;81(3):1019-1037 «PMID: 37801593»PubMed
Bedossa P, Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 1996;24(2):289-93 «PMID: 8690394»PubMed
Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G, ym. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology 2007;133(2):481-8 «PMID: 17681169»PubMed
D'Amico G, Bernardi M, Angeli P. Towards a new definition of decompensated cirrhosis. J Hepatol 2022;76(1):202-207 «PMID: 34157322»PubMed
Schulz MS, Angeli P, Trebicka J. Acute and non-acute decompensation of liver cirrhosis (47/130). Liver Int 2025;45(3):e15861 «PMID: 38426268»PubMed
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69(2):406-460 «PMID: 29653741»PubMed
Ramírez-Mejía MM, Méndez-Sánchez N. What Is in a Name: from NAFLD to MAFLD and MASLD—Unraveling the Complexities and Implications. Curr Hepatology Rep 2023; 22;221–227, https://doi.org/10.1007/s11901-023-00620-9
Allen AM, Pose E, Reddy KR, ym. Nonalcoholic Fatty Liver Disease Gets Renamed as Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease: Progress But With Challenges. Gastroenterology 2024;166(2):229-234 «PMID: 37949246»PubMed
Riazi K, Azhari H, Charette JH, ym. The prevalence and incidence of NAFLD worldwide: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022;7(9):851-861 «PMID: 35798021»PubMed
Saarinen K, Färkkilä M, Jula A, ym. Enhanced liver Fibrosis® test predicts liver-related outcomes in the general population. JHEP Rep 2023;5(7):100765 «PMID: 37333973»PubMed
Karhiaho IP, Kurki SH, Parviainen HI, ym. The hidden epidemic: Uncovering incidental fatty liver disease and its metabolic comorbidities by datamining in a hospital data lake - A real-world cohort study. Diabetes Res Clin Pract 2024;210():111609 «PMID: 38479446»PubMed
Åberg F, Savikko J, Eerola V, ym. High prevalence of liver fibrosis and cirrhosis in a nationwide sample of organ donors with liver histology. J Hepatol 2024;80(5):e205-e207 «PMID: 37813245»PubMed
Kjaergaard M, Lindvig KP, Thorhauge KH, ym. Using the ELF test, FIB-4 and NAFLD fibrosis score to screen the population for liver disease. J Hepatol 2023;79(2):277-286 «PMID: 37088311»PubMed
Nasr P, von Seth E, Mayerhofer R, ym. Incidence, prevalence and mortality of chronic liver diseases in Sweden between 2005 and 2019. Eur J Epidemiol 2023;38(9):973-984 «PMID: 37490175»PubMed
Harman DJ, Ryder SD, James MW, ym. Obesity and type 2 diabetes are important risk factors underlying previously undiagnosed cirrhosis in general practice: a cross-sectional study using transient elastography. Aliment Pharmacol Ther 2018;47(4):504-515 «PMID: 29210096»PubMed
Thiele M, Madsen BS, Hansen JF, ym. Accuracy of the Enhanced Liver Fibrosis Test vs FibroTest, Elastography, and Indirect Markers in Detection of Advanced Fibrosis in Patients With Alcoholic Liver Disease. Gastroenterology 2018;154(5):1369-1379 «PMID: 29317276»PubMed
Castera L, Boursier J. Noninvasive Algorithms for the Case Finding of "At-Risk" Patients with NAFLD. Semin Liver Dis 2022;42(3):313-326 «PMID: 35835440»PubMed
Ajmera V, Cepin S, Tesfai K, ym. A prospective study on the prevalence of NAFLD, advanced fibrosis, cirrhosis and hepatocellular carcinoma in people with type 2 diabetes. J Hepatol 2023;78(3):471-478 «PMID: 36410554»PubMed
Castera L, Laouenan C, Vallet-Pichard A, ym. High Prevalence of NASH and Advanced Fibrosis in Type 2 Diabetes: A Prospective Study of 330 Outpatients Undergoing Liver Biopsies for Elevated ALT, Using a Low Threshold. Diabetes Care 2023;46(7):1354-1362 «PMID: 37043830»PubMed
GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020;5(3):245-266 «PMID: 31981519»PubMed
World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2018. 27 September 2018. Report, ISBN 978-92-4-156563-9
Åberg F, Männistä V, Mäkelä P. Maksatautikuolleisuus on kasvussa. Suom Lääkäril 2023;78:e37569, www.laakarilehti.fi/e37569
Ratib S, Fleming KM, Crooks CJ, ym. 1 and 5 year survival estimates for people with cirrhosis of the liver in England, 1998-2009: a large population study. J Hepatol 2014;60(2):282-9 «PMID: 24128415»PubMed
Jepsen P, Ott P, Andersen PK, ym. Clinical course of alcoholic liver cirrhosis: a Danish population-based cohort study. Hepatology 2010;51(5):1675-82 «PMID: 20186844»PubMed
Williams R, Aspinall R, Bellis M, ym. Addressing liver disease in the UK: a blueprint for attaining excellence in health care and reducing premature mortality from lifestyle issues of excess consumption of alcohol, obesity, and viral hepatitis. Lancet 2014;384(9958):1953-97 «PMID: 25433429»PubMed
Huang DQ, Terrault NA, Tacke F, ym. Global epidemiology of cirrhosis - aetiology, trends and predictions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2023;20(6):388-398 «PMID: 36977794»PubMed
Ginès P, Krag A, Abraldes JG, ym. Liver cirrhosis. Lancet 2021;398(10308):1359-1376 «PMID: 34543610»PubMed
Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, ym. Does this patient with liver disease have cirrhosis? JAMA 2012;307(8):832-842 «PMID: 22357834»PubMed
Hetland LE, Kronborg TM, Thing M, ym. Suboptimal diagnostic accuracy of ultrasound and CT for compensated cirrhosis: Evidence from prospective cohort studies. Hepatol Commun 2023;7(9): «PMID: 37655978»PubMed
Harris R, Harman DJ, Card TR, ym. Prevalence of clinically significant liver disease within the general population, as defined by non-invasive markers of liver fibrosis: a systematic review. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2(4):288-297 «PMID: 28404158»PubMed
Graupera I, Thiele M, Serra-Burriel M, ym. Low Accuracy of FIB-4 and NAFLD Fibrosis Scores for Screening for Liver Fibrosis in the Population. Clin Gastroenterol Hepatol 2022;20(11):2567-2576.e6 «PMID: 34971806»PubMed
Nobili V, Parkes J, Bottazzo G, ym. Performance of ELF serum markers in predicting fibrosis stage in pediatric non-alcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2009;136(1):160-7 «PMID: 18992746»PubMed
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75(3):659-689 «PMID: 34166721»PubMed
Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, ym. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2023;77(5):1797-1835 «PMID: 36727674»PubMed
van Kleef LA, Sonneveld MJ, Kavousi M, ym. Fatty liver disease is not associated with increased mortality in the elderly: A prospective cohort study. Hepatology 2023;77(2):585-593 «PMID: 35753042»PubMed
van Kleef LA, Sonneveld MJ, de Man RA, ym. Poor performance of FIB-4 in elderly individuals at risk for chronic liver disease - implications for the clinical utility of the EASL NIT guideline. J Hepatol 2022;76(1):245-246 «PMID: 34461208»PubMed
Kanwal F, Shubrook JH, Adams LA, ym. Clinical Care Pathway for the Risk Stratification and Management of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology 2021;161(5):1657-1669 «PMID: 34602251»PubMed
Lichtinghagen R, Pietsch D, Bantel H, ym. The Enhanced Liver Fibrosis (ELF) score: normal values, influence factors and proposed cut-off values. J Hepatol 2013;59(2):236-42 «PMID: 23523583»PubMed
Day J, Patel P, Parkes J, ym. Derivation and Performance of Standardized Enhanced Liver Fibrosis (ELF) Test Thresholds for the Detection and Prognosis of Liver Fibrosis. J Appl Lab Med 2019;3(5):815-826 «PMID: 31639756»PubMed
Long MT, Noureddin M, Lim JK. AGA Clinical Practice Update: Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Lean Individuals: Expert Review. Gastroenterology 2022;163(3):764-774.e1 «PMID: 35842345»PubMed
Newsome PN, Cramb R, Davison SM, ym. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018;67(1):6-19 «PMID: 29122851»PubMed
McPherson S, Armstrong MJ, Cobbold JF, ym. Quality standards for the management of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): consensus recommendations from the British Association for the Study of the Liver and British Society of Gastroenterology NAFLD Special Interest Group. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022;7(8):755-769 «PMID: 35490698»PubMed
Cusi K, Isaacs S, Barb D, ym. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings: Co-Sponsored by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Endocr Pract 2022;28(5):528-562 «PMID: 35569886»PubMed
Ginès P, Castera L, Lammert F, ym. Population screening for liver fibrosis: Toward early diagnosis and intervention for chronic liver diseases. Hepatology 2022;75(1):219-228 «PMID: 34537988»PubMed
Younossi ZM, Noureddin M, Bernstein D, ym. Role of Noninvasive Tests in Clinical Gastroenterology Practices to Identify Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis at High Risk of Adverse Outcomes: Expert Panel Recommendations. Am J Gastroenterol 2021;116(2):254-262 «PMID: 33284184»PubMed
Younossi ZM, Felix S, Jeffers T, ym. Performance of the Enhanced Liver Fibrosis Test to Estimate Advanced Fibrosis Among Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. JAMA Netw Open 2021;4(9):e2123923 «PMID: 34529067»PubMed
Boursier J, Decraecker M, Bourlière M, ym. Quality criteria for the measurement of liver stiffness. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2022;46(1):101761 «PMID: 34325013»PubMed
Ferraioli G, Barr RG, Berzigotti A, ym. WFUMB Guideline/Guidance on Liver Multiparametric Ultrasound: Part 1. Update to 2018 Guidelines on Liver Ultrasound Elastography. Ultrasound Med Biol 2024;50(8):1071-1087 «PMID: 38762390»PubMed
Nascimbeni F, Lebray P, Fedchuk L, ym. Significant variations in elastometry measurements made within short-term in patients with chronic liver diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13(4):763-71.e1-6 «PMID: 25086193»PubMed
de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, ym. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022;76(4):959-974 «PMID: 35120736»PubMed
Caballería L, Pera G, Arteaga I, ym. High Prevalence of Liver Fibrosis Among European Adults With Unknown Liver Disease: A Population-Based Study. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16(7):1138-1145.e5 «PMID: 29452268»PubMed
Barr RG, Wilson SR, Rubens D, ym. Update to the Society of Radiologists in Ultrasound Liver Elastography Consensus Statement. Radiology 2020;296(2):263-274 «PMID: 32515681»PubMed
Boursier J, Hagström H, Ekstedt M, ym. Non-invasive tests accurately stratify patients with NAFLD based on their risk of liver-related events. J Hepatol 2022;76(5):1013-1020 «PMID: 35063601»PubMed
Dillon A, Galvin Z, Sultan AA, ym. Transient elastography can stratify patients with Child-Pugh A cirrhosis according to risk of early decompensation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018;30(12):1434-1440 «PMID: 30063481»PubMed
Shili-Masmoudi S, Wong GL, Hiriart JB, ym. Liver stiffness measurement predicts long-term survival and complications in non-alcoholic fatty liver disease. Liver Int 2020;40(3):581-589 «PMID: 31749300»PubMed
Johnson AL, Hayward KL, Patel P, ym. Predicting Liver-Related Outcomes in People With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: The Prognostic Value of Noninvasive Fibrosis Tests. Hepatol Commun 2022;6(4):728-739 «PMID: 34783191»PubMed
Lin H, Lee HW, Yip TC, ym. Vibration-Controlled Transient Elastography Scores to Predict Liver-Related Events in Steatotic Liver Disease. JAMA 2024;331(15):1287-1297 «PMID: 38512249»PubMed
Hegmar H, Wester A, Aleman S, ym. Liver stiffness predicts progression to liver-related events in patients with chronic liver disease - A cohort study of 14 414 patients. Liver Int 2024;44(7):1689-1699 «PMID: 38560775»PubMed
Pavlov CS, Casazza G, Nikolova D, ym. Systematic review with meta-analysis: diagnostic accuracy of transient elastography for staging of fibrosis in people with alcoholic liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2016;43(5):575-85 «PMID: 26791825»PubMed
Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of Cirrhosis and Its Complications: A Review. JAMA 2023;329(18):1589-1602 «PMID: 37159031»PubMed
Lin Y, Li H, Jin C, ym. The diagnostic accuracy of liver fibrosis in non-viral liver diseases using acoustic radiation force impulse elastography: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2020;15(1):e0227358 «PMID: 31940395»PubMed
Sanyal AJ, Castera L, Wong VW. Noninvasive Assessment of Liver Fibrosis in NAFLD. Clin Gastroenterol Hepatol 2023;21(8):2026-2039 «PMID: 37062495»PubMed
Herrmann E, de Lédinghen V, Cassinotto C, ym. Assessment of biopsy-proven liver fibrosis by two-dimensional shear wave elastography: An individual patient data-based meta-analysis. Hepatology 2018;67(1):260-272 «PMID: 28370257»PubMed
Liang JX, Ampuero J, Niu H, ym. An individual patient data meta-analysis to determine cut-offs for and confounders of NAFLD-fibrosis staging with magnetic resonance elastography. J Hepatol 2023;79(3):592-604 «PMID: 37121437»PubMed
Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, ym. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005;353(21):2254-61 «PMID: 16306522»PubMed
Bai W, Abraldes JG. Noninvasive assessment oesophageal varices: impact of the Baveno VI criteria. Curr Opin Gastroenterol 2022;38(3):206-215 «PMID: 35645017»PubMed
Dajti E, Ravaioli F, Zykus R, ym. Accuracy of spleen stiffness measurement for the diagnosis of clinically significant portal hypertension in patients with compensated advanced chronic liver disease: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2023;8(9):816-828 «PMID: 37478880»PubMed
Kaplan DE, Dai F, Skanderson M, ym. Recalibrating the Child-Turcotte-Pugh Score to Improve Prediction of Transplant-Free Survival in Patients with Cirrhosis. Dig Dis Sci 2016;61(11):3309-3320 «PMID: 27405990»PubMed
Mózes FE, Lee JA, Vali Y, ym. Performance of non-invasive tests and histology for the prediction of clinical outcomes in patients with non-alcoholic fatty liver disease: an individual participant data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2023;8(8):704-713 «PMID: 37290471»PubMed
Shearer JE, Jones R, Parker R, ym. The Natural History of Advanced Chronic Liver Disease Defined by Transient Elastography. Clin Gastroenterol Hepatol 2023;21(3):694-703.e8 «PMID: 35337981»PubMed
Shen Y, Wu SD, Wu L, ym. The prognostic role of liver stiffness in patients with chronic liver disease: a systematic review and dose-response meta-analysis. Hepatol Int 2019;13(5):560-572 «PMID: 31273618»PubMed
Trebicka J, Gu W, de Ledinghen V, ym. Two-dimensional shear wave elastography predicts survival in advanced chronic liver disease. Gut 2022;71(2):402-414 «PMID: 33479052»PubMed
Taru MG, Lupsor-Platon M. Exploring Opportunities to Enhance the Screening and Surveillance of Hepatocellular Carcinoma in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) through Risk Stratification Algorithms Incorporating Ultrasound Elastography. Cancers (Basel) 2023;15(16): «PMID: 37627125»PubMed
Semmler G, Yang Z, Fritz L, ym. Dynamics in Liver Stiffness Measurements Predict Outcomes in Advanced Chronic Liver Disease. Gastroenterology 2023;165(4):1041-1052 «PMID: 37442301»PubMed
Thorhauge KH, Semmler G, Johansen S, ym. Using liver stiffness to predict and monitor the risk of decompensation and mortality in patients with alcohol-related liver disease. J Hepatol 2024;81(1):23-32 «PMID: 38428644»PubMed
D'Amico G, Morabito A, D'Amico M, ym. Clinical states of cirrhosis and competing risks. J Hepatol 2018;68(3):563-576 «PMID: 29111320»PubMed
Pose E, Torrents A, Reverter E, ym. A notable proportion of liver transplant candidates with alcohol-related cirrhosis can be delisted because of clinical improvement. J Hepatol 2021;75(2):275-283 «PMID: 33746085»PubMed
Hofer BS, Simbrunner B, Hartl L, ym. Hepatic recompensation according to Baveno VII criteria is linked to a significant survival benefit in decompensated alcohol-related cirrhosis. Liver Int 2023;43(10):2220-2231 «PMID: 37469291»PubMed
Tonon M, Balcar L, Semmler G, ym. Etiological cure prevents further decompensation and mortality in patients with cirrhosis with ascites as the single first decompensating event. Hepatology 2023;78(4):1149-1158 «PMID: 37190823»PubMed
Xu X, Wang H, Zhao W, ym. Recompensation factors for patients with decompensated cirrhosis: a multicentre retrospective case-control study. BMJ Open 2021;11(6):e043083 «PMID: 34162632»PubMed
Svensk Gastroenterologisk Förening. Nationellt vårdprogram för levercirros 2022. Publicerad 28 april 2023. https://svenskgastroenterologi.se/kunskap/nationellt-vardprogram-for-levercirros-2022/
Jalan R, D'Amico G, Trebicka J, ym. New clinical and pathophysiological perspectives defining the trajectory of cirrhosis. J Hepatol 2021;75 Suppl 1():S14-S26 «PMID: 34039485»PubMed
Åberg F, Luukkonen PK, But A, ym. Development and validation of a model to predict incident chronic liver disease in the general population: The CLivD score. J Hepatol 2022;77(2):302-311 «PMID: 35271949»PubMed
Åberg F, Asteljoki J, Männistö V, ym. Combined use of the CLivD score and FIB-4 for prediction of liver-related outcomes in the population. Hepatology 2024;80(1):163-172 «PMID: 38112489»PubMed
Åberg F, Britton A, Luukkonen PK. Changes over time in the Chronic Liver Disease risk score predict liver-related outcomes: longitudinal analysis of the Whitehall II study. Scand J Gastroenterol 2023;58(2):170-177 «PMID: 35989617»PubMed
Mäkelä P, Härkönen J, Lintonen T ym. Näin suomi juo. THL 2018, Teema 29, https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-146-1
Becker U, Deis A, Sørensen TI, ym. Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex, and age: a prospective population study. Hepatology 1996;23(5):1025-9 «PMID: 8621128»PubMed
Kamper-Jørgensen M, Grønbaek M, Tolstrup J, ym. Alcohol and cirrhosis: dose--response or threshold effect? J Hepatol 2004;41(1):25-30 «PMID: 15246203»PubMed
Roerecke M, Vafaei A, Hasan OSM, ym. Alcohol Consumption and Risk of Liver Cirrhosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol 2019;114(10):1574-1586 «PMID: 31464740»PubMed
Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, ym. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 2010;29(4):437-45 «PMID: 20636661»PubMed
Bellentani S, Saccoccio G, Costa G, ym. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage. The Dionysos Study Group. Gut 1997;41(6):845-50 «PMID: 9462221»PubMed
Israelsen M, Kim M, Suvitaival T, ym. Comprehensive lipidomics reveals phenotypic differences in hepatic lipid turnover in ALD and NAFLD during alcohol intoxication. JHEP Rep 2021;3(5):100325 «PMID: 34401690»PubMed
Torp N, Israelsen M, Nielsen MJ, ym. Binge drinking induces an acute burst of markers of hepatic fibrogenesis (PRO-C3). Liver Int 2022;42(1):92-101 «PMID: 34845832»PubMed
Bala S, Marcos M, Gattu A, ym. Acute binge drinking increases serum endotoxin and bacterial DNA levels in healthy individuals. PLoS One 2014;9(5):e96864 «PMID: 24828436»PubMed
Stankevic E, Israelsen M, Juel HB, ym. Binge drinking episode causes acute, specific alterations in systemic and hepatic inflammation-related markers. Liver Int 2023;43(12):2680-2691 «PMID: 37592403»PubMed
Åberg F, Helenius-Hietala J, Puukka P, ym. Binge drinking and the risk of liver events: A population-based cohort study. Liver Int 2017;37(9):1373-1381 «PMID: 28276137»PubMed
Ding C, Ng Fat L, Britton A, ym. Binge-pattern alcohol consumption and genetic risk as determinants of alcohol-related liver disease. Nat Commun 2023;14(1):8041 «PMID: 38097541»PubMed
Marti-Aguado D, Clemente-Sanchez A, Bataller R. Cigarette smoking and liver diseases. J Hepatol 2022;77(1):191-205 «PMID: 35131406»PubMed
Åberg F, Färkkilä M, Männistö V. Interaction Between Alcohol Use and Metabolic Risk Factors for Liver Disease: A Critical Review of Epidemiological Studies. Alcohol Clin Exp Res 2020;44(2):384-403 «PMID: 31854001»PubMed
Åberg F, Byrne CD, Pirola CJ, ym. Alcohol consumption and metabolic syndrome: Clinical and epidemiological impact on liver disease. J Hepatol 2023;78(1):191-206 «PMID: 36063967»PubMed
Buch S, Stickel F, Trépo E, ym. A genome-wide association study confirms PNPLA3 and identifies TM6SF2 and MBOAT7 as risk loci for alcohol-related cirrhosis. Nat Genet 2015;47(12):1443-8 «PMID: 26482880»PubMed
Higgins-Biddle JC, Babor TF. A review of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), AUDIT-C, and USAUDIT for screening in the United States: Past issues and future directions. Am J Drug Alcohol Abuse 2018;44(6):578-586 «PMID: 29723083»PubMed
Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Perilli M, Toselli F, Franceschetto L, ym. Phosphatidylethanol (PEth) in Blood as a Marker of Unhealthy Alcohol Use: A Systematic Review with Novel Molecular Insights. Int J Mol Sci 2023;24(15): «PMID: 37569551»PubMed
Jonas DE, Amick HR, Feltner C, ym. Pharmacotherapy for adults with alcohol use disorders in outpatient settings: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014;311(18):1889-900 «PMID: 24825644»PubMed
Winslow BT, Onysko M, Hebert M. Medications for Alcohol Use Disorder. Am Fam Physician 2016;93(6):457-65 «PMID: 26977830»PubMed
Vannier AGL, Shay JES, Fomin V, ym. Incidence and Progression of Alcohol-Associated Liver Disease After Medical Therapy for Alcohol Use Disorder. JAMA Netw Open 2022;5(5):e2213014 «PMID: 35594048»PubMed
Vannier AGL, Przybyszewski EM, Shay J, ym. Psychotherapy for Alcohol Use Disorder Is Associated With Reduced Risk of Incident Alcohol-Associated Liver Disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2023;21(6):1571-1580.e7 «PMID: 35964893»PubMed
Yki-Järvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease as a cause and a consequence of metabolic syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2(11):901-10 «PMID: 24731669»PubMed
Åberg F, Helenius-Hietala J, Puukka P, ym. Interaction between alcohol consumption and metabolic syndrome in predicting severe liver disease in the general population. Hepatology 2018;67(6):2141-2149 «PMID: 29164643»PubMed
Berzigotti A, Garcia-Tsao G, Bosch J, ym. Obesity is an independent risk factor for clinical decompensation in patients with cirrhosis. Hepatology 2011;54(2):555-61 «PMID: 21567436»PubMed
Berzigotti A, Albillos A, Villanueva C, ym. Effects of an intensive lifestyle intervention program on portal hypertension in patients with cirrhosis and obesity: The SportDiet study. Hepatology 2017;65(4):1293-1305 «PMID: 27997989»PubMed
Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lihavuustutkijat ry:n ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2024 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Israelsen M, Juel HB, Detlefsen S, ym. Metabolic and Genetic Risk Factors Are the Strongest Predictors of Severity of Alcohol-Related Liver Fibrosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2022;20(8):1784-1794.e9 «PMID: 33279778»PubMed
Stepanova M, Rafiq N, Younossi ZM. Components of metabolic syndrome are independent predictors of mortality in patients with chronic liver disease: a population-based study. Gut 2010;59(10):1410-5 «PMID: 20660697»PubMed
Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Simon TG, Kim MN, Luo X, ym. Physical activity compared to adiposity and risk of liver-related mortality: Results from two prospective, nationwide cohorts. J Hepatol 2020;72(6):1062-1069 «PMID: 31954204»PubMed
Ren H, Wang J, Gao Y, ym. Metabolic syndrome and liver-related events: a systematic review and meta-analysis. BMC Endocr Disord 2019;19(1):40 «PMID: 31023282»PubMed
Clouston AD, Powell EE. Interaction of non-alcoholic fatty liver disease with other liver diseases. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002;16(5):767-81 «PMID: 12406444»PubMed
Persico M, Iolascon A. Steatosis as a co-factor in chronic liver diseases. World J Gastroenterol 2010;16(10):1171-6 «PMID: 20222159»PubMed
Valtion ravitsemusneuvottelukunta, Terveyden ja Hyvinvoinnin Laitos. Kestävää terveyttä ruoasta -kansalliset ravitsemussuositukset 2024.
Kennedy OJ, Roderick P, Buchanan R, ym. Coffee, including caffeinated and decaffeinated coffee, and the risk of hepatocellular carcinoma: a systematic review and dose-response meta-analysis. BMJ Open 2017;7(5):e013739 «PMID: 28490552»PubMed
Kennedy OJ, Roderick P, Buchanan R, ym. Systematic review with meta-analysis: coffee consumption and the risk of cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2016;43(5):562-74 «PMID: 26806124»PubMed
Kennedy OJ, Roderick P, Poole R, ym. Coffee, caffeine and non-alcoholic fatty liver disease? Therap Adv Gastroenterol 2016;9(3):417-8 «PMID: 27134669»PubMed
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol 2019;70(6):1222-1261 «PMID: 30926241»PubMed
Mauro E, Crespo G, Montironi C, ym. Portal pressure and liver stiffness measurements in the prediction of fibrosis regression after sustained virological response in recurrent hepatitis C. Hepatology 2018;67(5):1683-1694 «PMID: 28960366»PubMed
Marcellin P, Gane E, Buti M, ym. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet 2013;381(9865):468-75 «PMID: 23234725»PubMed
Wedemeyer H, Aleman S, Brunetto MR, ym. A Phase 3, Randomized Trial of Bulevirtide in Chronic Hepatitis D. N Engl J Med 2023;389(1):22-32 «PMID: 37345876»PubMed
Xie YD, Feng B, Gao Y, ym. Effect of abstinence from alcohol on survival of patients with alcoholic cirrhosis: A systematic review and meta-analysis. Hepatol Res 2014;44(4):436-49 «PMID: 23607793»PubMed
Kalambokis GN, Chouliara N, Tsiakas I, ym. Impact of continued alcohol use on liver-related outcomes of alcohol-associated cirrhosis: a retrospective study of 440 patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2024;36(1):89-96 «PMID: 37823451»PubMed
Louvet A, Bourcier V, Archambeaud I, ym. Low alcohol consumption influences outcomes in individuals with alcohol-related compensated cirrhosis in a French multicenter cohort. J Hepatol 2023;78(3):501-512 «PMID: 36423805»PubMed
Rogal S, Youk A, Zhang H, ym. Impact of Alcohol Use Disorder Treatment on Clinical Outcomes Among Patients With Cirrhosis. Hepatology 2020;71(6):2080-2092 «PMID: 31758811»PubMed
Rabiee A, Mahmud N, Falker C, ym. Medications for alcohol use disorder improve survival in patients with hazardous drinking and alcohol-associated cirrhosis. Hepatol Commun 2023;7(4): «PMID: 36972386»PubMed
Avanceña A, Miller N, Uttal S, ym. Cost-effectiveness of alcohol use treatments in patients with alcohol-related cirrhosis. J Hepatol 2021;74(6):1286-1294, PMID: 33326815
Khan A, Tansel A, White DL, ym. Efficacy of Psychosocial Interventions in Inducing and Maintaining Alcohol Abstinence in Patients With Chronic Liver Disease: A Systematic Review. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14(2):191-202.e1-4; quiz e20 «PMID: 26256464»PubMed
Oldroyd C, Greenham O, Martin G, ym. Systematic review: Interventions for alcohol use disorder in patients with cirrhosis or alcohol-associated hepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2023;58(8):763-773 «PMID: 37602505»PubMed
Hemrage S, Brobbin E, Deluca P, ym. Efficacy of psychosocial interventions to reduce alcohol use in comorbid alcohol use disorder and alcohol-related liver disease: a systematic review of randomized controlled trials. Alcohol Alcohol 2023;58(5):478-484 «PMID: 37530582»PubMed
Gratacós-Ginès J, Bruguera P, Pérez-Guasch M, ym. Medications for alcohol use disorder promote abstinence in alcohol-associated cirrhosis: Results from a systematic review and meta-analysis. Hepatology 2024;79(2):368-379 «PMID: 37625154»PubMed
Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, ym. ACG Clinical Guideline: Alcohol-Associated Liver Disease. Am J Gastroenterol 2024;119(1):30-54 «PMID: 38174913»PubMed
Pape E, Roman E, Scala-Bertola J, ym. Death of an alcohol-dependent patient following intentional drug intoxication: implication of baclofen? Eur Addict Res 2014;20(6):300-4 «PMID: 25300747»PubMed
Addolorato G, Leggio L, Ferrulli A, ym. Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol-dependent patients with liver cirrhosis: randomised, double-blind controlled study. Lancet 2007;370(9603):1915-22 «PMID: 18068515»PubMed
Addolorato G, Caputo F, Capristo E, ym. Baclofen efficacy in reducing alcohol craving and intake: a preliminary double-blind randomized controlled study. Alcohol Alcohol 2002;37(5):504-8 «PMID: 12217947»PubMed
Garbutt JC, Kampov-Polevoy AB, Gallop R, ym. Efficacy and safety of baclofen for alcohol dependence: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Alcohol Clin Exp Res 2010;34(11):1849-57 «PMID: 20662805»PubMed
Vuittonet CL, Halse M, Leggio L, ym. Pharmacotherapy for alcoholic patients with alcoholic liver disease. Am J Health Syst Pharm 2014;71(15):1265-76 «PMID: 25027533»PubMed
Sinagra E, Perricone G, D'Amico M, ym. Systematic review with meta-analysis: the haemodynamic effects of carvedilol compared with propranolol for portal hypertension in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2014;39(6):557-68 «PMID: 24461301»PubMed
Villanueva C, Torres F, Sarin SK, ym. Carvedilol reduces the risk of decompensation and mortality in patients with compensated cirrhosis in a competing-risk meta-analysis. J Hepatol 2022;77(4):1014-1025 «PMID: 35661713»PubMed
Tripathi D, Ferguson JW, Kochar N, ym. Randomized controlled trial of carvedilol versus variceal band ligation for the prevention of the first variceal bleed. Hepatology 2009;50(3):825-33 «PMID: 19610055»PubMed
Rodrigues SG, Mendoza YP, Bosch J. Beta-blockers in cirrhosis: Evidence-based indications and limitations. JHEP Rep 2020;2(1):100063 «PMID: 32039404»PubMed
Reiberger T, Ulbrich G, Ferlitsch A, ym. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut 2013;62(11):1634-41 «PMID: 23250049»PubMed
Garcia-Tsao G, Grace ND, Groszmann RJ, ym. Short-term effects of propranolol on portal venous pressure. Hepatology 1986;6(1):101-6 «PMID: 3943775»PubMed
Fonseca VA. Effects of beta-blockers on glucose and lipid metabolism. Curr Med Res Opin 2010;26(3):615-29 «PMID: 20067434»PubMed
Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, ym. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;74(2):1014-1048 «PMID: 33942342»PubMed
Wan S, Huang C, Zhu X. Systematic review with a meta-analysis: clinical effects of statins on the reduction of portal hypertension and variceal haemorrhage in cirrhotic patients. BMJ Open 2019;9(7):e030038 «PMID: 31315875»PubMed
Kim RG, Loomba R, Prokop LJ, ym. Statin Use and Risk of Cirrhosis and Related Complications in Patients With Chronic Liver Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15(10):1521-1530.e8 «PMID: 28479502»PubMed
Abraldes JG, Villanueva C, Aracil C, ym. Addition of Simvastatin to Standard Therapy for the Prevention of Variceal Rebleeding Does Not Reduce Rebleeding but Increases Survival in Patients With Cirrhosis. Gastroenterology 2016;150(5):1160-1170.e3 «PMID: 26774179»PubMed
Zeng RW, Yong JN, Tan DJH, ym. Meta-analysis: Chemoprevention of hepatocellular carcinoma with statins, aspirin and metformin. Aliment Pharmacol Ther 2023;57(6):600-609 «PMID: 36625733»PubMed
Mahmud N, Chapin S, Goldberg DS, ym. Statin exposure is associated with reduced development of acute-on-chronic liver failure in a Veterans Affairs cohort. J Hepatol 2022;76(5):1100-1108 «PMID: 35066085»PubMed
Sharpton SR, Loomba R. Emerging role of statin therapy in the prevention and management of cirrhosis, portal hypertension, and HCC. Hepatology 2023;78(6):1896-1906 «PMID: 37013380»PubMed
Memel ZN, Arvind A, Moninuola O, ym. Aspirin Use Is Associated with a Reduced Incidence of Hepatocellular Carcinoma: A Systematic Review and Meta-analysis. Hepatol Commun 2021;5(1):133-143 «PMID: 33437907»PubMed
Simon TG, Duberg AS, Aleman S, ym. Association of Aspirin with Hepatocellular Carcinoma and Liver-Related Mortality. N Engl J Med 2020;382(11):1018-1028 «PMID: 32160663»PubMed
Pearson MM, Kim NJ, Berry K, ym. Associations Between Alcohol Use and Liver-Related Outcomes in a Large National Cohort of Patients With Cirrhosis. Hepatol Commun 2021;5(12):2080-2095 «PMID: 34601829»PubMed
Huisman EJ, Trip EJ, Siersema PD, ym. Protein energy malnutrition predicts complications in liver cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23(11):982-9 «PMID: 21971339»PubMed
Tantai X, Liu Y, Yeo YH, ym. Effect of sarcopenia on survival in patients with cirrhosis: A meta-analysis. J Hepatol 2022;76(3):588-599 «PMID: 34785325»PubMed
Schmidt-Stiedenroth K, Mambrey V, Dreher A, ym. Psychosocial working conditions and mental health among medical assistants in Germany: a scoping review. BMC Public Health 2024;24(1):716 «PMID: 38448891»PubMed
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. J Hepatol 2019;70(1):172-193 «PMID: 30144956»PubMed
Owen OE, Trapp VE, Reichard GA Jr, ym. Nature and quantity of fuels consumed in patients with alcoholic cirrhosis. J Clin Invest 1983;72(5):1821-32 «PMID: 6630528»PubMed
Plank LD, Gane EJ, Peng S, ym. Nocturnal nutritional supplementation improves total body protein status of patients with liver cirrhosis: a randomized 12-month trial. Hepatology 2008;48(2):557-66 «PMID: 18627001»PubMed
Williams FR, Berzigotti A, Lord JM, ym. Review article: impact of exercise on physical frailty in patients with chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2019;50(9):988-1000 «PMID: 31502264»PubMed
Carey EJ, Lai JC, Sonnenday C, ym. A North American Expert Opinion Statement on Sarcopenia in Liver Transplantation. Hepatology 2019;70(5):1816-1829 «PMID: 31220351»PubMed
Kawaguchi T, Kawaguchi A, Hashida R, ym. Resistance exercise in combination with aerobic exercise reduces the incidence of serious events in patients with liver cirrhosis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol 2024;59(3):216-228 «PMID: 38159112»PubMed
Lin FP, Visina JM, Bloomer PM, ym. Prehabilitation-Driven Changes in Frailty Metrics Predict Mortality in Patients With Advanced Liver Disease. Am J Gastroenterol 2021;116(10):2105-2117 «PMID: 34313620»PubMed
Aamann L, Dam G, Jepsen P, ym. Reduced 3-year risk of hospital admission and mortality after 12-week resistance training of cirrhosis patients: A follow-up of a randomized clinical trial. J Gastroenterol Hepatol 2023;38(8):1365-1371 «PMID: 36740964»PubMed
Román E, Kaür N, Sánchez E, ym. Home exercise, branched-chain amino acids, and probiotics improve frailty in cirrhosis: A randomized clinical trial. Hepatol Commun 2024;8(5): «PMID: 38701490»PubMed
Tandon P, Ismond KP, Riess K, ym. Exercise in cirrhosis: Translating evidence and experience to practice. J Hepatol 2018;69(5):1164-1177 «PMID: 29964066»PubMed
Okubo T, Atsukawa M, Tsubota A, ym. Effect of Vitamin D Supplementation on Skeletal Muscle Volume and Strength in Patients with Decompensated Liver Cirrhosis Undergoing Branched Chain Amino Acids Supplementation: A Prospective, Randomized, Controlled Pilot Trial. Nutrients 2021;13(6): «PMID: 34070910»PubMed
Lai GY, Weinstein SJ, Albanes D, ym. The association of coffee intake with liver cancer incidence and chronic liver disease mortality in male smokers. Br J Cancer 2013;109(5):1344-51 «PMID: 23880821»PubMed
Kennedy OJ, Fallowfield JA, Poole R, ym. All coffee types decrease the risk of adverse clinical outcomes in chronic liver disease: a UK Biobank study. BMC Public Health 2021;21(1):970 «PMID: 34154561»PubMed
Åberg F, Helenius-Hietala J. Oral Health and Liver Disease: Bidirectional Associations-A Narrative Review. Dent J (Basel) 2022;10(2): «PMID: 35200242»PubMed
Bajaj JS, Lai JC, Tandon P, ym. Role of Oral Health, Frailty, and Minimal Hepatic Encephalopathy in the Risk of Hospitalization: A Prospective Multi-Center Cohort of Outpatients With Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2023;21(7):1864-1872.e2 «PMID: 36328307»PubMed
Bajaj JS, Matin P, White MB, ym. Periodontal therapy favorably modulates the oral-gut-hepatic axis in cirrhosis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2018;315(5):G824-G837 «PMID: 30118351»PubMed
Trebicka J, Fernandez J, Papp M, ym. PREDICT identifies precipitating events associated with the clinical course of acutely decompensated cirrhosis. J Hepatol 2021;74(5):1097-1108 «PMID: 33227350»PubMed
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, ym. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;368(1):11-21 «PMID: 23281973»PubMed
Bañares R, Albillos A, Rincón D, ym. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 2002;35(3):609-15 «PMID: 11870374»PubMed
Wells M, Chande N, Adams P, ym. Meta-analysis: vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds. Aliment Pharmacol Ther 2012;35(11):1267-78 «PMID: 22486630»PubMed
Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila F, ym. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding - an updated Cochrane review. Aliment Pharmacol Ther 2011;34(5):509-18 «PMID: 21707680»PubMed
Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M, ym. AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology 2024;79(5):1180-1211 «PMID: 37870298»PubMed
Wu X, Zhang D, Yu Y, ym. Proton pump inhibitor use and mortality in patients with cirrhosis: a meta-analysis of cohort studies. Biosci Rep 2020;40(6): «PMID: 32406491»PubMed
Tantai XX, Yang LB, Wei ZC, ym. Association of proton pump inhibitors with risk of hepatic encephalopathy in advanced liver disease: A meta-analysis. World J Gastroenterol 2019;25(21):2683-2698 «PMID: 31210719»PubMed
Alhumaid S, Al Mutair A, Al Alawi Z, ym. Proton pump inhibitors use and risk of developing spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients: A systematic review and meta-analysis. Gut Pathog 2021;13(1):17 «PMID: 33741033»PubMed
China L, Tittanegro T, Crocombe D, ym. Investigating potential confounding by indication when considering the association between proton pump inhibitor use, infection, hepatic encephalopathy and mortality in hospitalised decompensated cirrhosis: a post-hoc analysis of the ATTIRE trial. EClinicalMedicine 2023;58():101924 «PMID: 37090442»PubMed
Haberl J, Zollner G, Fickert P, ym. To salt or not to salt?-That is the question in cirrhosis. Liver Int 2018;38(7):1148-1159 «PMID: 29608812»PubMed
Angeli P, Fasolato S, Mazza E, ym. Combined versus sequential diuretic treatment of ascites in non-azotaemic patients with cirrhosis: results of an open randomised clinical trial. Gut 2010;59(1):98-104 «PMID: 19570764»PubMed
Arkkila P, Nordin A. Treatment of ascites and its complications. Duodecim 2016;132(18):1719-25 «PMID: 29188952»PubMed
Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, ym. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomized trials. Hepatology 2012;55(4):1172-81 «PMID: 22095893»PubMed
Shrestha DB, Budhathoki P, Sedhai YR, ym. Safety and efficacy of human serum albumin treatment in patients with cirrhotic ascites undergoing paracentesis: A systematic review and meta-analysis. Ann Hepatol 2021;26():100547 «PMID: 34626828»PubMed
Bai Z, Méndez-Sánchez N, Romeiro FG, ym. Use of albumin infusion for cirrhosis-related complications: An international position statement. JHEP Rep 2023;5(8):100785 «PMID: 37456673»PubMed
Sort P, Navasa M, Arroyo V, ym. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341(6):403-9 «PMID: 10432325»PubMed
Salerno F, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion improves outcomes of patients with spontaneous bacterial peritonitis: a meta-analysis of randomized trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(2):123-30.e1 «PMID: 23178229»PubMed
Komolafe O, Roberts D, Freeman SC, ym. Antibiotic prophylaxis to prevent spontaneous bacterial peritonitis in people with liver cirrhosis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2020;1(1):CD013125 «PMID: 31978256»PubMed
Nadim MK, Kellum JA, Forni L, ym. Acute kidney injury in patients with cirrhosis: Acute Disease Quality Initiative (ADQI) and International Club of Ascites (ICA) joint multidisciplinary consensus meeting. J Hepatol 2024;81(1):163-183 «PMID: 38527522»PubMed
Wong F, Pappas SC, Curry MP, ym. Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome. N Engl J Med 2021;384(9):818-828 «PMID: 33657294»PubMed
Gluud LL, Christensen K, Christensen E, ym. Terlipressin for hepatorenal syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD005162 «PMID: 22972083»PubMed
Cavallin M, Piano S, Romano A, ym. Terlipressin given by continuous intravenous infusion versus intravenous boluses in the treatment of hepatorenal syndrome: A randomized controlled study. Hepatology 2016;63(3):983-92 «PMID: 26659927»PubMed
Singh V, Ghosh S, Singh B, ym. Noradrenaline vs. terlipressin in the treatment of hepatorenal syndrome: a randomized study. J Hepatol 2012;56(6):1293-8 «PMID: 22322237»PubMed
Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Rich NE, ym. AGA Clinical Practice Update on the Use of Vasoactive Drugs and Intravenous Albumin in Cirrhosis: Expert Review. Gastroenterology 2024;166(1):202-210 «PMID: 37978969»PubMed
Gairing SJ, Mangini C, Zarantonello L, ym. Prevalence of Minimal Hepatic Encephalopathy in Patients With Liver Cirrhosis: A Multicenter Study. Am J Gastroenterol 2023;118(12):2191-2200 «PMID: 36940426»PubMed
Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: A systematic review and meta-analysis. Hepatology 2016;64(3):908-22 «PMID: 27081787»PubMed
Tapper EB, Ospina E, Salim N, ym. Lactulose therapy for patients with cirrhosis, portal hypertension, and poor patient-reported outcomes: The Mi-Kristal trial. Hepatology 2023;78(4):1159-1167 «PMID: 37066820»PubMed
Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, ym. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010;362(12):1071-81 «PMID: 20335583»PubMed
Kimer N, Krag A, Møller S, ym. Systematic review with meta-analysis: the effects of rifaximin in hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2014;40(2):123-32 «PMID: 24849268»PubMed
Bajaj JS, Heuman DM, Wade JB, ym. Rifaximin improves driving simulator performance in a randomized trial of patients with minimal hepatic encephalopathy. Gastroenterology 2011;140(2):478-487.e1 «PMID: 20849805»PubMed
Wijarnpreecha K, Werlang M, Panjawatanan P, ym. Association between sarcopenia and hepatic encephalopathy: A systematic review and meta-analysis. Ann Hepatol 2020;19(3):245-250 «PMID: 31422030»PubMed
Maharshi S, Sharma BC, Sachdeva S, ym. Efficacy of Nutritional Therapy for Patients With Cirrhosis and Minimal Hepatic Encephalopathy in a Randomized Trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14(3):454-460.e3; quiz e33 «PMID: 26453952»PubMed
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2023;79(2):461-491 «PMID: 37364789»PubMed
Åberg F, Lassila R, Ilmakunnas M, ym. Krooninen maksasairaus lisää tromboosiriskiä. Duodecim 2015;131(4):321-30
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on prevention and management of bleeding and thrombosis in patients with cirrhosis. J Hepatol 2022;76(5):1151-1184 «PMID: 35300861»PubMed
Thomson M, Scott A, Trost S, ym. Low screening rates and high prevalence of osteoporosis in cirrhosis: A real-world retrospective analysis. Aliment Pharmacol Ther 2024;59(4):535-546 «PMID: 38059360»PubMed
Díez-Ruiz A, García-Saura PL, García-Ruiz P, ym. Bone mineral density, bone turnover markers and cytokines in alcohol-induced cirrhosis. Alcohol Alcohol 2010;45(5):427-30 «PMID: 20807717»PubMed
Kang J, Gopakumar H, Puli SR. Prevalence of Osteoporosis in Cirrhosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2023;15(1):e33721 «PMID: 36788896»PubMed
Otete H, Deleuran T, Fleming KM, ym. Hip fracture risk in patients with alcoholic cirrhosis: A population-based study using English and Danish data. J Hepatol 2018;69(3):697-704 «PMID: 29673756»PubMed
Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Geriatrit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tapper EB, Martinez B, Jepsen P, ym. Bisphosphonate effectiveness in patients with cirrhosis: An emulated clinical trial. Aliment Pharmacol Ther 2024;60(5):585-592 «PMID: 38922994»PubMed
Lewis JH, Stine JG. Review article: prescribing medications in patients with cirrhosis - a practical guide. Aliment Pharmacol Ther 2013;37(12):1132-56 «PMID: 23638982»PubMed
Amarapurkar DN. Prescribing medications in patients with decompensated liver cirrhosis. Int J Hepatol 2011;2011():519526 «PMID: 21994861»PubMed
Mansour D, Masson S, Hammond J, ym. British Society of Gastroenterology Best Practice Guidance: outpatient management of cirrhosis - part 3: special circumstances. Frontline Gastroenterol 2023;14(6):474-482 «PMID: 37862443»PubMed
Bosch J, Gracia-Sancho J, Abraldes JG. Cirrhosis as new indication for statins. Gut 2020;69(5):953-962 «PMID: 32139553»PubMed
Israelsen M, Madsen BS, Torp N, ym. Rifaximin-α for liver fibrosis in patients with alcohol-related liver disease (GALA-RIF): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2023;8(6):523-532 «PMID: 36893774»PubMed
Rakoski M, Goyal P, Spencer-Safier M, ym. Pain management in patients with cirrhosis. Clin Liver Dis (Hoboken) 2018;11(6):135-140 «PMID: 30992804»PubMed
Backman J, Arkkila P. Lääkkeiden käyttö maksasairauksien yhteydessä. In Kariaho E, Gruzdaitis P, Hednäs P (Eds.), Pharmaca Fennica 2018;1261-7, Lääketietokeskus oy
Carlin S, Cuker A, Gatt A, ym. Anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation and treatment of venous thromboembolism and portal vein thrombosis in cirrhosis: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2024;22(9):2653-2669 «PMID: 38823454»PubMed
Steffel J, Collins R, Antz M, ym. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace 2021;23(10):1612-1676 «PMID: 33895845»PubMed
Diesveld MME, Pijnenburg DWMJ, Weersink RA, ym. Recommendations for the safe use of direct oral anticoagulants in patients with cirrhosis based on a systematic review of pharmacokinetic, pharmacodynamic and safety data. Eur J Clin Pharmacol 2024;80(6):797-812 «PMID: 38430266»PubMed
Plavix (clopidogrel). Sanofi-Aventis groupe. EMA EPAR Product Information. Revised 21/02/2021
Slugg PH, Much DR, Smith WB, ym. Cirrhosis does not affect the pharmacokinetics and pharmacodynamics of clopidogrel. J Clin Pharmacol 2000;40(4):396-401 «PMID: 10761167»PubMed
Fuster D, Samet JH. Alcohol Use in Patients with Chronic Liver Disease. N Engl J Med 2018;379(13):1251-1261 «PMID: 30257164»PubMed
Johnson BA, Roache JD, Javors MA, ym. Ondansetron for reduction of drinking among biologically predisposed alcoholic patients: A randomized controlled trial. JAMA 2000;284(8):963-71 «PMID: 10944641»PubMed
Kranzler HR, Pierucci-Lagha A, Feinn R, ym. Effects of ondansetron in early- versus late-onset alcoholics: a prospective, open-label study. Alcohol Clin Exp Res 2003;27(7):1150-5 «PMID: 12878921»PubMed
Doty P, Zacny JP, de Wit H. Effects of ondansetron pretreatment on acute responses to ethanol in social drinkers. Behav Pharmacol 1994;5(4 And 5):461-469 «PMID: 11224298»PubMed
Corrêa Filho JM, Baltieri DA. A pilot study of full-dose ondansetron to treat heavy-drinking men withdrawing from alcohol in Brazil. Addict Behav 2013;38(4):2044-51 «PMID: 23396176»PubMed
Pena MA, Horga JF, Zapater P. Variations of pharmacokinetics of drugs in patients with cirrhosis. Expert Rev Clin Pharmacol 2016;9(3):441-58 «PMID: 26696448»PubMed
Dultz G, Piiper A, Zeuzem S, ym. Proton pump inhibitor treatment is associated with the severity of liver disease and increased mortality in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2015;41(5):459-66 «PMID: 25523381»PubMed
Yoon JS, Hong JH, Park SY, ym. High-dose proton pump inhibitor treatment is associated with a higher mortality in cirrhotic patients: A multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2024;59(8):973-983 «PMID: 38389319»PubMed
Arvanitakis K, Koufakis T, Kalopitas G, ym. Management of type 2 diabetes in patients with compensated liver cirrhosis: Short of evidence, plenty of potential. Diabetes Metab Syndr 2024;18(1):102935 «PMID: 38163417»PubMed
Masson S, Aldersley H, Leithead JA, ym. Liver transplantation for alcohol-related liver disease in the UK: revised UK Liver Advisory Group recommendations for referral. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021;6(11):947-955 «PMID: 34626562»PubMed
Kodali S, Kaif M, Tariq R, ym. Alcohol Relapse After Liver Transplantation for Alcoholic Cirrhosis-Impact on Liver Graft and Patient Survival: A Meta-analysis. Alcohol Alcohol 2018;53(2):166-172 «PMID: 29194512»PubMed
Dumortier J, Dharancy S, Cannesson A, ym. Recurrent alcoholic cirrhosis in severe alcoholic relapse after liver transplantation: a frequent and serious complication. Am J Gastroenterol 2015;110(8):1160-6; quiz 1167 «PMID: 26169514»PubMed
Cuadrado A, Fábrega E, Casafont F, ym. Alcohol recidivism impairs long-term patient survival after orthotopic liver transplantation for alcoholic liver disease. Liver Transpl 2005;11(4):420-6 «PMID: 15776421»PubMed
Erard-Poinsot D, Guillaud O, Hervieu V, ym. Severe alcoholic relapse after liver transplantation: What consequences on the graft? A study based on liver biopsies analysis. Liver Transpl 2016;22(6):773-84 «PMID: 26929100»PubMed
Lee BP, Im GY, Rice JP, ym. Patterns of Alcohol Use After Early Liver Transplantation for Alcoholic Hepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2022;20(2):409-418.e5 «PMID: 33279780»PubMed
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol 2018;69(1):154-181 «PMID: 29628280»PubMed
Arab JP, Izzy M, Leggio L, ym. Management of alcohol use disorder in patients with cirrhosis in the setting of liver transplantation. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2022;19(1):45-59 «PMID: 34725498»PubMed
Chuncharunee L, Yamashiki N, Thakkinstian A, ym. Alcohol relapse and its predictors after liver transplantation for alcoholic liver disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol 2019;19(1):150 «PMID: 31438857»PubMed
DiMartini A, Day N, Dew MA, ym. Alcohol consumption patterns and predictors of use following liver transplantation for alcoholic liver disease. Liver Transpl 2006;12(5):813-20 «PMID: 16528710»PubMed
Dew MA, DiMartini AF, Steel J, ym. Meta-analysis of risk for relapse to substance use after transplantation of the liver or other solid organs. Liver Transpl 2008;14(2):159-72 «PMID: 18236389»PubMed
Rustad JK, Stern TA, Prabhakar M, ym. Risk factors for alcohol relapse following orthotopic liver transplantation: a systematic review. Psychosomatics 2015;56(1):21-35 «PMID: 25619671»PubMed
Lee BP, Terrault NA. Liver transplantation for alcohol-associated liver disease: A call for national standards of best practices to monitor and bridge disparities in access and outcomes. Am J Transplant 2023;23(8):1097-1101 «PMID: 37023857»PubMed
Elfeki MA, Abdallah MA, Leggio L, ym. Simultaneous Management of Alcohol Use Disorder and Liver Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. J Addict Med 2023;17(2):e119-e128 «PMID: 36259647»PubMed
Morris SM, Abbas N, Osei-Bordom DC, ym. Cirrhosis and non-hepatic surgery in 2023 - a precision medicine approach. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2023;17(2):155-173 «PMID: 36594658»PubMed
Abbas N, Fallowfield J, Patch D, ym. Guidance document: risk assessment of patients with cirrhosis prior to elective non-hepatic surgery. Frontline Gastroenterol 2023;14(5):359-370 «PMID: 37581186»PubMed
Kaltenbach MG, Mahmud N. Assessing the risk of surgery in patients with cirrhosis. Hepatol Commun 2023;7(4): «PMID: 36996004»PubMed
Wong NZ, Mahmud N. The imperative for an updated cirrhosis surgical risk score. Ann Hepatol 2020;19(4):341-343 «PMID: 32474073»PubMed
Mahmud N, Fricker Z, Hubbard RA, ym. Risk Prediction Models for Post-Operative Mortality in Patients With Cirrhosis. Hepatology 2021;73(1):204-218 «PMID: 32939786»PubMed
Åberg F, Lassila R, Koivusalo A-M., ym. Maksan vajaatoiminta ja hemostaasi - verenvuotovaaran arviointi. Duodecim 2012;218(19):1971-80, https://www.duodecimlehti.fi/duo10550
Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Radbruch L, De Lima L, Knaul F, ym. Redefining Palliative Care-A New Consensus-Based Definition. J Pain Symptom Manage 2020;60(4):754-764 «PMID: 32387576»PubMed
Langberg KM, Kapo JM, Taddei TH. Palliative care in decompensated cirrhosis: A review. Liver Int 2018;38(5):768-775 «PMID: 29112338»PubMed
Mazzarelli C, Prentice WM, Heneghan MA, ym. Palliative care in end-stage liver disease: Time to do better? Liver Transpl 2018;24(7):961-968 «PMID: 29729119»PubMed
Rogal SS, Hansen L, Patel A, ym. AASLD Practice Guidance: Palliative care and symptom-based management in decompensated cirrhosis. Hepatology 2022;76(3):819-853 «PMID: 35103995»PubMed
Peng JK, Hepgul N, Higginson IJ, ym. Symptom prevalence and quality of life of patients with end-stage liver disease: A systematic review and meta-analysis. Palliat Med 2019;33(1):24-36 «PMID: 30345878»PubMed
Watanabe SM, Nekolaichuk C, Beaumont C, Johnson L, Myers J, Strasser F. A multicenter study comparing two numerical versions of the Edmonton Symptom Assessment System in palliative care patients. J Pain Symptom Manage 2011;41:456-68, PMID: 20832987
Lehto J, Marjamäki E, Saarto T. Elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma. Duodecim 2019;135(4):335-42, https://www.duodecimlehti.fi/duo14788
Cox-North P Doorenbos A, Shannon SE, Scott J, Randall Curtis J. The Transition to End-of-Life Care in End-Stage Liver Disease. Journal of Hospice Palliative Nursing 2013;15:216-7
Hansen L, Leo MC, Chang MF, ym. Symptom distress in patients with end-stage liver disease toward the end of life. Gastroenterol Nurs 2015;38(3):201-10 «PMID: 26035777»PubMed
Kaltsakas G, Antoniou E, Palamidas AF, ym. Dyspnea and respiratory muscle strength in end-stage liver disease. World J Hepatol 2013;5(2):56-63 «PMID: 23646230»PubMed
Krowka MJ, Fallon MB, Kawut SM, ym. International Liver Transplant Society Practice Guidelines: Diagnosis and Management of Hepatopulmonary Syndrome and Portopulmonary Hypertension. Transplantation 2016;100(7):1440-52 «PMID: 27326810»PubMed
Peng JK, Hepgul N, Higginson IJ, ym. Symptom prevalence and quality of life of patients with end-stage liver disease: A systematic review and meta-analysis. Palliat Med 2019;33(1):24-36 «PMID: 30345878»PubMed
Angeli P, Albino G, Carraro P, ym. Cirrhosis and muscle cramps: evidence of a causal relationship. Hepatology 1996;23(2):264-73 «PMID: 8591851»PubMed
Chatrath H, Liangpunsakul S, Ghabril M, ym. Prevalence and morbidity associated with muscle cramps in patients with cirrhosis. Am J Med 2012;125(10):1019-25 «PMID: 22835465»PubMed
Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J, ym. Primary Biliary Cholangitis: 2018 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2019;69(1):394-419 «PMID: 30070375»PubMed
Hegade VS, Kendrick SF, Jones DE. Drug treatment of pruritus in liver diseases. Clin Med (Lond) 2015;15(4):351-7 «PMID: 26407384»PubMed
Poonja Z, Brisebois A, van Zanten SV, ym. Patients with cirrhosis and denied liver transplants rarely receive adequate palliative care or appropriate management. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12(4):692-8 «PMID: 23978345»PubMed
Paternostro R, Heinisch BB, Reiberger T, ym. Erectile dysfunction in cirrhosis is impacted by liver dysfunction, portal hypertension, diabetes and arterial hypertension. Liver Int 2018;38(8):1427-1436 «PMID: 29368385»PubMed
Huyghe E, Kamar N, Wagner F, ym. Erectile dysfunction in end-stage liver disease men. J Sex Med 2009;6(5):1395-401 «PMID: 19207273»PubMed
Klein J, Tran SN, Mentha-Dugerdil A, ym. Assessment of sexual function and conjugal satisfaction prior to and after liver transplantation. Ann Transplant 2013;18():136-45 «PMID: 23792513»PubMed
Ma BO, Shim SG, Yang HJ. Association of erectile dysfunction with depression in patients with chronic viral hepatitis. World J Gastroenterol 2015;21(18):5641-6 «PMID: 25987790»PubMed
Chiang HC, Chien YC, Lin PY, ym. Assessing men with erectile dysfunction before and after living donor liver transplantation in real-world practice: Integrating laboratories into clinical settings. PLoS One 2018;13(11):e0206438 «PMID: 30458009»PubMed
Thakur J, Rathi S, Grover S, ym. Tadalafil, a Phosphodiesterase-5 Inhibitor, Improves Erectile Dysfunction in Patients With Liver Cirrhosis. J Clin Exp Hepatol 2019;9(3):312-317 «PMID: 31360023»PubMed
Plotogea OM, Ilie M, Bungau S, ym. Comprehensive Overview of Sleep Disorders in Patients with Chronic Liver Disease. Brain Sci 2021;11(2): «PMID: 33499194»PubMed
Formentin C, Garrido M, Montagnese S. Assessment and Management of Sleep Disturbance in Cirrhosis. Curr Hepatol Rep 2018;17(1):52-69 «PMID: 29876197»PubMed
Montagnese S, De Pittà C, De Rui M, ym. Sleep-wake abnormalities in patients with cirrhosis. Hepatology 2014;59(2):705-12 «PMID: 23744627»PubMed
Chojnacki C, Wachowska-Kelly P, Błasiak J, ym. Melatonin secretion and metabolism in patients with hepatic encephalopathy. J Gastroenterol Hepatol 2013;28(2):342-7 «PMID: 23190028»PubMed
Shah NM, Malhotra AM, Kaltsakas G. Sleep disorder in patients with chronic liver disease: a narrative review. J Thorac Dis 2020;12(Suppl 2):S248-S260 «PMID: 33214928»PubMed
Mansour D, Masson S, Corless L, ym. British Society of Gastroenterology Best Practice Guidance: outpatient management of cirrhosis - part 2: decompensated cirrhosis. Frontline Gastroenterol 2023;14(6):462-473 «PMID: 37862447»PubMed
Hudson B, Round J, Georgeson B, ym. Cirrhosis with ascites in the last year of life: a nationwide analysis of factors shaping costs, health-care use, and place of death in England. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018;3(2):95-103 «PMID: 29150405»PubMed
Cavazzoni E, Bugiantella W, Graziosi L, ym. Malignant ascites: pathophysiology and treatment. Int J Clin Oncol 2013;18(1):1-9 «PMID: 22460778»PubMed
Macken L, Bremner S, Sheridan D, ym. Editorial: palliative long-term abdominal drains in refractory ascites-a step in the right direction, but not the complete solution. Authors' reply. Aliment Pharmacol Ther 2020;52(4):723-724 «PMID: 32886369»PubMed
Macken L, Bremner S, Gage H, ym. Randomised clinical trial: palliative long-term abdominal drains vs large-volume paracentesis in refractory ascites due to cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2020;52(1):107-122 «PMID: 32478917»PubMed
Macken L, Corrigan M, Prentice W, ym. Palliative long-term abdominal drains for the management of refractory ascites due to cirrhosis: a consensus document. Frontline Gastroenterol 2022;13(e1):e116-e125 «PMID: 35812034»PubMed
Tergast TL, Griemsmann M, Stockhoff L, ym. Daily Low-Volume Paracentesis and Clinical Complications in Patients With Refractory Ascites. JAMA Netw Open 2023;6(7):e2322048 «PMID: 37410459»PubMed
Macken L, Hashim A, Mason L, ym. Permanent indwelling peritoneal catheters for palliation of refractory ascites in end-stage liver disease: A systematic review. Liver Int 2019;39(9):1594-1607 «PMID: 31152623»PubMed
Koehler EM, Schouten JN, Hansen BE, ym. Prevalence and risk factors of non-alcoholic fatty liver disease in the elderly: results from the Rotterdam study. J Hepatol 2012;57(6):1305-11 «PMID: 22871499»PubMed
Wynne HA, Cope LH, Mutch E, ym. The effect of age upon liver volume and apparent liver blood flow in healthy man. Hepatology 1989;9(2):297-301 «PMID: 2643548»PubMed
Tajiri K, Shimizu Y. Liver physiology and liver diseases in the elderly. World J Gastroenterol 2013;19(46):8459-67 «PMID: 24379563»PubMed
Okudaira M, Ikawa N, Yasuhara M, ym. Liver weight of adult Japanese, especially recent weight values. Hepatol Res 2000;18(2):95-103 «PMID: 10936560»PubMed
Kamimura K, Sakamaki A, Kamimura H, ym. Considerations of elderly factors to manage the complication of liver cirrhosis in elderly patients. World J Gastroenterol 2019;25(15):1817-1827 «PMID: 31057296»PubMed
THL. Mitä toimintakyky on? Päivitetty: 20.12.2023 https://thl.fi/aiheet/toimintakyky/mita-toimintakyky-on#ICF%20luokituksen%20verkkosivu
TOIMIA-käsikirjat. Duodecim (terveysportti.fi) https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi/article/tmo00001?toc8025998
Inomaa P. Maksasairaudella on monenlaisia vaikutuksia. Elinehto 2/2022, s.14-15, 51. vuosikerta, Julkaisija Munuais- ja maksaliitto ry, Njur och leverförbundet rf, Paino Punamusta
Åberg F. From prolonging life to prolonging working life: Tackling unemployment among liver-transplant recipients. World J Gastroenterol 2016;22(14):3701-11 «PMID: 27076755»PubMed
Heiskanen J., Vehkala S., Lavikainen P., Martikainen J. 2023. Työterveyshuollon toiminnan vaikuttavuuden arviointi – esimerkkinä TYÖOTE-toimintamalli. Työterveyslääkäri 2023;41(1):26-23. Saatavilla: https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tyt/article/ttl02142?toc1121578
Työkykyä yhteistyöllä: Työterveyshuollon ja muiden sote-toimijoiden yhteistyö hyvinvointialueella, Hyvä käytäntö -konsensussuositus. Brummert H-R, Komulainen J, Majuri M ja Mikkola I, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin nimittämän konsensussuosituspaneelin puolesta. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2024 (viitattu 3.2.2025). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Karlsen TH, Sheron N, Zelber-Sagi S, ym. The EASL-Lancet Liver Commission: protecting the next generation of Europeans against liver disease complications and premature mortality. Lancet 2022;399(10319):61-116 «PMID: 34863359»PubMed
Järvikoski A, Takala E-P, Juvonen-Posti P, Härkäpää K. Työkyvyn käsite ja työkykymallit kuntoutuksen tutkimuksessa ja käytännöissä. Sosiaali- ja terveysturvan raportteja 13, 2018. Kela, Helsinki, 2018, https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/278322/Raportteja13_saavutettava.pdf?sequence4
Feuerstein M, Todd BL, Moskowitz MC, ym. Work in cancer survivors: a model for practice and research. J Cancer Surviv 2010;4(4):415-37 «PMID: 20945110»PubMed
Tuomi K, Ilmarinen J, Seitsamo J, ym. Summary of the Finnish research project (1981-1992) to promote the health and work ability of aging workers. Scand J Work Environ Health 1997;23 Suppl 1():66-71 «PMID: 9247997»PubMed
Ilmarinen J, Gould R, Järvikoski A, Järvisalo J. Työkyvyn moninaisuus. Julkaisussa: Gould R, Ilmarinen J, Järvisalo J, Koskinen S, toim. Työkyvyn ulottuvuudet. Terveys 2000 -tutkimuksen tuloksia. Helsinki: Eläketurvakeskus, 2006:17-34
Formentin C, De Rui M, Zoncapè M, ym. The psychomotor vigilance task: Role in the diagnosis of hepatic encephalopathy and relationship with driving ability. J Hepatol 2019;70(4):648-657 «PMID: 30633946»PubMed
Goldsworthy MA, Fateen W, Thygesen H, ym. Patient understanding of liver cirrhosis and improvement using multimedia education. Frontline Gastroenterol 2017;8(3):214-219 «PMID: 28706622»PubMed
Valery PC, Powell E, Moses N, ym. Systematic review: unmet supportive care needs in people diagnosed with chronic liver disease. BMJ Open 2015;5(4):e007451 «PMID: 25854973»PubMed
Miranda-Zazueta G, León-Garduño LAP, Aguirre-Valadez J, ym. Bacterial infections in cirrhosis: Current treatment. Ann Hepatol 2020;19(3):238-244 «PMID: 32317149»PubMed
Alukal JJ, Naqvi HA, Thuluvath PJ. Vaccination in Chronic Liver Disease: An Update. J Clin Exp Hepatol 2022;12(3):937-947 «PMID: 34975241»PubMed
Gairing SJ, Mangini C, Zarantonello L, ym. Minimal hepatic encephalopathy is associated with a higher risk of overt hepatic encephalopathy and poorer survival. J Intern Med 2024;295(3):331-345 «PMID: 37983845»PubMed
Nabi E, Bajaj JS. Useful tests for hepatic encephalopathy in clinical practice. Curr Gastroenterol Rep 2014;16(1):362 «PMID: 24357348»PubMed
Campagna F, Montagnese S, Ridola L, ym. The animal naming test: An easy tool for the assessment of hepatic encephalopathy. Hepatology 2017;66(1):198-208 «PMID: 28271528»PubMed
Randolph C, Hilsabeck R, Kato A, ym. Neuropsychological assessment of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines. Liver Int 2009;29(5):629-35 «PMID: 19302444»PubMed
Bjarnason I, Peters TJ, Wise RJ. The leaky gut of alcoholism: possible route of entry for toxic compounds. Lancet 1984;1(8370):179-82 «PMID: 6141332»PubMed
Klein CP, Kalk JF, Müting D, ym. [The effect of alcohol on portal vein hemodynamics in nutritional-toxic liver cirrhosis]. Dtsch Med Wochenschr 1993;118(4):89-93 «PMID: 8428561»PubMed
Louvet A, Bourcier V, Archambeaud I, ym. Low alcohol consumption influences outcomes in individuals with alcohol-related compensated cirrhosis in a French multicenter cohort. J Hepatol 2023;78(3):501-512 «PMID: 36423805»PubMed
Iwasa M, Iwata K, Hara N, ym. Nutrition therapy using a multidisciplinary team improves survival rates in patients with liver cirrhosis. Nutrition 2013;29(11-12):1418-21 «PMID: 24103520»PubMed
Dhaliwal A, Armstrong MJ. Sarcopenia in cirrhosis: A practical overview. Clin Med (Lond) 2020;20(5):489-492 «PMID: 32934043»PubMed
Yoneda M, Naka S, Nakano K, ym. Involvement of a periodontal pathogen, Porphyromonas gingivalis on the pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease. BMC Gastroenterol 2012;12():16 «PMID: 22340817»PubMed
Rodgers SK, Fetzer DT, Gabriel H, ym. Role of US LI-RADS in the LI-RADS Algorithm. Radiographics 2019;39(3):690-708 «PMID: 31059393»PubMed
Gu W, de Lédinghen V, Aubé C, ym. Hepatocellular Cancer Surveillance in Patients with Advanced Chronic Liver Disease. NEJM Evid 2024;3(11):EVIDoa2400062 «PMID: 39437136»PubMed
Colli A, Nadarevic T, Miletic D, ym. Abdominal ultrasound and alpha-foetoprotein for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in adults with chronic liver disease. Cochrane Database Syst Rev 2021;4(4):CD013346 «PMID: 33855699»PubMed
Tzartzeva K, Obi J, Rich NE, ym. Surveillance Imaging and Alpha Fetoprotein for Early Detection of Hepatocellular Carcinoma in Patients With Cirrhosis: A Meta-analysis. Gastroenterology 2018;154(6):1706-1718.e1 «PMID: 29425931»PubMed
Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, ym. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996;334(11):693-9 «PMID: 8594428»PubMed
Zhang BH, Yang BH, Tang ZY. Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol 2004;130(7):417-22 «PMID: 15042359»PubMed
Singal AG, Zhang E, Narasimman M, ym. HCC surveillance improves early detection, curative treatment receipt, and survival in patients with cirrhosis: A meta-analysis. J Hepatol 2022;77(1):128-139 «PMID: 35139400»PubMed
Singal AG, Pillai A, Tiro J. Early detection, curative treatment, and survival rates for hepatocellular carcinoma surveillance in patients with cirrhosis: a meta-analysis. PLoS Med 2014;11(4):e1001624 «PMID: 24691105»PubMed
Vaz J, Strömberg U, Midlöv P, ym. Unrecognized liver cirrhosis is common and associated with worse survival in hepatocellular carcinoma: A nationwide cohort study of 3473 patients. J Intern Med 2023;293(2):184-199 «PMID: 36166276»PubMed
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2025;82(2):315-374 «PMID: 39690085»PubMed
Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, ym. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2023;78(6):1922-1965 «PMID: 37199193»PubMed
Singal AG, Hoshida Y, Pinato DJ, ym. International Liver Cancer Association (ILCA) White Paper on Biomarker Development for Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology 2021;160(7):2572-2584 «PMID: 33705745»PubMed
Santi V, Trevisani F, Gramenzi A, ym. Semiannual surveillance is superior to annual surveillance for the detection of early hepatocellular carcinoma and patient survival. J Hepatol 2010;53(2):291-7 «PMID: 20483497»PubMed
Trinchet JC, Chaffaut C, Bourcier V, ym. Ultrasonographic surveillance of hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a randomized trial comparing 3- and 6-month periodicities. Hepatology 2011;54(6):1987-97 «PMID: 22144108»PubMed
Wigg AJ, Chinnaratha MA, Wundke R, ym. A chronic disease management model for chronic liver failure. Hepatology 2015;61(2):725-8 «PMID: 24677213»PubMed
Wigg AJ, Chin JK, Muller KR, ym. Cost-effectiveness of a chronic disease management model for cirrhosis: Analysis of a randomized controlled trial. J Gastroenterol Hepatol 2018;(): «PMID: 29462834»PubMed

Artikelns ID: gvr00115 (050.136)