Gratacos-Gines ym. laativat systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin «Gratacós-Ginès J, Bruguera P, Pérez-Guasch M, ym. ...»1 alkoholiriippuvuuden (AUD) hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden (MAUD) tehosta kirroosipotilailla. Haku tehtiin PubMed-, Embase- ja Scopus-tietokannoista toukokuuhun 2022 asti. Populaatioksi määriteltiin potilaat, joilla oli alkoholiriippuvuus ja kirroosi. Ensisijainen lopputulosmuuttuja oli alkoholista pidättäytyminen ja toissijainen lopputulosmuuttuja turvallisuus. Tutkimuksessa analysoitiin 4 095 tutkimusta, joista lopulliseen analyysiin otettiin mukaan 8 tutkimusta. Analyysi sisälsi satunnaisvaikutusanalyysin, ja tulokset analysoitiin suhteellisena alkoholinkäytön riskinä. Heterogeenisuutta mitattiin I2:lla. Tutkimukset käsittelivät neljää eri AUD-hoitoa (baklofeeni (n = 6), metadoksiini (n = 1), akamprosaatti (n = 1) ja ulosteensiirto (n = 1)) yhteensä 794 potilaalla. Tutkimuksista 4 oli kohorttitutkimuksia ja 4 RCT-tutkimuksia. Meta-analyysiin otettiin mukaan vain RCT-tutkimukset. MAUD-hoidot auttoivat potilaita vähentämään alkoholinkäyttöä (suhteellinen riski = 0,68 (95 % luottamusväli 0,48–0,97), P = 0,03). Nämä hoidot lisäsivät alkoholista pidättäytymistä 32 %:lla verrattuna lumelääkkeeseen. Turvallisuuden osalta MAUD-hoitoa saaneiden potilaiden 165 vakavasta haittatapahtumasta vain 5 (3 %) liittyi mahdollisesti tai todennäköisesti tutkimuslääkkeisiin.
Yhteenveto: MAUD-hoito edistää tehokkaasti kirroosipotilaiden alkoholinkäytön lopettamista, ja sen turvallisuusprofiili on hyvä. Suurempia tutkimuksia MAUD:n vaikutuksista tarvitaan erityisesti potilailla, joilla on pitkälle edennyt maksasairaus.
Rosaton ym. katsausartikkelissa «Rosato V, Abenavoli L, Federico A ym. Pharmacother...»2esitettiin PubMed-, Scopus-, Google Scholar- ja MEDLINE-tietokannoista tehdyn tiedonhaun tulokset alkoholin vieroitushoitoon (AUD) käytettävistä lääke- ja muista hoidoista. Katsaukseen valittiin löydetyistä 755 tutkimuksesta 75 tutkimusta, joissa oli mukana kliinisiä tutkimuksia ja meta-analyysejä. Useat lääkkeet (disulfiraami, naltreksoni, akamprosaatti ja natriumoksybaatti) ovat osoittautuneet tehokkaiksi alkoholinkäytön uusiutumisen ehkäisemisessä ja pidättäytymisen lisäämisessä, vaikka psykoterapeuttinen tuki on edelleen ratkaisevan tärkeää. Baklofeeni näyttää olevan tehokas keino parantaa alkoholista vieroittautumista, ja sen turvallisuus ja siedettävyys ovat erinomaiset. Alkoholimaksasairauteen liittyy usein aliravitsemusta, joka on yhteydessä kuolleisuuteen. Ravitsemushoito voi parantaa maksakirroosipotilaiden eloonjäämismahdollisuuksia, sillä se voi kumota lihasten kuihtumisen, painon putoamisen ja erityiset ravitsemukselliset puutteet. Vaikka alkoholihepatiitin vaikeimmissa muodoissa suositellaan erityisiä lääkehoitoja, kuten glukokortikoideja tai pentoksifylliiniä, ALD:n pitkäaikaishoitoon tai fibroosin etenemisen pysäyttämiseen ei vielä ole käytössä hyväksyttyjä lääkehoitoja. Katsausartikkelissa esitettiin myös tutkimuksia tulevaisuuden hoidoista, esimerkiksi probiooteista, antibiooteista, kaspaasin estäjistä, osteopontista ja endokannabinoideista, mutta näistä ei vielä ole riittävää näyttöä, jotta niitä voitaisiin käyttää rutiinihoitona.
Yhteenveto: Tutkimuksessa tutkittiin erityisesti lääke- ja muiden hoitojen tehoa alkoholimaksakirroosin hoidossa. Alkoholiriippuvuuden hoitoa käytiin läpi osana maksasairauden hoitoa. Tutkimus suosittelee alkoholinkäytön vähentämisen ja lopettamisen tueksi muun hoidon ohella vieroitushoitoon käytettäviä lääkkeitä. Tutkimus tuo kuitenkin selvästi esille, että disulfiraamia ei tule käyttää pitkälle edenneessä maksasairaudessa.
Alkoholiin liittyvien maksasairauksien pitkäaikaisvaikutusten tärkein yksittäinen tekijä on alkoholin jatkuva käyttö. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) alkoholinkäyttöhäiriön hoitoon hyväksymiä lääkkeitä ei kuitenkaan ole hyväksytty maksakirroosipotilaiden alkoholiriippuvuuden hoitoon. Kun otetaan huomioon alkoholista pidättäytymisen tärkeys ja positiivinen vaikutus alkoholimaksasairautta sairastavien potilaiden eloonjäämiseen, Allan ym. tutkimus «Alla M, Shasthry SM, Varshney M ym. Naltrexone is ...»3 on tärkeä tutkimus naltreksonin turvallisuudesta ja tehosta alkoholiin liittyvää maksasairautta sairastavilla potilailla. Kyseessä on kaksoissokkoutettu lumelääkekontrolloitu satunnaistettu tutkimus, joka suoritettiin yhdessä sairaalassa kompensoitua maksakirroosia sairastavilla potilailla, joiden alkoholista vieroittamiseen käytettiin lääkettä. Tutkimukseen seulottiin 147 potilasta, ja tutkimukseen otettiin 100 peräkkäistä potilasta, joilla oli kompensoitu maksakirroosi. Potilaat satunnaistettiin saamaan joko naltreksonia tai lumelääkettä 12 viikon ajan. Ensisijainen tavoite oli alkoholista pidättäytyminen 12 viikon ajan. Toissijaisena tavoitteena oli tutkia alkoholiabstinenssin säilymistä 6 ja 12 kuukauden ajan ja lääkkeeseen liittyviä haittavaikutuksia ja relapseja 3, 6 ja 12 kuukauden aikana. Molemmille ryhmille tarjottiin käyttäytymisterapiaa ja neuvontaa.
12 viikon aikana naltreksoniryhmän potilaista huomattavasti useampi (32/50 (64 %)) saavutti pidättäytymisen alkoholinkäytöstä verrattuna lumelääkeryhmän potilaisiin (11/50 (22 %), P < 0,001). Alkoholista pidättäytyminen 6 kuukauden seurannan jälkeen oli naltreksoniryhmässä yleisempää kuin lumelääkeryhmässä 22 % vs. 8 %, P = 0,09. Relapsien määrä 12 viikon kohdalla oli pienempi naltreksoni- kuin lumeläkeryhmässä (14/50 (28 %) vs. 27/50 (54 %), P = 0,01). Alkoholinkäytön uusiutuminen oli yleisempää lumelääkeryhmässä (14/50 (28 %) vs. 6/50 (12 %), P = 0,07).
Naltreksonia saaneiden keskimääräiset himopisteet olivat 12 viikkoon mennessä merkittävästi pienemmät kuin lumelääkettä saaneiden (OCDSO-pisteet: 6,63 ± 1,16 vs. 9,29 ± 1,78, P < 0,01 ja OCDS-C-pisteet: 6,35 ± 1,23 vs. 9,02 ± 1,86, P < 0,01). Merkittävää eroa havaittiin myös himon visuaalisessa analogisessa asteikossa ryhmien välillä keskiarvojen vertailussa (4,27 ± 1,301 vs. 6,51 ± 1,27, P < 0,01).
Haittavaikutukset olivat vertailukelpoisia molemmissa ryhmissä, eikä yksikään niistä edellyttänyt lääkkeen käytön lopettamista. Lievä vatsavaiva oli yleisin haittavaikutus, joka todettiin 5/50 (10 %) potilaalla naltreksoniryhmässä ja 3/50 (6 %) potilaalla lumelääkeryhmässä, P = 0,71. Naltreksoniryhmän 2/50 (4 %) potilaalle kehittyi ikterus, joka johtui todennäköisesti jatkuvasta alkoholinkäytöstä ja oli osa taudin etenemistä.
Yhteenveto: Naltreksonia voidaan käyttää turvallisesti kompensoitua kirroosia sairastavien potilaiden alkoholiriippuvuuden hoitoon. Lääke on tehokas abstinenssin saavuttamisessa ja himopisteiden vähentämisessä kolmen kuukauden kuluttua.
Naltreksoni kuuluu turvallisimpiin ja tehokkaimpiin lääkkeisiin alkoholinkäytön uusiutumisen ehkäisemiseksi, mutta sen hyödyllisyyttä ja turvallisuutta kirroosipotilaiden alkoholiriippuvuuden hoidossa ei tunneta. Varshneyn ym. tutkimuksessa «Varshney M, Shasthry SM, Sarin SK. Evaluation of s...»4 selvitettiin naltreksonin turvallisuutta ja tehokkuutta ALD-potilailla. Tutkimuksessa analysoitiin yhteensä 41:n naltreksonilla hoidetun ALD:tä sairastavan miehen sähköiset sairauskertomustiedot. Potilaiden keski-ikä oli 39,05 (± 7,67), ja he saivat naltreksonia vähintään 4 viikon ajan. 31:llä mukana olleista potilaista oli Child-Pugh A -kirroosi ja lopuilla Child-Pugh B -kirroosi. Suurimmalla osalla oli keskivaikea (51,4 %) tai vakava (35,2 %) alkoholinkäyttöhäiriö DSM-5-kriteerien mukaisesti, AUDIT-pisteiden keskiarvo oli 26,32 (± 4,93) ja keskimääräinen himo 3,83 viisiportaisella Likert-asteikolla lähtötilanteessa. 4 viikon naltreksonihoidon jälkeen (50 mg suun kautta päivässä, perheenjäsenten seurannassa) tutkittiin maksavaurioin vaikeutumista: transaminaasiarvojen suureneminen, keltaisuus tai MELD-arvon suureneminen (15, 37 vs. 12,13); p = 0,41). DF-pisteet (18,73 vs. 16,49; p = 0 40) pysyivät vakaina, ja todettiin suotuisa vaste maksasairaudessa. Lisäksi tilastollisesti merkitsevästi paranivat itse raportoitu himo (3,83 vs. 1,97; p = 0,01), AUDIT-pisteet (26,32 vs. 16,91; p < 0,01) ja juomapäivien määrän väheneminen (12,22 vs. 4,19); p = 0,02) seurannassa. Perheenjäsenten vahvistama lääkkeiden noudattaminen dokumentoitiin. Viikoittaisia relapsin ehkäisytilaisuuksia järjestettiin osana rutiinimaista kliinistä käytäntöä.
Johtopäätökset: Naltreksoni on turvallinen ja hyvin siedetty maksakirroosipotilailla, joilla on alkoholinkäyttöhäiriö, ja se vaikuttaa myös tehokkaalta alkoholin uusiutumisen ja himon ehkäisyssä.
Rosmanin ym. tutkimuksen «Rosman AS, Waraich A, Baraona E, ym. Disulfiram tr...»5 ensimmäiseen osaan osallistui 23 potilasta, joilla ei ollut biokemiallisia tai kliinisiä merkkejä kroonisesta maksasairaudesta ja jotka olivat pidättäytyneet alkoholista kahden viikon ajan. 11 potilaalle aloitettiin disulfiraamihoito (250 mg/vrk), kun taas loput 12 eivät saaneet disulfiraamia ja toimivat verrokkeina. Tutkimuksen toiseen osaan osallistui 13 alkoholistipotilasta, joilla oli kliinisiä tai patologisia merkkejä kirroosista ja joille myös annettiin disulfiraamia 2 viikon ajan. Plasman ja punasolujen asetaldehydi sekä seerumin transaminaasit mitattiin lähtötilanteessa sekä 1 ja 2 viikon hoidon jälkeen. Disulfiraamilla hoidettujen alkoholistien ryhmässä, johon kuuluneilla ei ollut tiedossa olevaa kirroosia, punasolujen asetaldehydipitoisuudet suurenivat hoitoa edeltävästä arvosta 2,98±0,18 µm 4,14±0,33 µm:iin 1 viikon jälkeen ja 4,14±0,26 µm:iin 2 viikon hoidon jälkeen (p < 0,001). Verrattuna hoitoa edeltäviin arvoihin (2,07±0,24 µm) myös plasman asetaldehydipitoisuudet suurenivat 1 viikon (3,18±0,32 µm) ja 2 viikon (3,15±0,26 µm) disulfiraamihoidon jälkeen (p < 0,001). Sekvenssitasoissa ei ollut merkittäviä eroja mitatuissa plasman tai punasolujen asetaldehydipitoisuuksissa potilailla, jotka eivät saaneet disulfiraamia. Kirroosipotilaiden punasolujen asetaldehydin keskimääräinen lähtötasoarvo (3,60±0,22 µm) oli merkitsevästi suurempi kuin ei-kirroosipotilaiden. Disulfiraamihoito suurensi RBC-asetaldehydiarvoa 1 viikon (4,63±0,27 µm, p < 0,001) ja 2 viikon hoidon jälkeen (4,06±0,28 µm, p < 0,05). Lähtöarvoihin verrattuna plasman asetaldehydipitoisuudet olivat merkittävästi suuremmat 1 viikon mutta eivät 2 viikon disulfiraamihoidon jälkeen. Disulfiraamia saaneiden alkoholistien seerumin transaminaasien välillä ei ollut merkittäviä eroja, vaikka kolmella kirroottisella potilaalla transaminaasit olivat suurentuneet kliinisesti merkittävästi.
Yhteenveto: Disulfiraamia saaneiden alkoholinkäytöstä pidättäytyneiden henkilöiden asetaldehydipitoisuudet suurenivat, mikä johtuu mahdollisesti endogeenisesti syntyvän asetaldehydin vähentyneestä kataboliasta. Disulfiraamia on annettava varoen, erityisesti kirroosipotilaille.