NORD-STAR -tutkimus
NORD-STAR-tutkimuksessa «Østergaard M, van Vollenhoven RF, Rudin A, ym. Cer...»1 parasta perinteistä lääkitystä verrattiin kolmeen biologiseen lääkkeeseen. Kyseessä oli pohjoismainen tutkijalähtöinen, sokkoutettu monikeskustutkimus, johon satunnaistettiin 812 tuorereumapotilasta 12.2012–12.2018. Ensisijainen kliininen päätetapahtuma oli CDAI-remissio viikolla 48; samanvertainen päätetapahtuma oli radiologinen progressio vdHSS viikolla 48.
Potilaat satunnaistettiin neljään haaraan:
1: Paras perinteinen reumalääke
1A: Metotreksaatti (MTX) + prednisoloni aloitusannos 20 mg/vrk, laskettiin 5 mg:aan viikkoon 9 mennessä ja lopetettiin 9 kuukauden kohdalla. Tämä oli käytössä Ruotsissa, Norjassa, Islannissa ja Hollannissa.
1B: MTX + sulfasalatsiini 2 g/vrk + hydroksiklorokiini 35 mg/kg/vk tai 200 mg/vrk + turvonneiden nivelten paikallishoito pitkävaikutteisella glukokortikoidilla (triamcsinoloniheksasetonidi) kullakin käynnillä (max 4 niveltä ja 80 mg/kerta). Tämä oli käytössä Suomessa ja Tanskassa.
Sekä kolme haaraa, jossa oli mukana biologinen reumalääke (bDMARD)
2: MTX + sertolitsumabipegoli 200 mg s.c. joka toinen viikko (400 mg viikoilla 0, 2 ja 4)
3: MTX + abatasepti 125 mg s.c. kerran viikossa
4: MTX + tosilitsumabi 8 mg/kg i.v. 4 viikon välein tai 162 mg viikossa s.c.
MTX:n tavoite/maksimiannos oli 25 mg viikolla 4. Annosmuutokset olivat sallittuja, kuten myös MTX-annostelu pistosmuodossa. Foolihapon annos oli vähintään 5 mg viikossa.
Nivelten paikallishoitoja oli lupa antaa haaroissa 2–4. Kuitenkaan viikoilla 20–24 ja 44–48 ei saanut antaa paikallishoitoja, jotta nämä eivät vaikuttaisi hoitotulokseen 24 ja 48 viikon kohdalla.
Prednisolonitabletit olivat kiellettyjä muissa kuin 1A-haarassa.
Potilaista 69 % oli naisia, 82 % CCPab-positiivisia, iän keskiarvo oli alussa 54 vuotta ja oireiden keston keskiarvo 204 vuorokautta.
Tutkimuksen aloitti/keskeytti 48 viikon aikana eri ryhmissä: 1:200/38, 2: 203/35; 3: 204/20; 4: 188/35. Parhaan perinteisen lääkkeen ryhmässä keskeytykset tapahtuivat pääsääntöisesti tehottomuuden vuoksi, kun taas tosilitsumabiryhmässä haittavaikutusten vuoksi.
Hoitoteho eri mittareilla mitattuna oli samankaltainen bDMARDeja saaneilla, mutta numeerisesti hiukan huonompi parasta perinteistä lääkitystä saaneilla
CDAI-remissiot olivat samankaltaisia kaikissa haaroissa siihen saakka, kunnes 1A-ryhmän prednisoloni purettiin pois (9 kuukauden kohdalla).
Tutkimuksen jatkoanalyysi: Perinteisten haarojen vertailu
Tutkimuksen jatkoanalyysinä verrattiin parhaan perinteisen lääkityksen ryhmiä keskenään «Hetland ML, Heiberg MS, Sokka-Isler T, ym. Treatme...»2. Ryhmässä 1A oli 137 ja ryhmässä 1B 80 potilasta, joista 78 % ryhmässä 1A ja 89 % ryhmässä 1B pysyivät tutkimuksessa viikolle 48. Hoitovaste oli viikoilla 4 ja 8 parempi ryhmässä 1A, koska potilaat saivat keskisuurta prednisoloniannosta. Kolmen kuukauden kohdalla (vk 12) ryhmien 1A ja 1B CDAI- ja DAS28-luvut olivat samankaltaiset.
Viikolla 48 hoitovaste oli eri mittareilla mitattuna parempi yhdistelmähoitoa kuin MTX + prednisolonia saaneilla. Haittavaikutuksia oli vähemmän yhdistelmähoitoryhmässä ja samoin kumulatiivinen glukokortikoidiannos jäi pienemmäksi yhdistelmähoitoryhmässä 1A-ryhmään verrattuna. Radiologinen progressio oli matala kummassakin ryhmässä, mutta numeerisesti hiukan korkeampi yhdistelmähoitoryhmässä.
Yhdistelmähoitoa saaneista (1B-ryhmä) 55 % oli CDAI-remissiossa 48 viikon kohdalla verrattuna 1A-ryhmän 36 %:iin. Biologisia lääkkeitä saaneilla CDAI-remissioprosentit olivat 52 % sertolitsumabi- ja tosilitsumabihaaroissa ja 59 % abataseptihaarassa.
Kommentti: Perinteisten lääkkeiden yhdistelmähoito + nivelten paikallishoito pitkävaikutteisella glukokortikoidilla (triamcinolon heksasetonidi) oli CDAI-remissioilla mitattuna yhtä tehokas 48 viikon kohdalla kuin tutkitut biologiset lääkkeet MTX:n kanssa. Sen sijaan monoterapiana toteutettu MTX-tablettilääkitys yhdessä prednisolonin (aloitus 20 mg) kanssa oli huomattavasti heikkotehoisempi.
MTX-pistokset monoterapiana (step-down)
Italialainen STEMETRA oli 16 viikkoa kestävä kontrolloimaton, avoin, prospektiivinen, havainnoiva pilottitutkimus «Pendolino M, Serban T, Ferrari G, ym. STEp-down ap...»3. Tavoitteena oli tutkia pistos-MTX:n tehoa ja turvallisuutta, kun lääkitys aloitetaan 50 mg pistoksena step-down-strategialla DMARD-naiveilla potilailla.
Tutkimukseen otettiin 15 potilasta, joista 13 edusti tuoretta reumaa, ja keskimääräinen oireiden kesto oli 6 kuukautta, kahdella potilaalla oli pidempään kestänyt tauti. Potilaat olivat keskimäärin 60-vuotiaita ja 10/15 oli naisia; RF-positiivisia oli 9 ja CCPab-positiivisia 8. Alussa puolet potilaista käytti p.o. glukokortikoideja keskimäärin annoksella, joka vastaa prednisolonin annosta 4,4 mg/vrk. Nivelreuma oli aktiivinen. Kliinisten muuttujien mediaanit olivat seuraavat: turvonneet nivelet 7, arat nivelet 8,5, lasko 30 mmHg/h, CRP 34 mg/l, DAS28(CRP) 5,2.
MTX:n alkuannos oli 50 mg subkutaanisesti kerran viikossa 4 viikon ajan, sen jälkeen 25 mg 4 viikon ajan ja sen jälkeen 15 mg/vk seuraavat 8 viikkoa.
Potilaat saivat foliinihappoa (leukovoriini) 12 mg 12 tuntia MTX-pistoksen jälkeen.
Tutkimuskäynnit olivat viikoilla 2, 4, 8, 12 ja 16.
Neljä potilasta keskeytti tutkimuksen haittavaikutusten vuoksi: yksi viikolla 8 ripulin vuoksi ja kolme viikolla 12, joista yhdellä oli syynä "dizziness" ja kahdella virtsatietulehdus. Yksi potilas jätti tutkimuksen kesken viikolla 12. Transaminaasit nousivat merkittävästi yhdellä potilaalla, joka jatkoi tutkimuksessa. Vakavia haittavaikutuksia ei esiintynyt.
Viikolla 16 seitsemän potilasta kymmenestä (70 %) oli DAS28(CRP)-remissiossa; näistä viidellä oli käytössä glukokortikoidi -annos joka keskimäärin vastasi prednisolonia 4,4 mg/vrk ja kaksi oli lopettanut sen. "Intention to treat"-porukasta laskettuna 7/15 (47 %) saavutti remission. Keskimääräinen DAS28(CRP) laski remissiorajan alapuolelle viikolla 16.
Kommentti: Ajatus MTX aloituksesta mahdollisimman tehokkaalla annoksella oli näyttöön perustuva strategia.
Tutkimuksen toteutus oli huono. Olisi kannattanut ottaa 15 aktiivista tuoretta nivelreumapotilasta, jotka olisivat olleet myös glukokortikoidi-naiveja. Yllättävää oli ja vailla selitystä, että keskeytykset tapahtuivat vasta 8–12 viikon kohdalla eikä 4 viikon aikana, jolloin MTX-annos oli suurin. Tutkimuksen raportointi oli puutteellinen.
MTX-tabletit monoterapiana (step-up) keskisuuren glukokortikoidiannoksen kanssa
Tutkijalähtöinen CareRA2020-monikeskustutkimus toteutettiin Belgiassa 2018–2020 «Bertrand D, Joly J, Neerinckx B, ym. Effectiveness...»4. Tutkimukseen otettiin DMARD-naiveja tuoreita reumapotilaita, joilla oli ollut oireita korkeintaan vuoden ajan.
Potilaiden keskimääräinen ikä oli 53–55 vuotta, noin 70 % oli naisia ja alle 70 % oli CCPAb-positiivisia. Alkutilanteessa potilailla oli keskimäärin 10–12 turvonnutta ja 12–16 arkaa niveltä, CRP oli keskimäärin 17–28, kipu-VAS 57–66 ja DAS28 5,1–5,8.
Kaikki potilaat saivat alkuun ns. COBRA-Slim-hoitoa, johon kuuluu MTX sekä prednisoni annoksella 30–20–12,5–10–7,5–5 mg, joista kutakin annosta otettiin viikon ajan paitsi 5 mg:n annosta viikkoon 28 saakka. Sen jälkeen annos oli vielä 2,5 mg/vrk kahden viikon ajan eli viikolle 30 saakka.
Foolihappo, kalsium ja D-vitamiini kuuluivat mukaan.
MTX:n aloitusannos oli 15 mg/viikko. Jos viikon 4 jälkeen DAS28(CRP) oli yli 3,2, MTX nostettiin annokseen 20 mg viikossa. Tämä sai olla joko tabletteina tai s.c.
Lääkityksen aloitti 264 potilasta. Potilaat luokiteltiin "early insufficient respondereiksi", jos DAS28(CRP) ≤ 3,2 ei toteutunut viikoilla 8–31 tai jos DAS28 (CRP) < 2,6 ei toteutunut viikolla 32. Tämän jälkeen riittämättömän vasteen saaneet satunnaistettiin lisäämään lääkitykseen leflunomidi tai etanersepti.
COBRA-Slim-protokollan MTX-lääkityksellä 56 % (142/264) potilaista luokiteltiin "early respondereiksi" ja oli DAS28(CRP)-remissiossa viikolla 32.
Kommentti: Remissioprosenttia todennäköisesti nosti GC-hoito, joka oli lopetettu vasta 2 viikkoa aiemmin!
MTX-tabletit monoterapiana (step-up) tuoreessa nivelreumassa: SWEFOT
Ruotsalainen tutkijalähtöinen SWEFOT-monikeskustutkimus toteutettiin «van Vollenhoven RF, Ernestam S, Geborek P, ym. Add...»5, «Rezaei H, Saevarsdottir S, Forslind K, ym. In earl...»6 2000-luvun alussa, ja siihen otettiin mukaan tuoretta aktiivista nivelreumaa sairastavia potilaita, joilla oireet olivat kestäneet korkeintaan vuoden.
Potilaat olivat alussa keskimäärin 57-vuotiaita, 71 % oli naisia, oireiden keston mediaani oli 6 kuukautta, CCPAb-positiivisia oli 64 % ja 14 % käytti prednisolonia; keskimääräinen DAS28 oli 5,7.
MTX annosteltiin tabletteina alkaen 10 mg kerran viikossa. Annosnosto 5 mg tapahtui kahden viikon välein, kunnes MTX-annos oli vähintään 20 mg kerran viikossa.
Potilaat saivat foolihappolisän 5 mg 1–6 kertaa viikossa, mutta ei MTX-päivänä.
Yhteensä 487 potilasta aloitti MTX:n. Ennen ensimmäistä kontrollikäyntiä 27 potilasta lopetti MTX:n haittavaikutusten vuoksi ja 46 muista syistä eli MTX:n lopetti yhteensä 73 potilasta; 9 potilaalla diagnoosi vaihtui.
Ensimmäiselle kontrollikäynnille saatiin 405 potilasta. Kontrollikäynti tapahtui 3–4 kuukauden kuluttua ja ne, joilla oli edelleen aktiivinen tauti (DAS28 > 3,2) ja sietivät MTX:a, satunnaistettiin SWEFOT-tutkimukseen (MTX + infliksimabi tai MTX + sulfasalatsiini + hydroksiklorokiini). Potilaita, jotka sietivät MTX:n ja joilla MTX oli tehonnut (DAS28 ≤ 3,2), oli 147, ja heitä seurattiin jatkossa rutiinikäytäntöjen mukaan.
Laskettuna alkuperäisestä potilasmäärästä (487–9 = 478) 31 % potilaista pääsi hoitotavoitteeseen (DAS28 ≤ 3, 2) 3–4 kuukauden kohdalla, MTX-lääkkeen sietäneistä osuus oli 36 % (147/405).
Kommentti: SWEFOT-protokollan MTX-ohjelmalla noin kolmannes potilaista pääsi matalaan sairausaktiivisuuteen (DAS28 ≤ 3,2) 3–4 kuukauden kohdalla, joten DAS-remissioon (DAS28 alle 2,6) päässeiden osuus oli sitä matalampi.
SELECT-EARLY oli upadasitinibin faasi III -tutkimus «van Vollenhoven R, Takeuchi T, Pangan AL, ym. Effi...»7, joka toteutettiin 43 maassa. Aloitusajankohta oli helmikuusta 2016 maaliskuuhun 2018. Potilaista suurin osa (56 %) oli Etelä- tai Keski-Amerikasta tai Itä-Euroopasta. Tutkimukseen otettiin pääasiassa tuoretta nivelreumaa sairastavia, joita ei juurikaan ollut hoidettu MTX:lla.
Potilaat olivat keskimäärin 52–55-vuotiaita, 76 % oli naisia ja puolella potilaista nivelreuman diagnoosi oli tehty edeltävän puolen vuoden aikana. Neljännes oli käyttänyt jotain reumalääkettä edeltävästi, alle 10 % oli käyttänyt MTX:a ja vajaa puolet käytti glukokortikoideja keskimäärin annoksella 6–7 mg/vrk. RF- tai CCPAb-positiivisia oli 81–88 %. Alkutilanteessa potilailla oli keskimäärin 16–17 turvonnutta ja 25–26 arkaa niveltä ja CRP oli keskimäärin 19–23 ja DAS28(CRP) 5,8–5,9.
Yhteensä 947 potilasta satunnaistettiin yhteen kolmesta tutkimushaarasta: upadasitinibi 30 mg, upadasitinibi 15 mg ja MTX.
MTX:n aloitusannos oli 10 mg/viikko, annosnosto 5 mg tehtiin 4 viikon välein maksimiannokseen 20 mg (tai vähintään 15 mg:aan). Japanissa MTX-annokset olivat pienempiä.
Foolihappolisä oli käytössä.
Ensisijaisia päätetapahtumia olivat ACR50-vasteen saavuttaminen 12 viikon kohdalla ja DAS28(CRP) < 2,6 -remissio viikolla 24.
Viikon 24 kohdalla DAS28(CRP) < 2,6-remissiossa oli 19 % potilaista MTX-haarassa, 48 % potilaista upadasitinibi 15 mg -haarassa ja 50 % potilaista upadasitinibi 30 mg -haarassa. Vastaavat luvut 12 viikon kohdalla olivat runsas 10 % MTX-haarassa ja vajaa 40 % upadasitinibi-haaroissa.
Kommentti: MTX-tableteilla hitaalla annosnostolla todella aktiivisessa melko tuoreessa nivelreumassa vain 19 % potilaista oli remissiossa puolen vuoden kohdalla ja noin 10 % 3 kuukauden kohdalla, vaikka noin puolella oli käytössä glukokortikoidi.
MTX lääketutkimusten vertailuhaarana hyvin aktiivissa pääosin tuoreessa nivelreumassa: esimerkkeinä PREMIER 2000-luvun alusta
PREMIER oli adalimumabin faasi III -tutkimus, joka toteutettiin 133 keskuksessa Euroopassa, Australiassa ja Pohjois-Amerikassa vuosina 2000–2004 «Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, ym. The PR...»8. Tutkimuskohteena olivat nivelreumapotilaat, joilla oli melko tuore (< 3 vuotta), aktiivinen nivelreuma ja jotka eivät olleet käyttäneet MTX:a.
Potilaat olivat keskimäärin 52-vuotiaita, 72–77 % oli naisia ja noin 70 %:lla tauti oli kestänyt korkeintaan vuoden. Vajaa kolmannes oli käyttänyt jotain reumalääkettä edeltävästi ja runsas kolmannes käytti jotakin glukokortikoidia. Alkutilanteessa potilailla oli keskimäärin 21–22 turvonnutta ja 31–32 arkaa niveltä, CRP oli keskimäärin 40 mg/l ja DAS28 6,3–6,4.
Yhteensä 799 potilasta satunnaistettiin yhteen kolmesta tutkimushaarasta: adalimumabi + MTX, adalimumabi + lume, lume + MTX.
MTX:n aloitusannos oli 7,5 mg kerran viikossa ensimmäiset 4 viikkoa. Jos nivelreuma jatkui aktiivisena ja potilas sieti MTX:n, MTX-annos nostettiin 15 mg:aan viikoille 4–8 ja 20 mg:aan viikolla 9.
Jos MTX-annos jouduttiin haittavaikutusten vuoksi laskemaan alle 7,5 mg:n, potilas ei voinut jatkaa tutkimuksessa.
Foolihappolisän suuruus oli 5–10 mg/vk.
Yhden vuoden kohdalla DAS28-remissiossa < 2,6 oli 21 % potilaista MTX-haarassa, 23 % potilaista adalimumabi-haarassa ja 43 % potilaista adalimumabi + MTX -haarassa.
Kommentti: MTX-tableteilla hitaalla annosnostolla todella aktiivisessa kohtuu tuoreessa nivelreumassa vain 21 % potilaista oli remissiossa vuoden kohdalla, joten monikaan ei voinut olla remissiossa vielä 3 kuukauden kohdalla, vaikka kolmanneksella oli käytössä glukokortikoidi.
REKO-tutkimus ja perinteiset reumalääkkeet tuoreessa nivelreumassa: remissio saavutetaan useammin yhdistelmähoidolla kuin monoterapialla
Suomalaisessa 1990-luvun REKO-tutkimuksessa verrattiin remission saavuttamista yhdistelmähoitoa (MTX + sulfasalatsiini + hydroksiklorokiini + prednisoloni) tai monoterapiaa saaneilla tuoreilla reumapotilailla «Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, ym. Comp...»9. Tutkimukseen satunnaistettiin 199 tuoretta aktiivia nivelreumaa sairastavaa 18–65-vuotiasta DMARD-naivia potilasta. Heistä 195 aloitti lääkityksen: 97 potilasta yhdistelmähoidon ja 98 potilasta monoterapian. Monoterapian aloituslääkkeenä oli sulfasalatsiini. Remissiota arvioitiin yhden ja kahden vuoden kuluttua.
Yhdistelmähoitoryhmässä lääkkeiden aloitusannokset olivat seuraavat: sulfasalatsiini 500 mg x 2, MTX 7,5 mg kerran viikossa, hydroksiklorokiini 300 mg x 1 ja prednisoloni 5 mg x 1. Tätä jatkettiin 3 kuukauden ajan. Jos 3 kuukauden kohdalla paranemisen aste oli vähemmän kuin 50 % kahdessa tai useammassa kliinisessä muuttujassa (turvonneet nivelet, arat nivelet, tulehdusmittari lasko tai CRP), MTX nostettiin annokseen 10 mg kerran viikossa ja prednisoloni annokseen 7,5 mg x 1. Korkeimmillaan MTXn viikkoannos sai olla 15 mg ja prednisolonin 10 mg/vrk. Jos potilas saavutti remission, MTX- ja prednisoloni-annosta oli lupa vähentää ja jopa lopettaa se.
Monoterapiassa aloituslääkkeenä oli sulfasalatsiini annoksella 2 g/vrk, ja se voitiin 3 kuukauden kohdalla nostaa annokseen 3 g/vrk. Jos kliininen vaste oli alle 25 % 6 kuukauden kohdalla, sulfasalatsiini vaihdettiin MTX:iin annoksella 7,5–15 mg viikossa. Tarvittaessa tämä voitiin vaihtaa atsatiopriiniin 2 mg/kg/vrk ja jatkossa muihinkin perinteisiin reumalääkkeisiin. Monoterapiaryhmässä prednisoloni oli sallittu annoksella 10 mg x 1 tai vähemmän. Sulfasalatsiini vaihdettiin MTX:iin yli puolella potilaista jo ensimmäisen hoitovuoden aikana.
Kummassakin ryhmässä tutkimuskäynneillä havaitut turvonneet nivelet tuli hoitaa paikallisesti glukokortikoidipistoksella.
Remissiot laskettiin ACR-remissioina, paitsi että kriteeriä uupumus ei huomioitu. Vuoden kohdalla remission oli saavuttanut 24 % (24/97 potilasta) yhdistelmähoitoa saaneista ja 11 % (11/98 potilasta) monoterapiaa saaneista. Kahden vuoden kohdalla remissioluvut olivat 37 % ja 18 %.
DAS28 < 2,6 -remissiossa oli 6 kuukauden kohdalla 66 % yhdistelmähoitoa ja 37 % monoterapiaa saaneista «Mäkinen H, Kautiainen H, Hannonen P, ym. Sustained...»10.
Kahden vuoden aikana eroosiot lisääntyivät Larsen scorella mitattuna enemmän monoterapia- kuin yhdistelmähoitoryhmässä. Monoterapiaryhmässä Larsen score: mediaani (kvartaaliväli IQR) oli alussa 2 (0–8) ja tutkimuksen lopussa 12 (4–20); yhdistelmähoitoryhmässä luvut olivat 2 (0–4) ja 4 (0–14).
Kommentti: REKO-tutkimuksen yhdistelmähoidolla saavutetut remissioprosentit olivat korkeimmat mitä tuohon aikaan millään reumalääkkeellä oli tuoreessa nivelreumassa saavutettu.
NEO-REKO: infliksimabi + REKO vs REKO tuoreessa nivelreumassa
Suomalaisessa NEO-REKO-tutkimuksessa «Leirisalo-Repo M, Kautiainen H, Laasonen L, ym. In...»11 REKO-yhdistelmä terästettiin infliksimabi-infuusioilla (REKO-INFL) 6 kuukauden ajan. Vertailukohteena oli REKO-yhdistelmä + lumelääkeinfuusiot. Tutkimus toteutettiin 15 reumayksikössä, ja siihen satunnaistettiin 99 tuoretta nivelreumapotilasta, joilla aktiivi tauti, vuosina 2003–2005. Päätetapahtumina olivat ACR-remissio ja radiologinen progressio 2 vuoden kohdalla.
MTX:n aloitusannos oli 10 mg kerran viikossa, ja se voitiin nostaa maksimiannokseen 25 mg 14 viikkoon mennessä. Sulfasalatsiinin annos oli 2 g vuorokaudessa ja hydroksiklorokiinin 35 mg/kg viikossa. Prednisolonin annos oli 7,5 mg x 1. Foolihapon annos oli 5 mg viikossa. Lisäksi potilaat saivat kalsiumia ja D-vitamiinia. Infliksimabin annos oli 3 mg/kg ja se annettiin viikoilla 4, 6, 10, 18 ja 26.
Kummassakin ryhmässä tutkimuskäynneillä havaitut turvonneet nivelet tuli hoitaa paikallisesti glukokortikoidipistoksella.
Ryhmien erot tulivat esille voimakkaimmin hoidon alussa. REKO-INFL-ryhmässä remissio saavutettiin nopeammin: 3 kuukauden kohdalla ACR-remissiossa oli yli 45 % potilaista REKO-INFL-ryhmässä ja alle 20 % REKO-ryhmässä. Vastaavat luvut DAS28-remissioille olivat lähes 90 % vs. vajaa 65 %.
Kahden vuoden kohdalla ACR-remissiossa oli 66 % potilaista REKO-INFL-ryhmässä ja 53 % REKO-ryhmässä. DAS28-remissiossa oli noin 82 % potilaista kummassakin ryhmässä.
Pysyvä remissiot olivat yleisempiä ja radiologinen progressio oli vähäisempää REKO-INFL-ryhmässä.
Kommentti: Infliksimabin vaikutus näkyy nopeampana remission saavuttamisena, remission säilymisenä ja vähäisempänä radiologisena progressiona pelkkään REKO-hoitoon verrattuna tuoreessa nivelreumassa.